El strain longitudinal global obtenido mediante feature-tracking predice la mortalidad en pacientes con fracción de eyección preservada: un estudio multicéntrico

Las técnicas de imagen cardíaca permiten conocer la función sistólica del ventrículo izquierdo. Ésta resulta una característica fundamental para caracterizar y conocer el pronóstico de los pacientes. La FEVI es el parámetro más extendido en la práctica clínica pero resulta insuficiente para estimar eventos en el seguimiento, principalmente en aquellos cuya FEVI es normal. El estudio de la deformación miocárdica se ha postulado como un método más completo y con mayor relación pronóstica. En CRM, el strain longitudinal global obtenido por feature tracking, permite conocer la función global y regional del ventrículo izquierdo con gran precisión. Los autores del estudio se proponen evaluar el rendimiento pronóstico de esta novedosa técnica en un gran conjunto de pacientes con FEVI preservada.

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Antecedentes

La función sistólica del ventrículo izquierdo supone un dato importante en el estudio cardiovascular de los pacientes. Para su valoración, el parámetro más clásicamente estudiado y en el que se basa la evidencia del tratamiento dirigido en insuficiencia cardíaca (IC), es la fracción de eyección obtenida mediante las principales técnicas que evalúan este parámetro, fundamentalmente ecocardiograma (ETT) aunque también por resonancia magnética cardíaca (CRM).

El ETT, pese a ser una técnica más ampliamente disponible que la CRM, presenta limitaciones. Entre ellas se encuentran una posible mala ventana ecocardiográfica, la menor resolución espacial, la tendencia a realizar un acortamiento del ápex del VI durante la adquisición de imágenes o el complejo proceso de delineación manual del endocardio, siendo en muchas ocasiones inexacto debido a la pobre calidad de la imagen. Actualmente la CRM, resulta una técnica más precisa y reproducible, es decir, el Gold standard para la obtención de la función sistólica biventricular y regional.

Las actuales guías de la European Society of Cardiology de IC del año 2021 estratifican a los pacientes y la terapia dirigida en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).⁽¹⁾ Esto es debido a que la mayor evidencia disponible y gran mayoría de ensayos clínicos sobre terapias en pacientes con IC se han realizado clasificando a los pacientes en función de este parámetro.

La FEVI no obstante, es un indicador indirecto y subrogado del cambio en el volumen intracavitario del ventrículo izquierdo, más que un completo marcador del rendimiento miocárdico.⁽²⁾ Al ser dependiente de factores extrínsecos y condiciones hemodinámicas como la precarga y la frecuencia cardíaca, la variabilidad de su valor en un mismo sujeto se estima de hasta un 5%.⁽³⁾

Para el cálculo de la FEVI en CRM, el método más empleado es el volumétrico de Simpson a partir de sucesivas secuencias CINE en planos de eje corto, desde la base hasta el ápex ventricular, con un grosor de corte y espacio entre cortes determinados.

El volumen ventricular es igual a la suma de las áreas endocárdicas multiplicada por la distancia entre los centros de cada corte. Las aplicaciones de la delineación semiautomática, pueden resultar más rápidas a la hora de calcular los valores, pero a día de hoy, precisan de una supervisión manual tanto para comprobar correctamente el frame de la telediástole y telesístole como para confirmar el correcto seguimiento endocárdico.⁽⁴⁾

La CRM presenta la ventaja de una mayor resolución espacial, su independencia de asunciones geométricas, su mayor precisión y exactitud y su menor variabilidad interobservador, por lo que su cálculo resulta menos operador dependiente.⁽⁴⁾ Además la CRM presenta otros métodos alternativos para estimar la función sistólica ventricular, mediante el flujo en la aorta calculado con secuencias velocity encoding (VENC) que permite obtener el volumen latido o gasto cardíaco.

Sin embargo, la CRM presenta aspectos negativos o desventajas como el mayor tiempo empleado para adquirir y posteriormente planimetrar los sucesivos cortes de eje corto, desde la base hasta el ápex ventricular, la menor disponibilidad en la práctica habitual, la claustrofobia de algunos de los paciente, los artefactos del movimiento del paciente secundarios a una escasa colaboración del paciente a la hora de la obtención de las imágenes, que limitan el rango de pacientes a los que se puede aplicar.

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Valoración regional contractilidad

La CRM ha resultado ser más precisa a la hora de valorar anomalías segmentarias en la contractilidad que otras pruebas funcionales, tanto en reposo como en estrés.⁽⁵⁾ Esto se debe a la posibilidad de visualizar todos los segmentos miocárdicos, no quedando ningún segmento ciego a la valoración como ocurre en otras técnicas como el ETT.

