Deformación miocárdica en miocardiopatía dilatada no isquémica mediante feature tracking. Factibilidad e implicaciones pronósticas

El presente estudio analizó retrospectivamente a 98 pacientes sometidos a RMC -FT (Cardio-Resonancia Magnética FT) entre febrero 2011 y marzo de 2017 con un diagnóstico final de NICM (miocardiopatía dilatada no isquémica).  La concordancia intraobservador e interobservador fue buena para el strain global longitudinal y circunferencial y más limitada para el radial. El strain global circunferencial se asoció de manera independiente (OR=1,15; p=0.003) con el evento combinado. Un valor < de 8.2% fue capaz de predecir la aparición de este evento en el seguimiento.  El strain global circunferencia fue capaz de predecir la recuperación de la FEVI (Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo) y la aparición de eventos cardiovasculares mayores en el seguimiento.

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Antecedentes

La insuficiencia cardiaca se asocia con una mortalidad elevada a pesar de los avances terapéuticos recientes durante el seguimiento⁽¹⁾. En la miocardiopatía dilatada no isquémica no es posible estratificar adecuadamente utilizando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo FEVI⁽²⁾. La miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI) representa una proporción sustancial de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La miocardiopatía dilatada se caracteriza por un ventrículo izquierdo (VI) dilatado con función sistólica alterada en ausencia de condiciones de cara anormales (p.Ej., hipertensión no controlada, enfermedad cardiaca valvular, enfermedad cardiaca congénita) o enfermedad arteria coronaria significativa. Se relaciona con un mayor riesgo de arritmias ventriculares y/o muerte súbita cardiaca (MSC). El papel de la cicatrización del miocardio en la aparición de taquiarritmias ventriculares es bien conocido en la miocardiopatía isquémica. Además, la extensión de la cicatrización está fuertemente correlacionada con la función del vi en pacientes con miocardiopatía isquémica. Por lo tanto, es probable que en la miocardiopatía isquémica, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) sea un predictor de taquiarritmia ventriculares y el resultado por su correlación con la cicatrización. Sin embargo, en la miocardiopatía dilatada la correlación de la cicatrización y la FEVI no es tan evidente como en la miocardiopatía isquémica y el mecanismo subyacente del deterioro funcional es heterogéneo⁽³⁾.

La resonancia cardiaca magnética en el contexto de MDNI es de especial utilidad, debido a que se considera el estándar de oro para la evaluación no invasiva de la función miocárdica y permite la visualización y cuantificación de la cicatrización mediante el realce tardío de gadolinio⁽⁴⁾.

Otros estudios como la deformación longitudinal combinada con la resonancia magnética de realce tardío han informado que el realce tardío de gadolinio (RTG) en la resonancia magnética cardiaca (RMC) tiene un valor pronostico del parámetro de deformación del ventrículo izquierdo (VI) indicado por la deformación longitudinal global (LS) en la ecocardiografía bidimensional speckle – tracking (2DST) en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MCD)⁽⁵⁾.

En un metanálisis donde se revisó el valor pronóstico de la resonancia magnética cardiaca (RMC) en la miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI), se encontró que la presencia de LGE incorporaba información pronostica importante. Los pacientes que tenían RTG tenían una razón de probabilidad mayor de 3.4 (IC95%: 2,04 a 5.67) para la mortalidad cardiovascular, una razón de probabilidad de 4.52 (IC del 95%: 3.41 a 5.99) para los eventos taquiarrítmicos ventriculares y solo 0.15 (IC: 0.06 a 0.36) de probabilidad para remodelado inverso del VI.

Los metanálisis anteriores demostraron un fuerte valor pronóstico del LE en pacientes con MCD, en línea con los resultados previstos en este artículo^(7,8,9). Sin embargo, todos incluyeron menos pacientes y un estudio combino datos de pacientes con MCD y miocardiopatía isquémica⁽⁹⁾. Además, 2 estudios describieron únicamente el valor pronóstico de RT en el criterio de valoración de taquiarritmia ventricular^(8,9) y ninguno de estos estudios incluyó remodelado inverso del VI.

