La enfermedad COVID-19 originada por el nuevo coronavirus SARS-Cov-2 ha originado una pandemia global con una crisis sanitaria mundial sin precedentes en la actualidad. Cursa fundamentalmente con síntomas respiratorios, aunque se han documentado manifestaciones cardíacas, como insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, arritmias, miocarditis y afectación coronaria entre otras. La miocarditis es el diagnóstico más prevalente en la Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) en pacientes que han padecido enfermedad COVID-19. (Ojha V, 2021)(1). Sin embargo, no conocemos las secuelas que puede originar la afectación por el virus a medio plazo. En este trabajo evaluaron las secuelas cardíacas en pacientes recuperados de la enfermedad mediante RMC. (Ojha V, 2021)
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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: María Leticia Liébana Carpio
Málaga, España.
Antecedentes
La pandemia originada por el Sars-Cov-2 se ha considerado una de las pandemias más activas a lo largo de los siglos. El 31 de diciembre de 2019, la Wuhan Health Commision notifica al Centro de control y prevención de enfermedades de China y a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la existencia de un grupo de 27 pacientes con neumonía de origen desconocido. La OMS lo declara el 30 de enero de 2020 como un brote de neumonía viral y el 11 de marzo como pandemia con el nombre de COVID-19.
Después de que surgiera el coronavirus en la ciudad china de Wuhan, la pandemia se cobró un millón de vidas en nueve meses. Se necesitaron otros cuatro meses para matar a su segundo millón, y solo tres meses para matar a un millón más.
El ritmo mundial de muertes se ha ido acelerando. En el momento de realizar este trabajo en el mundo se han registrado 3.013.217 muertes, siendo España uno de los países que ha presentado mayor número de defunciones por millón de habitantes.
Fuentes: Wikipedia, The New York Times, JHU CSSE COVID-19 Data.
La COVID-19 es una enfermedad con una gran semiología clínica, bioquímica y radiológica, que tiene una afectación preferente pulmonar, probablemente debido a un mayor número de receptores ECA-2.
La afectación por SASR-Cov-2 tiene dos mecanismos fisiopatológicos fundamentales, el primero relacionado con la replicación del virus a nivel intracelular y el segundo con la respuesta inmune del huésped.
Etapas de la enfermedad
La enfermedad se presenta en tres etapas de gravedad creciente. La primera etapa comprende el periodo de incubación, donde se produce la replicación del virus y su propagación a órganos diana. La segunda etapa se caracteriza por inflamación pulmonar localizada con diferentes grados de gravedad, desde síntomas leves hasta neumonía viral con hipoxia y necesidad de hospitalización. En un subgrupo de pacientes habrá una transición a la tercera etapa donde se produce una respuesta inmune exagerada por parte del huésped con tormenta de citoquinas que causa hiperinflamación, SDRA, shock y daño multiorgánico(2). (figura 1)
Figura 1. Representación gráfica de las distintas fases de la enfermedad descritas, y la afectación pulmonar y cardíaca a lo largo del tiempo desde la replicación viral.
Después de estudiar a otros coronavirus ya conocidos, como el SARS y MERS, se ha comprobado que el mecanismo inmunitario puede estar mal regulado. Esta alteración en la regulación daría lugar una sobreproducción de citoquinas por parte de los macrófagos y linfocitos T. En consecuencia se produce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), también conocido como “tormenta de citoquinas”. Una respuesta inmunitaria innata rápida y bien coordinada contra la infección viral evitaría la replicación y efectos del virus, pero si esta respuesta inmunitaria está mal regulada o es excesiva podría causar daño celular. Las células secretan factores antivirales de tipo interferón (IFN) y altos niveles de citoquinas proinflamatorias como interleucinas (IL)-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF). Esta liberación inducirá una nueva producción y liberación de citoquinas que provocarían daños celulares graves(3).
Al tratarse de una enfermedad con afectación sistémica, el síntoma más común es la fiebre (80-98%). Esta se presenta con un curso vespertino, que llega a ser alta en muchos casos y acompañada de escalofríos y sudoración. La tos es el segundo síntoma más frecuente (63-70%) y es seca, aunque en un 30-40% se acompaña de expectoración. Es muy característica la asociación con mialgias (45%), gran debilidad o cansancio y astenia. La anorexia se ha observado en un 39% de los pacientes y suele ser la causa, junto a la ausencia de gusto y olfato, de pérdida de peso(3).
