Comparación del tratamiento guiado por angiografía coronaria versus el tratamiento guiado por resonancia magnética cardíaca de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria estable son disminuir el número de eventos isquémicos y el riesgo de muerte, así como mejorar su calidad de vida^(1,2). Para guiar el mismo debe realizarse una estratificación de riesgo adecuada. La detección o exclusión de isquemia miocárdica moderada a severa es una parte crucial del proceso de trabajo que ubica pacientes con isquemia al grupo de alto riesgo⁽³⁾. La resonancia magnética (RM) cardíaca de perfusión con adenosina es una modalidad de imagen no invasiva que puede detectar en forma confiable la isquemia miocárdica reversible^(4,5). La evidencia de ensayos que evalúan en forma prospectiva el rol de la Resonancia Magnética cardíaca con adenosina en el manejo clínico y en el proceso de decisión es limitado.

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Antecedentes

Más allá de la amplia disponibilidad y recomendaciones de las guías internacionales para la realización de estudios de imagen no invasiva^(1,6,7), la angiografía coronaria es comúnmente usada en forma precoz en el diagnóstico de pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria. La evidencia de grandes poblaciones de pacientes con dolor precordial han confirmado que la mayoría de los pacientes no tendrán enfermedad coronaria obstructiva^(8,9). Un estudio de grandes proporciones en los Estados Unidos reportó que aproximadamente el 60% de los cateterismos cardíacos electivos no tenían enfermedad arterial coronaria obstructiva significativa⁽¹⁰⁾. En 2018 en Alemania solamente el 43% de los cateterismos resultaron en angioplastia coronaria⁽¹¹⁾.

En pacientes sintomáticos con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria, 2 estrategias son predominantemente usadas para establecer el diagnóstico y guiar el manejo de los mismos. La primera usa la angiografía coronaria invasiva para visualizar la presencia, la severidad y la distribución de la enfermedad arterial coronaria, apoyada por el flujo de reserva fraccional para guiar la necesidad de la revascularización subsecuente^(12,13). La segunda utiliza las pruebas no invasivas de isquemia, seguida de una angiografía coronaria invasiva y revascularización en aquellos con resultado positivo (isquemia).

El manejo guiado por la angiografía coronaria invasiva sigue siendo el patrón de referencia para identificar y tratar la enfermedad arterial coronaria epicardica obstructiva⁽¹⁴⁾. El diagnóstico de enfermedad coronaria fue vinculado a la reducción en la reserva de flujo fraccional como resultado de la enfermedad coronaria. Gould y colaboradores⁽¹⁵⁾ en el año 1974 establecieron que una estenosis focal coronaria de aproximadamente 50% (por análisis cuantitativo) está asociado con una disminución del flujo coronario máximo, y entonces con angina bajo condiciones de alta demanda miocárdica de oxígeno. En consecuencia las obstrucciones mayores a 50% (o mayores al 70% por medición visual) ha sido considerado “significativa” y los estudios clínicos utilizaron estos umbrales de estenosis por angiografía para determinar la presencia y severidad de enfermedad coronaria. Por el contrario, la enfermedad coronaria aterosclerótica con estenosis menores a 50% ha sido considerada “no significativa” o “no obstructiva”. Desde entonces, la evaluación y el manejo de los pacientes con enfermedad coronaria ha sido centrada en la detección y el tratamiento de la estenosis coronaria significativa. Sin embargo, los eventos coronarios agudos no son causados por el estrechamiento lento y progresivo de la luz arterial, sino por la obstrucción al flujo sanguíneo súbito debido a la disrupción de placa y trombosis vascular asociada, con lesiones culpables consideradas no obstructivas antes del evento^(16,17,18). En el estudio PROMISE, la gran mayoría (77%) de las muertes cardiovasculares y de los infartos de miocardio ocurrieron en pacientes con menos de 50% de estenosis luminal al comienzo del mismo⁽¹⁹⁾. El estudio ICONIC encontró en forma similar que la mayoría de los eventos coronarios agudos surgían desde lesiones no obstructivas⁽²⁰⁾. Estos datos sugieren que concentrándonos en los pacientes con lesiones “significativas” u “obstructivas”, nos estamos perdiendo la oportunidad de dirigirnos a muchos, si no la gran mayoría, de pacientes en riesgo de un evento coronario.

