Evaluación de la estenosis aórtica desde el cine 3-cámaras: la relación entre la señal sanguínea de la secuencia balanceada del estado estacionario de la aorta y el ventrículo izquierdo predice la severidad

La resonancia magnética (RM) cardiaca se ha convertido en una herramienta fundamental para el estudio del corazón desde el punto de vista morfológico y funcional. La válvula aórtica también puede ser correctamente estudiada, tanto para valorar su morfología como las posibles alteraciones en su función. Las secuencias de cine balanceadas del estado estacionario (bSSFP, balanced steady-state-free-precession) son útiles para valorar la apertura de los velos y la movilidad de estos y las secuencias de contraste de fase ayudan a cuantificar el flujo turbulento y el grado de regurgitación valvular. Este estudio pretende utilizar un sencillo ratio entre la señal sanguínea de aorta y ventrículo izquierdo utilizando la información de la secuencia de cine en sístole en el plano de 3 cámaras, y evaluar su validez para predecir la severidad de la estenosis aórtica.

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Antecedentes

La estenosis aórtica es una enfermedad valvular que produce una obstrucción al paso de la sangre hacia la aorta desde el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), produciendo hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por sobrecarga de presión, disfunción diastólica y finalmente síntomas típicos de insuficiencia cardiaca, angina y/o síncope. Dependiendo del nivel de apertura valvular se puede clasificar en estenosis de grado leve, moderado o severo. Se define una estenosis aórtica severa como aquella con un área valvular < 1 cm², gradiente máximo > 4 m/s y/o gradiente medio > 40 mmHg.

La etiología de la estenosis aórtica puede dividirse en varias causas: degenerativa, reumática, bicúspide y congénita. La causa más frecuente de estenosis aórtica en los países desarrollados es la degenerativa, asociada al envejecimiento progresivo de la población. Es debido a la acumulación de calcio en las comisuras y velos, produciendo un estrechamiento del orificio valvular. La aterosclerosis puede contribuir también a la fisiopatología de este proceso. Las válvulas bicúspides están presentes en el 1-2% de la población y en muchas ocasiones tiene un componente genético, por lo que se puede heredar de padres a hijos; en esta situación la prevalencia puede aumentar hasta el 9% en los familiares de primer grado. La degeneración de la función valvular suele ser más precoz y temprana que en la de causa degenerativa, y el tratamiento de recambio valvular también suele adelantarse. Esta entidad se asocia además con la presencia de coartación aórtica, dilatación de la aorta ascendente y riesgo aumentado de disección. La estenosis de origen reumático es menos frecuente, aunque sigue apareciendo en países subdesarrollados, a menudo coexiste con insuficiencia aórtica y lesiones mitrales. Existen otros tipos de estenosis aórtica subvalvulares (rodete aórtico fibromuscular en TSVI) y supravalvulares (en el síndrome congénito de Williams), que son congénitos y mucho menos frecuentes⁽¹⁾.

En cuanto a la clínica de la estenosis aórtica, esta puede pasar desapercibida durante los primeros años pues no suele producir síntomas, el paciente está completamente asintomático. El riesgo de muerte cardiovascular en esta etapa está por debajo del 1-2%. En el momento en el que aparecen los síntomas, que suele ocurrir cuando la estenosis es de grado severo, la tasa de supervivencia disminuye de manera considerable. Clásicamente se ha observado que dependiendo del síntoma inicial que tenga el paciente, el pronóstico es diferente. Los pacientes con síntomas de angina suelen tener una supervivencia media de 5 años, los que tienen síncope tienen una supervivencia media de 3 años y los que tienen insuficiencia cardiaca, una supervivencia media de 2 años si se mantiene un tratamiento conservador. Es por tanto de suma importancia valorar el recambio valvular una vez acaecidos los primeros síntomas. Y por el contrario, no existe suficiente evidencia científica que recomiende adelantar el tratamiento de recambio valvular a la fase asintomática de la enfermedad^(2,3).