En la edad infantil, los signos suelen ser muy leves, incluso pasar desapercibidos, aunque se han asociado vasculitis como la enfermedad de Kawasaki o el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico. También son más proclives a tener lesiones cutáneas como exantemas, lesiones urticariformes o acroisquemias parecidas a la perniosis(3).
Existen algunos signos de alarma, como la disnea, que junto con la desaturación de oxígeno son criterios indicativos de ingreso hospitalario.
Una de las alteraciones más llamativas en los pacientes que presentan la enfermedad es la elevación del dímero D, en muchos casos asociándose a trombopenia.
Como se expresa en el pulmón
Al inicio de la enfermedad, existe una fase temprana o exudativa, que se caracterizada fundamentalmente por un daño alveolar difuso. Este se manifiesta con edema intersticial agudo, congestión capilar y exudados que ocupan el espacio aéreo por distintos compuestos, fundamentalmente líquido, fibrina y hematíes. Radiológicamente se traduce con un patrón “en vidrio deslustrado” y patrón “en empedrado”(3).
En una fase más tardía (a partir de la primera semana), fase exudativa tardía. En esta fase el exudado se hace más compacto, con formación de membranas hialinas especialmente a lo largo de las paredes de los conductos alveolares y de los bronquiolos respiratorios distales. Estos hallazgos radiológicamente se expresarían como áreas de consolidación, que suelen tener una afectación más basal y periférica(3).
La fase proliferativa (desde la segunda a la cuarta semana) muestra cambios con proliferación de fibroblastos en los espacios alveolares y en el intersticio, así como una hiperplasia del neumocito tipo II, que engruesan las paredes alveolares. Radiológicamente, se valora la evolución de las consolidaciones pulmonares hacia un patrón más lineal. Dependiendo de la evolución favorable o desfavorable del paciente, podría dar lugar a una resolución de la fibrosis residual o evolución hacia la fibrosis intersticial crónica, respectivamente(3).
Figura 2. TC de tórax de paciente de 64 años con afectación por Covid-19. Antecedentes de cardiopatía isquémica revascularizada con bypass aortocoronarios. En la primera imagen (25-01-2021) predomina el vidrio delustrado característico de la fase exudativa. En la segunda. El mismo paciente (10-02-2021) hay un patrón más consolidativo con dilataciones bronquiales, fase exudativa tardía-proliferativa.
Cómo se expresa en el corazón
La afectación cardíaca puede presentar un amplio espectro de gravedad. Puede ocurrir en diferentes etapas, complicando el curso de la enfermedad y dando lugar a resultados desfavorables. Se pueden encontrar los siguientes escenarios clínicos:
- Afectación cardíaca primaria
- Afectación cardíaca secundaria;
- Empeoramiento de enfermedades vasculares previas(4).
Afectación cardíaca primaria: El mecanismo es por toxicidad directa. El SARS-Cov-2 y otros coronavirus similares utilizan la proteína ACE2 para ingresar en la célula. Esta proteína tiene alta expresión en células alveolares pulmonares tipo 2 y se expresa en el 7,5 % de las células miocárdicas. Se han identificado partículas virales mediante PCR en el tejido cardíaco, lo que respalda la posibilidad de la toxicidad directa(5).
Afectación cardíaca secundaria: Representa la convergencia de múltiples mecanismos diferentes.
- La respuesta hiperinflamatoria provoca tormenta de citoquinas (IL1, IL6) que se han implicado en la lesión miocárdica y el remodelado adverso.También favorecen el estado protrombótico inflamatorio e inestabilidad de la placa arteriosclerótica, con mayor riesgo de eventos trombóticos agudos (infarto agudo de miocardio y embolia pulmonar).
- La consecuencia del daño miocárdico inducido por hipoxia (puede producir infarto agudo de miocardio con coronarias normales), en relación con un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno.