En los pacientes con limitaciones en el flujo, la revascularización mejora los síntomas y en algunos subgrupos de alto riesgo (lesión de tronco de arteria coronaria izquierda mayor o igual a 50%, fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 35%, angina inaceptable más allá del uso de tratamiento farmacológico a máxima dosis, lesión de 3 vasos con compromiso de arteria descendente anterior proximal) puede conferir una ventaja en la sobrevida. Antes de la amplia disponibilidad de los stents liberadores de droga, los trabajos de estrategia que evaluaban el efecto incremental de la revascularización sumada al tratamiento médico (estudios COURAGE y BARI 2D) no mostraron una reducción en la incidencia de muerte o de infarto de miocardio^(21,22). La angiografía coronaria invasiva provee información anatómica y la significación fisiopatológica de una estenosis puede ser determinada usando test diagnósticos adjuntos, como la reserva de flujo coronaria (FFR)⁽¹⁴⁾. En un trabajo, la angioplastia coronaria guiada por el flujo de reserva fraccional con stents liberadores de drogas, sumado al tratamiento médico convencional, disminuyó la incidencia de revascularización urgente pero no la incidencia de muerte por cualquier causa o el infarto de miocardio a un seguimiento promedio de 7 meses⁽²³⁾. Sin embargo, los resultados de los estudios FAME⁽²⁴⁾ y DEFER⁽²⁵⁾ han demostrado que los pacientes en los que se realiza angioplastia solo si la estenosis provoca una disminución de la reserva de flujo fraccional tienen una mejor evolución comparado con aquellos pacientes en que la decisión de revascularización se basó en la severidad de la estenosis estimada en forma visual.

La isquemia miocárdica refleja el insulto metabólico de la limitación en el flujo de la enfermedad arterial coronaria, y la extensión de la isquemia⁽²⁶⁾ y el empeoramiento de la carga isquémica⁽²⁷⁾ se correlaciona con el pronóstico. Como se sabe a partir de resultados de estudios de cámara gamma (SPECT cardíaco) una carga isquémica mayor se relaciona con una tasa de eventos mayores⁽²⁸⁾.

La revascularización reduce la isquemia en comparación con el tratamiento médico solo^(26,27), pero como la mejoría de la isquemia mediante la revascularización mejora el pronóstico no está todavía bien establecido^(26,27,29). Así mismo, el manejo invasivo con intervención percutánea no es beneficioso cuando se realiza en pacientes sin angina o evidencia de isquemia objetiva (o enfermedad arterial coronaria sin limitación de flujo)⁽³⁰⁾. El análisis de subgrupos del estudio COURAGE sugiere que el pronóstico de los pacientes se correlaciona con su carga isquémica y con la disminución de la isquemia producida por la terapia, medida a través de la cámara gamma.

La cardio RM de perfusión con adenosina es una modalidad de imagen no invasiva que puede detectar de manera confiable la isquemia miocárdica reversible^(31,32,33). Juega un papel creciente en el diagnóstico y en la estratificación de riesgo de pacientes con enfermedad arterial coronaria sospechada o conocida⁽³⁴⁾. Mas allá de la detección de isquemia, también ofrece la ventaja de proporcionar información completa como la determinación de los volúmenes de fin de diástole y de sístole tanto del ventrículo izquierdo como derecho así como también la valoración de la función ventricular y la medición de fibrosis, que ha demostrado aún más su importancia pronóstica^(35,36). Cabe agregar la ausencia de radiaciones ionizantes lo que la convierte en un método ideal para el seguimiento de los pacientes.

La resonancia magnética de perfusión tiene una alta concordancia con el FFR para la detección de isquemia^(37,38,39). Ha sido asociada con una menor incidencia de angiografía invasiva en relación a los test basados en la medición del riesgo clínico⁽⁴⁰⁾. Sin embargo, faltan datos de la efectividad de una estrategia basada en cardio RM en comparación con una estrategia basada en angiografía coronaria invasiva.