La exploración física puede aportar determinados signos que pueden servir de ayuda al diagnóstico. A la auscultación cardiaca puede escucharse un soplo sistólico eyectivo, localizado fundamentalmente en el borde esternal derecho y se puede irradiar al cuello. Conforme va avanzando el grado de estenosis, el soplo se hace más prolongado y el segundo ruido es menos audible, incluso puede quedar abolido. Con la maniobra de Valsalva la intensidad del soplo disminuye, al contrario que otros tipos de obstrucciones del TSVI. En pacientes con estenosis aórtica avanzada puede palparse un frémito sistólico en el borde esternal izquierdo.

El electrocardiograma (ECG) suele mostrar crecimiento auricular izquierdo y signos de HVI. La llegada reciente de la inteligencia artificial (IA) ya ha demostrado que con el análisis exhaustivo de un ECG se puede diagnosticar, con gran fiabilidad, una estenosis de grado moderado o severo⁽⁴⁾. La radiografía de tórax puede ser completamente normal incluso en pacientes con estenosis en grado severo o crítico. Puede haber cardiomegalia en caso de disfunción sistólica o insuficiencia aórtica.

El ecocardiograma Doppler transtorácico (ETT) es el método principal para el estudio de la válvula aórtica, tanto para establecer el diagnóstico de estenosis aórtica, determinar la etiología, el grado de severidad y pronóstico de esta. Permite además evaluar el ventrículo izquierdo, su tamaño, grosor y función, que son también factores pronósticos importantes. Según los resultados del estudio de A. Magne et al, el strain longitudinal global tiene un valor pronóstico mayor que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), aunque no están claros los valores de corte⁽⁵⁾. El seguimiento clínico de esta valvulopatía también se realiza mediante el ETT, pues es una prueba accesible, inocua y relativamente económica. Según las guías de práctica clínica actuales⁽⁶⁾, la estenosis aórtica puede ser clasificada en 4 categorías según el gradiente, flujo y FEVI obtenidos mediante ETT (Tabla 1).

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Tabla 1. Clasificación de la estenosis aórtica según gradiente, flujo y FEVI.

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En determinados casos, sobre todo en aquellos en los que la ventana acústica no es óptima, puede ser de utilidad el uso de la ecocardiografía transesofágica (ETE). Esta prueba es importante cuando se requiere de información detallada de la anatomía y la función valvular. La ETE intraoperatoria se utiliza de manera habitual para evaluar los resultados inmediatos de los recambios quirúrgicos.

La prueba de esfuerzo puede ser útil para desenmascarar síntomas o inducir respuestas anormales de la presión arterial en pacientes con estenosis aórtica severa asintomáticos, y es particularmente útil en la estratificación del riesgo⁽⁷⁾.

La ecocardiografía de estrés con dobutamina a dosis bajas se utiliza en aquellos casos en los que el paciente tiene una estenosis aórtica severa de bajo flujo/bajo gradiente con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo para determinar si se trata de una verdadera estenosis severa o pseudosevera (se define como aumento del área valvular > 1 cm² con aumento del flujo) e identificar así mismo a aquellos pacientes sin reserva contráctil⁽⁸⁾ (reserva contráctil: > 20% del volumen latido en respuesta a una dosis baja de dobutamina).

El cateterismo cardiaco ha pasado a un segundo plano en el proceso diagnóstico de la estenosis aórtica y solamente es necesario un estudio hemodinámico en caso de discrepancia entre los datos clínicos y ecocardiográficos. Sí que está indicada la realización de una coronariografía previa al tratamiento de recambio valvular para valorar la existencia de enfermedad coronaria significativa concomitante que sea susceptible de tratamiento.

La tomografía computarizada (TC) cardiaca aporta información relevante sobre la anatomía de la raíz aórtica y aorta ascendente, además de posibilitar la medición del anillo aórtico. También puede detectar el grado de calcificación valvular mediante score de calcio (Tabla 2), lo cual tiene relación directa con el pronóstico del paciente, prediciendo la progresión de la enfermedad y los eventos clínicos⁽⁹⁾. El score de calcio valvular puede también servir de ayuda para determinar la gravedad en casos de estenosis aórtica con bajo flujo, bajo gradiente y FEVI normal. La realización de una TC cardiaca es fundamental en aquellos casos en los que el tratamiento definitivo pueda derivar en un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). En ella debe obtenerse la suficiente información sobre los siguientes elementos para conocer si es factible o no la realización de una TAVI:

1. anatomía de la válvula aórtica,
2. los diámetros, área, perímetro y forma del anillo aórtico,
3. el grado y distribución de la calcificación valvular y vascular,
4. la altura de los ostium coronarios,
5. los diámetros y áreas de la raíz aórtica y aorta ascendente,
6. las proyecciones óptimas para el implante de la válvula y
7. la valoración de los accesos vasculares, fundamentalmente el acceso femoral (aunque también puede ser subclavio, axilar, carotídeo, transcava o transapical), valorando el tamaño de la luz y posibles estenosis que puedan dificultar el procedimiento.

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Tabla 2. Valoración del grado de estenosis aórtica según nivel de calcificación valvular medio mediante Score calcio (UA: unidades Agatson).

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La RM cardiaca permite medir con exactitud, en aquellos casos en los que no exista buena ventana acústica mediante ETT o haya dudas, los volúmenes y función sistólica de ambos ventrículos. También es capaz de valorar las insuficiencias valvulares mediante secuencias de contraste de fase, anomalías en la aorta ascendente mediante angioRM y detección de fibrosis miocárdica mediante captación de realce tardío de gadolinio. En ocasiones determinadas miocardiopatías pueden coexistir con la estenosis aórtica, como la amiloidosis cardiaca, que puede diagnosticarse mediante esta técnica con la adecuada sospecha clínica y aparecer en el paciente anciano con una incidencia entre el 9-15%⁽¹⁰⁾. Esta entidad persiste a pesar del tratamiento valvular óptimo, y se asocia a un mal pronóstico a largo plazo⁽¹¹⁾.

En el caso concreto de la estenosis aórtica, la RM cardiaca puede aportar información importante, sobre todo en pacientes en los que los datos obtenidos mediante ETT no son concluyentes. El desfase de espín es un factor intrínseco que contribuye a la pérdida de señal en la RM cardiaca. En el contexto de esta valvulopatía, el aumento de la turbulencia y la velocidad del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica estenótica puede provocar un desfase de espín significativo debido a las interacciones con los gradientes del campo magnético. Esto parece reflejarse de manera más constante en la sangre de la aorta y el VI.

En cuanto al tratamiento, tal y como se ha descrito previamente, el pronóstico es desfavorable en cuanto comienzan los síntomas y se trata de manera conservadora, por lo que, llegado el momento, el tratamiento de recambio valvular suele ser la mejor solución en la mayoría de los casos. La intervención puede realizarse mediante un recambio quirúrgico o de manera percutánea mediante TAVI. Según las guías europeas de práctica clínica actuales⁽⁶⁾, está recomendado el tratamiento de la estenosis aórtica severa en los siguientes supuestos (Tabla 3):

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Tabla 3. Situaciones clínicas en las que está indicado el recambio valvular. Indicación clase I: está indicado/recomendado; clase IIa: debe ser considerado; clase IIb: podría ser recomendado; clase III: contraindicado. Nivel de evidencia A: múltiples ensayos clínicos o metaanálisis; B: un único ensayo clínico aleatorizado o múltiples no aleatorizados; C: opinión de expertos, pequeños estudios.

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La elección del tratamiento idóneo para cada paciente debe ser individualizada, tras un estudio previo minucioso y una exhaustiva evaluación por un equipo multidisciplinar (Heart Team), en centros preparados para ello. Se recomienda el recambio quirúrgico con prótesis mecánica o biológica en pacientes jóvenes que tengan un riesgo quirúrgico bajo (< 75 años y STS-PROM o Euroscore II <4%) o en aquellos que sean operables y no candidatos a TAVI (indicación clase I, nivel de evidencia B). También se recomienda el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes que precisan de cirugía de revascularización coronaria o cirugía de aorta ascendente (indicación clase I, nivel de evidencia C). Por el contrario, se recomienda la TAVI para pacientes de edad avanzada (> 75 años) o con riesgo quirúrgico alto (STS-PROM o Euroscore II > 8 %) o que no sean candidatos a cirugía (indicación clase I, nivel de evidencia A).