El sustrato de las arritmias ventriculares en la MDNI es sustancialmente diferente en comparación con la miocardiopatía isquémica⁽¹⁰⁾. En la miocardiopatía isquémica, as taquicardias ventriculares con frecuencia se originan por cicatrices endocárdicas y formación de aneurismas⁽¹¹⁾. En la MDNI, el sustrato de la taquicardia ventricular es menos confluente y más heterogéneo⁽¹⁰⁾, como inflamación, remplazo fibrograso, fibrosis intersticial, cicatrización y/o tromboembolias focales pequeñas, con patrones característicos de RTG en RMC. El mecanismo de reentrada parece ser un factor importante en la génesis de las arritmias ventriculares sostenidas en la MCNI, aunque los mecanismos celulares subyacentes siguen sin estar claros⁽¹²⁾. Sin embargo, las características clínicas descritas anteriormente de las arritmias ventriculares no lograron discriminar entre un origen isquémico y no isquémico⁽¹³⁾.

Los ensayos de prevención primaria de la muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca demostraron que cuando se implantaba un DAI basado en una FEVI reducida, la mortalidad se reducía de forma más eficaz en pacientes isquémicos que en pacientes con MCD^(14,15,16). Una de las posibles explicaciones de esta diferencia en el resultado entre la miocardiopatía isquémica y la MCD es que en la miocardiopatía isquémica, la reducción de la FEVI está más fuertemente relacionada con la extensión de la cicatrización del miocardio^(16,17) y el subsiguiente aumento de sustrato para las arritmias ventriculares en comparación con la MCD. Esto en línea con el DANIS (estudio danés para evaluar la eficacia de los DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica no isquémica)⁽¹⁴⁾, en el que Kober et al⁽¹⁵⁾ demostraron que los pacientes con MCDNI tenían un beneficio limitado de un DAI cuando la decisión de implantar se basaba solo en la FEVI de acuerdo con las guías actuales^(17,19).

La mayoría de las enfermedades miocárdicas progresivas causan predominantemente disfunción subendocardial en sus primeras etapas, lo que conduce a la reducción de la mecánica longitudinal del Ventrículo Izquierdo⁽³⁵⁾. Debido a que las fibras epicardiales permanecen, la tensión circunferencial y la mecánica de torsión del VI muestran valores normales o incluso aumentados, compensando la disfunción mecánica longitudinal y preservando así el volumen y la fracción de eyección. Dada la anatomía coronaria la isquemia causa principalmente disfunción de la fibra subendocardica, por ejemplo, en presencia de aumento de la carga posterior de LV. El desarrollo de la hipertrofia subepicardica intenta compensar la pérdida de la función longitudinal y reducir el estrés de la pared subendocardica, lo que a su vez conduce al aumento de la mecánica circunferencia y los valores del LVT con la regresión concomitante de la hipertrófia subepicardica.

El uso clínico de las imágenes de deformación en otras cámaras cardiacas para evaluar la función ventricular derecha se recomienda actualmente realizarlos en pacientes con sospecha de disfunción de rv, tales como anomalías congénitas, cardiomiopatía, arritmogenica pulmonar, hipertensión arterial primaria y tromboembolismo pulmonar. En estos pacientes los valores de RV-LS generalmente se reduce y retrasan⁽³⁷⁾, Las intervenciones que causan la mejora de la hemodinamia en estos pacientes suelen ir acompañadas de mejoras RV-LS. En general, se demostró que la función de RV derivada de STRE tenía un valor pronóstico en variedad de anomalías congénitas.