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Resumen del trabajo elegido

En el estudio de Dominik Buckert y colaboradores⁽³¹⁾ los pacientes que presentaban síntomas que indicaban enfermedad arterial coronaria sintomática estable (ej: angina o disnea de esfuerzo) eran considerados elegibles y fueron seleccionados en forma consecutiva para el estudio. A todos los⁽³²⁾ pacientes se les realizó una historia clínica completa, examen físico, y un examen cardíaco básico, que incluía: Electrocardiograma (ECG) de reposo, ECG de esfuerzo en cinta, y ecocardiograma Doppler color. Los pacientes tenían que ser de moderado a alto riesgo de enfermedad arterial coronaria. Para ello se utilizaron los scores de riesgo Framingham⁽⁴¹⁾ y Procam⁽⁴²⁾. Para medir la intensidad de los síntomas y la afectación de la calidad de vida se llevó a cabo en forma estandarizada el cuestionario de angina de Seattle⁽⁴³⁾. Los criterios de exclusión fueron la angina inestable, inestabilidad cardíaca o respiratoria, contraindicación para RM⁽⁴⁴⁾. Todos los pacientes debían ser mayores de 18 años. Todos los pacientes recibieron terapia médica de acuerdo a las guías⁽¹⁾.

Después del enrolamiento, los pacientes fueron randomizados en 2 grupos. En el grupo 1, los pacientes fueron a angiografía coronaria diagnóstica. Se les realizó angioplastia coronaria de acuerdo a las guías en caso de estenosis mayores o iguales a 70% en un vaso coronario de más de 2 mm de diámetro⁽¹⁾ o que tuviera relevancia dinámica por el test de reserva de flujo fraccional (FFR). Por lo tanto, el FFR fue permitido pero no mandatorio en el protocolo del estudio. En el grupo 2, a los pacientes se les realizó una RM cardíaca con adenosina. Las imágenes funcionales fueron adquiridas como secuencias de cine balanceadas del estado estacionario (b-SSFP, del inglés balanced steady state free precesion) con orientación en ejes cortos contiguos. La adenosina se infundió en forma endovenosa a un ritmo constante de 140 microgramos/ kg de peso por 3 minutos. Las imágenes de perfusión de 1° paso en el eje corto fueron adquiridas usando un bolo de gadolinio de 0.05 mmol/ kg de peso. El examen fue realizado usando un resonador de 3.0 T de cuerpo entero. La evaluación funcional, las imágenes de perfusión, y el realce tardío de gadolinio fue realizado de acuerdo a los protocolos estándar bien establecidos^(45,46).

Todas las imágenes de RM cardíaca fueron analizados por 2 profesionales en consenso. Para evitar parcialidad los profesionales no conocían la valoración clínica inicial y los resultados de los otros estudios (ejemplo: ergometría). En caso de tener isquemia miocárdica que afectara más del 10% del miocardio los pacientes eran referidos para angiografía coronaria y subsecuentemente revascularización posterior según correspondiera (figura 1).

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Figura 1. Protocolo del estudio.

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El seguimiento se realizó en forma anual luego del enrolamiento, a través de visitas a los consultorios externos y/o entrevistas telefónicas a los pacientes y a sus médicos de cabecera. Cualquier evento adverso fue documentado y su significado evaluado por el comité de adjudicación de eventos finales conformado por los investigadores.

El punto final primario fue definido como el compuesto de muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal. La muerte cardíaca fue definida como infarto de miocardio que llevó a la muerte, muerte súbita cardíaca, muerte relacionada con procedimientos cardiovasculares y hemorragia cardiovascular. La carga de síntomas y la calidad de vida fue medida usando el cuestionario de Seattle todos los años.

Las características de la población de estudio se muestran en la tabla 1. Es dable mencionar que si bien ambos grupos fueron muy parecidos, el grupo 2 tenía mayor presencia de hombres (estadísticamente no significativo) así como mayor incidencia de pacientes diabéticos (13.4% vs 25.5%; p: 0.04) y pacientes con enfermedad arterial conocida (49% vs 72.4%; p:0.01). El grupo 1 tenía mayor incidencia de tabaquistas (en el límite de la significación estadística).

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Tabla 1. Características basales de las poblaciones.

