Caracterización por resonancia magnética cardíaca feature tracking de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

¿No es acaso, la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada un tema apasionante? Y, además, ¿no es este un problema serio en todos los países del mundo? Es por eso por lo que día a día aparecen estudios y artículos en relación con la mejor forma de evaluarlos y aportar más datos sobre el pronóstico de dichos pacientes. La resonancia magnética está formando parte del arsenal diagnóstico de este grupo de pacientes, y este articulo aporta una nueva técnica de valoración en el diagnóstico de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección mediante la valoración del strain longitudinal global en este grupo de paciente y si existe correlación con los índices invasivos de función diastólica.

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Antecedentes

La insuficiencia cardiaca, cuya definición clásica indica que es el síndrome clínico en el cual existe una alteración estructural o funcional en el corazón que impide que proporcione los elemento nutricionales y oxígeno al resto del cuerpo y si lo logra es a expensas de un incremento de las presiones de llenado. Se ha convertido en una las enfermedades más prevalentes en el mundo occidental, siendo uno de los principales motivos de hospitalización y que se incrementa con la edad⁽¹⁾. La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos como disnea de esfuerzo, edema de tobillos y fatiga que se acompaña de signos como ingurgitación yugular, crépitos basales y edema periférico, causado por una anormalidad estructural o función del corazón que resulta en una disminución del gasto cardiaco o el incremento de las presiones de llenado de las cámaras izquierdas en reposo o en ejercicio⁽²⁾. Esta definición de insuficiencia cardiaca se limita a las etapas donde la sintomatología es evidente, pero antes que se hagan evidentes, los signos de alteración estructural o funcional cardiaca están presentes como la disfunción diastólica. El reconocimiento de estos precursores es muy importante porque están relacionados a malos resultados y el inicio de tratamiento temprano puede reducir mortalidad en pacientes con disfunción diastólica asintomática⁽²⁾.

La clasificación de la insuficiencia cardiaca, clásicamente, es según la fracción de eyección; y esta comprende un amplio espectro que comprende aquellos donde la fracción de eyección es mayor al 50%, denominados insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, a los que presentan fracción de eyección por debajo del 40%, denominado como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Existe un grupo donde la fracción de eyección va desde 40 a 49% y se denomina insuficiencia cardiaca con fracción de eyección moderadamente reducida⁽²⁾.

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida supone una carga muy grande para los sistemas de salud en el mundo, en especial a los pacientes que requieren de re-hospitalizaciones o el tratamiento ambulatorio urgente, para insuficiencia cardiaca, a pesar del tratamiento optimo sugerido por las guías. Este es un grupo de alto riesgo y su pronóstico es malo a corto plazo sin un tratamiento óptimo⁽³⁾.

Los estudios epidemiológicos indican que hasta el 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca pertenecen al grupo de fracción de eyección preservada y esta proporción se está incrementando con el tiempo. En estudios observacionales se encuentra que las tasas de hospitalizaciones y muerte de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, se acerca a las tasas de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción reducida, pero esto no se observa en las poblaciones de los estudios clínicos donde los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección son mejores⁽⁴⁾, incluso las tasas de muerte por causas no cardiovasculares son mayores en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada⁽⁵⁾. La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo caracterizada por alteración en la relajación y aumento de la rigidez diastólica que está presente en reposo o en el ejercicio, la taquicardia o hipertensión arterial es quizá el fenómeno fundamental en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, donde la fracción de eyección en reposo es normal y con el ejercicio no aumenta adecuadamente⁽⁶⁾. y otras medidas de función sistólica también son anormales como la disfunción endotelial, la rigidez arterial y aumento de la rigidez sistólica ventricular que contribuyen a una mayor sensibilidad a los cambios de carga, y esta sensibilidad se manifiesta como edema pulmonar de inicio rápido⁽⁶⁾.

El rendimiento al ejercicio esta venido a menos debido a alteraciones en la respuesta cronotrópica y vasodilatadora, alteraciones en las funciones de reserva sistólica y diastólica y alteración en la captación de oxígeno por los músculos periféricos⁽⁷⁾.

La fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada aún no es comprendida en su totalidad, pero generalmente se atribuye, por ejemplo, en los pacientes hipertensos a el remodelado ventricular izquierdo, la inflamación endotelial microvascular sistémica que existe en otras condiciones como diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, edad avanzada se han propuesto como un mecanismo adicional que lleva a mayor inflamación y fibrosis miocárdica, mayor estrés oxidativo y alteración en las vías de señalización de los cardiomiocitos. Estas alteraciones favorecen el remodelado y la disfunción de los cardiomiocitos, así como disfunción microvascular y rarefacción en el músculo cardiaco y esquelético⁽⁶⁾.

Los datos de los registros y los estudios basados en la comunidad demuestran que los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada son más a menudo mujeres, mayores, más propensas a tener múltiples comorbilidades que incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica y obesidad⁽⁸⁾. Los datos sobre la mortalidad en la insuficiencia cardiaca con fracción preservada traducen resultados desfavorables muy similares a los de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, de 10% a 30% al año⁽⁹⁾. Si bien es cierto, que no se encontró diferencias en la mortalidad a 1 año entre la insuficiencia cardiaca de fracción reducida y la preservada, se sabe que la insuficiencia cardiaca con fracción reducida tiene tasas más altas de reingresos por insuficiencia cardiaca descompensada, pero la preservada tiene tasas más altas de mortalidad por todas las causas⁽¹⁰⁾. La muerte súbita representa alrededor del 20% en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada de la mortalidad total de todos los estudios recientes y se observa en el sexo masculino y la diabetes tratada con insulina⁽¹¹⁾. Además, aunque la tasa de mortalidad en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida a descendido en los últimos 15 años, se mantenido en la preservada, probablemente debida a la escasez de tratamientos basados en la evidencia en la preservada en comparación con la reducida⁽¹²⁾.

En cuanto al diagnóstico actual comprende tres pasos: a) valoración de probabilidad: evaluación de la historia clínica y el examen físico en busca de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca y el electrocardiograma. Si todos son negativos, la posibilidad de insuficiencia cardiaca se considera mínima; b) si algún signos, síntoma o alteración electrocardiográfica se encuentra, se debe medir el pro BNP, si este es menor a 125 pg/ml o BNP menor a 35 pg/ml, nuevamente se considera improbable la insuficiencia cardiaca y se debe buscar otro diagnóstico alternativo; c) si el pro BNP o el BNP se encuentran por encima del cohorte, se indica un estudio ecocardiográfico para confirmación diagnóstica y caracterización etiológica de la insuficiencia cardiaca. Por tanto, para el diagnóstico efectivo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada se requiere: 1) Presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca; 2) Fracción de eyección mayor al 50%; 3) pro BNP mayor a 125 pg/ml o BNP mayor a 35 pg/ml 4) objetivación de alteraciones estructurales o funcionales por ecocardiografía o por cualquier otra técnica de imágenes o por hemodinamia⁽¹⁾.

Aunque la fracción de eyección es el parámetro utilizado para la clasificación de insuficiencia cardiaca, y también como factor pronóstico, sin embargo, la relación entre la fracción de eyección y los resultados es inconsistente⁽¹³⁾. Como sabemos, la fracción de eyección representa el cambio porcentual del tamaño del ventrículo izquierdo y no la contractibilidad del miocardio, mientras que el strain longitudinal se basa en el método de speckle tracking y se puede utilizar para la evaluación objetiva de la función sistólica⁽¹⁴⁾, es un método simple, con excelente reproductibilidad y se usa como factor pronóstico fuerte independiente de la fracción de eyección⁽¹⁵⁾.