Estos hallazgos subrayan que la fracción de eyección debe considerarse como una medida fácilmente disponible de la cara de sustrato, particularmente en pacientes con miocardiopatía isquémica, pero su uso debe reconsiderarse en pacientes con MDNI. De hecho, los estudios de corte muestran que la mayoría de los pacientes con muerte súbita en este grupo de pacientes tienen solo una fracción de eyección moderadamente reducida (>35%),^(20,21) y como demostraron recientemente Halliday et al⁽²²⁾, que la presencia de RT de pared media identificó un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de MSC. Además, la cantidad de cara fibrótica, medida como el grado de RT en la RMC, fue descrita por varios estudios incluidos como un fuerte predictor independiente de eventos arrítmicos ventriculares. Debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios que correlacionan la cantidad de RT con los criterios de valoración, los datos no fueron adecuados para la combinación. Por lo tanto, se justifican más estudios con definiciones estandarizadas de hiperpotencia y cuantificación de la cantidad de GLE. Además de la predicción del riesgo, la presencia de RT también se puede utilizar para optimizar el momento de la implantación del DAI (p. Ej-, Parece razonable posponer la implantación del DAI en pacientes que presentan DCM sin GLE y reevaluar la FEVI después de 3 meses de tratamiento médico óptimo, porque la posibilidad de remodelado inverso del VI es sustancial y el riesgo de arritmias es bajo. En cambio, en los pacientes que se presentan por primera vez con MCDNI con RT extenso, se puede considerar la protección con un DAI implantable o portátil antes del alta dada la baja probabilidad de recuperación y el mayor riesgo de eventos arrítmicos ventriculares mayores. Sin embargo, esto contrasta con las directrices actuales, según las cuales todos los pacientes con FEVI < 35% deben recibir >= 3 meses de tratamiento médico óptimo antes de considerar la terapia profiláctica con DAI⁽¹⁹⁾.

El objetivo del presente artículo fue de analizar la viabilidad de la evaluación del strain miocárdico del ventrículo izquierdo (VI) mediante FT en MDNI. Un objetivo adicional fue evaluar el impacto pronóstico de la deformación longitudinal global del VI (GLS), la deformación circunferencial global (GLS), la deformación circunferencial global (CS) y la deformación radial global.

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Resumen del trabajo elegido

La deformación miocárdica puede aportar información adicional a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en la miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI). El objetivo del artículo es analizar la factibilidad del estudio del strain del ventrículo izquierdo mediante feature tracking (FT) de cardiorresonancia magnética en la miocardiopatía dilatada no isquémica y determinar su relevancia clínica y pronostica.

En la metodología se incluyó retrospectivamente a los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica sometidos a cardiorresonancia magnética. Se obtuvieron el strain global longitudinal, circunferencial y radial del ventrículo izquierdo secuencias convencionales de cine mediante un software de análisis de FT. Se evaluó su asociación con el evento combinado (insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador en prevención secundaria y muerte)

Los resultados muestran que se pudo realizar el FT en los 98 pacientes evaluados (edad, 68 +/- 13 años; el 72% varones), se descartó la enfermedad coronaria mediante angiografía coronaria invasiva (89%) o tomografía computarizada cardiaca (4.1%), ningún paciente presento RTG con patrón isquémico.

La miocardiopatía se consideró idiopática (75,5%), alcohólica (10,2%), los hallazgos relevantes del electrocardiograma en el pre-RCM fibrilación auricular (22%) y bloqueo de rama izquierda (42,9%).

Se observó un alto nivel de tratamiento médico óptimo (incluidos betabloqueantes, 92,8%; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA o bloqueadores de os receptores de angiotensina II (BRA), 78,5%; y antagonistas de la aldosterona, 61%.

Los pacientes del estudio tenían dilatación severa del VI (índice de volumen telediastólico VIDE, 133,6 33,4 ml/m²) con disfunción sistólica grave (FEVI  29,5% 9,6%). Sin embargo, la mayoría de los pacientes tenían un ventrículo derecho de tamaño y función normal. En el 38,8%, la RTG reveló la presencia de fibrosis; el patrón más frecuente fue el septal intramiocardico (16,3%). La evaluación de las asociaciones entre las variables mostró una buena correlación de GLS con GCS (r=0,739).

La concordancia intraobservador e interobservador fue buena para el strain global longitudinal y circunferencial, y más limitada para el radial. El strain global circunferencial se asoció de manera independiente (OR0 1,16; p=0,045) con la normalización de la FEVI en el seguimiento y fue el único parámetro morfológico con asociación independiente (OR=1,15; p=0.038) con el evento combinado. Un valor < 8.2 fue capaz de predecir la aparición de este evento en el seguimiento.