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La información completa del seguimiento estuvo disponible en 94 pacientes del grupo 1 (93%) y en 96 pacientes del grupo 2 (96.7%).

La angioplastia coronaria fue realizada en 45 pacientes (45.9%) en el grupo 1 y 53 pacientes (54.1%) recibió tratamiento médico solamente después de la angiografía coronaria. En el grupo 2, 69 pacientes (71.9%) no tuvieron isquemia inducible en la RM cardíaca con adenosina y entonces no se realizaron angiografía coronaria. De los 27 pacientes (28.1%) con isquemia inducible, la angioplastia fue realizada en 23 casos (85.2%). Las razones para no realizar la angioplastia fueron: vasos pequeños (n:1), sin enfermedad coronaria en la angiografía (n:1) y los pacientes no aparecieron para el procedimiento (n:2). El organigrama y los resultados del estudio se muestran en la figura 2.

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Figura 2. Organigrama y resultados del estudio. PFP: punto final primario.

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A los 12 meses de seguimiento, ocurrieron 7 eventos primarios (infarto de miocardio no fatal en todos los casos). 3 ocurrieron en el grupo 1. La frecuencia de eventos fue de 1.9% para los pacientes sin angioplastia coronaria, 4.4% para pacientes con angioplastia, y la frecuencia de eventos totales del grupo fue de 3.1%. La frecuencia de eventos fue de 1.4% para pacientes sin isquemia en la resonancia, 25% para los pacientes con isquemia y sin angioplastia subsecuente, 8.7% para pacientes con isquemia y angioplastia subsecuente, y un total de 4.2%. La diferencia entre los grupos 1 y 2 no fue estadísticamente significativa (p:0.72; p para no inferioridad:0.35).

A los 3 años de seguimiento, un total de 13 eventos primarios pudieron ser observados (muerte cardíaca: 2 casos; infarto de miocardio no fatal: 11 casos). 4 eventos ocurrieron en la cohorte de pacientes con angiografía coronaria primario (grupo 1), llevando a una tasa de eventos de 4.1%. En el grupo RM cardíaca (grupo 2), ocurrieron 9 eventos. La tasa de eventos total de este grupo fue de 9.4%. La diferencia entre los grupos 1 y 2 no fue estadísticamente significativa (p por diferencia:0.25), aunque la no inferioridad no pudo ser probada (p para no inferioridad:0.88).

Para la medición de la calidad de vida de los pacientes con angina de pecho estable se utilizó el cuestionario de angina de Seattle (SAQ). Este nos permite valorar los efectos emocionales y físicos de la enfermedad arterial coronaria, contiene 19 preguntas o ítems auto-administrados que dan salida a 5 escalas o dimensiones entre ellas: limitación física, estabilidad de la angina, frecuencia de la angina, satisfacción con el tratamiento y percepción de la enfermedad. El 0 indica máxima limitación y el 100 indica sin limitación.

En la tabla 2 se muestra el cuestionario de Seattle al momento de la randomización.

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Tabla 2. Cuestionario SAQ al momento de la randomización.

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A los 12 meses de seguimiento, la mejoría en la escala II (estabilidad de angina), la escala III (frecuencia de angina), y la escala V (calidad de vida) pudo ser observada en ambos brazos del estudio (tabla 3). Los pacientes en el grupo 2 reportaron valores más altos en forma estadisticamente significativa en las escalas I, IV y V en comparación con el grupo 1 (tabla 3).

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Tabla 3. Cuestionario SAQ al final del 1° año.

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A los 3 años de seguimiento, las diferencias no pudieron ser reproducidas, como se muestra en la tabla 4.

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Tabla 4. Cuestionario SAQ al final del 3er año.

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Con respecto al número de angioplastias, se realizaron 45 procedimientos en el grupo 1 y 23 en el grupo 2 (p 0.01). Al año de seguimiento se habían realizado 15 nuevos procedimientos en el grupo 1 y 16 procedimientos en el grupo 2 (p:0.85). A los 3 años, 83 procedimientos se realizaron en el grupo 1 mientras que en el grupo 2 se realizaron 71 (p:0.08).

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Discusión

En el presente trabajo se evaluó el manejo de pacientes con enfermedad coronaria estable basado en cardio RM en comparación con una estrategia invasiva.