Por ejemplo, en el estudio de Parque e.t, que comparó la correlación de mortalidad con fracción de eyección en los tres grupos de la insuficiencia cardiaca (preservada, reducida y moderadamente reducida) con strain longitudinal; encontró que la mortalidad no tuvo diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos: 41% en la reducida, 38% en la moderadamente reducida y 39% en la preservada, que toma en cuenta fracción de eyección, a diferencia del strain longitudinal global, que se dividió en terciles como depresión severa: cuando fue menor a 8%; depresión moderada: 8.15 a 12.5% y depresión leve cuando fue mayor a 12.6% y el strain normal fue definido como mayor a 20% y donde se encontró que la mortalidad en el primer tercil fue 49%, en el segundo 38% y en el tercer tercil de 34%. Además, se observó que la fracción de eyección tuvo un valor pronóstico, por sí mismo, muy limitado y los terciles de strain mostraron un excelente valor pronostico⁽¹⁶⁾.

Pero, es bien conocida la validez del strain longitudinal global obtenido por ecocardiografía, ¿pero por resonancia magnética? Toshinari et.al comparó el strain longitudinal global y el circunferencial obtenidos mediante el método de speckle tracking por ecocardiografía con el obtenido por feature tracking por resonancia magnética cardiaca y la correlacionó con la fracción de eyección; encontró que los resultados obtenidos por feature tracking tanto del strain longitudinal global y el circunferencial se obtuvieron de forma rápida y fueron muy parecidos a los obtenidos por ecocardiografía⁽¹⁷⁾.

¿Pero qué hay sobre la reproductibilidad del strain longitudinal global medido por feature tracking por resonancia magnética cardiaca? Saikrishna e.t al. mediante su estudio de Reproductibilidad intra e inter observador de las características por feature tracking por resonancia magnética derivada del strain longitudinal global y circunferencial, quienes encontraron que la resonancia magnética feature tracking derivada de las medidas multicapa del strain longitudinal global y circunferencial demostró una alta reproductibilidad intra e inter observados con idoneidad para un su uso clínico⁽¹⁸⁾.

Entonces es posible realizar un análisis de la función diastólica y las características del strain longitudinal global por resonancia magnética en los pacientes que lo ameriten.

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Resumen del trabajo elegido

Los estudios epidemiológicos indican que hasta el 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tiene una fracción de eyección preservada y esta proporción esta aumentando con el tiempo. En estudios observacionales las tasas de mortalidad entre los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada se acercan a la tasa de mortalidad de los pacientes que poseen insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, pero en las poblaciones de ensayos clínicos, los resultados son mejores en la población con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. La mortalidad por causas no cardiovasculares es más frecuente en este grupo de pacientes que en aquellos con fracción de eyección reducida, es esta la razón y la inquietud de ahondar en información que aporte en la mejor estratificación de los pacientes con insuficiencia cardiaca, y conocer características importantes que permitan entender mejor su fisiopatología.

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es considerada un problema de salud pública a nivel global y su fisiopatología se está terminando de entender y sabemos, que se debe, principalmente a la presencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo que se caracteriza por rigidez y alteración de la relajación ventricular. Así mismo, se ha demostrado que la presencia de un volumen extracelular incrementado que es una característica no invasiva de rigidez ventricular y la alteración del strain longitudinal global es frecuente en este tipo de insuficiencia cardiaca y se usa como indicador de mal pronóstico al estar relacionado a un incremento de eventos cardiovasculares.

El desarrollo de nuevas técnicas para la evaluación de la deformación miocárdica ha permitido ampliar el horizonte de análisis de varias patologías miocárdicas. Dentro de los precursores en esta área se encuentra el uso de bandas de saturación miocárdicas (tagging) en el campo de la resonancia magnética cardiaca y el speckle tracking por ecocardiografía que se analiza por doppler tisular bidimensional. La resonancia magnética tiene un amplio campo de visión y excelente definición de los bordes miocárdicos con respecto al pool sanguíneo lo que permite obtener imágenes de gran calidad para la valoración anatómica y funcional como para la estimación de los volúmenes para el calculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho. Recientemente se ha desarrollado por resonancia magnética cardiaca la evaluación de la deformación miocárdica a través del análisis por feature tracking, que permite la cuantificación de la motilidad y la deformación de las secuencias clásicas de cine (SSFP) a partir del trazado de los bordes endocárdicos y epicárdicos ventriculares. Este tipo de análisis a sido validado por secuencias de tagging miocárdico usando harmonic pase análisis (HARM) y spacial modulation displacemant (SPAMM). Una de sus principales virtudes es el poco tiempo que se requiere para utilizarlo y su aplicación en las secuencias de cine miocárdico en las secuencias convencionales de resonancia magnética.