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Resumen del trabajo elegido

Este estudio pretende evaluar si el análisis de la intensidad relativa de la señal sanguínea en las secuencias de cine 3 cámaras (bSSFP) mediante una ratio entre la aorta ascendente y el ventrículo izquierdo es capaz de detectar una estenosis aórtica significativa y predecir la gravedad de ésta en comparación con las mediciones de referencia preexistentes.

Debido a la variabilidad de los parámetros obtenidos entre los diferentes proveedores de RM cardiaca, se propuso inicialmente descartar el uso de valores absolutos y utilizar una relación de la señal sanguínea bSSFP en aorta ascendente y ventrículo izquierdo para disminuir dicha variabilidad. Es un método que se obtiene de manera sencilla en los protocolos estándar de RM cardiaca.

Los objetivos del presente estudio fueron los siguientes:

1. cuantificar la relación de la señal sanguínea de la aorta y el VI en imágenes bSSFP,
2. validar la relación de la señal Ao:VI frente al grado de severidad de la estenosis aórtica medido por ETT (gold standard) y contraste de fase medido por RM y
3. evaluar la aplicabilidad de este nuevo método en diferentes máquinas e intensidades magnéticas y con diferentes características anatómicas y fisiológicas.

Se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico con pacientes adultos y diagnóstico previo de estenosis aórtica detectado mediante ETT. Los pacientes se sometieron tanto a ETT como RM cardiaca dentro de un periodo establecido máximo de 1 año. Se excluyeron aquellos pacientes con datos de imágenes incompletos o mala calidad de imagen. También se obtuvo información sobre un grupo control de pacientes sin estenosis aórtica y con ambas pruebas realizadas. Algunos pacientes del grupo control fueron seleccionados por tener una raíz aórtica dilatada, para evaluar la nueva herramienta en pacientes con dicha característica particular. Los datos demográficos, sexo y edad fueron extraídos de registros electrónicos.

Los pacientes se sometieron a una RM cardiaca en tres centros hospitalarios diferentes utilizando resonancias de 1.5 teslas y 3 teslas. El protocolo de obtención de imágenes incluyó, entre otras, una secuencia de cine bSSFP estándar en un plano de 3 cámaras. Las mediciones de contraste de fase se realizaron con velocidades codificadas que variaron entre los 150 y los 500 m/s, y se adquirieron en un solo corte perpendicular a la aorta a nivel de la raíz aórtica.

Las imágenes bSSFP fueron analizadas por observadores experimentados y evaluadas utilizando un software cardíaco específico. Para garantizar la precisión y la consistencia, los observadores siguieron reglas predefinidas durante el análisis de imágenes. Los observadores midieron manualmente una región de interés de aproximadamente 1 cm² en la aorta y el ventrículo izquierdo, en áreas alejadas del límite entre el tejido y la sangre. Específicamente, la ROI para la señal sanguínea aórtica se midió en el centro de la aorta ascendente, aproximadamente 1 cm por encima de los velos aórticos. La señal sanguínea del VI se seleccionaba en el centro de la cavidad del VI, a nivel del músculo papilar medio, evitando los músculos papilares o el miocardio. Todas las mediciones se realizaron en telesístole, coincidiendo esta fase con una buena calidad de imagen a nivel de la aorta y el nivel más bajo de la ratio Ao:VI obtenido para el sujeto en concreto. La aparición de flujo turbulento en la aorta durante la sístole podía dificultar la selección correcta del ROI, por eso se decidió obtenerla al final de la misma. La relación de la señal sanguínea entre la aorta ascendente y el VI se calculó dividiendo la señal sanguínea aórtica media por la señal sanguínea del VI media en las ROI (Figura 1).

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Figura 1. Representación de un corte de 3 cámaras bSSFP, con ROI en aorta ascendente y VI, necesarios para calcular la ratio Ao:VI.

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Todos los pacientes se sometieron a una ETT utilizando los protocolos y técnicas de imagen estándar de acuerdo con las pautas de la Sociedad Británica de Ecocardiografía^(12,13). Se midieron los siguientes parámetros: área valvular aórtica, velocidad máxima, gradiente transvalvular medio, gradiente transvalvular máximo y cociente de IVT o índice adimensional entre aorta y TSVI. La gravedad de la estenosis aórtica se determinó mediante evaluación visual y la velocidad máxima y se clasificó como leve (velocidad máxima < 3 m/s), moderada (velocidad máxima 3– 4 m/s) o severa (velocidad máxima > 4 m/s).