La valoración segmentaria de la FEVI habitualmente se realiza de manera cualitativa según la interpretación del observador de cada uno de los 17 segmentos dispuestos en el bull eye. Existe el método semicuantitativo consiste en asignar un valor cuantitativo subjetivo a cada segmento, pudiendo obtenerse el índice de motilidad parietal del ventrículo al realizar la media de todos los segmentos.⁽⁶⁾

Los métodos puramente cuantitativos proporcionan una valoración más objetiva aunque se encuentran menos explotados en la práctica habitual. Esto es debido a la mayor complejidad de las técnicas, encontrarse menos disponible en los equipos de CRM y la necesidad de mayor tiempo en cada estudio para el análisis regional cuantitativo. El más empleado es el método de tagging, mediante líneas de saturación no selectivas del miocardio que se desplazan con el movimiento ventricular a lo largo del ciclo cardíaco. Las técnicas de segunda generación como son el tagging harmonic phase (HARP) y el strain encoded (SENC) permiten una valoración cuantitativa más precoz aunque requieren de un software específico.⁽⁷⁾

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Valores de normalidad FEVI

Los valores de normalidad de la FEVI habitualmente se consideran FEVI>50%. Al comparar por sexos las guías de práctica clínica establecen unos valores de normalidad por encima del 52% en el caso de los hombres y del 54% en el caso de las mujeres, pero suele aceptarse el 50% de manera conjunta para ambos sexos y a la hora de clasificar a los pacientes con IC.^(1,8) Otros estudios establecen el punto de corte de normalidad en 55%.⁽⁹⁾

La FEVI deprimida habitualmente, se considera como aquella menor al 40% y la mayoría de estudios y evidencia científica en cuanto a tratamientos que han demostrado beneficio clínico a los pacientes suelen, establecer ese punto de corte.^(10,11) Otros autores reducen este porcentaje hasta el 35%, ya que ciertas terapias han demostrado su efectividad en valores de FEVI por debajo de este último porcentaje.⁽¹²⁾ El rango entre 40% y 50% se queda a medio camino entre la claramente preservada y la claramente deprimida. Este subgrupo supone en torno al 10-20% del total de población con IC.⁽⁹⁾ Previamente fue considerada borderline, aunque en las guías más recientes se la denomina ligeramente deprimida.⁽¹⁾

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Valoración pronóstica FEVI

Estratificar los pacientes según la FEVI no ha demostrado ser lo suficientemente potente para estimar eventos duros en el seguimiento, ya que pacientes con similar valor numérico del parámetro de FEVI pueden presentar evoluciones diversas; establecer el pronóstico de los pacientes en base a este parámetro no resulta adecuado.^(13–16)

En varios estudios observacionales la evidencia concluye resultados contrapuestos entre grupos categorizados por su FEVI. El metaanálisis MAGGIC que comparó pacientes con FEVI preservada frente a FEVI deprimida concluyó que el riesgo de mortalidad ajustado en pacientes con preservada fue considerablemente menor que en deprimida.⁽¹⁷⁾

Datos derivados del programa CHARM en el que se incluyeron a 7600 pacientes con IC sintomática, la FEVI también demostró ser un importante predictor de eventos cardiovasculares, tanto que cada reducción del 10% de la FEVI por debajo del 45% se relacionó con un incremento del 39% del riesgo de mortalidad por todas las causas.⁽¹³⁾

Aunque parece apreciarse un mayor riesgo de reingresos por IC y de causa cardiovascular conforme menor es la FEVI, en varios estudios observacionales los resultados van en la dirección opuesta; los pacientes con FEVI preservada también presentan eventos en el seguimiento, principalmente debido a causas no relacionadas con problemas cardiovasculares. ^(15,18)

La FEVI presenta limitaciones al estimar correctamente la función sistólica del ventrículo izquierdo y, si bien puede ayudar en orientar el perfil de paciente que estamos evaluando, resulta insuficiente para estimar el pronóstico clínico de los pacientes. A pesar de una FEVI preservada, los pacientes con FEVI preservada pueden tener una función sistólica longitudinal y función diastólica global del VI deterioradas.⁽¹⁸⁾ Por tanto, en estos pacientes, la evaluación de un parámetro diferente a la FEVI resulta particularmente relevante.