Cualquier técnica de imagen cardíaca que ha de ser incluida en la rutina diaria necesita aportar información única en 3 áreas: diagnóstico, pronóstico y toma de decisiones.

Muchos estudios se focalizaron en la exactitud diagnóstica y el pronóstico de la cardio RM, reportando un excelente valor pronóstico positivo y negativo por hasta 3 años. En un estudio que evaluó la cardio RM de estrés (con dobutamina) en 3138 pacientes con enfermedad arterial coronaria estable demostró un alto valor predictivo negativo: para pacientes sin anormalidades de la motilidad de la pared inducida, la tasa de eventos anuales fue de 0.6% dentro de los 3 primeros años de seguimiento y la tasa de revascularización fue de 1.6%⁽⁴⁷⁾. Sin embargo, entre el tercer y cuarto año la tasa de eventos cardíacos aumentó 2 veces (de 0.9% a 2.0%). Entre el tercer y sexto año la tasa de eventos anuales aumentaron tanto para eventos cardiovasculares como para procedimientos de revascularización a 1.6% y 3.2% respectivamente (figura 3).

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Figura 3. Curva de Kaplan-Meyer de eventos cardiovasculares de acuerdo a resultado de cardio resonancia con dobutamina.

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En ausencia de isquemia inducible, los resultados no fueron modificados por la revascularización (ya sea angioplastia o cirugía). Por el contrario, los pacientes con isquemia inducible se beneficiaron con la revascularización (ya sea por angioplastia o por cirugía).

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Figura 4. Curva de Kaplan Meyer de acuerdo al resultado de la cardioresonancia con dobutamina y su relación con el tratamiento.

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En otra cohorte consecutiva de 1152 pacientes similar al estudio de Kelle y colaboradores⁽⁴⁷⁾, en que se realizó una cardio RM de estrés con adenosina, se demostró un valor predictivo negativo de 95.6% cuando el resultado del estudio fue negativo durante un seguimiento medio de 4.2 años⁽³²⁾. El cociente de riesgo (HR) para los pacientes con un estudio positivo fue de 3.9 (p:0.0001). Estos datos han sido derivados la mayoría de estudios observacionales y retrospectivos. Al momento ningún estudio prospectivo y controlado ha reportado eventos más allá de los 12 meses de seguimiento. Quedaría entonces por dilucidar que pacientes no deberían ser examinados repetidamente y que intervalo de examen debería ser el adecuado.

Si la revascularización coronaria puede mejorar el pronóstico en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable y el rol de la isquemia miocárdica en el proceso de decisión son materia de debate constante⁽⁴⁸⁾. La asociación del efecto de la revascularización con la mortalidad de cualquier causa, dependiendo de la isquemia miocárdica derivada de la cardio RM de estrés no ha sido suficientemente explorada. Con tal fin, el doctor Marcos-Garcés y colaboradores⁽⁴⁹⁾ evaluaron el registro de 6389 pacientes, en forma consecutiva, que se realizaron cardio RM de estrés con vasodilatadores con sospecha o enfermedad arterial coronaria conocida, desde el año 2001 al 2016. Tomaron en cuenta como punto final primario la mortalidad total, fácilmente objetivable en el sistema informático hospitalario. La media de seguimiento de los pacientes fue de 5.75 años. En estos pacientes la tasa de mortalidad total aumenta en forma paralela a la carga isquémica (número de segmentos que muestran déficit de perfusión post estrés). Una vez que se ajusta por variables independientes relacionadas con la ocurrencia de mortalidad total (edad, sexo masculino, diabetes, tabaquismo y fracción de eyección), persiste una asociación positiva y significativa entre la carga isquémica y el riesgo de mortalidad total (HR:1,04;95% IC:1,02-1,07) por cada incremento en el número de segmentos con déficit de perfusión; p:menos de 0.001). El riesgo aumenta progresivamente desde 8% en pacientes con 0 a 1 segmento con defecto de perfusión inducible a 27% en aquellos con gran carga isquémica (9 o más segmentos) (figura 5).