Las variables continuas y categóricas se midieron con sus respectivas unidades establecidas (medias +- desviaciones estándar; y porcentajes respectivamente). Y los análisis comparativos se realizaron con las correspondientes herramientas estadísticas para cada tipo de variable (T de Student y Chi cuadrado de Pearson). Se realizó así mismo análisis de la curva ROC para determinar el valor de corte óptimo de la relación de señal bSSFP para predecir la estenosis aórtica severa. Se evaluó el rendimiento diagnóstico de la relación Ao:VI utilizando la sensibilidad, la especificidad y el área bajo la curva ROC (AUC). Se compararon las relaciones Ao:VI en distintos grados de estenosis aórtica y subgrupos mediante el análisis de varianza (ANOVA). La significación estadística se estableció en p < 0,05. La variabilidad interobservador se evaluó utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC) y el coeficiente de correlación de Pearson.

En el estudio se incluyeron un total de 314 pacientes, compuestos por 228 con estenosis aórtica (84 severa, 78 moderada, 66 leve) y 86 controles (sin estenosis). La media de edad fue de 69 años y el 64% eran varones. El tiempo medio entre la RM cardiaca y la ecocardiografía fue de 12 semanas (RIC 4 – 26). Cabe destacar entre las características basales de los pacientes que la velocidad pico, el gradiente máximo y medio y el grosor ventricular izquierdo medidos mediante ETT y la velocidad pico medida mediante contraste de fase en la RM iban en aumento conforme mayor era la gravedad de la estenosis aórtica. Al contrario, el índice adimensional y el área valvular aórtica eran menores conforme aumentaba la gravedad de ésta.

La relación entre la señal sanguínea aórtica y la del VI fue de 0,83 ± 0,14 en pacientes con estenosis aórtica leve, 0,67 ± 0,13 en pacientes con estenosis aórtica moderada y 0,45 ± 0,12 en pacientes con estenosis aórtica grave. La diferencia en la relación media Ao:VI entre los grupos fue estadísticamente significativa (p < 0,001). La relación Ao:VI en el grupo de control (1,01 ± 0,19) fue significativamente mayor (p < 0,001) en comparación con los pacientes con estenosis aórtica, independientemente de la gravedad (Figura 2).

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Figura 2. Representación de un corte de 3 cámaras bSSFP en cada uno de los 4 grupos (control, estenosis aórtica leve, moderada y severa), con la relación Ao:VI correspondiente a cada grupo. Nótese que la diferencia entre todos los grupos es estadísticamente significativa (p<0,001).

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La relación Ao:VI tuvo una fuerte correlación negativa con la velocidad pico, el gradiente máximo y el gradiente medio obtenidos mediante ETT (r = − 0,796, p < 0,001; − 0,772, p < 0,001, - 0,715, p < 0,001, respectivamente), lo que indica una relación directa entre la relación Ao:VI y las mediciones existentes de la gravedad de la estenosis aórtica mediante ETT. Además, la relación Ao:VI también mostró una fuerte correlación positiva con el índice adimensional (r = +0,743, p < 0,001), lo que sugiere que la relación objeto de este estudio podría ser una herramienta valiosa para evaluar la importancia hemodinámica de la estenosis aórtica. A su vez, la relación Ao:VI tuvo una correlación negativa con la velocidad pico derivada del contraste de fase mediante RM cardiaca (r = −0,611, p <0,001), siendo esta de intensidad más débil en comparación con las anteriores medidas.