La resonancia magnética por feature tracking puede medir el strian longitudinal global de forma reproducible y confiable. Se puede aplicar en secuencias de rutina en la obtención de las imágenes y con una dependencia menor del observador comparada con la ecocardiografía. Pero, la asociación entre el strain longitudinal global obtenidos por la resonancia magnética feature tracking y los índices de función diastólica determinados por cateterismo cardiaco no se han estudiado en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

El propósito del estudio fue el de determinar la prevalencia y deterioro de strain longitudinal global en los pacientes con insuficiencia cardiaco con fracción de eyección preservada usando la resonancia magnética feature tracking y evaluar la relación entre este strain longitudinal global obtenido por feature tracking y los índices diastólicos obtenidos por cateterismo cardiaco.

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección se diagnosticó bajo los siguientes criterios: fracción de eyección mayor al 50% medido por ecocardiografía; clase funcional mayor a II de la NYHA, la relación de E/e’ mayor al 8 cm/seg. el promedio de e’ menor a 9 cm/seg; y el dosaje de BNP mayor a 35 ug/ml. Los criterios de exclusión fueron la enfermedad coronaria crónica, la presencia de síndrome coronario agudo, la existencia de valvulopatías más que moderadas, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la amiloidosis, la sarcoidosis, dentro de las arritmias cardiacas la fibrilación auricular persistente, la depuración de creatinina menor a 30 ml/min/1.73m². Como contraindicaciones generales se encuentra cualquier causa que impida que al paciente se le pueda realizar una resonancia magnética, llámese claustrofobia o la presencia de dispositivos médicos no compatibles con un resonador magnético. Se inscribieron 28 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada que se sometieron a cateterismo cardiaco, pero solo cumplieron con los criterios 18 pacientes, siendo la media de edad de 65 ± 17 años de los cuales 3 fueron hombres; que se compararon con 18 controles sanos de la misma edad y sexo que tenían 61± 14 años de edad promedio y siendo 7 varones.

Los estudios de la resonancia magnética se realizaron en un resonador de 3T (Ingenia Philips) utilizando bobinas ds como receptor de señal. El protocolo de resonancia magnética utilizado incluyó secuencias de cine, mapping T1 nativo usando una secuencia modificada de recuperación inversión Look Loker (MOLLI), secuencia de realce tardío con gadolinio y mapping T1 post contraste con secuencias MOLLI. Se adquirieron secuencias de cine con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y una secuencia de preseción libre de estado estable equilibrado segmentado durante breves periodos de apnea y una respiración superficial en los siguientes planos con vistas de dos cámaras y cuatro cámaras del ventrículo izquierdo, y planos de eje corto que cubre la totalidad del ventrículo izquierdo y ventrículo derecho. Las secuencias de cine se adquirieron con 20 fases por ciclo cardiaco. A los 5 a 10 minutos de la administración de gadoterato meglumina, dosis acumulada de 0,15 mml/kg, se comenzó la adquisición de imágenes para la secuencia de realce tardío con gadolinio. La función y el volumen del ventrículo izquierdo se analizaron en el cine de eje corto. Los bordes endocárdico y epicárdico del ventrículo izquierdo se trazaron manualmente en las secuencias de cine en la telediástole y la telesístole. La masa del ventrículo izquierdo se calculó como el volumen del mocardio del VI multiplicado por la gravedad específica del miocardio. Luego se analizó el volumen y la función sistólica del ventrículo derecho basándose, también, en la secuencia de cine de eje corto. Todas las mediciones realizadas se indexaron al área de superficie corporal. Para evaluar la evolución temporal del llenado volumétrico global se añadió el contorno endocárdico y epicárdico para todos los cortes del eje corto del VI en todas las fases temporales. La tasa máxima de llenado se definió como el cambio máximo en el volumen del VI entre las fases temporales secuenciales y se definió como el volumen telediastólico del VI. El volumen de la aurícula izquierda se midió utilizando el área biplano, empleando vistas de 2 y 4 cámaras. El volumen de la aurícula derecha se midió utilizando el área de un solo plano en la vista de 4 cámaras. Se midió el volumen auricular máximo y mínimo para calcular la fracción de eyección auricular. El análisis de la deformación del VI y del VD se realizó mediante un algoritmo de feature tracking y los bordes endocárdicos y epicárdico se trazaron manualmente en la fase telediastólica en secuencia de cine de 2 y 4 cámaras para el LV GLS y de 4 cámaras para el RV GLS; además se determinó el GCS y el GRS en la secuencia de cine de eje corto que cubre todo el VI, registrándose los picos de las medidas realizadas. Se realizo la feature tracking de la aurícula izquierda, en la que se trazaron los bordes endocárdico y epicárdicos de la aurícula izquierda en la vista de 4 cámaras que se realizo en tres oportunidades y se saco un promedio de los resultados. Se obtuvieron secuencia de mapping T1 nativo y post contraste y luego se calculó el volumen extraceluar.