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Figura 5. Riesgo de mortalidad total de acuerdo a la extensión de la carga isquémica por CardioRM. Adaptado de Marcos-Garcés y colaboradores.

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Con respecto a la tasa de mortalidad total en pacientes con y sin revascularización difieren de acuerdo a la extensión de la carga isquémica. En pacientes no revascularizados, la tasa de mortalidad total aumenta con el incremento de la carga isquémica. Sin embargo, esta tendencia no ocurre en los pacientes que fueron a un procedimiento de revascularización (figura 6). En el grupo de carga isquémica “no extensa” (menor o igual a 5 segmentos) los pacientes que fueron a procedimientos de revascularización mostraron un riesgo significativamente mayor de mortalidad total que aquellos que no fueron (16% vs 10%;p:0.001). Al contrario, pacientes con cargas isquémicas “significativas” (mayor a 5 segmentos) tratados con procedimientos de revascularización mostraron un menor riesgo de mortalidad que aquellos que no lo habían recibido (10% vs 24%;p:0.002). Por lo tanto, en un período de seguimiento de 5.75 años, en el grupo de pacientes con carga isquémica extensa que se revascularizaron se salvaron 14 vidas cada 100 pacientes tratados.

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Figura 6. Efecto de la revascularización sobre la mortalidad total. Adaptado de Marcos-Garcés y colaboradores.

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Las conclusiones de dicho registro deben ser tomadas con cautela. Se trata de un registro retrospectivo, que se realizó en un solo centro, se utilizaron un número limitado de variables (para maximizar la robustez en la recolección de datos y evitar la perdida de valores en tan largo tiempo de seguimiento) no disponiéndose de datos adicionales como aquellos derivados de la angiografía (y la razón que provocó su uso), etc. Sin embargo, la fortaleza radica en que se tiene una mirada de la vida real (pacientes no seleccionados, con fármacos y tratamientos que se utilizan en forma habitual, etc) y en que el período de seguimiento fue largo (en promedio casi 6 años).

La evidencia proveniente de trabajos que evaluaron en forma prospectiva el rol de la cardio RM en la toma de decisiones es limitado. El primero de ellos fue el estudio CE-MARC 2 (clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary heart disease) que evaluó 1202 pacientes con síntomas de enfermedad coronaria estable a 3 estrategias diagnósticas, incluidas modalidades funcionales (cardio RM y perfusión miocárdica por cámara gamma) y una modalidad de acuerdo a las guías NICE (pretest 10-29%: angiotomografia coronaria; 30-60%: perfusión miocárdica por cámara gamma y 61-90% realización de cinecoronariografia)⁽⁴⁰⁾. La hipótesis del estudio fue la de probar que en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria el manejo guiado por cardio RM es superior al manejo guiado por perfusión miocárdica por cámara gamma y al manejo de las guías NICE, teniendo en cuenta que estas últimas utilizan el modelo de probabilidad pre test en enfermedad cardiovascular para la toma de decisiones y que tienden a sobrestimar el riesgo, por lo tanto aumenta la probabilidad de angiografía invasiva⁽⁵⁰⁾. El punto final primario fue definido como la angiografía coronaria innecesaria por determinación de la medición de reserva de flujo fraccional a los 12 meses. Este punto final ocurrió en 36 pacientes (7.5%) en el grupo cardio RM en comparación con 69 pacientes (28.8%) que recibieron tratamiento estándar (p menos 0.001). No pudo observarse una diferencia significativa entre el tratamiento estándar y el grupo de cardio RM en cuanto a eventos cardíacos mayores (1.7% vs 2.5%).

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Figura 7. Tiempo al primer evento luego de un mínimo de 12 meses de seguimiento en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Adaptado de Greenwood y colaboradores⁽⁴⁰⁾.

