Impacto a largo plazo de la obstrucción microvascular persistente después de un IAMCEST en el remodelado adverso del ventrículo izquierdo

Pese a los múltiples avances médicos, la cardiopatía isquémica continúa siendo la principal causa de muerte a nivel mundial⁽¹⁾. Tras un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), y a pesar de la resolución precoz de la oclusión coronaria culpable, el deterioro de la perfusión miocárdica persiste en un número significativo de pacientes^(2,3,4). Este fenómeno, conocido como obstrucción microvascular (OMV), condiciona un claro aumento de morbimortalidad y tiene repercusiones estructurales y pronósticas profundas. El presente análisis pretende investigar la relación de la OMV persistente tras un IAMCEST con el desarrollo de remodelado adverso del ventrículo izquierdo mediante el estudio por resonancia magnética cardíaca (CRM).

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Antecedentes

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte a nivel mundial y su frecuencia está en aumento. Sin embargo, en Europa ha existido una tendencia general a la reducción de la mortalidad por esta enfermedad en las últimas tres décadas^(1,5). Varios estudios recientes han demostrado una disminución en la mortalidad tanto aguda como a largo plazo tras IAMCEST en relación con un mayor uso de la intervención coronaria percutánea primaria (PCI), terapia antitrombótica moderna y prevención secundaria. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo considerable. La mortalidad hospitalaria de pacientes no seleccionados con IAMCEST en los registros nacionales europeos varía entre el 4% y el 12%⁽⁶⁾, mientras que la mortalidad a 1 año entre los pacientes con IAMCEST en los registros de angiografía es aproximadamente del 10%^(7,8).

Tal y como se ha expuesto, la incorporación de la revascularización percutánea primaria por parte de la Cardiología intervencionista ha conseguido una rápida revascularización en los casos de IAMCEST, reduciendo significativamente la morbimortalidad y mejorando claramente el pronóstico de los pacientes^(1,9). Sin embargo, en los pacientes con IAMCEST revascularizados de forma precoz sigue existiendo una mortalidad intrahospitalaria y en el primer año significativa. Esto se debe, en parte, a la muerte de células miocárdicas que tiene lugar a pesar de la apertura precoz de la arteria coronaria. Esta muerte de cardiomiocitos por un lado es debida a la propia lesión por isquemia; pero por otro, y paradójicamente, también es debida a la misma revascularización, lo cual se denomina daño por reperfusión miocárdica.

El daño por reperfusión miocárdica incluye tanto las arritmias inducidas por reperfusión, el aturdimiento del miocardio, la obstrucción microvascular (OMV) y la necrosis miocárdica por reperfusión⁽¹⁰⁾. Estos elementos han sido y siguen siendo objeto de intensas investigaciones.

Centrándonos en nuestro estudio, la OMV se define por el mantenimiento de la isquemia, es decir, por la incapacidad de restablecer la perfusión, a pesar de la apertura de la arteria coronaria epicárdica. Este fenómeno, conocido como obstrucción microvascular (OMV), se ha demostrado que aparece en el 50 al 60% de los casos a pesar de una reperfusión exitosa a nivel epicárdico^(2,3,4).

La OMV fue descrita por primera vez en modelos experimentales por Krug en la década de 1960, y el concepto fue definido por Kloner en los años 70⁽¹¹⁾. Desafortunadamente, 60 años después de estas contribuciones, la OMV sigue siendo un problema médico significativo que conlleva alteraciones cardíacas estructurales y empeora claramente el pronóstico de los pacientes.

La OMV, alteración en la microcirculación coronaria que compromete el flujo sanguíneo a nivel de los pequeños vasos del corazón, puede ser provocada por varios factores⁽³⁾. En primer lugar, la microcirculación coronaria puede encontrarse afectada de forma primaria por la propia enfermedad aterosclerótica, lo cual no se resuelve con la revascularización de los vasos epicárdicos. En segundo lugar y como se ha expuesto previamente, la OMV está relacionada con el daño por reperfusión. La restauración del flujo sanguíneo de forma abrupta sobre un área previamente isquémica (privada de oxígeno) puede causar más daño en el tejido cardíaco, empeorando la obstrucción y el daño de los pequeños vasos. Asimismo, y en tercer lugar no debemos olvidar que la afectación de la microcirculación también puede ser debida a embolización aterotrombótica distal por desprendimiento de fragmentos de una placa aterosclerótica de mayor tamaño (en relación o no con la PCI). Finalmente, la etiología de la OMV también guarda relación con la lesión isquémica generada por el propio infarto agudo de miocardio que lesiona el tejido cardíaco y el endotelio de los vasos.