- La neumonía grave por Covid condiciona un aumento en la presión arterial pulmonar y de las resistencias vasculares, que ocasiona secundariamente un aumento de la postcarga del ventrículo derecho. La vasoconstricción hipóxica de la circulación pulmonar y los eventos tromboembólicos pulmonares superpuestos pueden precipitar aún más estos efectos(2). (Figura 3).
Figura 3.
Empeoramiento de enfermedades cardiovasculares preexistentes: Los pacientes con insuficiencia cardíaca son especialmente vulnerables a la descompensación hemodinámica en infecciones virales. También pueden producirse arritmias por hipoxia, inflamación sistémica o efectos adversos a fármacos utilizados.
Figura 4. Varón de 72 años que presenta afectación por Covid-19, que presenta IAM revascularizado con ICP de arteria circunfleja. Tras realizar AngioTC para descartar TEP se identifica pseudoaneurisma de pared lateral del VI. En ventana de parénquima se observan infiltrados pulmonares bilaterales de predominio periférico secundarios a afectación por Covid-19.
Con la RMC podemos identificar alteraciones de la contractilidad, edema miocárdico, necrosis, características que se ponen en evidencia cuando existe afectación por miocarditis. Se ha convertido en la técnica gold estándar para la evaluación no invasiva de la enfermedad. Se basa en estudios utilizando básicamente secuencias de cine convencional, potenciadas en T2, mapas paramétricos en T1 y T2 e imágenes de RTG.
La miocarditis es el diagnóstico más prevalente en la Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) en pacientes que han padecido enfermedad COVID-19(1).
Un protocolo de estudio de miocarditis incluiría:
- Secuencias cine. Permiten identificar de forma precisa alteraciones de la función sistólica global, con la cuantificación de la FE y anomalías de la motilidad segmentaria.
- Secuencias de edema: Sangre negra potenciada en T2 con triple inversión recuperación (short tau inversión recovery, STIR). La presencia de edema miocárdico incrementa el tiempo de relajación trasversal, aumentando la intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2.
- Detección de hiperemia: Se basa en la fuga capilar temprana y el aumento de la permeabilidad vascular con secuencias potenciadas en T1 (turbo espín eco potenciadas en T1) antes y tras la administración de Gadolinio RPG (realce precoz de Gadolinio).
- Realce tardío de Gadolinio (RTG): Para el diagnóstico de lesión miocárdica con necrosis y fibrosis miocárdica mediante secuencias de inversión recuperación de eco de gradiente. La descripción de la presencia de RTG debe incluir:
- Localización por segmentos.
- Distribución (lineal, parcheada o difusa).
- Patrón (subepicárdico o intramiocárdico).
- Cuantificación opcional (gramos o porcentaje de masa miocárdica realzada). Figura 5.
Figura 5. En esta ilustración se representa un circunferencia que representa al ventrículo izquierdo en eje corto y las distintas formas de afectación del RTG. La distribución del RTG puede presentarse de forma lineal, parcheada o difusa y los patrones de afectación encontrados son subepicárdico e intramiocárdico.
Varios autores han validado el uso de la RMC con la biopsia endomiocárdica. La presencia de exclusiva de RTG es altamente específica (especificidad del 100%, sensibilidad del 44% y precisión diagnóstica del 71%) la precisión diagnóstica se incrementa significativamente con la utilización de los tres parámetros (edema, hiperemia y RTG)(6).
Técnicas paramétricas de caracterización tisular: La inflamación aguda aumenta el contenido de agua libre en el miocardio, por lo que se prolongan los tiempos de relajación T1 y T2. Cuando el edema miocárdico es extracelular, también amplia el espacio intersticial y, por lo tanto, el volumen extracelular (VEC).
El documento de consenso de la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance recomienda la realización de las técnicas paramétricas cuando se sospecha miocarditis, ya que han demostrado una mayor rentabilidad diagnóstica en comparación con el edema miocárdico en secuencias clásicas (potenciadas en T2 y RPG)(7). Estas técnicas permiten detectar presentaciones subagudas.
Figura 6. En esta RMC podemos ver el ejemplo de secuencias SSFP y STIR en las imágenes A y B y doble IR potenciada en T2 y estudio de viabilidad miocárdica en imágenes C y D. Este caso era un paciente de 18 años que se diagnosticó de miopericarditis de etiología vírica con RTG lineal inferoseptal.
