Evaluación precoz con resonancia magnética cardiaca en pacientes con infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas

El infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA, por sus siglas en inglés: Miocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) es una entidad que engloba una variedad muy heterogénea de patologías. La resonancia magnética cardiaca (RMC), gracias a la caracterización tisular, ha demostrado ser una herramienta útil para determinar la etiología de este cuadro clínico en cada caso y, así, permitir un tratamiento específico para cada patología. Sin embargo, el momento óptimo para realizar la prueba de imagen con RMC y el alcance diagnóstico de esta técnica están aún por determinar. Con el trabajo de investigación que analizaremos a continuación nos acercamos, un poco más, a la optimización del estudio con RMC del paciente con MINOCA.

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Antecedentes

Entre los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), se ha definido un subgrupo de pacientes que no presentan lesiones coronarias obstructivas al realizarse la angiografía coronaria. Este subgrupo de pacientes se clasifica como una entidad aparte denominada MINOCA (Miocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Artery) y se define, según el último consenso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2017⁽¹⁾, con los siguientes criterios:

• Criterios de síndrome coronario agudo definidos por la Tercera definición Universal de Infarto de Miocardio⁽²⁾ (elevación de biomarcadores cardiacos al menos 1 por encima del percentil 99 de la normalidad + signos o síntomas sugestivos de IAM: cambios en el segmento ST, dolor torácico típico, alteraciones de la contractilidad segmentaria etc.)
• Ausencia de lesiones coronarias obstructivas en la coronariografía (estenosis coronaria < o =50%)
• Ausencia de causa clara que justifique el cuadro clínico (por ejemplo: tromboembolismo pulmonar - TEP)

Sin embargo, en la actualidad, la cuarta definición universal de infarto de miocardio del 2018⁽³⁾ establece que una elevación de troponinas por encima del percentil 99 de normalidad es un indicador de daño miocárdico no específico de isquemia miocárdica.

Por este motivo, en la última declaración de la Sociedad Americana de Cardiología sobre el diagnóstico y manejo de pacientes con MINOCA de 2019⁽⁴⁾, se recomienda limitar el uso de del término MINOCA a los pacientes con daño miocárdico con isquemia diagnosticada. Para el resto de pacientes, con daño miocárdico sin isquemia clara, se propone utilizar el término “sospecha de MINOCA” para recalcar que se trata de un diagnóstico de trabajo en el que basarse para ampliar el estudio etiológico. En este trabajo, por facilidad, utilizaremos el término MINOCA para referirnos a los pacientes con daño miocárdico tanto de etiología isquémica como no isquémica, y utilizaremos el término IAM para referirnos a los pacientes con isquemia.

Se estima que la prevalencia actual de MINOCA ronda el 6-8% de todos los SCA^(5-6). Se trata por lo tanto de una patología relativamente frecuente que debemos conocer y orientar de forma correcta.

La población que presenta este cuadro clínico es diferente de la población con SCA con lesiones coronarias. El MINOCA es más frecuente en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), pacientes jóvenes y mujeres (50% de mujeres en el grupo de MINOCA frente a un 25% en el grupo de SCA con lesiones obstructivas)^(4-6). Efectivamente, según Berger et al.⁽⁷⁾, las mujeres que se presentan con un SCA tienen un riesgo dos veces más alto que los hombres de no tener lesiones coronarias obstructivas en la angiografía. Por este motivo, se piensa que podría haber un componente hormonal subyacente asociado.

Debemos tener en cuenta que el diagnóstico de MINOCA engloba un conjunto de patologías muy heterogéneas, tanto de origen cardiaco (por ejemplo, una disección coronaria), como extra-cardiaco (por ejemplo, anemia grave) Tabla 1⁽¹⁾. Por este motivo, como hemos explicado previamente, se recomienda utilizar el término MINOCA como un “diagnóstico de trabajo” o “working diagnosis” que se va a utilizar hasta alcanzar el diagnóstico definitivo que justifique el cuadro clínico del paciente⁽⁴⁾.

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Tabla 1. Etiologías de MINOCA⁽¹⁾.