Para la obtención de los datos invasivos se realizó un cateterismo cardiaco por acceso de la arteria femoral derecha. Para medir el volumen y la presión ventricular izquierdo simultáneamente se utilizó un catéter de conductancia de campo único 6F y se utilizó un manómetro de presión coronaria. Con una guía se avanzó hasta el ápex del VI y se conectó a un microprocesador. La conductancia paralela se corrigió haciendo coincidir la señal del catéter de conductancia al final de la diástole con el volumen telediastólico medido en las secuencias de cine; cardiólogo experimentad realizo el procedimiento. La constante de tiempo monoexponencial (Tau) de la caída isovolumétrica de la caída de la presión del VI, se calculó asumiendo que decayó a una asíntota distinta de cero; y Beta fue una constante independiente de la carga que se utiliza para cuantificar la rigidez pasiva del VI.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada tuvieron un SLG LV más deteriorado (-14,8± 3,3% vs – 19,5± 2,8%, p < 0,001), un GCS (p = 0,004) y un GRS (p = 0,007). El 39% de los pacientes con HFpFE mostraron deterioro del GLS con una media de -13,9% (media + 2D de los controles). Adema los pacientes con HFpEF tuvieron un índice de masa del VI (p = 0,02), un ESPI mayor (p = 0,036), strain total de la aurícula izquierda más deteriorada (p = 0,042), menor FE de la aurícula izquierda (p < 0,001) y de la aurícula derecha (p = 0.001), mayor EDVI de la aurícula izquierda (p = 0,007) y mayor ESVI de la aurícula izquierda (p < 0,001) y mayor ESVI de la aurícula derecha (p = 0,033), nPFR más deteriorado (p < 0,001 ) y un ECV más alto (p = 0,044).

Los hallazgos invasivos fueron, Tau (caída de la presión en la fase de relajación isovolumétrica) 71,4 ±27,9 ms y Beta (como la rigidez pasiva de la cámara ventricular izquierda) 0,051 ± 0,011. Los análisis de regresión lineal univariante mostraron que entre la edad y los parámetros de resonancia magnética y Tau y Beta, se correlacionaron significativamente con la edad, como era de esperase (r= -0,676 , p = 0,002); LV EDVI (r = 0,536, p = 0,022); LV ESVI (r = 0,486, p = 0,041); índice de masa del VI (r = 0,504, p = 0,033); LV GSL (r = 0,817, p < 0,001); LV GCS (r = 0,539, p = 0,021) y LV GRS (r = 0,552, p = 0,017). En el análisis de regresión lineal multivariado se incluyeron como variables a la edad, LV EDVI, LV ESDI, índice de masa del VI, LV GCS, LV GRS y LV GLS y donde el LV GLS fue el único predictor independiente de Tau (Beta r = 0,817, p < 0,001).