Figura 7. Mujer de 36 años que presenta infección por covid-19 en octubre del 2020, sin hospitalización. Posteriormente comienza con cuadro de dolor torácico, disnea y palpitaciones. Se realiza estudio de RMC en diciembre del 2021, donde se identifica RTG a nivel de cara anterolateral del VI, diagnosticándose de Miocarditis tras infección por Covid-19. Las imágenes representadas son ejes cortos en SSFP, STIR y estudio de viabilidad miocárdica.
Figura 8. Mujer de 54 años sin antecedentes de interés, que presenta infección por Covid-19 en Abril de 2020. En octubre del mismo año presenta cuadro de dolor torácico asociado a mareo, sudoración y malestar general. Presenta alteraciones ECG y elevación de troponina I realizándose cateterismo durante el ingreso con coronarias normales. Se diagnostica de Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST. Función sistólica conservada con realce tardío circunscrito a segmento inferolateral a nivel medial, que podría corresponder a evento isquémico agudo. La primera imagen corresponde a eje corto en STIR y la segunda a RTG tras administración de Gadolinio. Destaca edema miocárdico circunscrito en STIR que se corresponde con área de realce en estudio de viabilidad miocárdica.
La RMC en la era COVID-19
En el contexto de la pandemia, la realización de estudios como TC y RM en Servicios de Radiodiagnóstico con pacientes enfermos con COVID-19, requieren una serie de precauciones, dada la alta contagiosidad de la enfermedad.
La Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCRM) publicó recomendaciones específicas sobre los protocolos de RMC en pacientes con infección por Covid19(8). Entre ellas indica hacer estudios especialmente breves (cuando la infección está activa) y centrados en la evaluación morfológica y funcional, así como la caracterización del tejido miocárdico.
Posteriormente, en noviembre del 2020, Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance (JCMR) publica una revisión actualizada de las indicaciones clínicas de estudios con Resonancia Magnética Cardiovascular (la última actualización se había publicado en 2004). En este consenso de expertos se hace referencia a la infección por Sars-Cov-2(9). Destaca los criterios de Lake Louise actualizados para la inflamación miocárdica no isquémica, sin especificar la afectación viral en relación con Covid19. Sin embargo, sí hace referencia a la enfermedad en el apartado de la enfermedad de Kawasaki, donde la resonancia es un estudio idóneo para valoración coronaria y miocárdica integral, haciendo hincapié en la necesidad de realizar más estudios para ver la evolución y la afectación por Covid19 a largo plazo.
La RMC permite evaluar no sólo la repercusión funcional cardíaca asociada, a la enfermedad, sino que detecta de forma no invasiva in vivo alteraciones tisulares miocárdicas (acumulación de células inflamatorias; hinchazón, necrosis y/ apoptosis de cardiomiocitos; aumento del espacio extracelular y del contenido del agua; remodelado miocárdico con fibrosis y reemplazo tisular).
Desde el inicio de la pandemia, se han publicado numerosos estudios acerca de la afectación por COVID-19, los primeros en China, por su inicio en Wuhan y posteriormente en el resto del mundo. Inicialmente el interés se centra en comprender la fisiopatología de la enfermedad por SARS- Cov-2, que afectaba fundamentalmente al sistema respiratorio. Posteriormente se va conociendo que también pueden estar involucrados otros órganos. Se ha descrito afectación sistemas cardíaco, neurológico, abdominal, dermatológico y ocular, y musculoesquelético(10).
Se ha reconocido cada vez más que los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, incluida la hipertensión, la diabetes mellitus y la obesidad, pueden verse afectados de manera desproporcionada por el SARS-CoV-2 y experimentar una mayor gravedad de la enfermedad, un peor pronóstico y un mayor riesgo de mortalidad(11).
Dentro de las complicaciones que afectan al sistema cardiovascular destacamos las que incluyen lesión del miocardio, arritmia, tromboembolismo arterial y venoso, miocarditis, miocardiopatía, shock cardiogénico y paro cardíaco(11).