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Técnicas de deformación miocárdica

La motilidad miocárdica en el ciclo cardíaco consiste en la contracción de las fibras del miocardio longitudinal y circunferencialmente dispuestas, en una acción coordinada y compleja. Las capas del miocardio cardíaco subepicárdicas y subendocárdicas se encuentran orientadas longitudinalmente mientras que las de la capa intermedia se encuentran dispuestas de una manera circunferencial. Debido a esta disposición las subepicárdicas contribuyen a una mayor función sistólica en eje largo del corazón. El movimiento longitudinal del anillo mitral es el mayor mecanismo de la eyección ventricular y el llenado de la aurícula izquierda. Este movimiento anular no solo resulta en un acortamiento de la longitud del ventrículo, sino que incrementa el grosor de la pared, debido a que contorno exterior del corazón permanece prácticamente invariable a lo largo del ciclo cardíaco.⁽¹⁹⁾ Además las fibras circunferenciales contribuyen al engrosamiento y la función cardíaca en el eje corto.⁽²⁾

Las capas longitudinales dispuestas en el subendocardio, por la disposición anatómica en la que se encuentran respecto a la vascularización del miocardio, son más sensibles a la isquemia miocárdica. En los estados iniciales de múltiples enfermedades cardíacas, el empeoramiento en la función longitudinal precede a la reducción de la contracción circunferencial, provocando una disfunción del ventrículo izquierdo, a pesar de una fracción de eyección conservada. Esto ocurre porque la compensación en la función circunferencial ayuda a mantener una fracción de eyección en valores normales, pese a presentar la función longitudinal alterada.⁽³⁾ La fracción de eyección refleja la función de ambas capas de fibras sin poder distinguir, en caso de existir, la disfuncionalidad o empeoramiento de las fibras longitudinales y/o circunferenciales.

A raíz de las limitaciones técnicas (y pronósticas) de la FEVI, se han estudiado otras técnicas que puedan aportar información añadida a la valoración de la función del VI. Una de ellas basado en el estudio de la deformación del miocardio gracias al desarrollo de software más elaborado, ha hecho posible profundizar en el entendimiento de mecanismos de contracción y relajación, en relación con la especial disposición anatómica de las fibras cardíacas del miocardio.⁽²⁰⁾

El strain (ε, “deformación” en inglés) es un índice de deformación miocárdica regional y global, una técnica cuantitativa para estimar la función y la contracción miocárdica. Se define como el cambio en la longitud de un segmentos del miocardio relativo a la longitud que presenta en reposo ([L-L0/ L0]).⁽²¹⁾ Esta técnica presenta un mayor recorrido y deriva de la técnica de speckle tracking del ETT; su aplicación en CRM es más reciente pero resulta prometedora.

El mecanismo del strain tiene su origen en la detección ecocardiográfica de marcadores acústicos (speckles) en el interior las imágenes generadas del ultrasonido del miocardio en una escala de grises. Aunque existe la posibilidad de evaluar la deformación radial y circunferencial de las cavidades cardíacas, el strain más estudiado, extendido y con mayor evidencia es el strain longitudinal global (SLG). Habitualmente la estructura analizada es el ventrículo izquierdo aunque es aplicable a otras estructuras como la aurícula izquierda o ventrículo derecho.

En CRM, la feature tracking (FT) reconoce elementos anatómicos (llamados features) que se movilizan en los sucesivos frames del ciclo cardíaco en las secuencias CINE por métodos de probabilidad máxima, analizados en un método de postprocesado de imágenes. De esta manera se analiza el grado de deformación del miocardio a lo largo del ciclo cardíaco estudiado. La detección del desplazamiento en 2 dimensiones de cada punto en el miocardio se realiza de manera automática, aunque es posible delinear el contorno de la cavidad y comprobar (y corregir manualmente si es necesario) el correcto seguimiento del segmento. Por convección, el acortamiento de las fibras miocárdicas dará como resultado una gráfica de curvas con valores negativos del parámetro de cada frame analizado. Para la valoración de la función sistólica se suele considerar el valor pico de la curva y se realiza una media de los valores de cada segmento analizado, método muy parecido al obtenido mediante ETT. Además, el valor de cada segmento por separado puede resultar de utilidad para detectar alteraciones segmentarias en la función miocárdica relacionadas con isquemia, que presentaran un valor de SLG más patológico que los segmentos sanos. ^(20,22)

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Figura 1. SLG por ETT a nivel del plano apical de 4 cavidades y composición bull eye de 17 segmentos a partir de los valores de strain obtenidos en los planos apicales. Fuente propia.

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Entre las ventajas de esta técnica se encuentra la posibilidad de aplicarla a las secuencias CINE convencionales adquiridas previamente, entre otras funciones, calcular la FEVI. No es necesario aplicar nuevos pulsos o secuencias para la obtención de los frames a analizar, como si lo precisan otras técnicas de valoración regional en CRM como el HARP, displacement encoding with stimulated echos (DENSE), o el SENC. ⁽⁷⁾

Así, mientras que la fracción de eyección refleja cambios en el volumen de la cavidad, con las técnicas de deformación es posible estudiar la función sistólica a partir el rendimiento contráctil del miocardio ventricular, independientemente de las condiciones de carga.

