Estudio INCA (Perú): Impacto de la evaluación de la resonancia magnética cardíaca no invasiva en el mundo en desarrollo

La Resonancia Magnética Cardíaca es una modalidad de imagen cardíaca no invasiva que permite un diagnostico más certero y por la tanto, mejorar y adecuar el tratamiento de los pacientes. En los países subdesarrollados es, sin embargo, un estudio caro, por lo que su accesibilidad está restringida. En presente estudio de investigación, los autores desarrollaron un protocolo rápido de estudio mediante resonancia cardíaca de pacientes con cardiomiopatías y lo aplicaron en escaners ya existentes de países subdesarrollados. El protocolo se basa en la evaluación de volúmenes ventriculares y presencia y topografía de la fibrosis, reduciendo costos y manteniendo la eficacia diagnóstica de la Resonancia Cardíaca. Su implementación podría permitir un acceso global en nuestros países.

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Antecedentes

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en países desarrollados. Esta realidad no es ajena en los países en vías de desarrollo, donde por ejemplo en Uruguay, es causa del 30% de las muertes certificadas. Un aspecto fundamental de la evaluación cardiológica son las técnicas diagnósticas, para lo cual un sistema de salud debe tener en cuenta la disponibilidad local, la experiencia y los costos que ello implica. La Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) en particular, ha transformado la cardiología, siendo en la actualidad una modalidad de imagen prácticamente imprescindible en varios escenarios clínicos cardiológicos. Con la introducción de múltiples secuencias que permiten la valoración de la función, la perfusión, el flujo, la caracterización tisular y la angiografía, la RMC tiene potencialmente un alto impacto en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los pacientes⁽¹⁾. Sin embargo, el uso de esta tecnología en países en vías de desarrollo es caro y consume tiempo. En Uruguay, no esta incluido en las prestaciones obligatorias del Sistema Nacional Integrado de Salud, por lo que habitualmente es el paciente que debe afrontar su costo (entre 600 y 900 dólares), lo cual limita su uso. Como antecedentes del trabajo, los autores implementaron un protocolo ultrarápido sin contraste en Tailandia, para la evaluación del depósito de hierro a nivel miocárdico en una cohorte de pacientes específica, permitiendo realizar el estudio en 8 minutos y reduciendo significativamente los costos⁽²⁾.

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Resumen del trabajo elegido

El objetivo del trabajo elegido fue evaluar el uso de un protocolo de RMC que fuera rápido, fácil y a menor costo aplicado en un país con renta media-alta según la clasificación del Banco Mundial, como es Perú. Para ello, se desarrolló un protocolo rápido de RMC en el Heart Hospital de Londres, donde se incluyeron 45 participantes (33 pacientes con miocardiopatía y 12 voluntarios sanos), utilizando un resonador AVANTO de 1.5T. El protocolo incluyó:

1. Localizadores, bloque de cortes axiales en sangre negra, localizador de 2 cámaras (2C) cardíacas, y tres cortes de eje corto (EC)
2. Evaluación de volumen y estructuras anatómicas: secuencia de cine-SSFP en 4 cámaras (4C), 3 cámaras (3C) y 2C y de válvula aórtica.
3. Inyección manual de contraste: inyección de contraste basado en gadolinio, a una dosis de 0.1 mmol/kg
4. Bloque de secuencia de cine-SSFP en EC, con un espesor de 7 mm y un interespacio de 3 mm
5. Evaluación de necrosis/fibrosis: secuencia de realce tardío del tipo phase sensitive inversión recovery (PSIR), en 4C, 3C, 2C y EC. Se puede opcionalmente determinar el tiempo de inversión óptima del miocardio con una secuencia scout T1 en EC medio.

El desarrollo del protocolo rápido se realizó junto a un programa educacional que incluyó la visita de 4 profesionales peruanos a Londres por un mes y un curso de 2 días en Perú para cardiólogos, radiólogos y tecnólogos, antes de proceder a escanear a los pacientes, y un curso sobre reporte de informes donde se realizó el reporte de los pacientes escaneados. Se incluyeron 100 pacientes en los dos días del curso, a los cuales se les realizó el protocolo rápido de RMC en dos centros hospitalarios de la ciudad de Lima, en Perú. Se predefinieron complicaciones mayores a: muerte, necesidad de resucitación o complicaciones que requirieron una noche de internación y complicaciones menores a disnea, dolor torácico y reacción alérgica menor.

El tiempo de escaneo se definió desde la adquisión de la primer imagen hasta la última.