Se ha visto que la lesión miocárdica en pacientes con COVID-19 presenta una prevalencia del 20-30% de los pacientes hospitalizados, con tasas más altas (55%) entre aquellos con enfermedad cardiovascular preexistente(12,13). Se ha informado miocardiopatía biventricular en el 7%-33% de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19(14), y se sospechó miocarditis fulminante en el 7% de los pacientes con desenlace letal(13).
Resumen del trabajo elegido
En el trabajo elegido, se realiza una evaluación a medio plazo mediante RMC, de las secuelas cardíacas en pacientes con COVID-19 recuperados.
Para ello se reclutan de forma prospectiva a 47 pacientes que han presentado la enfermedad entre mayo y julio del 2020 y se les realiza una resonancia magnética. Todos ellos eran pacientes en los que se había confirmado la infección y se habían recuperado de la enfermedad, siendo dados de alta al menos 12 semanas antes de la realización del estudio. Se utilizaron criterios de exclusión, fundamentalmente en relación con circunstancias que dificultaban la realización del estudio o paciente que presentaban patología cardíacas previas.
Los sujetos seleccionados, se emparejaron por sexo y edad con controles sanos que se recogieron de una base de datos del mismo centro, a los cuales se les había realizado un estudio con RMC.
Todos los pacientes se sometieron a una estudio con una RMC de 3T (ingenia CX, Philips Healthcare, Best, Países Bajos). Utilizaron las siguientes secuencias:
- T2 con supresión grasa en sangre negra.
- T2 mapping.
- Cines SSFP (Steady State free Precesion) de VI en 4C, 2C y eje corto.
- T1 mapping pre y postcontraste MOLLI (Inversión-recuperación look-looker modificada).
- RTG ( 10 minutos después de la administración del contraste).
Las imágenes anónimas, fueron leídas por tres radiólogos con 5, 8 y 12 años de experiencia en RMC. El análisis se basa fundamentalmente:
- Patrones, cuantificación y porcentaje de masa con RTG.
- Valores del T1 del miocardio global.
- Función (VD y VI) volúmenes ( VTSVD, VTDVD y VS de VI y VD), GC y masa, excluyendo músculos papilares. Todos estos valores se calcularon automáticamente y se normalizaron por superficie corporal.
- La deformación radial global en 3D, la deformación circunferencial global y la deformación longitudinal global, utilizando la fase telediastólica como referencia.
La localización se describió en los siguientes patrones: Epicárdico, mesocárdico y transmural. La cuantificación del realce tardío se realizo por método semicuantitativo ”full width at half-maximun”(14). Utilizaron como región miocárdica de referencia la más próxima a la zona patológica (para que se encontrara a la misma distancia de las bobinas del receptor). Se cuantificó el realce con un método semicuantitativo utlilizando el umbral de señal en desviaciones estándar, en relación con la región de referencia en el mismo corte.
La masa con realce se expresa en un porcentaje de la masa total del VI determinada en secuencias SSFP.
En el análisis estadístico se midieron distintas variables y 3 grupos de pacientes, los que presentaban realce, grupo no realce y grupo control. También se midieron los coeficientes inter e intraobservador para valorar la reproductibilidad. El mismo radiólogo midió la deformidad global del VI y VD en los 75 estudios en 2 ocasiones separadas en un intervalo de 2 meses y un segundo investigador hizo la misma medición en los 75 paciente para evaluar la reproductibilidad entre observadores.
Los resultados que se encontraron se resumen en las siguientes líneas:
De los 47 pacientes recuperados de Covid19 seleccionados que fueron a sometidos a RMC, se excluyeron a 3 por patología cardíaca concomitante.
Se determinaron:
- Características clínicas, determinaciones analíticas, complicaciones durante la hospitalización y tratamiento antes del alta de pacientes recuperados.
- Parámetros habituales en estudio de RMC en pacientes recuperados de Covid19 y controles.
Había trascurrido una duración media desde el alta hospitalaria hasta la realización del estudio de 102,5 +/- 20,6 días.
Resultados de laboratorio
Se encontró diferencias significativas en la TROPONINA I entre el grupo que presentaron relace y el grupo sin realce, con un valor de p < 0,04.
Resultados en el estudio RMC; Mapeo T1 y RTG
- No se observó hemorragia miocárdica en ningún paciente.