De manera similar al ETT, en CRM el strain por feature tracking (CRM-FT) más estudiado es el SLG, a partir de los ejes largos del ventrículo izquierdo, de manera sincronizada con el ECG y con la mejor resolución temporal posible (generalmente menor a 45ms) para una valoración más exhaustiva del ciclo cardíaco. ⁽²³⁾

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Valor pronóstico del Strain Longitudinal Global

El SLG, sobre todo en estudios en los que se calcula mediante ETT, ha demostrado ser capaz de estratificar a los pacientes con mayor riesgo de eventos en el seguimiento, a diferencia de la FEVI e independientemente del valor de la misma; Park y colaboradores, en pacientes ingresados por descompensación aguda de IC, observaron una relación inversa y proporcional entre los valores de SLG y el riesgo de mortalidad, no así con la FEVI, como se aprecia en la figura 2.⁽²⁴⁾

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Figura 2. Curva de probabilidad de mortalidad por todas las causas a 5 años en función de la FEVI y del SLG calculados mediante ETT. Elaboración propia, adaptado de Park et al.⁽²⁴⁾

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También en sujetos ambulatorios independientemente del valor de FEVI, el SLG ha resultado útil en ETT: en un estudio reciente se observó un mejor pronóstico en sujetos con FEVI preservada que presentaban valores de SLG normales, frente a los que presentaban valores alterados, además de presentar una menor probabilidad de empeorar la FEVI en el seguimiento.⁽²⁵⁾ Por otro lado, el SLG evaluado en pacientes ambulatorios con FEVI deprimida ha demostrado presentar capacidad pronóstica independientemente del resto de variables analizadas. ⁽²⁶⁾

La evidencia pronóstica en CRM-FT es menor al existir menos estudios y ser una técnica más novedosa y menos disponible. Sin embargo, el principio de deformación miocárdica es muy similar y con las ventajas de mayor calidad de imagen y resolución espacial que presenta la CRM respecto al ETT, su utilidad pronóstica debería poderse demostrar. Ciertos estudios que compararon la concordancia entre el strain por speckle-tracking y el obtenido por CRM-FT obtuvieron una buena correlación en sus medidas.⁽²³⁾

En un estudio ambulatorio de pacientes con FEVI deprimida (FEVI media 34,2%) que fueron sometidos a CRM (estudio básico, CRM-FT y RTG), Romano et al ya obtuvieron un riesgo incrementado de mortalidad en pacientes con peor valor de CRM-FT (HR 2,35; p<0,001) incluso tras ajustar por otros parámetros de la CRM, no ocurriendo así con otros ítems que suelen estar relacionados con mortalidad como el RTG (HR 1,02; p=0,186).⁽²⁷⁾

La evidencia de la utilidad del CRM-FT en FEVI preservada no se ha estudiado en amplias bases poblaciones y dio pie al mismo autor a plantear al estudio que se analiza a continuación.

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Resumen del trabajo elegido

El propósito de los autores del artículo Feature-tracking Global Longitudinal Strain Predicts Mortality in Patients With Preserved Ejection Fraction fue el de valorar el valor pronóstico de las técnicas de deformación miocárdica en la resonancia magnética cardíaca, evaluado mediante la técnica de FT, en pacientes con FEVI preservada.

Para ello, diseñaron un estudio observacional de inclusión retrospectiva, multicéntrico que abarcó 4 hospitales de Estados Unidos sobre pacientes con FEVI preservada que fueron sometidos a la realización de una CRM a lo largo del año 2011. Los motivos para la realización de la CRM resultaron diversos, entre los que se encontraron: la sospecha de una miocardiopatía (28%), la enfermedad arterial coronaria (23%), presencia de arritmias (13%), además de un 7% de pacientes derivados previamente a una futura ablación de fibrilación auricular y enfermedad de la válvula aórtica (12%). En cuanto a la sintomatología de los pacientes sometidos a la prueba, un 29% de ellos presentaba disnea, un 23% dolor torácico y un 20% palpitaciones.

Los pacientes seleccionados debían cumplir una serie de criterios para poder ser incluidos en el estudio: el protocolo de CRM debía incluir secuencias CINE en steady-state free-precession (SSFP) que cubrieran todo el ventrículo izquierdo, interpretables en los 3 ejes largos, de manera que pudieran calcularse los valores de deformación miocárdica, además de incluir secuencias de realce tardío de gadolinio. Entre los criterios de exclusión se encontraban la miocardiopatía hipertrófica o la enfermedad valvular significativa.

Además de los valores obtenidos en la CRM, se recogieron la edad, el sexo, antecedentes médicos, exploración física y medicación de los pacientes.