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Discusión

En el presente estudio prospectivo observacional, se tomó a pacientes con HFpEF para caracterizar el GLS por feature tracking con resonancia magnética y correlacionarlos con índices invasivos de función diastólica y así tener otra herramienta de evaluación de la rigidez y alteración de la relajación del ventrículo izquierdo.

El principal aporte de este estudio es que los pacientes con HFpEF. que evaluó el LV GLS por feature tracking se correlaciona con los datos obtenidos en forma invasiva de la alteración de la relajación del VI (Tau), lo que conduciría a la disfunción diastólica que presentan estos pacientes y es características de todas las comorbilidades que son la causa de la HFpEF.

Pensar en dividir la sístole y diástole desde el punto de vista funcional no es adecuado ya que es un proceso continuo y los procesos involucrados en la disfunción diastólica, necesariamente tienen que producir alteraciones en la relajación ventricular, disminución de la distensibilidad ventricular, alteraciones endocárdicas, pericárdicas y alteraciones en flujo microvascular. Los pacientes que desarrollan HFpEF son pacientes con una gama de comorbilidades que dentro de la fisiopatología de la enfermedad necesariamente deben afectar algunos de los componentes que lideran a la disfunción diastólica como la edad, enfermedad coronaria isquémica, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, obesidad y situaciones como la fibrilación auricular, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fragilidad,  diabetes mellitus, apnea obstructiva del sueño y enfermedad renal crónica hacen que, ahora, podamos conocerlas como los fenotipos especiales en los pacientes con HFpEF.

En esta variedad de casos la alteración de la relajación ventricular izquierda es un punto común en la génesis de la disfunción diastólica, que tradicionalmente se evalúa indirectamente por ecocardiografía  mediante el estudio de  LV GLS y que ahora se suma la valoración de esta a través de feature tracking por resonancia magnética y uno de los principales aportes de este estudio fue demostrar que la evaluación por este método del LV GLS demuestra la presencia de esta alteración de la relajación ventricular, que se corroboró cuando se comparó con métodos invasivos como la información obtenida por el catéter de conductancia de campo único que mide la constante de tiempo mono exponencial de la caída de la presión isovolumétrica del ventrículo izquierdo, Tau. Este hallazgo sugiere que la disfunción longitudinal sistólica está estrechamente ligada a la disfunción diastólica en los pacientes con HFpEF, y como se sabe, existe una correlación inversa entre la relajación del ventrículo y la contractibilidad ventricular izquierda.

El mecanismo entre la estrecha relación entre la disfunción sistólica longitudinal del ventrículo izquierdo y la alteración de la relajación del ventrículo izquierdo en los pacientes con HFpEF puede deberse al retroceso elástico del miocardio ventricular. Cuando ocurre la sístole las fibras miocárdicas sufren un acortamiento con acumulación de energía la cual es liberada durante la diástole o la relajación de la fibra miocárdica; entonces los datos obtenidos por feature traking permiten la detección de disfunción diastólica en ausencia de reducción de la fracción de eyección del VI en los pacientes con HFpEF. Se sabe que la disfunción endocárdica es la que altera el LV GLS y que el LV GCS y la torsión del VI son los que compensarán el LV GLS deprimido en los pacientes con HFpEF y este estudio Tau tuvo una relación muy fuerte con LV GLS, pero no con el LV GCS y GRS lo que indica que la relajación está estrechamente ligada a la disfunción endocárdica.