Otra entidad por destacar y de vital importancia es la hemorragia intramiocárdica (HIM). Su presencia se ha documentado en aproximadamente el 40% de los casos de IAMCEST revascularizados de forma precoz⁽¹²⁾ y conlleva una destrucción masiva de microvasculatura^(13,14). La HIM está causada por un daño severo por reperfusión dentro del miocardio isquémico, dando lugar a la disrupción de la integridad vascular y la extravasación de eritrocitos. Esta extravasación de eritrocitos conlleva la liberación de productos de degradación de la hemoglobina (con presencia de hierro), los cuales son tóxicos y promueven una inflamación persistente y el desarrollo de fibrosis, limitando la cicatrización del infarto y promoviendo un remodelado adverso del ventrículo izquierdo⁽¹²⁾. Y, por lo tanto, la HIM es consecuencia de la propia OMV y a la vez origina mayor OMV.

Respecto a la evolución temporal, la OMV es un proceso altamente dinámico a lo largo de su inicio, extensión y reparación. En pacientes con IAMCEST revascularizados de forma precoz, la OMV extensa detectada en la primera semana desaparece unas semanas después de la reperfusión^(15,16,17). En un modelo porcino con IAMCEST, la densidad capilar disminuye durante la fase de isquemia (se afecta la microcirculación), mientras que la OMV macroscópica tiene lugar inmediatamente después de la reperfusión. El daño microvascular macroscópico y microscópico alcanza su punto máximo en la fase subaguda (una semana después de la reperfusión) y casi se resuelve por completo en la fase crónica (un mes después de la reperfusión). Se ha demostrado que el suero coronario porcino induce la angiogénesis auto-protectora, y que la presencia de este suero aumenta precozmente después de sufrir una situación de isquemia. Este mecanismo pre-angiogénico puede facilitar la restauración espontánea y completa de la microvasculatura de la región infartada 1 mes después de la reperfusión^(15,18,19).

Asimismo, cabe destacar que la OMV presenta una progresión mucho más lenta que la propia necrosis en los cardiomiocitos inducida por isquemia. Este hecho ofrece la oportunidad de una ventana terapéutica potencialmente más larga para administrar posibles terapias coadyuvantes para combatir la OMV, en comparación con las escasas 4–6 horas que disponemos para salvar el miocardio en situación de isquemia.

Sin embargo, puede existir un grado de OMV persistente y que no se resuelve a largo plazo. Sobre esta entidad actualmente existe poco conocimiento, tanto sobre la presentación y la fisiopatogenia que promueve la no resolución de la OMV como sobre sus implicaciones estructurales y pronósticas.

Por lo tanto, la pérdida de densidad capilar comienza al inicio de la isquemia y aumenta en la reperfusión. Así, el efecto pro-angiogénico deseado de cualquier terapia coadyuvante debería comenzar lo antes posible durante el proceso de reperfusión y continuar durante algunas semanas hasta que la recuperación fisiológica de la microvasculatura esté completa. La farmacología moderna y la tecnología de terapia génica están desarrollando distintas estrategias con la finalidad de estimular factores pro-angiogénicos o bloquear mediadores anti-angiogénicos de manera controlada.

En referencia a la HIM y tal y como se ha descrito anteriormente, esta entidad es un proceso secundario a la OMV a la vez que también participa en la propia formación de OMV. Respecto a su evolución temporal, se ha demostrado que la HIM aumenta progresivamente después de la reperfusión, con una fase primaria hiperaguda que se presenta en las primeras 12 horas post infarto y que culmina en su punto máximo 3 días después. El intervalo entre los días 1 y 3 sugiere que puede haber una ventana terapéutica para prevenir la hemorragia en caso de que se dispongan terapias dirigidas en el futuro⁽²⁰⁾.

Se han descrito múltiples estudios que han demostrado la relación entre la OMV y el mal pronóstico a largo plazo^{(21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31)}. Entre ellos cabe destacar un metanálisis que incluyó datos de más de 1000 pacientes con IAMCEST que fueron sometidos a intervención coronaria percutánea primaria⁽³⁾. A pesar de que el flujo coronario de la arteria afectada por el infarto se hubiese recuperado, se detectó mediante CRM la presencia de OMV precoz en el 54,9% de los pacientes. El estudio concluyó que la OMV precoz constituye un factor predictivo independiente de eventos cardiovasculares adversos mayores (end-point primario compuesto por muerte de origen cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y re-infarto de miocardio) y de muerte de origen cardiovascular (end-point secundario). En cambio, el tamaño del infarto, medido como porcentaje afectado del ventrículo izquierdo, no mostró una asociación independiente con los eventos cardiovasculares adversos mayores. En este sentido, surge la necesidad urgente de investigar la OMV como un objetivo terapéutico en estudios que aborden la lesión de reperfusión en pacientes con IAMCEST.