Para el análisis de las imágenes de RMC adquiridas se utilizó un software especializado (cvi42, Circle Cardiovascular Imaging, Canadá) . Los informes se realizaron en las primeras 48 horas durante el curso sobre reporte de informes, en base a un reporte inicial realizado por médicos con entrenamiento nivel 2 de la SCMR y finalizado por expertos con nivel 3. Se considero la calidad de las imagenes: pobres si eran no interpretables, moderadas si tenían artefactos pero eran interpretables y buenas si tenían calidad de imagen optima.

Luego de 12 meses, se registraron los cambios en el tratamiento según el informe de la RMC. Se considero un cambio en el tratamiento si el informe de RMC resulto en un nuevo diagnóstico, cambios en la medicación, tratamiento intervencionista o solicitud de un nuevo estudio.

Se tomaron los costos de la RMC en los centros públicos y privados de Lima como referencia de costo de la RMC, y para calcular el costo de la RMC rápida se incluyo: los cargos del hospital, costos de cánulas y contraste, pagos a medico, nurse y tecnólogo.

Se realizó el análisis estadístico, expresando las variables continuas como la media y DS si tenían una distribución normal, o como rango si no lo presentaban. La asociación entre dos variables categóricas se analizo con el test de Chi-cuadrado. Para predecir el cambio en el tratamiento se utilizó análisis de regresión logística. Se consideró un valor de p < 0,05 como significativo.

En relación a los resultados:

Se incluyeron 98 pacientes, 60% mujeres, edad media 52 años, 95% referidos por un cardiólogo, con indicación de miocardiopatía la mayoría (26% hipertrófica, 22% dilatada no isquémica, 15% isquémica). El tiempo de escaneo fue de 187 minutos y se administro contraste en el 95% de los casos, el resto fue para evaluación de deposito de hierro. En el 91% de los casos las imágenes fueron consideradas buenas, moderadas en 7% y pobres en el 2%. La calidad de la imagen no fue influenciada por la edad, sin embargo, el impacto del resultado del estudio en el cambio en el tratamiento de los pacientes tuvo asociación significativa con la misma Tabla 1.

Se encontraron hallazgos extracardíacos en el 21% de los casos, de los cuales solo el 2% fueron considerados clínicamente importantes.

Lo más importante es que el resultado de la RMC directamente impactó en el manejo clínico del 56% de los pacientes, tanto debido a que se realizo un nuevo diagnóstico (19%) como debido a que el informe del estudio cambio el tratamiento (37%). Los autores especifican que en un 5% de los pacientes, se sugirió un cambio en el tratamiento pero este no fue realizado por imposibilidad de acceso (revascularización miocárdica quirúrgica y terapias con dispositivos). En la figura 1 y 2 se observan dos ejemplos de pacientes en los cuales el informe de RMC tuvo un impacto en el diagnostico o tratamiento del paciente.

En relación a los costos, la estrategia de protocolo rápido de RMC fue de 3 a 5 veces más barata que los exámenes de RMC que se realizan en Perú. Si se compara con los centros públicos, privados o seguros privados, el costo se redujo un 62%, 75% y 81% respectivamente.

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Discusión

Los principales hallazgos que se muestran en este trabajo son:

1. Es posible aplicar un protocolo rápido de RMC en países en vías de desarrollo, donde existe la tecnología pero que en ocaciones hay diferentes barreras que impiden su uso.
2. Se disminuyen los costos realizando el protocolo rápido.
3. Se mantiene la capacidad diagnóstica del estudio, aportando en el manejo de los pacientes.