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Es de vital importancia diferenciar las distintas etiologías del MINOCA dado que tiene implicaciones tanto de cara al pronóstico como al tratamiento de los pacientes. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo del síndrome coronario agudo⁽⁸⁾ y la última declaración de la Sociedad Americana de Cardiología sobre el diagnóstico y manejo de pacientes con MINOCA de 2019⁽⁴⁾ recomiendan, actualmente, implementar, como estudio de primera línea, la coronariografía invasiva.

En caso de que la coronariografía no sea concluyente, recomiendan ampliar el estudio con RMC tan pronto como sea posible e, idealmente, durante el ingreso hospitalario (recomendación clase I nivel de evidencia B⁽⁸⁾). Esta recomendación se debe a que, en patologías como el STT o la miocarditis, el edema miocárdico se puede resolver de forma rápida y, si esperamos demasiado, la RMC puede resultar falsamente normal. Sin embargo, la realización precoz de una RMC puede verse condicionada por la baja disponibilidad (no todos los hospitales disponen de RMC) y el coste elevado de la técnica.

La RMC, gracias a la caracterización tisular, desempeña un papel crucial en la identificación de la causa del MINOCA. Esta técnica proporciona un diagnóstico preciso entre un 70% y un 90% de los casos^(8-12). Además, la RMC ha demostrado su utilidad en la reclasificación de los pacientes con MINOCA respecto al diagnóstico clínico inicial en hasta un 80% de los pacientes^(9-12). Según el estudio de Liang et al.⁽¹²⁾, esta reclasificación es especialmente significativa en pacientes con sospecha de miocardiopatía, IAM y miocarditis y menos relevante en el grupo con diagnóstico clínico de STT.

Estos datos son relevantes ya que, según el estudio de Pathik et al⁽⁹⁾, el acuerdo diagnóstico entre distintos cardiólogos, basado únicamente en datos clínicos, es bajo, especialmente en casos de IAM. Estos resultados sugieren que, si nos basamos únicamente en la sospecha clínica, podríamos infra-tratar a nuestros pacientes con MINOCA.

En el meta-análisis de Mileva et al. de 2023⁽¹⁰⁾, las principales etiologías en pacientes con MINOCA diagnosticadas por RMC son: la miocarditis (31%), el infarto agudo de miocardio (22%) y el STT (10%). Sin embargo, si evaluamos los resultados obtenidos en distintos estudios, se observa una gran variabilidad de porcentaje de diagnósticos^(9-14) Por ejemplo, en la revisión sistemática de Pasupathy et al.⁽¹¹⁾, se reporta una incidencia de miocarditis de 33%, IAM de 24% y de TTS de 18%. Por otro lardo, el estudio de Dastidar et al.⁽¹⁴⁾ encuentra un 25% de IAM, 25% de miocarditis y 25% de miocardiopatías (STT 43%, 29% MCD, 18% MCH) y un 25% de estudios sin alteraciones.

Las probables causas de esta variabilidad entre estudios son:

• El estudio con RMC se ha realizado en un momento diferente desde el diagnóstico del MINOCA (gran variabilidad entre las distintas investigaciones: la RMC se realiza en algunos estudios durante el ingreso y en otros hasta 6semanas tras el evento agudo, pudiendo afectar al patrón de edema miocárdico de algunas patologías que disminuye progresivamente desde el inicio de los síntomas).
• La selección de pacientes es distinta según los estudios analizados: distintos rangos de edad, inclusión de todos los pacientes o solo en los que no se alcanzaba diagnóstico clínico etc.
• La RMC ha evolucionado y se han desarrollado nuevas técnicas diagnósticas, como los mapas paramétricos, que permiten mayor rendimiento diagnóstico de esta técnica en los últimos años (mejor rendimiento diagnóstico en los estudios más recientes).

La RMC también permite detectar otras causas menos frecuentes de MINOCA como podrían ser las miocardiopatías. Finalmente, hasta un 27% de los pacientes van a tener una RMC dentro de la normalidad^(9-10).

Las distintas entidades clínicas responsables de MINOCA se diferencian en la RMC, principalmente, por presentar diferentes patrones de alteraciones de la contractilidad, edema y realce tardío con gadolinio (RTG)^(1;4;10-11).