El remodelado ventricular adverso (RVA) es una de las principales complicaciones de la enfermedad isquémica cardíaca y por lo tanto del IAMCEST. Es un proceso definido como un conjunto de cambios moleculares, celulares e intersticiales que ocurren tras una lesión miocárdica y que condicionan dilatación ventricular y/o alteración de su geometría, y disminuyen la contractilidad cardíaca. Se asocia comúnmente con un mal pronóstico debido a su estrecha relación con la disfunción ventricular y el aumento del riesgo de arritmias malignas⁽³²⁾.

El diagnóstico preciso de todas las entidades anteriormente expuestas es de vital importancia para su estudio y es fundamental para poder entender su evolución temporal, su fisiopatogenia y poder demostrar así sus implicaciones pronósticas.

En pacientes con IAMCEST la presencia de OMV puede ser evaluada mediante distintas técnicas. Por un lado, se puede realizar una estimación del grado de OMV durante la realización del cateterismo emergente. Se pueden utilizar índices angiográficos tradicionales, como la tasa de llenado en la arteria culpable (TIMI) y la captación de contraste miocárdico (“grado de perfusión miocárdica TIMI” y “grado de rubor miocárdico”), pero los valores normales no garantizan una perfusión preservada y están sujetos a una alta variabilidad entre observadores. Asimismo, se pueden realizar índices invasivos basados en el flujo (como la reserva de la velocidad del flujo coronario, el tiempo de desaceleración diastólica de la velocidad del flujo coronario o la presencia de inversión del flujo sistólico) y la resistencia (como los índices de resistencia microvascular o la presión coronaria en flujo cero). Éstos son indicadores con mucha mayor precisión diagnóstica que los índices angiográficos tradicionales.

También es posible realizar una ecocardiografía transtorácica con inyecciones de contraste intracoronario. Mediante esta técnica se demostró que incluso después de restablecer el flujo TIMI 3, la falta de captación de contraste miocárdico tiene consecuencias perjudiciales para los pacientes. No obstante, esta prueba fue reemplazada por limitaciones en la calidad de la imagen y en la reproducibilidad, con ciertas limitaciones en términos de calidad de imagen y reproducibilidad^(33,34).

Actualmente, la técnica no invasiva de referencia para el estudio de la OMV es la CRM. Además, es de vital importancia destacar que la CRM añade información global y permite la evaluación integral de las consecuencias estructurales de todo el daño cardíaco, como el remodelado adverso del ventrículo izquierdo, los volúmenes ventriculares, la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), entre otros^(35,36).

La CRM con gadolinio puede evaluar el estado de la microcirculación mediante formas distintas. Por un lado, la llegada más tardía del contraste a la zona infartada durante la perfusión de primer paso sugiere fuertemente daño microvascular. Sin embargo, este índice aparece alterado en la mayoría de los pacientes con IAMCEST revascularizado, comportando un alto nivel de falsos positivos para OMV.

El método más utilizado para diagnosticar y cuantificar la OMV por CRM se basa en el análisis del realce con gadolinio^(35,37,38). La OMV se define como la falta de contraste en el núcleo de un área infartada hiperrealzada. Dicha imagen puede verse en las imágenes obtenidas con la secuencia de primer paso de contraste, o más tardíamente, en las imágenes de realce tardío de gadolinio (RTG).

La CRM, además, puede evaluar la presencia de HIM mediante el mapeto T2*, que detecta cuantitativamente la presencia de hierro intramiocárdico de forma altamente sensible.

En conclusión, no podemos obviar que la reperfusión inmediata tras un IAMCEST es innegablemente beneficiosa y reduce de forma significativa el tamaño del infarto⁽³⁹⁾, mejorando el pronóstico a corto y largo plazo. No obstante, la revascularización implica de forma inherente un aumento de la OMV y de la HIM; y éstas 2 entidades que aparecen de forma precoz se relacionan con un empeoramiento pronóstico profundo. Estas entidades acostumbran a resolverse de forma espontánea, pero su aparición ya conlleva por sí misma empeoramiento pronóstico. Además, existe un cierto grado de OMV persistente, las implicaciones de la cual no han sido todavía extensamente estudiadas.

En este sentido, es de esperar que un mayor conocimiento sobre la materia ayude a que la PCI se acompañe de terapias adyuvantes que acaben por disminuir tanto el tamaño del infarto de miocardio como la OMV; es decir, que las estrategias vayan dirigidas tanto a la revascularización precoz actuando sobre la arteria coronaria epicárdica como a la preservación de la microcirculación y a la disminución del daño por reperfusión. Este conocimiento permitirá superar uno de los principales desafíos en el tratamiento del IAMCEST y contribuirá a reducir de manera significativa la mortalidad asociada a esta condición.