- Se identifico RTG en 13 de los pacientes sometidos a estudio.
Las lesiones fueron mesocárdicas y/o subepicárdicas. Los segmentos mayormente afectados fueron INFERIOR e INFEROLATERAL nivel BASAL y MEDIO. Figura 9.
Figura 9. Mediante el modelo de los 16 segmentos de la American Heart Association, se representan con azul intenso (+) los segmentos que más se afectan en las secuencias de RTG y con azul claro (-) los segmentos menos afectados.
- Los valores de T1 nativo miocárdicos globales no presentaron diferencias significativas entre los pacientes que presentaron realce y los que no presentaron realce. Sin embargo, ambos estaban elevadas con respecto a los valores de referencia que utilizaron en sujetos sanos.
Resultados en el estudio RMC: Análisis morfológico, funcional y strain VI/VD.
- No se encontraron diferencias significativas en los parámetros morfológicos del VI y VD (VTD, VTS y masa) y funcionales (FE, GC, IC y VS).
- La Deformación Circunferencial Global (GCS) máxima del VI disminuyó en pacientes que presentaron la enfermedad con RTG respecto a los controles sanos (p<0,05).
- Tanto el pico (3D) tridimensional GCS como la Deformación Longitunidal Global (GLS) del VD en pacientes que presentaron la enfermedad con RTG disminuyeron significativamente con respecto a los que no presentaron RTG y controles sanos. (ambas p<0,05).
- No se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto en el pico 3D GCS como el GLS del VD entre pacientes sin RTG y controles (p>0,05).
- Los coeficientes inter e intraobservador no fueron significativos.
Figura 10.
En el presente estudio, aproximadamente el 30% de los pacientes con COVID-19 recuperados, tenían evidencia de lesión miocárdica (RTG) a los 3 meses. Se ha demostrado que el RTG es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas.
Encontraron que todas las zonas de relace patológico se encuentran en miocardio medio y/o subepicárdico, donde estas fibras están orientadas trasversalmente, podría ser la razón de la disminución de 3D GCS en paciente con Covid-19 que presentan RTG. Este hallazgos nos impulsa a centrarnos en la disfunción de la contracción circunferencial del VI en estos pacientes.
El valor de T1 global tanto en paciente que presentaron como los que no presentaron RTG es alto comparativamente a valorares normales de sujetos sanos, aunque hay que destacar que los valores que tomaron como referencia en sujetos sanos fueron los valores descritos en el metánalisis de Gottbrecht et al y Clotilde Roy et al donde se utilizó RMC de 3T con secuencias MOLLI(15,16).
En el trabajo se exponen las imágenes de los trece pacientes que presentaron realce tras administración de Gadolinio. En cada paciente se escoge las imágenes en eje corto y dos cámaras o cuatro cámaras dependiente de donde se visualiza mejor la zona de realce. Ref. Cardiac Involvement in COVID-19 patients: mid-term follow up by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2021 Feb 25;23(1):14. https://doi.org/10.1186/s12968-021-00710-x
Discusión
La RMC en pacientes recuperados de COVID-19 es una herramienta fundamental y puede proporcionarnos información de gran interés sobre la prevalencia, el mecanismo, la extensión y el pronóstico de la lesión miocárdica en estos pacientes. Tiene una capacidad única para proporcionar información morfológica, funcional y caracterización tisular. La American Heart Association (AHA) la recomienda para detectar lesiones miocárdicas.
Por lo tanto, es imperativo que conozcamos el espectro de hallazgos de RMC en pacientes con Covid-19 para proporcionar un diagnóstico oportuno y administración de tratamiento precoz adecuado. El conocimiento en relación a las a las complicaciones cardíacas aún está evolucionando, ya que la literatura es escasa.
El artículo elegido, presenta algunas limitaciones en el diseño, como el tamaño de la muestra. Esto es debido a la escasa evolución de la enfermedad en el tiempo.
No disponemos de estudios con muestras grandes que determinen la evolución de la enfermedad en el tiempo y los posibles efectos adversos tanto a nivel cardiológico como en otros sistemas. Los estudios que he encontrado se basan fundamentalmente en la experiencia de centros determinados. Las muestras más grandes se encuentran en revisiones sistemáticas de la literatura dentro de las bases de datos, que describen los hallazgos de diferentes artículos(1).