No se encontraron asociaciones entre las características clínicas basales y los valores de deformación miocárdica del VI derivados del FT, excepto por una correlación negativa débil entre la edad y GRS (r=-0-28; P= 0.05), Asimismo, no hubo diferencias en los valores obtenidos según la presencia de fibrilación auricular o bloqueo completo de rama izquierda durante la prueba. Tanto los volúmenes y funciones del VI como el tamaño de la aurícula izquierda se correlacionaron significativamente con todos los valores de deformación del VI obtenidos mediante FT, particularmente GCS. Sin embargo, no se observaron diferencias en los valores según la presencia de fibrosis LGE.

Otro aspecto importante dentro de los resultados fue el seguimiento ecocardiográfico de 84 pacientes (85,7%) con una mediana de 2,4 (1,8 – 3,4) años después del estudio de RMC. Estos pacientes tenían una FEVI de 43,6% (10,8%), con al menos insuficiencia mitral moderada en 20 pacientes (20,4%) y un valor E/e’ de 10.  Además, el 71,4% tenía una FEVI más alta en este estudio que en la RMC basal, con un aumento medio de 13%; se encontró una FEVI > 50 % en 25 pacientes (25,5%). Tanto la FEVI durante el seguimiento como el cambio desde el inicio se correlacionaron significativamente con todos los valores del VI derivados de FT y con la FEVI basal en la RMC. Por el contrario, la presencia de RTG solo se asoció con una FEVI más baja durante el seguimiento (40,4% vs45,5%; p= 0,04). Se encontró que los pacientes con función sistólica preservada (FEVI > 50%) durante el seguimiento tenían mejores valores de GCS (-9% frente a -7,1% P=0.019), sin diferencias en el resto de los valores de VI derivados de FT ni en la FEVI basal o en el IVDE, el RTG fue menos frecuentes en estos pacientes (16,1% vs. 37,7%; P= 0,37). En el análisis multivariado, la GCS se asoció de forma independiente con la presencia de una FEVI > 50% durante el seguimiento (OR=1,16; IC del 95%, 1-1.34: P=. 045) y no LGE. Relevancia pronostica de los parámetros de deformación miocárdica.

La relevancia pronostica de los parámetros de deformación miocárdica, la incidencia de eventos durante una mediana de seguimiento de 3,2 (2, 2-4) años. Se implantó un DAI en 22 pacientes, principalmente en prevención primaria. De los pacientes con indicación de DAI en prevención secundaria 2 presentaban taquicardia ventricular monomórfica sostenida, 2 síncope y taquicardia ventricular monomórfica no sostenida y 1 parada cardiaca. En total, el 25,5 % de los pacientes precisaron ingreso por Insuficiencia cardiaca, 10 pacientes fallecieron durante el seguimiento, 4 pacientes murieron en su domicilio menos de 24 horas después del inicio de los síntomas, con una causa inmediata de muerte no identificada y 1 paciente murió por insuficiencia respiratorio de causa desconocida.

En consecuencia, el análisis multivariado incluyó GCS, FEVI y EDVI. La GCS se asoció de forma independiente con el pronóstico (OR=1,15; IC del 95%, 1.01 – 1,31; P=. 038). A través de la curva ROC, se seleccionó un valor de GCS de -8,2% porque mostraba el mejor rendimiento predictivo (sensibilidad, 74%; especificidad, 45%). La curva de Kaplan –Meier mostró que este valor fue capaz de identificar a los pacientes que tuvieron el evento combinado durante el seguimiento, se confirmó que esta asociación es independiente de otras variables de RMC morfo-funcionales como valor pronóstico (FEVI y EDVI).

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Discusión

La miocardiopatía dilatada no isquémica (MCDNI) es, después de la cardiopatía isquémica, una de las principales causas de muerte súbita junto con los trastornos eléctricos primarios⁽²³⁾ y las arritmias ventriculares son su principal causa desencadenante⁽²⁴⁾.