El IAM presentará alteraciones de la contractilidad segmentaria en un territorio coronario, edema y RTG subendocárdico o transmural en este mismo territorio coronario. Debemos tener en cuenta que, en pacientes con enfermedad multivaso, con antecedentes previos de IAM o con causas embólicas de IAM podremos observar lesiones en varios territorios coronarios. La ausencia de edema en presencia de alteraciones de la contractilidad y RTG subendocárdico nos debe orientar a IAM antiguo.

La miocarditis se puede diferenciar por presentar alteraciones de la contractilidad sutiles que no respetan un territorio coronario, edema de predominio en cara inferolateral del VI subepicárdico o mesocárdico y RTG en esta misma localización.

Finalmente, el STT presentará alteraciones características de la contractilidad con aquinesia de los segmentos medios y apicales junto con un estado hiperdinámico de los segmentos basales. Estas alteraciones de la contractilidad se caracterizan por ser amplias y no respetar territorios coronarios. El edema es la principal alteración que se visualiza en la RMC. Esta última patología se diferenciade las dos anteriores, habitualmente, por no presentar RTG. Existen formas de STT atípicas que pueden afectar de forma preferente la contractilidad de los segmentos medios o formas “invertidas” con afectación preferente de los segmentos basales.

Con respecto al protocolo de estudio de RMC que se debe realizar, deberemos incluir siempre secuencias de cine para valorar la contractilidad segmentaria y la función ventricular, secuencias potenciadas en T2 para valorar el edema miocárdico y secuencias de realce tardío con gadolinio potenciadas en T1 y/o mapas paramétricos T1 para determinar la presencia de fibrosis.

En cuanto a los mapas paramétricos, se sabe que un aumento del T1 nativo se puede ver en dos situaciones: la presencia de edema o fibrosis miocárdica. Un descenso del T1 nativo se va a observar en casos de sobrecarga de lípidos, como en la enfermedad de Fabry, o de hierro, como en la hemocromatosis. Además, la determinación del VEC permite cuantificar el edema y la fibrosis difusos. Estos aspectos son poco valorables por RTG debido a la falta de miocardio sano. Estas secuencias ya han demostrado utilidad en pacientes con miocarditis, STT, cardiopatía isquémica y miocardiopatías⁽¹⁵⁾. Por otra parte, son secuencias fáciles y rápidas de adquirir que podrían acortar el tiempo necesario para realizar estudios de RMC.

En pacientes con miocarditis aguda, se ha demostrado que la determinación del VEC junto con el RTG mejora el rendimiento diagnóstico con respecto a los criterios de Lake-Louise por RMC (90% vs. 79%; p= 0,0043)⁽¹⁶⁾.

En pacientes con síndrome de Tako-tsubo, los mapas T1 y el VEC permiten una medición cuantitativa del edema miocárdico. Sin embargo, dado que los pacientes con TTS rara vez tienen fibrosis asociada, el uso de mapas T2 o secuencias clásicas potenciadas en T2 (STIR) podrían ser más útiles en estos pacientes⁽¹⁵⁾.

Finalmente, en pacientes con isquemia miocárdica, los mapas T1 permiten la detección de alteraciones segmentarias con una alta sensibilidad y especificidad. Además, permiten identificar tanto el área de riesgo (gradiente de T1 desde la zona de necrosis hasta la zona de miocardio sano) como zonas de obstrucción microvascular (núcleo de la zona con edema con pseudo-normalización del T1 nativo), ayudando así a detectar a los pacientes con peor pronóstico. La principal limitación de los mapas T1 en pacientes con IAM es la dificultad de diferenciar entre un evento agudo (elevación del T1 nativo por edema) y un evento crónico (elevación del T1 por fibrosis). Aunque parece que los valores de T1 están aumentados en mayor medida en pacientes con IAM agudos, los valores de referencia están aún por determinar⁽¹⁵⁾.

Los mapas paramétricos T2 se diferencian de los mapas T1 en cuanto a que son específicos para la detección de edema miocárdico. Por este motivo son de utilidad en la detección de IAM agudos, de STT y de miocarditis⁽¹⁷⁾. Probablemente, en pacientes con MINOCA, una combinación de ambas técnicas sea lo más apropiado para aumentar el rendimiento diagnóstico de la RMC.