Estos pacientes fueron sometidos a un seguimiento prolongado, de una media de 6,2 años (rango intercuartílico 5,6 a 6,7 años)  desde la realización de la prueba, en los cuales se valoró la mortalidad por todas las causas como el principal endpoint a estudio. Los investigadores que obtuvieron los valores se encontraban cegados al seguimiento clínico de los pacientes.

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Figura 3. Resumen gráfico de los factores pronósticos analizados en el estudio de Romano et al.⁽²⁸⁾ Elaboración propia.

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Para el análisis estadístico se realizó un estudio de supervivencia mediante curvas de Kaplan Meier y regresión de Cox.

De esta manera se analizaron 1274 pacientes, que presentaban una media de edad relativamente joven para estudio de cardiopatías (57±15,9 años), con similar distribución de sexos (53% hombres) y con una FEVI media perfectamente normal (63±6,6%). La proporción del miocardio que captó RTG resultó de media pequeña (1,3±4,5%). Hay que resaltar que solamente 234 pacientes (18,4% de la muestra) presentaban en algun grado captación de RTG, de los cuales, el 60% presentaban un patrón de realce isquémico (subendocárdico) sugiriendo la presencia de cardiopatía isquémica.

Un total de 115 pacientes (un 9% de los sujetos incluidos) fallecieron durante el periodo de seguimiento.

La mediana del SLG obtenida en la muestra resultó ser SLG =-20 y este fue el punto considerado por los autores para desarrollar el resto del análisis estadístico.

Así, comprobaron que tomar como punto discriminante este valor, resultó adecuado para la predicción de la supervivencia de los pacientes (p log rank < 0,001).

Obtuvieron que valores más negativos que -20, es decir, menos patológicos presentaban mejor pronóstico en el seguimiento y viceversa: valores menos negativos, con peor deformación miocárdica, presentaban una relación creciente prácticamente lineal en cuanto al Hazard Ratio (HR) de padecer mortalidad.

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Figura 4. Curva de riesgo de mortalidad global (HR) a 6,2 años en función del valor de CRM-FT SLG. Elaboración propia, adaptado de Romano et al.⁽²⁸⁾

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Los pacientes con valores más patológicos, mayores a -20, resultaron ser predominantemente varones, presentaban una mayor FC en reposo, volúmenes telesistólicos de ventrículo izquierdo menores, fracción de eyección menor (aunque dentro de valores considerados normales (superiores al 50%), presentaban más a menudo RTG y presentaron ventrículos derechos menos dilatados y con peor fracción de eyección.

Se evaluó además la capacidad pronóstica de la mediana del SLG en el subgrupo de pacientes que no presentaban en grado alguno captación de RTG. El punto de corte de SLG <-20 nuevamente resultó capaz de distinguir a los pacientes con un mejor pronóstico en el seguimiento (p log rank < 0,001).

Los autores escogieron aquellas variables que alcanzaron un p valor < 0,10 en el análisis univariante para ser incluidas en el análisis multivariante. Tras realizar un ajuste de las variables, incluyendo antecedentes médicos y otros parámetros de resonancia, el SLG permaneció como predictor independiente de mortalidad (HR 1.228 (IC 95% 1.178-1.280), no así otras variables, a priori también relevantes como el RTG, la FEVI o la fracción de eyección de ventrículo derecho (FEVD). Así cada incremento en 1% de SLG a valores más patológicos se relacionaron con un incremento de mortalidad del 22,8% .

Al realizar el análisis multivariante en el subgrupo con ausencia de RTG (81,6% de la muestra), el valor de SLG resultó predictor independiente (y el único obtenido por resonancia cardíaca) de mortalidad.

Los autores también compararon la capacidad de predecir mortalidad distinguiendo el tipo de variables incluidas en diferentes modelos secuenciales (llamados nest Cox models, figura 5). Asi, obtuvieron que los modelos predictores que solo incluían variables clínicas, presentaban una modesta capacidad pronóstica (estadístico-c =0,71), que mejoraba discreta aunque significativamente al incluir parámetros estándar de la CRM (diámetros y volúmenes de cavidades, RTG, FEVI y FEVD) hasta un estadístico c=0,75. Sin embargo, la adición del parámetro de SLG al modelo anterior mejoraba notablemente el estadístico c, hasta 0,83 (p<0,001).

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Figura 5. Estadístico-C pronóstico según los parámetros incluidos en cada modelo. Elaboración propia, adaptado de Romano et al.⁽²⁸⁾

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Discusión

El trabajo analizado evalúa la utilidad pronóstica de mortalidad de los parámetros de deformación en CRM, además de otras variables estándar, en pacientes con FEVI preservada (figura 3).