En un tercio de los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MCDNI) mueren de muerte súbita (MS). Las guías actuales recomiendan el uso de desfibrilador automático implantable (DAI) en pacientes con MCDNI e insuficiencia cardiaca (IC) sintomática y FEVI=35%. Sin embargo, si bien la evidencia del beneficio pronóstico es clara para los pacientes con etiología isquémica, los resultados no son tan consistentes para el grupo de origen no coronario. Los resultados del estudio DANISH (Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients With Non-Ischemnic Systolic Heart Failure on Mortality) indican que el DAI en pacientes con MCDNI no aumenta la supervivencia. Hasta ahora, la fracción de eyección y la clase funcional de la New York Heart Association han sido los marcadores utilizados para seleccionar a los pacientes con MCDNI candidatos a DAI en prevención primaria.

Actualmente se dispone de nuevos fármacos que podría proporcionar una mayor reducción del riesgo de MS y marcadores alternativos específicos para una aproximación más precisa al riesgo de los pacientes.

En este artículo, los valores de deformación del VI derivados de FT, en particular la GCS, no solo se correlacionaron con los marcadores morfo funcionales de la gravedad de la MCDNI, sino que también pudieron predecir eventos. En primer lugar, se descubrió que la GCS podía predecir la normalización de la FEVI, independientemente del RTG. Se han descrito hallazgos similares para el GLS derivado de la ecocardiografía en cardiotoxicidad y podría explicar la asociación de los parámetros de deformación con la fibrosis intersticial, lo que determinaría recuperación de la función sistólica. Como hallazgo más relevante, sólo la GCS se asoció de forma independiente con el evento combinado y no los otros predictores de la RMC morfofuncional (FEVI y DDVI). Además, un valor de GCS < 8.2% protegía contra la ocurrencia de eventos durante el seguimiento. Sorprendentemente, a diferencia de otros trabajos, la RTG no se asoció con el pronóstico en nuestros resultados. Algunas diferencias en las características de los pacientes podrían explicar esta discordancia. Por ejemplo, a pesar de que nuestra población tenía peor función sistólica al diagnóstico, la prevalencia de RTG en general, y su localización septal en particular, fue menor. A su vez esto podría explicar la menor incidencia d eventos y la alta tasa de normalización de la FEVI durante el seguimiento de nuestra serie.

Final mente, el trabajo más reciente indica que el valor predictivo de la fibrosis no está determinado específicamente por su presencia, sino por su extensión y distribución. Además, estudios previos corroboran el valor pronóstico de la CMR en diversos contextos clínicos.

Por otro lado, recientemente se evaluó específicamente la utilidad de FT para MCDNI. Romano y col demostraron que el GLS derivado de FT proporciona información adicional a la FEVI y al RTG para predecir la mortalidad en una población grande con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica. Hay un cuerpo significativo y creciente de literatura que demuestra el valor pronóstico de GLS derivado utilizando Eco de seguimiento de características era un predictor independiente de la variable compuesta de muerte cardiaca, trasplante cardiaco y muerte súbita cardiaca. (10) . Sin embargo, los autores no evaluaron GCS ni GRS. Específicamente en MCDNI, Buss eta al encontraron que no solo el GLS se asoció con una mayor tasa de eventos durante el seguimiento sino también con GCS y GRS. Además, GLS mejoró la capacidad de pronóstico mediante su adición a DDVI, junto con FEVI Y LGE. No obstante, tanto la GCS como la GRS también se asociaron con eventos en el análisis multivariado en el presente estudio y aunque el primero tuvo una variabilidad interobservador similar a la de GLS, no se consideró en el modelo aditivo final.

Un aspecto que no se hizo mucho énfasis fue la implantación del DAI en pacientes con MCDNI, actualmente se dispone de nuevos fármacos que podrían proporcionar una mayor reducción del riesgo de MS y marcadores alternativos más específicos para una aproximación más precisa al riesgo de los pacientes. Finalmente se propone una propuesta futura para la estratificación individualizada del riesgo de muerte súbita.