Dado que la morbimortalidad cardiovascular en países en vías de desarrollo, y latinoamericanos en particular es elevada⁽³⁾, los sistemas de salud deben ser costo efectivos, accesibles y capaces de implementar diagnósticos y tratamientos eficaces. El ecocardiograma es la técnica de primera línea para realizar el estudio anatómico y funcional cardíaco, asociado a que es portátil, poco costosa y recomendada internacionalmente⁽⁴⁾. Sin embargo, no es suficiente para obtener información sobre la caracterización tisular, lo cual añade al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las cardiopatías no isquémicas e isquémicas. La RMC es un estudio que integra la valoración anatómica y funcional, pero además le agrega la caracterización tisular, especialmente a través de las secuencias de realce tardío de gadolinio. El estudio de la retención de contraste a nivel miocárdico es una parte fundamental del estudio de RMC, siendo la herramienta básica de detección de la necrosis miocárdica isquémica y aporta información diagnóstica y pronóstica en una amplia gama de miocardiopatías^{(5, 6)}. Sin embargo, dos limitaciones que tiene la RMC son la disponibilidad y el costo. Requiere de un equipamiento tecnológico y profesional que no siempre está disponible. Una de las fortalezas del trabajo es que en un país donde la tecnología estaba disponible, se agregó la posibilidad de realizar un protocolo rápido probado en un centro de referencia en RMC, de la mano de la enseñanza a médicos y tecnólogos sobre como aplicar el protocolo. Por otro lado, y gracias a la incorporación de un protocolo rápido, se redujeron los costos. Hay que destacar que el estudio y la enseñanza sobre el protocolo es llevado a cabo por un equipo multidisciplinario. El equipo humano es una parte esencial en las Unidades de Imagen Cardíacas. La RMC es probablemente la técnica mas compleja de adquirir, ya que requiere por parte del tecnólogo adecuados conocimientos de la anatomía cardíaca para lograr correctos planos cardíacos, y de la física para evitar artefactos y adaptar el estudio a la frecuencia cardiaca y apnea del paciente.

El protocolo rápido permite la evaluación de la estructura y función biventricular ya que se realizan secuencias clásicas de cine en SSFP en 2C, 3C, 4C y EC. La cuantificación de los volúmenes, la fracción de eyección y la masa se realizo de forma rutinaria y convencional. Existen documentos de consenso para el análisis con el método de Simpson⁽⁷⁾. El análisis se realiza con la planimetría manual o semiautomática de los bordes endocárdicos y epicárdicos en todos los cortes de EC, de base a ápex, tanto en sístole como en diástole. Conociendo el grosor de corte y el espacio entre los cortes, se puede calcular el volumen endocárdico, que equivale al volumen diastólico y sistólico. De la resta entre el volumen epicárdico menos el endocárdico se obtiene el volumen miocárdico, que multiplicado por la densidad del mismo (1.05 g/m2) equivale a la masa miocárdica izquierda. La evaluación de la función sistólica mediante RMC es la forma mas precisa y reproducible, es no invasiva y agrega, a diferencia del ecocardiograma, que está libre de asunciones geométricas. Tal como se realiza en los estudios de estrés, el EC se adquiere luego de inyectar el contraste, durante el tiempo que se debe esperar para adquirir la secuencia de realce tardío. Esto permite optimizar los tiempos de adquisición del estudio, sabiendo que en la secuencia de EC el miocardio será más hiperintenso por la presencia del contraste, con la consiguiente reducción de la diferencia de intensidad entre el miocardio y la cavidad ventricular. Sin embargo, esto no altera la calidad de la imagen. La evaluación del patrón de realce de gadolinio permite establecer el diagnostico diferencial entre la cardiopatía isquémica y el resto de las miocardiopatías con una excelente precisión diagnóstica₍₈₎. Así, un patrón de depósito subendocárdico o transmural que se corresponda con un territorio vascular es considerado isquémico, mientras que el depósito intramiocárdico y subepicárdico se corresponde con una miocardiopatía no isquémica. Del análisis de la topografía del deposito de gadolinio, asociado a las características morfológica y funcionales cardíacas, se puede establecer el tipo de miocardiopatía no isquémica. Por ejemplo, un realce circuferencial subendocardico o transmural que no respecta un territorio vascular, asociado de hipertrofia ventricular izquierda, nos hace planear la presencia de una enfermedad por depósito como es la amiloidosis. En cambio, en un paciente con hipertrofia ventricular izquierda con fibrosis intramiocardica a predominio inferolateral basal nos hace sospechar de una enfermedad de Anderson-Fabry. En relación al diagnóstico y pronóstico, en la cardiopatía isquémica la RMC a demostrado detectar fibrosis miocárdica isquémica focal que pasa desapercibida por otros estudios de imágenes⁽⁹⁾. La secuencia de realce tardío tiene una excelente sensibilidad y especificidad para detectar fibrosis isquémica subendocárdica incluso muy pequeñas, cuya existencia tiene alto valor pronóstico⁽¹⁰⁾, considerando además que los infartos de miocardio silentes son relativamente habituales. En el estudio de Kwong et al[10], los pacientes con infarto de miocardio silente tenían siete veces mayor incidencia de eventos cardiaco adversos que los pacientes sin infarto. En el caso de la cardiopatía dilatada no isquémica, la adición del realce tardío como variable pronóstica, además de la FEVI, podría mejorar la estratificación de riesgo de muerte y racionalizar el implante de cardiodesfibriladores y resincronizadores. En un reciente metaanálisis, los pacientes con miocardiopatía no isquémica y presencia de fibrosis, presentaron una tasa de muerte, muerte súbita abortada y terapias apropiadas de cardiodesfibrilador mayor que los pacientes sin fibrosis⁽¹¹⁾. En el caso de la miocardiopatía hipertrófica, se ha demostrado que la extensión de la fibrosis tiene una relación estadísticamente significativa con el riesgo de muerte súbita (por cada 10% de masa de fibrosis, aumento un 36% el riesgo relativo de muerte súbita)⁽¹²⁾. En los casos de miocarditis, la localización septal e intramiocárdica de la fibrosis residual, y la extensión de la misma expresada en gramos de miocardio fibrosado, se relacionó con una mayor incidencia de eventos a 5 años. Por el contrario, en aquellos pacientes que no presentaron fibrosis, la tasa de eventos cardiacos adversos fue del 0.8%⁽¹³⁾. Para el caso de los pacientes con diagnóstico de amiloidosis cardíaca, el realce transmural fue el patrón asociado con un peor pronóstico⁽¹⁴⁾.