También es importante tener en cuenta que en los pacientes estudiados no se disponía de estudios preCovid-19 por lo tanto no es posible comparar con previos para evaluar la evolución en el tiempo.
Los pacientes que se seleccionaron fueron recogidos de la base de datos del hospital donde se realizó en estudio, lo que implicaría que estos pacientes presentarían una afectación por Covid-19 moderada o grave para requerir ingreso hospitalario, por lo tanto estos resultados no podrían extrapolarse a la población general.
Como se comentó anteriormente otra limitación del estudio destacada por lo propios investigadores, se encuentra en relación con los datos analizados del T1 nativo, ya que los estudios de sujetos sanos, recogidos de la base de datos de hospital, no contaban con este tipo de secuencia. Los valores de T1 nativo de los pacientes que habrían padecido la enfermedad, fueron comparados con niveles de referencia estandarizados en metanálisis publicados al respecto, pero no se habrían realizado con la misma RM que los pacientes afectos.
Por último, habría que destacar que el estudio fue realizado a los 3 meses del alta hospitalaria, por lo que sólo se dispone de datos a corto plazo de la evolución de la enfermedad, por lo tanto un estudio a largo plazo es fundamental para valorar la progresión o regresión del daño miocárdico en pacientes que han sido afectados por la enfermedad.
Con respecto a los resultados encontrados en este estudio, se han agrupado en 3 apartados que podrían resumirse:
- Datos de laboratorio
- Datos de caracterización tisular
- Datos morfológicos y funcionales.
Con respecto a los datos de laboratorio, la elevación de la troponina I, encuentran significación estadística entre el grupo de realce y el grupo de no realce.
Existen numerosos estudios que encuentran asociación de la troponina I con los pacientes que han padecido la enfermedad por Covid-19(17,18). Se ha realizado un metanálisis para investigar si la medición de la troponina I cardíaca o la troponina T, pueden predecir la gravedad clínica en pacientes con COVID-19. Los resultados revelan que los valores de cTnI aumentan significativamente en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 en comparación con aquellos con formas más leves de la enfermedad. Por lo tanto, es razonable plantear la hipótesis de que la medición inicial de biomarcadores de daño miocárdico inmediatamente después de la hospitalización, así como monitorización durante la estancia hospitalaria, puede ayudar a determinar un subconjunto de pacientes con posible lesión cardíaca(19).
Aunque parece que no existe duda de la asociación de elevación de troponina I con pacientes hospitalizados por Covid-19, la etiología subyacente no está bien definida. En un estudio realizado por Tushar Kotecha, et al.(20) describen que se puede encontrar una lesión similar a la miocarditis en un proporción de pacientes, pero también describen afectación por cardiopatía isquémica, de los cuales dos tercios no tenían antecedentes previos.
Con respecto a los datos de caracterización tisular, el RTG ya ha demostrado ser uno de los predictores más importantes de resultados adversos cardiovasculares en varias enfermedades cardíacas, incluida la miocarditis. En pacientes con COVID-19 con sospecha de daño miocárdico, la RMC es la única modalidad de imagen no invasiva que permite la caracterización, la detección de inflamación miocárdica y la evaluación de lesiones reversibles/irreversibles, evaluando así la actividad y la gravedad de la miocarditis(21).
Actualmente no existe evidencia a largo plazo, aunque la RMC podría desempeñar un papel de liderazgo, ya que permite revelar la presencia de cicatriz miocárdica y la consecuente remodelación ventricular derecha e izquierda, que podría influir en la evolución del paciente(21).
Con respecto a los mapas T1, como hemos anotado anteriormente no se observaron diferencias significativas entre los pacientes RTG positivo y los que no presentaron realce, sin embargo, estaban aumentados con respecto a la población sana.
Los valores de T1, T2 y ECV nativos globales se han mostrado significativamente elevados en los pacientes con COVID-19 recuperados con hallazgos de RMC convencionales positivos, en comparación con los pacientes sin hallazgos positivos y los controles sanos(2,17,21).