Uno de los hallazgos principales del estudio resulta que el SLG obtenido mediante CRM-FT obtuvo relación con el pronóstico en estos pacientes independientemente de la presencia de RTG, FEVI y otras variables. La relación con la mortalidad se observó prácticamente directa y proporcional al valor del SLG, como se observa en la figura 4: el riesgo de mortalidad se incrementó un 22,8% por cada punto porcentual del SLG. Su obtención permitió mejorar la capacidad pronóstica del modelo hasta un estadístico-C de 0.83, significativamente superior a la combinación de parámetros clínicos y parámetros estándar de CRM, sin contar con el SLG.⁽²⁸⁾

La FEVI resulta un parámetro más habitualmente calculado y extendido que las técnicas de deformación y ha demostrado en algunos estudios de bases con FEVI deprimida un pronóstico más sombrío a menores valores de FEVI y de hecho la FEVI <35% resulta por si misma una indicación de implante de DAI en prevención primaria de muerte súbita.⁽¹⁾

Sin embargo, en valores considerados normales (FEVI preservada), la FEVI no es capaz de discriminar correctamente la función sistólica normal de la alterada y por ende, el pronóstico clínico de estos sujetos.⁽²⁹⁾ De ahí la importancia de poder tener disponible un parámetro que permita diferenciar sujetos sanos de los cardiópatas con FEVI preservada.

Existe evidencia de que la deformación miocárdica, que teóricamente es capaz de integrar la función cardíaca tanto sistólica como diastólica, consigue discriminar y distinguir correctamente pacientes con peor pronóstico del resto de población sana con FEVI preservada: un estudio prospectivo comparó la deformación miocárdica en sujetos sanos, sujetos hipertensos y pacientes con IC y FEVI preservada. Todos ellos presentaban FEVI > 50%. Los valores medios de SLG (obtenidos mediante ETT) variaban sustancialmente en función de cada subgrupo: -20 en sujetos sanos, -17,1 en hipertensos y -14,6 en pacientes con IC y FEVI preservada (p<0,0001). Aunque no se analizaron eventos en el seguimiento, los valores más patológicos de SLG se relacionaron con valores más elevados de NT-proBNP.⁽³⁰⁾

La CRM ha evolucionado hasta ser una herramienta de gran importancia para el diagnostico y la estimación del pronóstico de los pacientes con cardiopatía. Respecto al ETT, que suele ser el método habitualmente inicial para la valoración de estos pacientes, aporta una mayor precisión en la morfología, perfusión viabilidad y caracterización tisular.⁽³¹⁾

El estudio de la deformación miocárdica por CRM podría resultar un parámetro relevante en FEVI preservada, al aunar las ventajas de la CRM con la mejor estratificación pronóstica de la deformación miocárdica. Aunque la aplicación de estas técnicas en la práctica clínica aun se encuentre en un proceso de estandarización, existe ya evidencia suficiente como para considerarla en el estudio de estos pacientes.

Un reciente metaanálisis que evaluó 568 pacientes, puso de manifiesto la utilidad pronóstica de las secuencias de deformación SENC y fast-SENC para estimar el pronóstico de los pacientes. Concluyeron que un strain reducido predice adecuadamente la presencia de eventos cardíacos en pacientes sintomáticos tanto en miocardiopatías isquémicas o no isquémicas. Al evaluar individuos asintomáticos, un strain reducido resultó precursor de la IC en el seguimiento. ⁽³²⁾

Se ha considerado que las secuencias SENC presentan la ventajas respecto a otras técnicas de deformación. Especialmente las secuencias fast-SENC, que pueden adquirirse en secuencias de respiración libre, podrían valorar con mayor precisión la identificación regional de segmentos disfuncionantes.⁽³³⁾ No obstante la CRM-FT se encuentra más disponible en la práctica habitual y no precisa de la adquisición de una secuencia específica y diferente a las CINE convencionales, lo cual acorta considerablemente el tiempo de estudio. Los resultados de strain obtenidos mediante una técnica y otra no son comparables entre sí, puesto que el método de adquisición es diferente.

La utilidad del SLG obtenido por CRM-FT ha sido contrastada también en la práctica clínica, aunque la mayor evidencia disponible es en pacientes con miocardiopatías y FEVI deprimida: Buss et al. comprobaron en su estudio prospectivo de pacientes con miocardiopatía dilatada, la utilidad pronóstica del SLG mediante CRM-FT del ventrículo izquierdo, independientemente de otros parámetros clínicos, biomarcadores y parámetros estándar de CRM. Incluso en pacientes con FEVI severamente deprimida (<35%) y con presencia de RTG, un SLG calculado por FT mayor a -12,5% discriminó a pacientes con mayor tasa de eventos.⁽³⁴⁾

En un registro de pacientes con FEVI deprimida, se comprobó la utilidad del CRM-FT SLG al constatar una baja tasa de eventos incluso en sujetos con FEVI <35%.⁽³⁵⁾ De ahí que incluso en sujetos con FEVI severamente deprimida, este parámetro podría discriminar aquellos pacientes dentro de este subgrupo que se beneficiarían del implante de un DAI, lo cual evitaría implantes innecesarios.