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Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio diseñado con la finalidad de evaluar, mediante CRM, si la presencia de OMV persistente tras un IAMCEST reperfundido de forma precoz está relacionada con el desarrollo de remodelado ventricular adverso del ventrículo izquierdo.

El estudio tiene un diseño prospectivo. Entre 2012 y 2017 se reclutaron 569 pacientes que habían sido dados de alta de un hospital universitario por haber presentado un primer IAMCEST tratado con PCI. Estos pacientes fueron programados para la realización de una CRM temprana (1 semana, 7 días con RIC 5-10 días) y una CRM de seguimiento (> 3 meses, 198 días con RIC 167-231 días).

Los criterios de exclusión fueron muerte (n= 28), reinfarto (n= 17) o inestabilidad clínica grave (n= 5) antes de la CRM de seguimiento. También se excluyeron los pacientes con estudios de CRM no disponibles (n= 6), incompletos (n= 10) o de calidad de imagen insuficiente (n= 9), o pacientes con cualquier contraindicación para la realización de la CRM (n= 23) (Figura 1).

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Figura 1. Población en estudio.

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Finalmente, y, por lo tanto, se incluyeron 471 pacientes con un primer IAMCEST tratado con PCI primaria sin complicaciones significativas o reingresos cardiovasculares dentro de los primeros meses después del infarto y estudiados con CRM en la fase aguda (1 semana) y en la crónica (> 3 meses) (Figura 1).

Se registraron características clínicas y angiográficas de todos los casos, que fueron recopiladas a partir de los informes de alta hospitalaria. Estos parámetros incluyeron las características demográficas basales de los pacientes, la clasificación de Killip, el pico de CK-Mb, la presencia de infarto de miocardio de cara anterior, el grado de flujo TIMI y la medicación al alta hospitalaria (Figura 1).

Todas las CRM fueron realizadas con un sistema de 1,5 T (Sonata Magnetom, Siemens) y con un protocolo de estudio estandarizado, en apnea y con sincronización electrocardiográfica. En cada estudio, las imágenes fueron adquiridas, estudiadas e informadas por 2 cardiólogos especializados en CRM con más de 15 años de experiencia y utilizando un software común y personalizado específicamente para el trabajo. De esta manera, se consiguió que la variabilidad interobservador e intraobservador para el cálculo de todos los índices utilizados en el estudio fuera menor del 5 %.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (%), el índice de volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (IVTDVI) (mL/m²), el índice de volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (IVTSVI) (mL/m2) y el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) (g/m²) se determinaron en imágenes de cine. El tamaño del infarto (% de la masa del VI) y la OMV (% de la masa del VI y número de segmentos) se cuantificaron utilizando imágenes con realce tardío de gadolinio (RTG). El edema miocárdico (% de la masa del VI) y la HIM (% de la masa del VI y número de segmentos) se estudiaron de secuencias T2 específicas.

Para documentar la presencia de remodelado ventricular adverso de ventrículo izquierdo (RVAVI) se utilizaron los índices RVAVI-IVTDVI y RVAVI-IVTSVI. Estos parámetros se definieron como un aumento relativo en los índices de volumen telediastólicos y telesistólicos del VI >15% comparando los resultados de la CRM en fase aguda con los del seguimiento (incremento del IVTDVI >15%, incremento del IVTSVI >15%). Es importante remarcar que este valor de corte ha sido validado previamente para la predicción de eventos cardíacos^(40,41) y que representa más del doble de la variabilidad media interobservador e intraobservador del presente estudio.

Para los análisis dicotómicos, se aplicó el modelo de 17 segmentos desarrollado por la American Heart Association (AHA). Basándose en la experiencia científica previa y para evitar el efecto de posibles artefactos, la presencia de OMV y de HIM se definió por la afectación de ≥ 1 segmento; y un segmento se consideró afectado por OMV o HIM cuando la alteración apareció en > 50% de la circunferencia de dicho segmento. La alteración se consideró extensa si ésta afectaba a > 2,5% de la masa del VI.

Las características basales de los 471 pacientes del estudio consistieron en 82 % de hombres (386 hombres) y 18 % de mujeres (85 mujeres), con una media de edad de 58 años (± 12 años), 21 % de pacientes diabéticos (99 pacientes) y 53 % con un infarto de miocardio de cara anterior (250 pacientes). El 34 % de los pacientes (160 pacientes) presentaba flujo TIMI 3 al llegar a la sala de hemodinámica para la realización de PCI emergente, y el 90 % del total de pacientes (424 pacientes) presentó flujo TIMI 3 al finalizar la PCI.