En relación al pronóstico, según el meta-análisis de Pasupathy et al⁽⁶⁾, los pacientes con MINOCA presentan un mejor pronóstico global que los pacientes con IAM con lesiones coronarias (3,3% vs. 5,6% de mortalidad a 12meses respectivamente). Sin embargo, la morbimortalidad de estos pacientes sigue siendo elevada, con los siguientes hallazgos a 12meses tras el evento agudo:

• Mortalidad por cualquier causa de 3.4%.
• Mortalidad cardiovascular de 1,8%.
• MACE de 9.6%
• Nuevo infarto de miocardio 2.6%
• Ingreso por insuficiencia cardiaca de 3.9%
• Ingreso por ACV 1.0%.

Estos datos sugieren que los pacientes con MINOCA son pacientes con un riesgo mayor del que inicialmente se pensaba, y que un tratamiento dirigido y un seguimiento regular podrían ser favorables para este tipo de enfermos.

Resulta sorprendente que la mortalidad de estos pacientes sea, en gran parte, debida a causas extra-cardiacas (solo un 1,8% de mortalidad cardiovascular frente a un 3,4% de mortalidad global). Esto puede indicar que se trata de pacientes complejos y, probablemente pluripatológicos, a pesar de ser una población más joven que los pacientes con IAM con lesiones coronarias obstructivas.

Por otra parte, en el registro SWEDHEART⁽¹⁸⁾, se ha observado que el tratamiento con IECA/ARAII y estatinas podría reducir el riesgo de MACE de forma estadísticamente significativa.

En cuanto al valor pronóstico de la RMC en pacientes con MINOCA, disponemos de algunos datos contradictorios. En un meta-análisis de 2023⁽¹⁰⁾, se ha visto que el diagnóstico establecido de IAM por RMC confiere peor pronóstico en comparación con los pacientes con diagnóstico por RMC de miocarditis o STT. Sin embargo, otros estudios^{(12-14 )}reflejan que, en su población estudiada, el grupo de mayor riesgo era el que clasificaron como cardiomiopatías.

En el estudio de Dastidar et al.⁽¹⁴⁾, el grupo de cardiomiopatías se componía de pacientes con STT (43%), miocardiopatía dilatada (29%) y miocardiopatía hipertrófica (18%) y presentaba un riesgo de mortalidad alto (15% de mortalidad en un seguimiento de 3,5años). En este mismo estudio, los pacientes con diagnóstico de IAM por RMC tenían un riesgo de mortalidad mucho menor: 4% a 3,5años. Además, los pacientes con elevación del ST como presentación inicial de la clínica tenían peor pronóstico.

Estos datos reflejan que las poblaciones incluidas en los estudios de pacientes con MINOCA suelen ser heterogéneas debido a que la selección de pacientes es muy variable (por ejemplo: no incluir a los pacientes con diagnóstico clínico de miocarditis, no incluir a los pacientes con diagnóstico de IAM por lesiones en la imagen intracoronaria, distintos límites de edad etc.). A pesar de estas diferencias, la RMC es un método diagnóstico que nos permite detectar a los pacientes que necesitan un tratamiento específico y un seguimiento más estrecho.

El estudio que analizaremos a continuación tiene como objetivo determinar si un estudio precoz con RMC y el uso de técnicas de mapeo miocárdico T1 permiten aumentar el rendimiento diagnóstico de esta técnica en pacientes con MINOCA.

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Resumen del trabajo elegido

Vamos a analizar el trabajo de investigación titulado “Early Comprehensive Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries” del Dr. Peder Sörensson publicado en 2021 en la revista JACC: Cardiovascular Imaging (SMINC-2). El objetivo de este estudio era valorar si la realización de una RMC precoz y con técnicas de mapeo T1 y valoración del volumen extracelular (VEC) mejora el rendimiento diagnóstico en pacientes con MINOCA.