En cardiopatía isquémica, la CRM-FT ha probado también su utilidad pronóstica. El SLG medido mediante CRM-FT se ha asociado a una menor tasa de eventos en el seguimiento en pacientes que sufrieron un infarto de miocardio, incluso al calcularlo a las pocas horas de la reperfusión coronaria.⁽³⁶⁾

En pacientes con IC y FEVI preservada, la evidencia de CRM-FT como ya se ha comentado, es menor. Existen precedentes de la utilidad de la deformación miocárdica (SLG) estudiada mediante ETT al presentar relación con el pronóstico en el seguimiento en numerosos estudios.⁽²⁴⁾ Un estudio que incluyó pacientes con FEVI preservada hospitalizados por descompensación de IC, el 76% de la muestra presentó un SLG peor de -16, lo que se asoció significativamente con mortalidad tras ajustar por variables como la concentración de NT-proBNP , el cociente E/e’ y la presencia de factores de riesgo cardiovascular.⁽³⁷⁾ Un estudio de 131 pacientes con IC y FEVI preservada en los que se calculó el SLG por CRM-FT, obtuvo una relación con el endpoint combinado de ingreso por IC y mortalidad cardiovascular en el seguimiento (p log rank= 0,008), manteniéndose significativo en la regresión multivariante.⁽³⁸⁾

Cabe destacar que el estudio analizado, está realizado en población muy heterogénea, puesto que el único criterio de inclusión común fue presentar FEVI preservada y la capacidad de realizarse e interpretar las imágenes de CRM, sin tener en cuenta los motivos de petición, que fueron muy diversos. De hecho, la cardiopatía podía ser conocida o simplemente sospechada, pudiendo descartarse (o confirmarse) gracias a la CRM. Muchos de los sujetos evaluados, por tanto, podrían considerarse población “sana”, no siendo un requisito de la inclusión en el estudio que los sujetos evaluados presentaran realmente una cardiopatía. Datos que van a favor de este argumento son la edad media baja de los sujetos (57 años) y la baja tasa de eventos (9%) durante un seguimiento mediano prolongado de 6,2 años, aunque evalúa un evento duro como es la mortalidad global.

Es posible que, en el presente trabajo en FEVI preservada, el efecto de algún subgrupo de pacientes con un peor pronóstico influyera en el conjunto de la población estudiada. Un análisis por subgrupos podría haber sido interesante para evaluar si el efecto global en la población con FEVI preservada, podría verse decisivamente influenciado por alguno de los subgrupos con cardiopatía establecida (cardiopatía isquémica, amiloidosis, IC clínica, valvulopatías, etc) o si la significación se mantiene en toda la cohorte.

Es por ello que los resultados obtenidos podrían haber resultado diferentes en caso de que la población seleccionada hubiese sido mejor definida y homogénea. Por ejemplo, si los pacientes estudiados hubieran presentado IC clínica, la cual es una entidad clínica muy frecuente y relevante en los pacientes cardiópatas y en la que la FEVI resulta de gran importancia para estratificar a los pacientes, pero insuficiente para estimar el pronóstico en el caso de FEVI preservada.^(15,29) Dos sujetos con un mismo valor de FEVI pueden presentar pronósticos muy diversos en función de otras circunstancias como la función diastólica del ventrículo izquierdo (que puede estimarse según otros parámetros como la hipertrofia ventricular, presiones de llenado intracardíacas, funcionalidad y tamaño de la aurícula izquierda, etc). No obstante, en numerosos estudios hasta en un tercio de los pacientes con IC y FEVI preservada estos signos de disfunción diastólica (que podrían obtenerse mediante ETT) se encuentran ausentes.⁽³⁹⁾

En el análisis estadístico de este estudio se categorizó a la muestra según la mediana de SLG obtenido. Este valor discriminante (SLG > -20) presentó relación con los eventos en el seguimiento (log rank test, p< 0,001). Esto se observa gráficamente en la figura 4, donde el valor de -20 parece corresponder con el punto de inflexión del riesgo de mortalidad. Este valor resulta algo menos patológico que el valor de SLG empleado para discriminar en otros estudios, aunque no existe un valor de corte ni método estandarizado para obtenerlo.