Las técnicas de mapeo han permitido una caracterización más detallada de los cambios subyacentes de la infección viral del miocardio, ofreciendo la posibilidad de superar parte de las limitaciones inherentes a los criterios clásicos de Lake-louise. Los cambios en el tiempo T1 y T2 reflejan tanto el componente intracelular como el intersticial de la inflamación. Los valores de T1 nativos se encuentran muy elevados en la inflamación aguda (y activa) y cuando las respuesta inflamatoria disminuye, y por consecuente el edema y la hiperemia, los valores de T1 y T2 nativos muestran una reducción progresiva en el tiempo. Mientras que los valores de T2 nativos pueden normalizarse completamente con la resolución de la inflamación, la persistencia de un valor de T1 nativo anormal traduce la transición a remodelado ventricular patológico con acumulación de fibrosis difusa y posterior evolución a miocardiopatía dilatada.
En diferentes estudios el valor de T2 fue especialmente útil en pacientes con miocarditis crónica para identificar aquellos casos en los que permanecía activo cierto grado de inflamación(22).
Los datos morfológicos y funcionales. No se encontraron diferencias significativas en los datos morfológicos y funcionales del VI y VD.
Se encontró una disminución de la deformación circunferencial global del ventrículo izquierdo. Como se hace referencia anteriormente, todas las áreas de RTG descritas en los trece pacientes son mesocárdicas y/o subepicárdicas. Las fibras a este nivel están orientadas transversalmente. Y por lo tanto esta puede ser la razón por la que los pacientes que tienen realce tardío presenten una disminución de la GCS. Este hallazgo es muy importante, y debería impulsarnos a profundizar en las alteraciones de funcionalidad que se produce en el VI y su repercusión a largo plazo.
La función del VD deteriorada se ha demostrado mediante ecocardiografía y RMC en distintos estudios. En este estudio tanto los parámetros morfológicos como funcionales del VD, se encuentran en rango normal, pero la deformación del VD en los pacientes con Covid-19 que presentan RTG se redujo significativamente en comparación con aquellos sin RTG y controles sanos.
Este fenómeno indicaría que los pacientes que presentan RTG, todavía presentarían disfunción del VD que podría estar en relación con el SDRA. Sin embargo no se detectó dilatación del VD, lo que podría atribuirse a la mejoría de la neumonía, ya que este estudio se realizó 3 meses después de la hospitalización.
Conclusión
La repercusión de la enfermedad SARS-Cov-2 en la población mundial es desconocida en este momento. Un año después del comienzo de la enfermedad, existen pocos estudios que determinen las secuelas del virus. Son necesarios más estudios con muestras más representativas de pacientes y protocolos establecidos por las Sociedades científicas, que sean extensibles a la población general.
Abreviaturas
- ACE2: Enzima Convertidora de Angiotensina 2.
- AHA: American Heart Asociation.
- COVID-19: Enfermedad por coronavirus del 2019.
- cTnI: Troponina I.
- ECV: Volumen extracelular.
- GC: Gasto cardíaco.
- GCS: Deformación Circunferencial Global.
- GLS: Deformación Longitudinal Global.
- IL1, IL6: Interleuquina 1 y Interleuquina 6.
- IFN: Interferón.
- JCMR: Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance
- JHU CSSE: Johns Hopkins Center for Systems Science and Engineering.
- MOLLI: Inversión-recuperación look-looker modificada.
- OMS: Organización Mundial de la Salud.
- PCR: Prueba de proteína C reactiva.
- RMC: Resonancia Magnética Cardíaca.
- RTG: Realce tardío tras administración de Gadolinio.
- SASR-Cov-2: Síndrome Respiratorio Severo Agudo por Coronavirus 2.
- SDRA: Síndrome de distress respiratorio del adulto.
- SCMR: Society for Cardiovascular Magnetic Resonance.
- SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
- SSFP: Steady State free Precesion.
- C: Tomografía Computarizada.
- TEP: Tromboembolismo pulmonar.
- TNF-alfa: Factor de necrosis tumoral.
- VD y VI: Ventrículo derecho y Ventrículo izquierdo.
- VS: Volumen sistólico.
- VTDVD: Volumen telediastólico del ventrículo derecho.
- VTSVD: Volumen telesistólico del ventrículo derecho.
Bibliografía
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