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Metodología

Se trata de un estudio que incluyó, de forma prospectiva y abierta, a los pacientes diagnosticados de MINOCA en los 5 principales hospitales de Suecia. Se utilizó como grupo de control a la cohorte histórica del estudio de Collste O. et al. “Myocardial infarction with normal coronary arteries is common and associated with normal findings on cardiovascular magnetic resonance imaging: results from the Stockholm Myocardial Infarction with Normal Coronaries study” (SMINC-1) ⁽¹³⁾. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los mismos que los de la cohorte histórica para poder comparar ambas poblaciones Tabla 2.

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Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión del estudio.

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El diagnóstico de los pacientes se llevó a cabo con las siguientes pruebas diagnósticas:

• Se realizó coronariografía a todos los pacientes según la práctica clínica habitual. La definición que utilizaron los autores de coronarias sin lesiones fue la siguiente:
  • Coronarias normales (arterias coronarias totalmente lisas). En este grupo se encontraban el 49% de los pacientes estudiados.
  • Coronarias con mínimas irregularidades (<30% de estenosis). En este grupo se encontraban el 51% restante de los pacientes.
• La ventriculografía y la ecocardiografía se realizaron, según práctica clínica habitual, a los pacientes en los que se consideró necesario.
• La RMC se realizó en todos los pacientes entre 2 y 4 días tras el ingreso hospitalario.

El protocolo utilizado en la RM cardiaca fue el siguiente. Se realizaron todos los estudios en un único centro con una RMC de 1,5 Teslas de la marca Siemens. La función ventricular, los volúmenes ventriculares y las alteraciones de la contractilidad segmentaria (WMA por las siglas en inglés de “wall motion abnormalities”) se evaluaron en secuencias de cine eje corto. El edema de miocardio se estudió con secuencias de mapeo T1 y estudio de volumen extra-celular (VEC) utilizando secuencias MOLLI (modified look-locker inversion recovery sequence). El cálculo del VEC con el mapeo T1 pre- y post-contraste se calibró con el hematocrito. El edema de miocardio se confirmaba con: un T1 nativo aumentado (>1,149 ms) y la presencia de RTG.

Las secuencias de realce tardío con gadolinio (RTG) se realizaron 10 minutos tras la administración de Dotarem (Gothia Medical, Billdal, Sweden) con una concentración de 0.2 mmol/kg. Tanto para las secuencias de mapeo T1 como para las secuencias de RTG se realizaron planos de eje corto incluyendo la totalidad de los ventrículos, así como planos de ejes largos de 2, 3 y 4 cámaras. Estos planos se realizaron en apnea al final de la espiración y en telediástole.

El análisis de las imágenes de RMC se realizó con el software Singovia VA30 (Siemens, Erlangen, Germany) por dos expertos en RMC certificados por la Asociación de Imagen Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (con un nivel de certificación III). Estos dos expertos desconocían tanto los datos clínicos como las pruebas complementarias previas de los pacientes (coronariografía etc.). Los pacientes se clasificaron en 5 categorías según las alteraciones de la contractilidad y la presencia de edema miocárdico y RTG, Tabla 3.

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Tabla 3. Criterios de clasificación de los pacientes con MINOCA en las 5 categorías del estudio.

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Resultados

Entre diciembre de 2014 y noviembre de 2018, se incluyeron un total de 148 pacientes con una edad media de 58 años. El 71% de los pacientes eran mujeres y el 62% tenían un ECG dentro de la normalidad. Con respecto a los pacientes de la cohorte histórica, la única diferencia estadísticamente significativa en cuanto a factores de riesgo cardiovascular era el porcentaje de HTA tratada (20% de los pacientes en el estudio evaluado vs. 32% en la cohorte histórica, p = 0,014). No hubo diferencias en cuanto a antecedentes de enfermedad tromboembólica. La ratio máxima de troponinas (valor máximo de troponina dividido por el valor superior de la normalidad) fue más elevada en la cohorte histórica que en el estudio actual (26 vs 12 respectivamente, p < 0,001).

Se realizó una ecocardiografía a 134 pacientes (91% de los casos) de los cuales un 46% no tenían alteraciones y 54% tenían alteraciones de la contractilidad segmentaria. Entre los pacientes que tenían alteraciones de la contractilidad segmentaria el 43% se clasificaron como STT.

