Reparación valvular transcatéter en falla cardiaca con insuficiencia mitral moderada a severa

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Antecedentes

La enfermedad valvular cardiaca (EVC) es una patología muy común en la población que está envejeciendo, la cual representa un gasto público importante en salud, debido a que su presencia afecta de manera directa la calidad de vida de los pacientes, sus comorbilidades e incrementa el riesgo de muerte. A pesar de los avances tecnológicos, la identificación temprana continúa siendo un reto a nivel mundial y, en la mayoría de los casos, se detecta en estadios avanzados, lo que acelera la progresión del deterioro de la calidad de vida⁽¹⁾. El espectro de EVC abarca enfermedades reumáticas y no reumáticas o degenerativas, siendo las primeras más comunes en países no desarrollados y las segundas en países desarrollados, afectando tanto la válvula aórtica como la mitral, siendo la enfermedad valvular mitral (EVM) la patología valvular más común en población mayor de 60 años, afectando a alrededor de 24 millones de personas a nivel mundial⁽²⁾.

Dentro del espectro de la EVM, la insuficiencia mitral (IM) es la patología más prevalente, observándose principalmente en pacientes mayores de 70 años, en la que su diagnóstico, tanto clínico como por métodos de imagen, ayuda a determinar la severidad de la insuficiencia. Se ha reportado a nivel mundial una prevalencia de IM moderada a severa de 0.67%, con mayor prevalencia en Norteamérica (1.11%), seguida de Europa (0.60%), Asia (0.24%) y, por último, África (0.16%)⁽³⁾. El discernimiento de la severidad de la IM es de gran importancia, ya que esto ayuda a determinar el pronóstico. Los pacientes con IM moderada o severa tienen mayor riesgo de mortalidad a un año por todas las causas comparado con IM ligera (25.5% vs. 23.2%, p = 0.028); de la misma manera, los pacientes con IM moderada a severa tienen mayor riesgo de hospitalización por falla cardiaca a un año, comparado con pacientes con IM ligera. Además, la función ventricular, evaluada por ecocardiografía a través de la medición de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI), tiene influencia en el pronóstico de los pacientes con IM, teniendo mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y hospitalización por falla cardiaca a un año en aquellos con una FEVI reducida (23.6% vs. 27.3%, p<0.001) en comparación con FEVI preservada (22.8% vs. 24.2%, p<0.001), tanto en IM ligera como en IM moderada a severa, respectivamente⁽⁴⁾.

La identificación de la etiología de la IM ha sido crucial para la elección apropiada del tratamiento, según la causa. Para ello, la IM se ha clasificado en primaria u orgánica y secundaria o funcional. La IM primaria indica una alteración o anomalía de la propia válvula mitral, expresada principalmente por una degeneración mixomatosa de las valvas, desde una deficiencia fibroelástica, hasta la enfermedad de Barlow, que conllevan a un prolapso valvular⁽⁵⁾; por otro lado, la IM secundaria indica alteraciones principalmente del remodelado anatómico, ya sea por dilatación del ventrículo izquierdo (IM ventricular), dilatación de la aurícula izquierda (IM auricular), o mixta, en la que ambos componentes, tanto ventricular como auricular están presentes y son causantes de la IM⁽⁶⁾, componentes clínicos que son más comunes en infarto de pared ínfero-posterior o cardiomiopatía dilatada⁽⁷⁾. Aunque se ha pensado que la IM funcional se limita solo al remodelado ventricular izquierdo, también se ha documentado que puede aparecer en pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda y del anillo mitral, secundarias a la fibrilación auricular (FA)⁽⁸⁾.

Adicional a la clasificación de la IM por su etiología, la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), clasifica tanto a la IM primaria como secundaria en estadios, que van de la A a la D, siendo la A pacientes en riesgo, B progresión de la IM, C son aquellos pacientes con IM severa y asintomáticos, mientras que D son pacientes con IM severa sintomáticos⁽⁹⁾. Esta clasificación ayuda a identificar a los pacientes de manera pronta quienes son candidatos a estudios complementarios o seguimiento más estrecho, además de iniciar terapia de manera más precoz, con el objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir la tasa de hospitalización por deterioro de la clase funcional o insuficiencia cardiaca. Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés), solo se limita a clasificar a la IM como primaria o secundaria, y con base en esa clasificación, ha desarrollado algoritmos de diagnóstico y tratamiento para los pacientes con IM⁽¹⁰⁾. En las guías europeas más recientes de valvulopatías publicadas en 2025, se recomienda que todos los pacientes con IM sean evaluados por estudio de imagen por medio de ecocardiografía, para con ello determinar la etiología y severidad de la IM, así como la causa de esta, y con ello poder determinar el manejo posterior, ya sea solo tratamiento médico, quirúrgico (reemplazo valvular o anuloplastia) o por intervencionismo.