Un 35% de los pacientes con MCDNI fallecen de muerte súbita (MS). El tratamiento con DAI es actualmente la principal herramienta para la prevención de MS en pacientes con alto riesgo y por ello las guías de práctica clínica, tanto europeas como americanas, recomiendan el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria en pacientes con miocardiopatía dilatada que, tras un tratamiento médico optimo (TMO), presentan síntomas en clase funcional de la New York Heart Association (NYHa) II, III y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (recomendación de clase I). Sin embargo, es conocido que la evidencia que justifica el beneficio es más consistente en pacientes de etiología isquémica que en la MCDNI, lo cual se refleja en el nivel de recomendación que se establece en la propia guía europea de insuficiencia cardiaca (IC), clase I nivel A, para los pacientes con cardiopatía isquémica y clase I nivel B en el caso de la MCDNI (datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados). Por otro parte la publicación de las guías de práctica clínica actuales previa a la publicación del estudio DNISH, a la hora de establecer recomendaciones no se consideraron los resultados de este trabajo donde se cuestiona la indicación de DAI en prevención primaria en pacientes con MCDNI⁽²⁵⁾. Entre los principales argumentos que explican estos hallazgos, se puede considerar los bajos riesgos de MS (el 2,8% anual) y de otras causas de mortalidad cardiovascular (el 8,8% anual), lo cual hace difícil que un tratamiento adicional como el DAI, dirigido a reducir la MS arrítmica, pueda demostrar un beneficio en reducción de la mortalidad total. Pero en las guías americanas publicadas posteriormente, tanto en las arritmias ventriculares y prevención de la MS⁽²⁷⁾, como en la actualización americana dela guía de IC, se ha mantenido una serie de matices o puntualizaciones que desescalan el nivel de evidencia pero, pese a ello, la indicación general se mantiene sin grandes cambios respecto a la establecida antes del DNISH y continúan recomendando el DAI en prevención primaria para pacientes con IC y MCDNI con FEVI <= 35% a pesar de TMO (IA)⁽²⁷⁾.

Para mejorar la aproximación al riesgo de los pacientes, se han desarrollado diferentes calculadoras de riesgo, como el modelo de Seattle (Seattle Heart Failure Model) (28), validado en múltiples cohortes, que intenta mejorar la predicción del riesgo de MS con un modelo multivariable que incluye variables clínicas, FEVI, datos de laboratorio y tratamiento entre otras.

Actualmente hay evidencia científica disponible que posiciona nuevos marcadores (biomarcadores, de imagen, de inestabilidad eléctrica, moleculares.) como mejores predictores del riesgo de MS, que, por lo tanto, se debe conocer e incorporar a la hora de realizar la evaluación del riesgo de los pacientes.

Varios biomarcadores se han asociado con estrés miocárdico y fibrosis, como el péptido natriurético cerebral, la troponina, la galectina-3 y el ST-2 soluble. Algunos de estos marcadores se han relacionado más con la muerte no súbita por disfunción cardiaca que con la muerte arrítmica; de hecho, en el análisis por subgrupos del DNISH3, los pacientes con DAI y los valores de NT pro BNP > 1.177 pg/ml tuvieron una mortalidad por cualquier causa similar al grupo de control. Otros trabajos si han postulado una clara asociación entre concentraciones aumentadas y MS y han demostrado que la combinación de ST2 elevado con NT proBNP elevado es la estrategia que mejor predice la MS.

Los marcadores electrocardiográficos de inestabilidad eléctrica, se han evaluado diferentes marcadores de inestabilidad eléctrica como predictores del riesgo de MS, entre los que destacan la duración del QRS el QRS fragmentado, la alternancia dela onda T, el bloqueo de rama izquierda, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la taquicardia ventricular no sostenida. De ellos, los marcadores con mayor evidencia y más prometedores en cuando a la predicción del riesgo son los QRS fragmentados y la alternancia de la onda T⁽²⁹⁾.

El papel de la Cardiorresonancia se ha convertido en una herramienta importante para el diagnóstico y la evaluación pronóstico de pacientes con disfunción VI proporcionando datos sobre morfología, función, perfusión, viabilidad y caracterización tisular^(32,33,34). Es el estándar de referencia para la medición de volúmenes ventriculares, masa y función, permitiendo la evaluación en serie de la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento en pacientes individuales. La caracterización del tejido CMR a veces puede ayudar a establecer la causa subyacente de la disfunción VI. La evaluación GLE permite la predicción de la probabilidad de recuperación funcional después de la revascularización, terapia médica o resincronización cardiaca. (34). Además, GLE es un potente predictor de resultados cardiovasculares adversos en pacientes con disfunción VI. En Este estudio se demostró que la GLS proporciona información pronostica independiente de los pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo siendo evaluados por CMR.