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Nagel y colaboradores⁽⁵¹⁾ en el estudio MR INFORM plantearon que una estrategia inicial basada en la perfusión miocárdica a través de la cardio RM debería ser no inferior a una estrategia guiada por angiografía coronaria invasiva (ICA) con o sin flujo de reserva fraccional en términos de eventos cardiacos mayores. Para ello realizaron un estudio prospectivo, multicéntrico, de efectividad clínica, a través de la randomizacion de pacientes con angina típica y 2 o más factores de riesgo para enfermedad coronaria a un grupo no invasivo (MR INFORM) o a un grupo invasivo (FFR INFORM). La evidencia de isquemia miocárdica por cardio RM (defecto de perfusión mayor o igual a 2 segmentos de 32) o FFR (menor de 0.8) garantizó el procedimiento de revascularización. La isquemia ocurrió en el 40% de los pacientes en el grupo MR INFORM (criterio de cardio RM) y en el 46% del grupo FFR INFORM (criterio de FFR). Menos pacientes tuvieron revascularización indexada en el grupo cardio RM (35.7% versus 45%; p:0.005). La proporción de pacientes libres de angina no fue diferente a los 12 meses (44% versus 49%; p:0.21) y la estrategia guiada por cardio RM fue no inferior para el punto final primario (3.5% vs 3.7%). Este estudio es un punto de inflexión debido a que sirve de evidencia en cuanto a que las imágenes no invasivas con perfusión de estrés por cardio RM tiene el potencial de ser una estrategia alternativa de referencia a las imágenes anatómicas por angiografía coronaria invasiva para guiar el manejo de los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica sospechada o conocida.

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Figura 8. Curva de Kaplan Meyer de sobrevida libre de eventos. Adaptado de Nagel y colaboradores⁽⁵¹⁾.

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Permanece poco claro por cuanto tiempo una perfusión de estrés negativa tendrá un alto valor predictivo negativo de eventos cardíacos mayores y de la mejora en la calidad de vida. En el trabajo de Buckert y colaboradores⁽⁵²⁾ un gran número de eventos ocurrieron luego del primer año de seguimiento, fallando en probar la no inferioridad a los 3 años de la medición inicial. En el grupo de cardio RM más pacientes significativamente tenían diabetes (25.5% vs. 13.4%; p: 0.04) e historia de enfermedad arterial coronaria (72.2% vs. 49%; p menor a 0.01). Estos factores pueden haber contribuido al hecho de que la cardio RM no cumplió los criterios de no inferioridad. En un trabajo con mayor número de pacientes y preferiblemente multicéntrico, estos desbalances entre grupos probablemente no serían aparentes y podrían alterar los resultados del seguimiento tardío en favor del grupo cardio RM, especialmente debido a que ha sido demostrado que la progresión de la enfermedad arterial coronaria es más rápida en pacientes con diabetes. Esto último llevo a la recomendación de una re evaluación más temprana en estos pacientes, preferiblemente en un intervalo de 2 años.

La carga de síntomas y la satisfacción del paciente juegan un rol crucial en el manejo y expectativas de la enfermedad, tanto como el número de eventos cardíacos primarios y el número de procedimientos invasivos. Solo unos pocos estudios han reportado esta información. En el estudio de Buckert y colaboradores⁽³⁵⁾ se demostró la mejoría de la estabilidad de la angina, la frecuencia de la angina y la calidad de vida en ambas ramas del estudio.

Las limitaciones de los estudios CE MARC 2⁽⁴⁰⁾, MAGNET⁽⁵²⁾ y MR INFORM⁽⁵³⁾ similares en cuanto a la valoración de la cardio RM vs tratamiento invasivo, son que no tuvieron un procedimiento simulado, tamaño de la muestra limitado, baja tasa de eventos primarios, falta de un tercer grupo de pacientes randomizados a tratamiento médico sin una revascularización planeada, e inadecuada información detallada del tratamiento médico utilizado, que es particularmente relevante debido a que la efectividad de la estrategia no invasiva es dependiente del manejo médico efectivo.

Sin embargo tienen notables fortalezas. Los pacientes en el grupo cardio RM no se expusieron a radiaciones ionizantes y la estrategia de cardio RM redujo las angiografías invasivas innecesarias dentro de los primeros 12 meses luego de la randomización con la misma tasa de eventos primarios.

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Conclusión

La cardio RM identificó correctamente a los pacientes de alto riesgo, probó ser segura con respecto a la ocurrencia de los puntos finales primarios, disminuyó la tasa de procedimientos de revascularización y se acompaño de una buena satisfacción del paciente evaluada a través del cuestionario de Seattle.

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