El estudio fue realizado para que el protocolo rápido resultara en un servicio posible de realizar, sin embargo, requiere de varios aspectos: soporte político y de las administraciones de los hospitales públicos y privados donde se realizan los protocolos, educación y entrenamiento en profundidad y calidad del protocolo. Se utilizo una dosis baja de gadolinio de 0.1 mmol/L por kg, con el objetivo de mantener bajos los costos por lo que la intensidad o brillo de la sangre durante la secuencia de realce tardío fue menor⁽¹⁵⁾, lo cual no afectó la capacidad diagnóstica. No se observaron complicaciones mayores durante el estudio, y solo se observó una complicación menor que fue un ataque de pánico.

La utilidad clínica que se encontró en el estudio con el uso del protocolo rápido de RMC, donde en el 56% de los pacientes se cambió el diagnostico o el tratamiento, fue menor a la que se demostró en registros internacionales, ya que en registros europeos/norteamericanos, el cambio en el tratamiento fue de un 61%⁽¹⁶⁾. Sin embargo, los autores plantean que en un 5% de los pacientes, en los cuales hubo un cambio en el tratamiento, este no fue realizado por imposibilidad de acceso al mismo. Si se hubieran considerado estos pacientes, el porcentaje de cambio en el tratamiento hubiera sido más elevado y cercano a las cifras internacionales. En un estudio publicado por von Knobelsdorff-Brenkenhoff et al.⁽¹⁷⁾, la RMC fue capaz de responder a la pregunta clínica realizada sobre el diagnóstico del paciente en un 88% de los casos y de forma parcial en un 11%, reduciendo en un 65% la necesidad de otros test diagnósticos y cambiando la estrategia del manejo de los pacientes en un 93%. A diferencia del trabajo presentado, la indicación para RMC en este ultimo trabajo incluyó estudios de estrés para la evaluación de isquemia en la cardiopatía isquémica estable.

Entre las limitaciones del estudio se destaca que no se incluyeron secuencias avanzadas de RMC, como por ejemplo secuencias de mapeo, perfusión, y flujo. Los pacientes seleccionados para el protocolo fueron aquellos pacientes con miocardiopatías, no incluyendo pacientes con cardiopatías congénitas. Por otro lado, se describe el cambio clínico en el tratamiento del paciente en un país en vías de desarrollo, pero quizá debería ser descrito como el uso de esta tecnología específicamente en centros que ya disponen de la misma y que se encuentran en la capital del país, por lo que la accesibilidad no es universal.

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Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

Entre las conclusiones podemos destacar que es posible implementar una técnica de imagen avanzada como lo es la RMC, de forma rápida y menos costosa en los países latinoamericanos. La implementación de la tecnología puede ser realizada con seguridad y con el mantenimiento de una buena calidad de imagen. Esto permite utilizar la tencología disponible haciéndola más accesible. En relación a las implicancias clínicas, el protocolo rápido de RMC se centra en lo esencial del estudio: el análisis de los volúmenes y la función de ambos ventrículos y la presencia de fibrosis. Su aplicación permite avanzar en los pacientes con miocardiopatías isquémicas y no isquémicas, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y pronóstico.

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Bibliografía

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