Los marcadores de Cardiorresonancia, la identificación de fibrosis miocárdica por la presencia de realce tardío de gadolinio en la resonancia cardiaca posiblemente sea uno de los marcadores de riesgo más consolidados. Múltiples estudios^(30,31), han demostrado una fuerte asociación entre la presencia y el grado de fibrosis miocárdica y el riesgo de arritmias ventriculares. En un metanálisis de 9 estudios con 1488 pacientes con miocardiopatía dilatada, la presencia de realce tardío aumento el riesgo de MS o arritmias ventriculares frente al grupo de control sin gadolinio (odds ratio OR=5,32; p< 0,00001). En la MCDNI, la presencia de realce tardío medio ventricular se ha asociado con mayor riesgo de arritmias y MS incluso en pacientes con FEVI> 40%. La GPC vigente respalda el uso de cardiorresonancia en pacientes con miocardiopatías no isquémicas específicas como la sarcoidosis, para guiar la toma de decisiones en el implante de DAI. Otra técnica emergente dentro de las técnicas de imagen con cardiorresonancia es el mapeo T1. Que proporciona una evaluación cuantitativa de la fibrosis difusa. Recientemente CHen et al, mostraron una población de 130 pacientes con IC y FEVI reducida con DAI, que la fibrosis intersticial difusa evaluada con mapeo T1 antes de implantar el DAI predice las descargas apropiadas durante el seguimiento. Por tanto, estos hallazgos respaldan la utilización de cardiorresonancia para la estratificación del riesgo de MS especialmente en aquellos con función sistólica límite o no reducida (FEVI> 40%).

Las limitaciones del presente estudio, a pesar de la limitación inherente de un estudio retrospectivo en términos de identificación de eventos, su incidencia fue similar a la de otros estudios prospectivos. Además, el pequeño número de eventos solo permitió la introducción de variables de imagen en el análisis multivariado. Aunque esto podría limitar el valor pronóstico derivada de FT en un contexto más general, si permitió demostrar su superioridad sobre otros predictores morfológicos como la FEVI. Además, la   población tenía una disfunción sistólica grave en el momento del diagnóstico, por lo que los hallazgos podrían no ser aplicables a pacientes con enfermedad menos avanzada. Finalmente, se requiere consideración de las limitaciones relacionadas con FT. En comparación con los estudios eco cardiográficos, la FT tiene menor resolución temporal y espacial, aunque no presenta problemas de ventana acústica. En este sentido, se utilizó una secuencia SSFP estándar, con una resolución temporal de 20 imágenes/ciclo, alcanzando el mínimo recomendado para estudios clínicos de 45 ms/fase. Aunque una mayor resolución temporal podría optimizar la evaluación de la deformación miocárdica.

Otro aspecto importante por considerar es el análisis del strain miocárdico del VI mediante FT es factible y útil en diversas situaciones clínicas y los datos iniciales avalan su valor pronostico en MCDNI. Sin embargo, estudios previos tenían algunas limitaciones: evaluaron de manera conjunta a pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica, los pacientes tenían fases menos avanzadas de la enfermedad y no todos los parámetros de strain del VI se consideraron de la misma manera.

En este estudio los resultados confirman que es posible determinar el strain del VI en todos los pacientes con MCDNI, incluso en presencia de disfunción severa, con buena reproducibilidad. En este contexto clínico, la GCS ya que permitió identificar a los pacientes con recuperación del FEVI durante el seguimiento y se asoció de forma independiente a la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores durante la evolución clínica.

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Conclusión

El estudio de la deformación miocárdica del VI con FT utilizando secuencias de RMC estándar es rápido, factible y altamente reproducible en pacientes con MCDNI. En estos pacientes, la GCS puede ser un factor pronóstico independiente capaz de predecir la recuperación de la FEVI y la aparición de eventos cardiovasculares importantes. Por tanto, el análisis de CMR-FT es potencialmente útil clínicamente en Miocardiopatía Dilatada no isquémica.

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