En la CRM realizada en la fase aguda post-IMACEST (1 semana) se detectó la presencia de OMV en 209 pacientes (44 % de los pacientes). De forma global, se detectó una disminución significativa de la extensión de la OMV en la CRM de seguimiento (> 3 meses): extensión de 0% (0%-2,4%) de la masa del VI en la fase aguda a 0% (0%-0%) en la CMR de seguimiento (p < 0,001). De los 209 pacientes que presentaron OMV en la fase aguda, ésta se resolvió en el seguimiento en 179 (87 %) pero persistió en 30 (13 %).

A partir de la presencia y evolución de la OMV, se clasificaron los pacientes en 3 grupos de estudio: 1) sin OMV (n = 262, 56 %); 2) OMV únicamente en la fase aguda (n = 179, 38 %); y 3) OMV persistente en el seguimiento (n = 30, 6 %) (Figura 2).

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Figura 2. 3 grupos de estudio.

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Al analizar las características de cada grupo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se observó que el grupo de pacientes que habían desarrollado OMV persistente presentaban una FEVI más deprimida (tanto en la fase aguda como en el seguimiento), un tamaño de infarto mayor, un IVTDVI e IVTSVI mayores (tanto en la fase aguda como en el seguimiento) y una OMV más extensa en comparación con los pacientes sin OMV o con OMV únicamente en la fase aguda. Se objetivó una tendencia idéntica en los pacientes con OMV únicamente en la fase aguda en comparación con los que no tenían OMV (Tabla 1).

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Tabla 1A. Características de los 3 grupos de estudio.

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Tabla 1B. Cambios relativos entre la CRM en fase aguda y la CRM del seguimiento.

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Respecto al punto anterior, un aspecto destacable fue el referente a la FEVI. En la fase aguda la FEVI se encontraba conservada en el grupo sin OMV (57 ± 11%); pero estaba deprimida en los 2 grupos que presentaban OMV, siendo peor en el grupo de OMV persistente (41 ± 11 %) que en el grupo con OMV únicamente en la fase aguda (48 ± 11 %). En el seguimiento, la FEVI mejoraba en los 2 grupos que ya no presentaban OMV, persistiendo conservada en el grupo sin OMV (60 ± 11 %) y normalizándose en el grupo con OMV únicamente en la fase aguda (53 ± 13 %). En cambio, en el grupo con OMV persistente, la FEVI permanecía deprimida y sin mejoría (40 ± 12 %) (Tabla 1).

Con todo este conjunto de datos, se procedió al estudio de cuáles podrían ser los posibles predictores para el desarrollo de OMV persistente. Se observó que 22 de los 30 pacientes con OMV persistente (73 %) habían presentado OMV extensa (> 2,5 % de la masa de VI) en la fase aguda, y la relación resultó ser estadísticamente significativa (p < 0.001). Por lo tanto, los pacientes que presentaban OMV extensa en la fase aguda presentaban una menor tendencia a la resolución completa de la OMV. Así que la OMV extensa en la fase aguda estaba correlacionada con el desarrollo de OMV persistente. En este sentido, también se demostró que los pacientes con OMV persistente presentaban una OMV mayor en la fase aguda (mayor % de masa de VI) en comparación con el grupo de pacientes con OMV únicamente en la fase aguda (Tabla 1).

De los 471 pacientes incluidos en el estudio, en 115 pacientes (24 %) se observó la presencia de HIM en la CRM realizada en la fase aguda, y ésta desapareció por completo en la CRM de seguimiento. El grupo de pacientes con OMV persistente mostraron una HIM en fase aguda más extensa que aquellos pacientes que pertenecían al grupo sin OMV o con OMV únicamente en fase aguda (Tabla 1). Sin embargo, para poder confirmar esta relación de una forma certera, se procedió al estudio estadístico teniendo en cuenta los posibles factores de confusión implicados, que se distribuían de forma no equitativa entre los diferentes grupos y que estaban relacionados con el desarrollo de OMV persistente.

En el grupo de pacientes con OMV persistente (n = 30, 6 % del total), 23 pacientes presentaron OMV y HIM simultáneas en la fase aguda (76 % del subgrupo), y 7 pacientes mostraron OMV pero no HIM. Después del ajuste por las características basales de los pacientes y de las de la CMR en fase aguda asociadas con OMV persistente y que, por lo tanto, y como se ha comentado, podían actuar como factor de confusión, la extensión de OMV y HIM a la semana se asociaron de forma independiente con la presencia de OMV en el CMR de seguimiento (p = 0,026 y p = 0,001, respectivamente). Por lo tanto, se demostró que la presencia de OMV extensa y de HIM extensa en la fase aguda podía ser considerada como un predictor para la aparición de OMV persistente.