En cuanto a los resultados de la RMC, los estudios se realizaron con una mediana de 3 días tras el ingreso hospitalario vs. 12 días en la cohorte histórica (p <0,001). Se alcanzó un diagnóstico por RMC en el 77% de los casos (114 pacientes), mejorando de forma estadísticamente significativa, con una p <0,001, los resultados obtenidos en el grupo control (diagnóstico alcanzado en el 49% de los casos). Los pacientes se clasificaron de la siguiente manera en las 5 categorías previamente expuestas: estudio normal 23%, IAM 22%, miocarditis 17%, STT 35%, otras cardiopatías 3%. Con respecto al estudio SMINC-1, se obtuvo un mayor rendimiento diagnóstico principalmente a expensas de un mayor diagnóstico de miocarditis (17 vs 7%, p= 0,013) y de STT (35% vs 19%, p = 0,002). El diagnóstico de IAM fue comparable en ambos estudios (22% en el SMINC-2 vs. 20% en SMINC-1, p = 0,56) Gráfica 1.

Finalmente, los autores compararon los diagnósticos realizados a partir de la RMC con los hallazgos de los estudios con ecocardiografía y ventriculografía de cara a determinar la sensibilidad y especificidad de cada técnica con respecto a la RMC Tabla 4. Observando valores bajos de Sn para la detección de STT tanto de la ecocardiografía como de la ventriculografía.

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Figura 1. Rendimiento diagnóstico de la RMC en el grupo del estudio y la cohorte histórica.

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Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía y la ventriculografía
invasiva con respecto a la RMC en el diagnóstico de pacientes con MINOCA.

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Discusión y conclusiones de los autores

Los autores buscaban evaluar si la realización de una RMC de forma precoz y con mapas paramétricos T1 aumentaba el rendimiento diagnóstico con respecto al estudio SMINC-1. Esta hipótesis se confirma con los resultados obtenidos en el estudio, observando un aumento del rendimiento diagnóstico de la RMC de un 49% en el SMINC-1 a un 77% en el SMINC-2 (p < 0,001).

Dado que este aumento del rendimiento diagnóstico se observa principalmente en una mayor detección de pacientes con TTS y miocarditis, los autores nos aportan varias teorías. Sospechan que la realización de la RMC de forma precoz favorece la detección de TTS (35% en el SMINC-2 vs 19% en el SMINC-1, p = 0,002), por tratarse de una patología que puede normalizar rápidamente.

Por otra parte, resaltan que la realización de mapas paramétricos T1 permite una mejor definición del edema en pacientes con miocarditis con respecto a las secuencias potenciadas en T2 utilizadas habitualmente, facilitando un mayor diagnóstico de esta patología (17% en el SMINC-2 vs 7% en el SMNINC-1, p= 0,013).

En cuanto a los pacientes del grupo catalogado como RMC normal (23% de los pacientes del SMINC-2), los autores reflejan que podría tratarse de pacientes con IAM de tamaño insuficiente para ser detectado por la RMC o pacientes con daño miocárdico difuso por vasoespasmo o isquemia microvascular.

Recalcan, que este es el único estudio prospectivo realizado en pacientes con MINOCA, junto con el estudio de Chopard et al.⁽¹⁹⁾. Al comparar los resultados de ambos estudios, se observa un menor diagnóstico de STT y una mayor detección de pacientes con miocarditis en el estudio de Chopard et al. Los autores interpretan que estas diferencias pueden explicarse por las diferencias en las poblaciones estudiadas (mayor proporción de varones jóvenes en el estudio de Chopard et al).

Al comparar sus resultados con los de otros estudios retrospectivos de RMC en pacientes con MINOCA, observan que su rendimiento diagnóstico es similar (70-90% vs. 77% en el SMINC-2) y que la proporción de IAM diagnosticados es estable en casi todos los estudios (cercana a un 20%, 22% en el SMINC-2). En estos estudios varía, de nuevo, la proporción de STT y de miocarditis diagnosticados. Los autores arrojan dos hipótesis que podrían explicar estas diferencias: 1) poblaciones de características basales diferentes y 2) posibles sesgos de selección de pacientes por tratarse de estudios retrospectivos.