Se realizó un análisis de la curva ROC para evaluar el rendimiento diagnóstico de la relación Ao:VI para la detección de estenosis aórtica de cualquier grado de severidad. El área bajo la curva ROC (AUC) fue de 0,91 (IC 95%: 0,86 a 0,95, p < 0,001), lo que indica un rendimiento diagnóstico excelente. También se realizó así mismo el análisis de curva ROC para valorar el rendimiento diagnóstico de esta herramienta para la detección de estenosis aórtica de grado severo, siendo aún mejor, con un AUC de 0,95 (IC 95%: 0,92-0,98, p < 0,001). Por tanto, un valor de corte de Ao:VI de 0,86 (es decir, una intensidad de señal en la aorta <86 % que la del VI) tuvo una sensibilidad del 84 % y una especificidad del 82 % para identificar estenosis aórtica de cualquier gravedad. De igual manera, un valor de corte de Ao:VI de 0,58 (es decir, una intensidad de señal en la aorta <58 % que la del VI) tuvo una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 92 % para identificar estenosis aórtica grave (Figura 3).

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Figura 3. Valores o puntos de corte para el diagnóstico de estenosis aórtica (de cualquier grado de gravedad) y de estenosis aórtica severa, con sus respectivos niveles de sensibilidad (S) y especificidad (E).

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Con respecto a la morfología de la válvula aórtica, 252 pacientes (80% del total) tenían una válvula aórtica tricúspide y 62 pacientes (20%) tenían una válvula aórtica bicúspide. Los valores medios de la relación Ao:VI en pacientes con válvula aórtica bicúspides son ligeramente menores en comparación con los obtenidos en pacientes con válvula aórtica tricúspide, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por tanto, la relación Ao:VI no es una herramienta útil para diferenciar pacientes con válvula aórtica bicúspide y tricúspide, dentro del contexto de la gravedad de la estenosis aórtica.

Hubo 46 pacientes en situación de bajo flujo sistólico, definido como IVL < 35ml/m² (10 en el grupo control, 8 con estenosis aórtica leve, 16 con estenosis moderada y 12 con estenosis severa). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la relación Ao:VI entre pacientes con volumen sistólico bajo y normal en todas las categorías de gravedad de estenosis aórtica. Tampoco se observó correlación entre la relación Ao:VI y el volumen sistólico indexado.

De todos los pacientes a estudio, 75 de ellos tenían una raíz aórtica dilatada (definida como > 40 mm en el anillo aórtico, senos de Valsalva o la unión sinotubular): 32 en el grupo de control, 16 con estenosis aórtica leve, 13 con estenosis moderada y 14 con estenosis severa. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la relación Ao:VI entre pacientes con tamaño de raíz aórtica dilatada y no dilatada en todos los grados de gravedad de estenosis aórtica, lo que sugiere que la dilatación de la raíz aórtica no tiene un impacto notable en la relación Ao:VI.

Cuando se evaluaron los casos realizados en RM de 3 Teslas (67 estudios), se observaron diferencias estadísticamente significativas en la relación Ao:VI entre los grupos de control frente a estenosis severa y estenosis leve frente a severa (p = 0,002 y p = 0,007 respectivamente). Esto sugiere que, si bien el método puede no ser uniformemente fiable en todos los niveles de gravedad de estenosis aórtica en 3 Teslas, podría ser potencialmente útil para diferenciar los casos severos de aquellos sin estenosis aórtica y con estenosis aórtica leve.

La variabilidad interobservador se cuantificó mediante un análisis doble ciego de 46 estudios (15 % del total de la muestra) realizado por dos médicos experimentados en RM cardiaca. El lector 1 analizó las imágenes una vez, mientras que el lector 2 analizó imágenes seleccionadas al azar dos veces, con un intervalo de tiempo de dos semanas entre las dos lecturas. Hubo una buena concordancia entre los lectores que midieron las regiones de interés de la aorta y el VI y el mismo médico que midió la Ao:VI dos veces (coeficiente de correlación de Pearson interobservador = 0,914 (p < 0,001); intraobservador (p < 0,001)).

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Discusión

En este estudio se demostró que una herramienta novedosa como la relación Ao:VI puede lograr una aproximación a la gravedad de la estenosis aórtica, utilizando una secuencia bSSFP en un corte de 3 cámaras.