Existen datos interesantes donde, por ejemplo, la utilización de del LV GLS, por ecocardiografía, predice mejor los resultados clínicos en comparación con la clásica clasificación por la fracción de eyección. En el estudio de Jin Joo Park e.t al. se encontró que LV HFpEF, pero no la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue un predictor independiente de mortalidad en los pacientes de los tres tipos de insuficiencia cardiaca: HFpEF, HFmEF y HFrEF. Concluyen que el LV GLS debería ser considerado como la medida standard para la predicción de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Otro estudio, esta vez con feature tracking, en el que se realizó seguimiento de pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica, demostró que el LV GLS medido por resonancia magnética fue un potente predictor de mortalidad en este grupo de pacientes y que esta información se suma a la proporcionada por la FE del ventrículo izquierdo y al de las imágenes convencionales de resonancia magnética. En el 39% de los pacientes con HFpEF el LV GLS fue inferior a -13,9% por feature tracking y este hallazgo puede identificar a los pacientes de alto riesgo cardiovascular; otros estudios muestran otro punto de corto en -15,8%, donde reconocía a pacientes con HFpEF y que también se relacionó con alto riesgo cardiovascular, por lo que se deben hacer más estudios con resonancia magnética feature tracking.

Se piensa que la rigidez del ventrículo izquierdo es consecuencia del aumento de la matriz extracelular, lo que traería como consecuencia la fibrosis miocárdica anormalmente difusa, por lo que el volumen extracelular es el único predictor independiente de la rigidez miocárdica, lo que sugiere que en los pacientes con HFpEF con volumen extracelular incrementado el mecanismo patológico dominante es un incremento en la rigidez del ventrículo izquierdo lo que ocasiona un deterioro de la relajación activa. En este estudio el valor de volumen extracelular encontrado fue algo mayor que el resto de estudios, esto podría corresponder a la media de edad más alta que los estudios anteriores que fue de 61 ± 14 años y que el 61% de los casos fueron mujeres en quienes el valor de volumen extracelular es más alto.

Existen datos donde el LV GLS obtenido por ecocardiografía y el volumen extracelular obtenido por resonancia magnética son capaces de discriminar entre la cardiopatía hipertensiva y la HFpEF, así mismo se conoce la información del LV GLS y del volumen extracelular obtenido por resonancia magnética proporcionaría dos parámetros, independientes, de relajación y de rigidez ventricular que reflejan el grado de disfunción diastólica y que tiene implicaciones pronósticas en los pacientes con HFpEF.

Recordaremos que la función de la aurícula izquierda juega un papel fundamental en la determinación del pronóstico y la estratificación de riesgo en los pacientes con disfunción diastólica ya que su principal función es el de modular el llenado ventricular bajo sus tres funciones:

1. función de reservorio, que es acumular el flujo sanguíneo que proviene de las venas pulmonares durante la sístole ventricular;
2. función de conducto, al pasar la sangre de la aurícula hacia el ventrículo durante la diástole temprana, y
3. función de bomba accesoria, en la contracción auricular en la fase tardía de la diastole.

La disfunción  de la aurícula izquierda es común en los pacientes con HFpEF ya que es un marcador de disfunción diastólica, en este estudio se encontró una alteración significativa en el strain total de la aurícula izquierda en los pacientes con HFpEF y se sabe que este dato es un factor pronostico poderoso en este grupo de pacientes. Maximilian Von Roeder e.t al. demostró que la fase conducto de la aurícula izquierda, evaluada por feature tracking con resonancia magnética, se deteriora grandemente en los pacientes con HFpEF y se asocia con intolerancia al ejercicio y la causa es un llenado ventricular precoz deficiente que conduce a una captación de oxígeno alterado⁽¹⁹⁾.

También se sabe que el volumen del ventrículo derecho y la función sistólica de dicha cámara se relacionan negativamente con el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca y  esto esta en relación directa con la presencia de hipertensión pulmonar, que es común en los pacientes con HFpEF , sobre todo en el ejercicio ya que las presiones elevadas en la aurícula izquierda mas competentes de carga vascular pulmonar incrementados y la resistencia arteriolar aumentada juega un rol importante en su génesis, y por cada incremento de 10 mm Hg en la presión pulmonar se correlaciona con un aumento del 28% en la tasa de mortalidad a  los tres años⁽²⁰⁾. En el presente estudio no se encontraron diferencias en el volumen o la función sistólica del ventrículo derecho entre los pacientes con HFpEF y los controles mientras que la función contráctil de la aurícula derecha se deterioro significativamente entre los pacientes con HFpEF y los controles. Aunque es difícil interpretar las implicaciones clínicas de estos hallazgos se conoce que la función sistólica del ventrículo derecho se puede preservar con aun con el deterioro de la función de la aurícula derecha en determinadas condiciones, pero es un tema a futuro el realizar un estudio centrado en la investigación de la relación de la función sistólica del ventrículo y la aurícula derecha en los pacientes con HFpEF.