Por otra parte, los autores resaltan la importancia de realizar una RMC en todos los pacientes con MINOCA, aunque tengamos una sospecha diagnóstica clara basada en la clínica, la ecocardiografía y la ventriculografía. Se apoyan en los datos obtenidos de Sn y Sp de estas técnicas en el diagnóstico de STT. Efectivamente, la ecocardiografía y la ventriculografía presentan una Sn baja con respecto a la RMC (en este estudio), pudiendo infra-diagnosticar a un número significativo de pacientes.

Sin embargo, los autores recalcan que debemos tener en cuenta que el STT puede normalizar rápidamente. Por este motivo, el diagnóstico debe apoyarse tanto en la imagen multimodal como en la clínica, no pudiendo establecer la RMC como el “gold estándar” para el diagnóstico de esta enfermedad si no se puede implementar es estudio de forma muy precoz.

Con respecto a las ventajas y limitaciones de este estudio, los autores resaltan que se trata de un estudio prospectivo y con un número relativamente alto de pacientes. Estas características, confieren al estudio, una mayor fuerza con respecto a otros estudios que se habían publicado hasta la actualidad.

En cuanto a las limitaciones, la principal desventaja del estudio es que no permite determinar si el aumento en el número de diagnósticos se debe a la realización precoz de la RMC o a la utilización de un protocolo ampliado con mapas T1. Los autores sospechan que la mejoría en la rentabilidad diagnóstica se debe, principalmente, a la realización precoz de la prueba. Se basan en que se observó una mayor tasa de alteraciones de la contractilidad segmentaria y de RTG en el SMINC-2 con respecto al SMINC-1 a pesar de que en el SMINC-2 tenían valores más bajos de ratio de troponinas.

Las otras limitaciones principales fueron:

• El límite establecido de edad para incluir a los pacientes (35-69años) que limitaba la inclusión de pacientes jóvenes con miocarditis o pacientes añosos con IAM o STT.
• La evaluación visual de las alteraciones en la coronariografía, sin técnicas de imagen intracoronaria ni estudio de reserva funcional de flujo. Además de no incluir a los pacientes con estenosis visual del 30-50%.
• En las características basales, los pacientes incluidos en el SMINC-2 tenían menos alteraciones del ECG y una menor elevación de troponinas por lo que podrían estar sobre-estimando el número de RMC normales.

Como conclusión, los autores resaltan que los datos obtenidos en su estudio refuerzan la indicación de realizar una RMC precoz y con un protocolo avanzado en pacientes con MINOCA de cara a permitir un diagnóstico correcto y mejorar los cuidados de nuestros pacientes.

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Discusión

El término MINOCA engloba un conjunto heterogéneo de patologías que precisan manejos específicos y conllevan pronósticos diferentes. Desde que se publicó la cuarta definición universal de infarto de miocardio⁽³⁾, recomiendan limitar el término MINOCA a los pacientes con daño miocárdico y evidencia de isquemia y utilizar el término “sospecha de MINOCA” para el resto de pacientes. De esta forma, conseguimos enfatizar la importancia de determinar la causa subyacente de este daño miocárdico en cada paciente, sabiendo que las principales etiologías que vamos a encontrar son el IAM, la miocarditis y el STT^(10-11). En el estudio de estos pacientes, la RMC ha demostrado gran utilidad con un alcance diagnóstico entre el 70 y el 90% según los distintos estudios^(9-14). En este contexto, el estudio que hemos analizado aporta nueva información relevante.

En primer lugar, se trata del primer estudio prospectivo con una cohorte histórica comparable que evalúa la importancia de realizar la RMC en estos pacientes de forma precoz, aumentando de forma significativamente estadística el alcance diagnóstico a expensas, predominantemente, de un mayor diagnóstico de miocarditis y STT.

Efectivamente, en estas dos patologías, el edema y las alteraciones de la contractilidad segmentaria pueden normalizarse de forma rápida y, si esperamos para realizar la RMC, podemos encontrar resultados falsamente normales. En este estudio la mediana de realización de RMC fue de 3 días desde el evento agudo.