Los cambios en la intensidad de la señal en los pacientes con estenosis aórtica se reflejan en la relación Ao:VI y podrían explicar su capacidad para reflejar la gravedad de la estenosis aórtica con precisión. A medida que aumenta la gravedad de la estenosis aórtica, la diferencia en la intensidad de la señal entre el depósito de sangre aórtico y el VI se vuelve más significativa, lo que conduce a una relación Ao:VI más baja. Esto se tradujo en los resultados del presente trabajo. Esta herramienta obtenida mediante RM cardiaca mostró una fuerte correlación con variables hemodinámicas habituales del ETT, tales como la velocidad pico, el gradiente máximo, el gradiente medio o el índice adimensional, siendo todos ellos parámetros de referencia para la clasificación de los diferentes grados de estenosis aórtica⁽⁶⁾.

Otro parámetro objeto de comparación fue la velocidad pico derivada del contraste de fase obtenido mediante RM cardiaca. La correlación entre la relación Ao:VI y la velocidad pico mediante contraste de fase fue también negativa, aunque esta correlación fue más débil en comparación con el resto de los parámetros. Esta correlación atenuada puede ser debida a varias razones, que tienen fundamentalmente que ver con la metodología de adquisición de las secuencias de contraste de fase y con las limitaciones técnicas de la RM. Pueden afectar, por tanto:

1. la falta de consistencia en los planos de imágenes seleccionados (3 cámaras y 3 cámaras corregido),
2. las variaciones en los ajustes de la velocidad de codificación (VENC),
3. efectos de volumen parcial, con distintas velocidades en mismo vóxel (y promedio, por tanto, de todas ellas),
4. resolución temporal baja en comparación con el ETT, lo que limita la cuantificación de velocidades máximas, especialmente relevante en pacientes con estenosis aórtica.

Esto último es importante, pues condiciona una infraestimación de la velocidad máxima con respecto al ETT. Aun así, la cuantificación de la velocidad transvalvular por RM puede estar indicada en casos en que la medida por ecocardiografía sea difícil, como puede ocurrir en pacientes con marcada angulación entre el tracto de salida y el flujo transaórtico (alineación subóptima del Doppler) o pacientes con mala ventana acústica. En estos casos se recomienda localizar el sitio de mayor estenosis con una secuencia de flujo en plano y, posteriormente, adquirir imágenes de flujo a través de la válvula en el sitio de mayor velocidad⁽¹⁴⁾. El VENC debe ajustarse manualmente para evitar la aparición de aliasing; para obtener el VENC óptimo es posible basarse en información previa de la ecocardiografía (si se dispone de ella) o empezar con un VENC relativamente bajo (200-250 cm/s) e incrementarlo progresivamente hasta que el aliasing desaparezca. En este sentido, la relación Ao:VI podría potencialmente usarse como un estimador inicial para determinar los ajustes de VENC apropiados.

En cambio, cuando se evaluó la influencia de variables anatómicas y fisiológicas, como las válvulas aórticas bicúspides, la raíz aórtica dilatada y el bajo volumen sistólico en la relación Ao:VI, no se observó correlación alguna. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los valores de la relación Ao:VI al comparar la válvula aórtica bicúspide con la tricúspide, lo que hace indicar que no depende de la anatomía de la válvula para que exista mayor o menor gravedad en un momento dado en un sujeto concreto. Con la raíz aórtica dilatada también pasó de manera similar, al igual que con el bajo volumen sistólico indexado. Es posible que el hecho de que el escaso número de pacientes recogidos con esta entidad (bajo flujo) haya influido en los resultados anodinos.

Es conocido que los pacientes con estenosis aórtica severa con bajo flujo y bajo gradiente con FEVI normal son una entidad especial, que para algunos autores^(15,16,17) está ubicada a camino entre la estenosis aórtica moderada y la estenosis aórtica severa de gradientes elevados. Existen estudios recientes que han demostrado que esta entidad es de menor gravedad y tiene mejor pronóstico que la estenosis aórtica severa de gradientes elevados⁽¹⁸⁾. La relación de Ao:VI no fue capaz de distinguir diferencias entre ambos grupos de pacientes (con flujo normal vs bajo flujo indexado), probablemente por dos razones: en primer lugar porque no había una muestra lo suficiente amplia, y en segundo lugar, porque se compararon dos grupos heterogéneos de pacientes: habría ayudado realizar la comparación directamente con sujetos con estenosis aórtica severa de bajo flujo y bajo gradiente y no de manera global todos aquellos con bajo flujo (sin distinción en los diferentes grados de severidad de la estenosis ni si tenían FEVI normal o no). Según las recomendaciones de las guías de práctica clínica⁽⁶⁾, en los casos en los que nos encontramos ante una estenosis aórtica paradójica (de bajo flujo, bajo gradiente con FEVI normal), es de utilidad utilizar un score de calcio mediante TC para decidir el tratamiento a seguir. Pero esto a veces más que ayudar puede aportar más confusión (porque no exista mucha calcificación, entre otros problemas). Y es aquí donde esta nueva herramienta podría ser usada para ayudar a la clasificación de la estenosis aórtica, pero harían falta más estudios encaminados en este sentido para validarlo.