Finalmente, y respondiendo al objetivo principal del trabajo, se estudió la relación entre la OMV persistente y el desarrollo de RVA. Tal y como se expuso anteriormente, en todo el grupo de pacientes incluidos en el estudio, la FEVI aumentó ligeramente y de forma estadísticamente significativa des de la fase aguda hasta el seguimiento (53 % ± 12 % frente a 56 % ± 13 %; p < 0,001) en todo el grupo de estudio. Sin embargo, se objetivaron varios casos de remodelado adverso de ventrículo izquierdo (RVAVI). En 120 pacientes (25 % del total) se produjo RVAVI referente al IVTDVI (empeoramiento >15 % del IVTDVI en el seguimiento); y en 106 pacientes (23 %) se produjo RVAVI referente al IVTSVI (empeoramiento > 15 % del IVTSVI en el seguimiento).

Se procedió entonces al estudio de las características basales y de la CRM en fase aguda de los pacientes con y sin RVAVI. En comparación con los pacientes sin OMV, aquellos pacientes con OMV en la fase agudo mostraron tasas más altas de RVAVI basado en el aumento del IVTDVI (35 % frente a 20 %; p < 0,001) y en el basado en el aumento del ITSVI (30 % frente a 19 %; p = 0,006). Por lo tanto, se pudo demostrar su asociación.

Una vez ajustados los datos por la extensión de la OMV en fase aguda y por el resto de las variables basales y de la CMR basal en fase aguda que habían demostrado asociación con el desarrollo de RVAVI, y que, por lo tanto, podían actuar como factores de confusión, la OMV persistente se asoció de forma independiente con la magnitud del incremento del IVTDVI (p < 0,001) y con el incremento del IVTSVI (p < 0,001).

En este mismo sentido, se demostró que, en comparación con los pacientes sin OMV o con OMV únicamente en la fase aguda, aquellos pacientes con OMV persistente desarrollaban tasas más altas de RVAVI basado en el incremento de IVTDVI (22 %, 27 %, 50 %; p = 0,003) y basado en el incremento de IVTSVI (20 %, 21 %, 53 %; p < 0,001) (Figura 3).

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Figura 3. Pacientes de todo el estudio.

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Para minimizar las diferencias inherentes las características basales y de la CRM en fase aguda entre los pacientes con OMV persistente y aquellos con OMV únicamente en la fase aguda, y poder así comprobar nuevamente la certeza de los resultados anteriores, se comparó una población emparejada 1:1 con respecto a las variables que mostraban diferencias significativas en los distintos grupos, incluyendo la extensión de la OMV y la presencia de HIM. Se estudiaron 30 pacientes en cada subgrupo. El grupo con OMV persistente mostró un incremento significativamente mayor y una tendencia hacia valores mayores en los IVTDVI y IVTSVI en la CRM de seguimiento. En comparación con los 30 pacientes con OMV únicamente en la fase inicial, aquellos con OMV persistente mostraron con mayor frecuencia RVAVI por incremento del IVTDVI (12 % frente al 50 %; p = 0,003) y por incremento del IVTSVI (12 % frente al 53 %; p = 0,001) (Figura 4).

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Figura 4. Pacientes apareados según características basales y de la CRM en fase aguda.

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Para minimizar las diferencias inherentes las características basales y de la CRM en fase aguda entre los pacientes con OMV persistente y aquellos con OMV únicamente en la fase aguda, y poder así comprobar nuevamente la certeza de los resultados anteriores, se comparó una población emparejada 1:1 con respecto a las variables que mostraban diferencias significativas en los distintos grupos, incluyendo la extensión de la OMV y la presencia de HIM. Se estudiaron 30 pacientes en cada subgrupo. El grupo con OMV persistente mostró un incremento significativamente mayor y una tendencia hacia valores mayores en los IVTDVI y IVTSVI en la CRM de seguimiento. En comparación con los 30 pacientes con OMV únicamente en la fase inicial, aquellos con OMV persistente mostraron con mayor frecuencia RVAVI por incremento del IVTDVI (12 % frente al 50 %; p = 0,003) y por incremento del IVTSVI (12 % frente al 53 %; p = 0,001) (Figura 4).