Podríamos concluir, que la realización de RMC durante el ingreso sería una forma óptima de manejar a los pacientes con sospecha de MINOCA. Desgraciadamente, la RMC es una técnica que precisa tiempo y que no está disponible en todos los centros hospitalarios por lo que, muchos pacientes con sospecha de MINOCA no se remiten de forma precoz. Se trata de un campo en el que debemos plantear establecer protocolos de actuación para conseguir un manejo homogéneo de estos pacientes y así optimizar su manejo terapéutico posterior.

En segundo lugar, se trata de un estudio muy interesante porque es el primero que evalúa la utilidad de los mapas paramétricos T1 en esta patología. Sabemos que los mapas T1 son de utilidad en el diagnóstico de pacientes con cardiopatía isquémica, miocarditis, STT y cardiomiopatías, pero no disponíamos hasta ahora de ningún estudio que evaluara a pacientes con sospecha de MINOCA.

Los mapas T1 permiten analizar la presencia de edema o fibrosis miocárdica, así como determinar el volumen extracelular (mapas T1 pre- y post-contraste). Por otra parte, parece que tienen mejor rendimiento diagnóstico que las secuencias habituales utilizadas en detección de edema (p.ej. secuencias T2-STIR)⁽¹⁵⁾.

Estos parámetros son de especial utilidad en pacientes con sospecha de MINOCA dado que la localización y la extensión del edema miocárdico junto con las alteraciones de la contractilidad segmentaria van a ser los principales determinantes diagnósticos para diferenciar entre las distintas etiologías.

La principal limitación de los mapas T1 es que no permiten diferenciar entre edema y fibrosis. Esto hace que sea difícil determinar si las lesiones observadas son de origen agudo o crónico (sobre todo en pacientes con IAM). En este aspecto, los mapas paramétricos T2 podrían aportar información complementaria dado que son específicos para la detección de edema. En estudios futuros, sería interesante evaluar si el rendimiento diagnóstico de la RMC aumenta con la implementación de protocolos ampliados con mapas T1 y mapas T2.

En tercer lugar, sigue habiendo un grupo importante de pacientes en el que no se alcanza un diagnóstico claro a pesar de la realización de coronariografía y RMC (23% de los casos en este estudio – 20-25% de los casos en otros estudios analizados^(9-14)). En este subgrupo, la tendencia actual nos invita a plantear utilizar la imagen multimodal para intentar alcanzar un diagnóstico, incluyendo la imagen intracoronaria (OCT e IVUS) y evaluación coronaria funcional (FFR, para descartar vasoespasmo e isquemia microvascular).

En este sentido, la American Heart Association, en su último documento de consenso sobre pacientes con MINOCA⁽⁴⁾, nos ofrece un posible algoritmo diagnóstico que se podría implementar para maximizar el rendimiento diagnóstico en estos pacientes, así como para homogeneizar los protocolos asistenciales.

En cuarto lugar, este estudio hace hincapié en que, incluso en pacientes con diagnóstico clínico de sospecha claro, la RMC puede reclasificar a nuestros pacientes. Estos datos se han corroborado en un estudio más recientes de Liang et al.^{(12 )}en el que observan que, hasta en el 80% de los pacientes, la RMC reclasifica el diagnostico con respecto a la sospecha clínica inicial. Esto, junto a los datos extraídos de Sn y Sp relativamente bajas de la ecocardiografía y la ventriculografía en pacientes con STT del estudio evaluado, hacen que debamos plantearnos utilizar también la RMC en pacientes en los que creamos tener claro el diagnóstico únicamente con la clínica.

Finalmente, este estudio presenta algunas limitaciones. La más relevante es que no se puede determinar si el beneficio, en cuanto a mejoría del rendimiento diagnóstico, se debe a la realización precoz de RMC o a la utilización de un protocolo ampliado con mapas T1. Otra limitación del estudio es que la población estudiada tenía un límite de edad restrictivo (35-69 años) para permitir comparar a la población estudiada con la cohorte histórica. De cara al futuro serían necesarios más estudios con poblaciones más homogéneas y protocolos de RMC establecidos para poder sacar conclusiones más contundentes.

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Conclusión

El estudio SMINC-2 demuestra que la realización precoz de RMC con un protocolo ampliado con mapas paramétricos T1 aumenta, de forma significativa, el rendimiento diagnóstico en pacientes con sospecha de MINOCA.

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Bibliografía

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