Un estudio que evaluó en SLG de 100 individuos sanos por CRM-FT obtuvo valores de normalidad de -20,9±3,7.⁽⁴⁰⁾ Estos son prácticamente idénticos a los valores normales de SLG obtenidos mediante speckle tracking por ETT en 50 individuos de población sana      (-20,0±2,1 , una muestra más de lo extrapolables que pueden resultar los hallazgos de SLG obtenidos por CRM-FT y los obtenidos por speckle tracking en ETT. ⁽³⁰⁾

En el ETT, a la hora de cuantificar disfunción sistólica, suelen aceptarse como valores de normalidad los inferiores a -18 y patológico los superiores a -16.^(3,24)  Brann consideró un punto de corte para estratificar el pronóstico de pacientes con IC y FEVI preservada de   -15,8, definido como dos desviaciones estándar por debajo de la media de lo obtenido en controles sanos.⁽²⁵⁾

Por tanto, aunque el punto de corte de -20 empleado en este estudio podría no ser extrapolable al conjunto de la población con FEVI preservada, corrobora lo relevante que puede resultar calcular el SLG por CRM-FT en esta población.

Una de las ventajas innegables del estudio es la gran potencia estadística que presenta, al ser un estudio numeroso y multicéntrico (1274 pacientes), todos ellos con los parámetros de resonancia correctamente adquiridos, lo cual hace que los resultados obtenidos sean muy robustos.

Los estudios suponían una gran calidad de las imágenes obtenidas, ya que se específica que la mayoría de ellos presentaban una resolución temporal inferior a 45ms, lo cual hace que los valores calculados en deformación miocárdica sean más fiables, al seguir de una manera más exhaustiva los segmentos miocárdicos a lo largo del ciclo cardíaco. Aunque no todos los estudios se realizaron con el mismo software de CRM ni con la misma empresa comercial, los protocolos empleados resultaban similares siendo la secuencia habitualmente analizada para el cálculo de la fracción de eyección y para la deformación la SSFP y el protocolo de inyección de gadolinio para la valoración del realce fue valorada a los 10-15 minutos de su administración, siendo éstos los más habitualmente empleado también en la actualidad en la mayoría de estudios de CRM.^(5,31)

En el presente trabajo cabe destacar la presencia de algunas limitaciones y sesgos.

En primer lugar, la limitación inherente de los pacientes a ser candidatos a realizarse una CRM: voluntad del paciente a realizarse la prueba, la colaboración del paciente para poder realizarla, ausencia de claustrofobia y también en el presente trabajo, portadores de marcapasos y/o desfibrilador automático implantable. Esto hace que los resultados obtenidos no puedan ser extrapolables a la totalidad de la población con FEVI preservada.  

Además, la información completa del historial cardiovascular o presencia de cardiopatía isquémica de los pacientes no fue del todo completa. Aunque al 23% de los pacientes se les realizó la CRM por sospecha de enfermedad coronaria, no se específica qué cantidad de pacientes tenían realmente cardiopatía isquémica. Si se recoge el porcentaje de infarto de miocardio (5,7% de los sujetos), una tasa relativamente baja.

Varios estudios enfocados en la valoración de la contractilidad miocárdica estudian bases de pacientes que presentan IC. ^{(18,24,26,37)} En este estudio, que no se encuentra diseñado para esta patología en concreto, tampoco se encuentran disponibles algunos datos relevantes en esta entidad, como son los péptido natriuréticos o la clase funcional.⁽⁴¹⁾

En este estudio tampoco se evalúan la utilidad de secuencias de T1 mapping que se encuentra tan en auge en la actualidad, sobre todo en algunas patologías cardíacas con FEVI preservada como la amiloidosis cardíaca o la miocardiopatía hipertrófica, donde han demostrado su capacidad pronóstica.^(42,43) De haberse realizado en el presente estudio, éste podría ser un modificador del riesgo a considerar.

En cuanto al endpoint estudiado, mortalidad por todas las causas, pese a que se trata de un evento duro y de suma importancia, su análisis único puede obviar acontecimientos relevantes. Hubiera resultado interesante también valorar ingresos por causa cardiovascular (evento coronario agudo, necesidad de revascularización) o por descompensación de IC, que resultan de gran impacto en la calidad del vida del sujeto o por la cantidad de recursos que requiere movilizar.^(16,24,37) Por otro lado, la mortalidad global como evento resulta demasiado genérica, pudiendo estar la causa del fallecimiento en poco o nada relacionado con un problema cardiovascular. De hecho, en este estudio no se especifica la causa del fallecimiento.

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Conclusión

El strain longitudinal global de ventrículo izquierdo adquirido por CRM mediante feature tracking demuestra ser un factor pronóstico independiente de mortalidad en una extensa muestra multicéntrica con FEVI preservada.

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