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Discusión

Como se ha expuesto anteriormente, la cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte a nivel mundial. En las últimas décadas, la supervivencia y el pronóstico de los pacientes con IAMCEST ha mejorado significativamente, pero la mortalidad en la fase aguda y en el primer año, así como las secuelas en forma de deterioro estructural y de la función cardíaca, continúan siendo significativas. La mejoría clara en la supervivencia y en el pronóstico de los pacientes con IAMCEST ha venido de la mano de la introducción de la PCI emergente; no obstante, en aproximadamente el 50 % de los casos persiste afectación de la microvasculatura (OMV), lo cual tiene repercusiones estructurales y pronósticas profundas. Inicialmente, todos los esfuerzos se habían dirigido hacia el restablecimiento del flujo sanguíneo de la arteria epicárdica culpable; pero cada vez disponemos de mayor evidencia científica que nos indica la importancia de la OMV, lo que ha reavivado el interés en la microcirculación.

Varios estudios previos han abordado el tema de la fisiopatogenia de la OMV, su relación con el daño por reperfusión y su asociación con la HIM, así como su evolución temporal. Estos puntos son claves para el diseño de estrategias terapéuticas y para definir la ventana temporal en que éstas serán efectivas.

Como ya se ha comentado, se conoce la asociación entre OMV y el desarrollo de RVA, que conlleva cambios estructurales deletéreos y que se asocia un claro empeoramiento pronóstico debido a su estrecha relación con la disfunción ventricular y el aumento del riesgo de arritmias malignas. Sin embargo, el conocimiento específico sobre la OMV persistente continúa siendo escaso. En este sentido, el presente trabajo contribuye a aumentar de forma muy significativa el conocimiento sobre esta entidad.

Este trabajo representa la serie más grande estudiada hasta el momento para evaluar el impacto de la OMV persistente en la fase crónica después de un IAMCEST reperfundido. Anteriormente se habían realizado varios trabajos que estudiaban el tema, pero con series de pacientes mucho menores^(42,43).

El presente estudio proporciona información fundamental y profundamente validada sobre parámetros que aparecen en la CRM en fase aguda tras presentar un IAMCEST y que proporcionan un peor pronóstico. Como novedad fundamental, define factores predictores para el desarrollo de OMV persistente y relaciona esta entidad con el desarrollo de un RVAVI más grave, lo cual conlleva un empeoramiento pronóstico significativo.

Asimismo, el estudio proporciona información sobre la evolución temporal de la OMV, lo que, como ya se ha planteado, es un punto clave para el diseño de estrategias terapéuticas. Además, relaciona de forma significativa la presencia de OMV en fase aguda, independientemente de su evolución posterior, con la aparición de RVA, es decir, con empeoramiento pronóstico. Sin embargo, a largo plazo, este RVA es menos grave que el producido por una OMV persistente; pues los resultados del estudio sugieren que, en pacientes con OMV en fase aguda, la reparación microvascular completa se asocia con un efecto beneficioso en términos de protección contra una dilatación progresiva del VI.

Como se acaba de exponer, el presente estudio, por un lado, muestra resultados que coinciden con las investigaciones previas (44, 45) y que son de gran importancia. Demuestra nuevamente que ciertos tipos de infarto, como, por ejemplo, el de cara anterior o un infarto con peor clase Killip, asocian peor pronóstico. El estudio muestra también que la OMV en fase aguda es una entidad que aparece de forma frecuente (en el 44 % de los casos en este estudio) y que se asocia de forma independiente con un mayor tamaño del infarto, una FEVI más deprimida y unos índices de volumen del VI más dilatados en la fase aguda y en el seguimiento. Por lo tanto, demuestra que la OMV en la fase aguda se asocia de forma independiente al desarrollo de RVAVI y que conlleva un empeoramiento pronóstico.

Estos resultados indican la importancia de valorar la OMV en la fase aguda y animan a su estudio, ya que, aunque ésta pueda acabar resolviéndose de forma espontánea en un número importante de pacientes; su aparición en la fase aguda ya condiciona de por sí cambios en el miocardio a largo plazo que conllevan un empeoramiento pronóstico.

Las contribuciones más novedosas de este trabajo son el estudio de la evolución de la OMV en pacientes con IAMCEST y PCI, la definición de los factores presentes en la fase aguda que predisponen al desarrollo de OMV persistente, y el estudio de la relación entre la OMV persistente y el RVAVI.

El estudio demuestra que un pequeño porcentaje de pacientes con IAMCEST reperfundido acaban presentando OMV persistente (14 % de los pacientes con OMV en fase aguda, 6 % de todo el grupo de estudio). Se detectan varios factores predisponentes para la aparición de OMV persistente. Entre ellos, cabe destacar la presencia de OMV extensa en la fase aguda y/o HIM extensa en la fase aguda. Estos hallazgos podrían definir un subgrupo de pacientes que podrían obtener un beneficio potencial de las opciones terapéuticas dirigidas a resolver la lesión microvascular. Otros factores predisponentes para el desarrollo de OMV persistente detectados en este estudio son una FEVI más deprimida, un tamaño de infarto mayor, y un IVTDVI e IVTSVI mayores.