Existen una serie de patologías cardiacas que pueden producir obstrucción a nivel del TSVI, siendo el máximo exponente entre ellas la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Esta entidad produce también un defecto de señal que se observa bien en el corte de 3 cámaras en las secuencias bSSFP que podría ser objeto de estudio en estos pacientes. Existen estudios donde se ha evaluado la utilidad de una ratio entre las medidas del TSVI y el diámetro valvular aórtico, siendo muy consistentes para predecir la severidad de la obstrucción (19). Pero solo utiliza medidas anatómicas y no hemodinámicas como en el trabajo que nos ocupa. Habría que añadir que, aunque no es muy frecuente, hay pacientes en los que coexisten la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y la estenosis aórtica, siendo muy probable que la relación Ao:VI pudiera verse afectada por esta doble patología, y por tanto habría que tomar los datos obtenidos con cautela. Se podría considerar en futuros trabajos utilizar la relación Ao:VI para comprobar su validez en este tipo de pacientes.

Respecto a la intensidad del campo magnético de la resonancia, la relación Ao:VI es robusta y clínicamente relevante a 1,5 teslas, siendo menos fiable en 3 teslas. Una de las principales limitaciones que se observó fue la muestra relativamente pequeña, en particular en los casos realizados en equipos de 3 teslas. La eficacia de la relación Ao:VI a 1,5 teslas está influenciada por varios factores. En primer lugar, las secuencias bSSFP de 1,5 teslas muestran una menor sensibilidad a los efectos de resonancia fuera de línea en comparación con 3 teslas, lo que conduce a una obtención de imágenes más fiable^(20,21,22) y con menos artefactos. En segundo lugar, los sistemas de 1,5 teslas son actualmente los más utilizados para RM cardiaca⁽²¹⁾. Sus características de rendimiento, protocolos de obtención de imágenes y parámetros de secuencia están bien optimizados y estandarizados, lo que reduce la variabilidad en la calidad de la imagen y por tanto respalda el potencial de una amplia aplicación de la relación Ao:VI. Un ejemplo de ello son los protocolos para la medición de la carga de hierro intramiocárdica en la hemocromatosis, con protocolos estandarizados y validados para RM de 1,5 teslas, no existiendo o no estando validados en el caso de los equipos 3 teslas.

Una ventaja importante de esta nueva herramienta es la facilidad y viabilidad de medir la relación Ao:VI en las imágenes de RM cardiaca de rutina, utilizando uno de los cortes habituales (3 cámaras) dentro de cualquier protocolo de RM cardiaca. Requiere un tiempo adicional para la medición (mínimo) y no precisa de secuencias especiales. También es de destacar la excelente reproducibilidad inter e intraobservador, lo que la hacen una medida muy fiable y exacta. Además, el estudio utilizó escáneres de múltiples proveedores y centros de escáneres diferentes, lo que demuestra la potencial generalización del método de la relación Ao:VI en diferentes equipos. Puede incorporarse a los protocolos habituales como herramienta de despistaje, y en caso de hallazgos significativos, ampliar el estudio sobre la válvula aórtica con secuencias adicionales para realizar, por ejemplo, la planimetría del área valvular.

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Conclusión

La relación Ao:VI obtenida mediante una secuencia de 3 cámaras es una fácil, rápida y fiable herramienta para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica, realizada en equipos de RM de 1,5 teslas.

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Bibliografía

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