Los valores encontrados de Tau y beta encontrados en los pacientes con HFpEF de este estudio fueron diferentes a los reportados por la literatura, la causa puede ser la utilizaciones de las ecuaciones dinámicas diferentes como el hecho de asumir que la presión diastólica final cayo a una asintota diferente de cero, con lo el valor de Tau fue mayor y el de beta menor.

En el estudio se utilizaron imágenes de cine de 20 fases por ciclo cardiaco, a pesar que las imágenes de cine con una resolución temporal mas baja tienden a perder los eventos de corta duración durante la fase de relajación isovolumétrica, pero para mejorar la imagen temporal se requiere periodos de apnea mas prolongados, por lo que se opto por las 20 fases por ciclo cardiaco a pesar de que en estudios anteriores se usó, para las secuencias de cine, de 20 a 30 fases  por ciclo cardiaco asumiendo que valores menores infraestimarían los valores de GLS encontrados, pero en este estudio se demostró que con esta cantidad de fases por ciclo cardiaco se puede obtener información útil en el contexto clínico de estos pacientes.

La forma de evaluación de la función diastólica más común y no invasiva es a través de la ecocardiografía mediante el análisis del flujo transmitral y midiendo la velocidad de la onda E y la onda A o analizando la velocidad de desplazamiento del tejido miocárdico a través del Doppler tisular. Las curvas globales de llenado del ventrículo izquierdo obtenido en las secuencias de cine por resonancia magnética pueden utilizarse como un medio alternativo para la valoración de la función diastólica, según el momento del análisis y los cambios dinámicos en el volumen de la cámara ventricular izquierda. La curva de llenado del ventrículo izquierdo que se genera representa a la onda E medido por ecocardiografía, que representa el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo. Debido a que esta directamente influenciado por la presión de llenado ventricular e inversamente influencia por lo cambios en la relajación, la onda E se corrige con la onda e’ obtenida por el Doppler tisular. En este estudio no se encontró asociación entre el volumen diastólico final con Tau lo que debe interpretarse como la influencia de la carga sobre las curvas globales de llenado del ventrículo izquierdo. En estudios similares si se encontró que el volumen telediastólico se deterioró significativamente en los pacientes con HFpEF en comparación con los controles. Las alteraciones observadas en las curvas globales de llenado ventricular pueden ser menos específicas en la fisiopatología de la disfunción diastólica en los pacientes con HFpEF en comparación a LV GLS y Tau.

Las limitaciones del presente estudio fueron que se realizó en una población extremadamente pequeña por los criterios de inclusión utilizados y que no permitiría sacar conclusiones de peso. En cuando a la obtención de las secuencias de cine para valorar las alteraciones de la aurícula izquierda, solo se realzaron en las secuencias de cine de cuatro cámaras o lo que constituye un sesgo. La fortaleza del estudio es que la resonancia magnética por feature tracking es de fácil uso y de fácil reproducción, por lo que estudios a gran escala se pueden realizar para tener una caracterización más completa de los pacientes con HFpEF.

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Conclusión

La Resonancia Magnética por feature tracking es una nueva técnica, fácil y reproducible que puede identificar el LV GLS deprimido en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y este LV GLS deprimido se relaciona con la relajación anormal del ventrículo izquierdo obtenida por métodos invasivos (Tau). Al volumen extracelular incrementado, que se asocia a un incremento de la rigidez ventricular, ahora se puede añadir el LV GSL calculado en la resonancia magnética por feature tracking en los pacientes con HFpEF para determinar la disfunción diastólica en este grupo de pacientes en forma no invasiva.

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