El presente estudio consigue también demostrar su objetivo principal: la asociación entre la presencia de OMV persistente objetivada mediante CRM y el desarrollo de RVAVI más grave, lo cual conlleva peor pronóstico. En este estudio, la presencia de OMV persistente duplica el riesgo de RVAVI. Los pacientes con OMV persistente muestran una dilatación progresiva del VI más grave, y la persistencia de la OMV en el seguimiento se relaciona directa e independientemente con la magnitud de la dilatación progresiva del VI. Asimismo, los pacientes con OMV persistente muestran parámetros de CMR en la fase aguda más alterados. Cabe destacar que para validar estos resultados y evitar el efecto de confusión de un daño estructural más grave en CMR de la fase aguda sobre el RVAVI, se comparan grupos equilibrados respecto las características basales de la CRM. En el seguimiento, el subgrupo de pacientes con OMV persistente muestra con mayor frecuencia RVA (12 % en el grupo sin OMV persistente respecto al 50 % en el grupo con OMV persistente).

En conclusión, los principales hallazgos del estudio son que, tras un IAMCEST reperfundido, la OMV en la fase aguda se resuelve de forma espontánea en la mayoría de los pacientes; pero que en una minoría persiste varios meses después. Esta OMV persistente aparece probablemente en aquellos pacientes con OMV y HIM simultáneos en la fase aguda y se asocia con un RVAVI más grave.

En definitiva, profundizar en la comprensión de los mecanismos fundamentales, las herramientas diagnósticas y las repercusiones clínicas y estructurales de la OMV es esencial para desarrollar estrategias de prevención y explorar posibles intervenciones terapéuticas para su reparación. En el futuro cercano, será fundamental contar con terapias coadyuvantes, que vayan más allá de la reperfusión coronaria temprana, con el objetivo de prevenir, reducir y reparar la OMV. Además, será esencial abordar cuestiones clave sobre qué terapias emplear, en qué momento, cómo y en qué áreas específicas deben administrarse para optimizar su efectividad. Este conocimiento, al cual ha contribuido este trabajo, permitirá superar uno de los principales desafíos en el tratamiento del IAMCEST y contribuirá a reducir de manera significativa la mortalidad asociada a esta condición.

Finalmente, es preciso nombrar que este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, debido a que se trata de un estudio observacional en que se incluían pacientes con IAMCEST tratados con PCI a los que se realizaba una CRM, no se puede excluir la existencia de un posible sesgo de derivación y que, por lo tanto, los pacientes no sean totalmente representativos de la población con IAMCEST tratada con PCI.

En segundo lugar, los cardiólogos responsables de los pacientes conocían el resultado de la CRM realizada en fase aguda, y este hecho podría suponer que, según estos resultados, se administrasen terapias farmacológicas que hayan podido influir en los resultados del seguimiento. 

En tercer lugar, el hecho de que hubiera un número tan bajo de pacientes con OMV persistente (30 pacientes) no permitió evaluar la relación entre la OMV persistente y la presentación de eventos adversos en el seguimiento. En este contexto, al haber tan pocos pacientes con OMV persistente, tampoco fue posible construir un grupo aparejado con pacientes con OMV únicamente en la fase aguda para todas las características basales. Cabe destacar, pero, que sí que fue posible construirlo incluyendo todas las variables conocidas que se relacionan con el desarrollo de RVA; y se pudo, de esta manera, evitar de forma fiable los factores de confusión conocidos. Sin embargo, hubiera sido interesante poder incluir todas las características basales recolectadas. 

En cuarto lugar, el hecho de haber podido estudiar la presencia de OMV mediante 2 técnicas, es decir, mediante el realce de gadolinio en fase precoz y el RTG, hubiera podido incrementar la sensibilidad del estudio y tal vez hubiera podido enriquecer los resultados.

Por último, aunque los hombres presentan mayor frecuencia de IAMCEST que las mujeres, esta se aproxima a partir de los 50 años (edad media de este estudio). Sin embargo, en el estudio las mujeres son únicamente el 18 % del total, con lo que podría existir un sesgo de inclusión, por lo que esta población podría no estar correctamente representada.

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Conclusión

La obstrucción microvascular persistente después de un IAMCEST tratado con PCI se relaciona con el desarrollo de remodelado ventricular adverso de ventrículo izquierdo.

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