Para el caso de pacientes con IM primaria severa, el algoritmo de manejo propuesto por la ESC (Figura 1), establece que los pacientes sintomáticos se beneficiarán de una cirugía valvular, siempre y cuando no sean pacientes de alto riesgo, mientras que en aquellos de alto riesgo, se evaluará la posibilidad de realizar reparación borde a borde transcatéter (RBBT) cuando la anatomía valvular lo permita, o en caso contrario, evaluar la posibilidad de implante valvular mitral transcatéter (IVMT), y solo cirugía en pacientes seleccionados. Cuando los pacientes no tengan síntomas, se evaluarán las dimensiones tanto de la aurícula como del ventrículo izquierdo, así como la presión arterial pulmonar sistólica, siendo en todos los escenarios la cirugía (ya sea reparación o reemplazo), la opción de elección, y en su caso, mantener en observación, cuando así esté indicado.

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Figura 1. Algoritmo de tratamiento en pacientes con IM primaria severa.

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En cuanto a pacientes con IM secundaria, ya sea ventricular o auricular, se recomienda iniciar con terapia médica óptima, y solo en caso de persistencia de síntomas, se debe considerar tratamiento invasivo (Figura 2). En IM ventricular, cuando se tengan criterios clínicos y ecocardiográficos, se recomienda la RBBT, de lo contrario, se debe evaluar la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o considerar trasplante cardiaco; la RBBT solo se considera en casos seleccionados. La cirugía valvular se recomienda en pacientes no candidatos a RBBT. En el caso de IM auricular con alto riesgo quirúrgico, puede considerarse la RBBT, si no existe alto riesgo quirúrgico, la cirugía es la mejor opción de tratamiento.

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DAVI = Dispositivo de asistencia ventricular izquierda; IC = Insuficiencia cardiaca; IMS = Insuficiencia mitral secundaria; RBBT = Reparación borde a borde transcatéter; TMDG = Terapia médica dirigida por guías; TRC = Terapia de resincronización cardiaca; TxC = Trasplante cardiaco; VM = Válvula mitral.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento en pacientes con IM secundaria severa sintomática.

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El tratamiento médico dirigido por guías (TMDG) es fundamental para el manejo tanto de la insuficiencia cardiaca (IC), como de la IM secundaria, ya que tiene un papel importante en el remodelado ventricular y, por ende, reduce la severidad de la IM, tanto en pacientes con cardiopatía isquémica como no isquémica. La terapia médica por sí sola puede mejorar la severidad de la IM, y por ende, mejorar tanto la calidad de vida como el pronóstico⁽⁶⁾. Debido a que la IM es una causa de IC y viceversa, actualmente el tratamiento pilar fundamental para el manejo de ambas patologías incluye a diuréticos, inhibidores del transpotador 2 de sodio glucosa como Dapaglifozina/Empaglifozina, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de angiotensina (ARA), inhibidor del receptor de angiotensina neprilisin (IRAN), antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) y beta-bloqueadores^(11,12), con lo que se ha logrado una reducción en el grado de IM desde un 28% hasta un 80%^(13,14). Sin embargo, a pesar del tratamiento médico, se ha reportado que hasta 18% de pacientes con IM ligera desarrollan IM severa que requiere algún otro tipo de manejo⁽¹⁵⁾.

El reemplazo o la reparación valvular mitral quirúrgica ha sido el tratamiento inicial para pacientes con IM moderada a severa, con una tasa de recurrencia a 12 meses de 32.6% vs 2.3% (p<0.001) en caso de reparación o reemplazo, respectivamente⁽¹⁶⁾. Sin embargo, la opción quirúrgica es el tratamiento de elección en la IM primaria, la cual ha tenido mejores resultados en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo, siendo estos los más beneficiados en la expectativa de vida⁽¹⁷⁾, mientras que el remplazo valvular mitral ha logrado tener una durabilidad de válvula a 10 años de 89.6%, sin deterioro estructural de la válvula que requiere reintervención a 10 años de 90.5%⁽¹⁸⁾. Aun así, los pacientes mayores de 70 años son más frágiles, y tienen un riesgo quirúrgico mayor, con una esperanza de vida más reducida, por lo que la terapia transcatéter es un manejo alternativo menos invasivo para el caso de la IM secundaria.

En tiempos recientes, la RBBT ha surgido como una alternativa de menor riesgo y menos invasiva para el manejo de la IM secundaria moderada a severa. Los estudios más recientes que comparan la RBBT con TMDG han tenido resultados contradictorios. El estudio MITRA-FR⁽¹⁹⁾ comparó el TMDG con la RBBT en pacientes con IM secundaria severa y una FEVI entre 15% y 40%, con un seguimiento a 12 meses, con el objetivo primario el compuesto de muerte por cualquier causa y la hospitalización no planeada por IC, en la que observaron una tasa del desenlace primario de 54.6% (83 de 152 pacientes) en el grupo de intervención y 51.3% (78 de 152 pacientes) en el grupo control [odds ratio (OR), 1.16; intervalo de confianza (IC) 95%, 0.73 a 1.84; p=0.53], concluyendo que en pacientes con IM secundaria severa, la tasa de muerte o tasa de hospitalización por IC a un año no defería entre el grupo tratado con TMDG y el grupo de RBBT. Por su parte, el estudio COAPT⁽²⁰⁾ incluyó pacientes con IM secundaria moderada a severa o severa por disfunción del VI, que a pesar de tratamiento médico máximo, continuaban sintomáticos, y comparó el tratamiento médico con la RBBT, con un objetivo primario de hospitalizaciones por IC a 24 meses. En el estudio, observaron una tasa anualizada de hospitalización por falla cardiaca de 35.8% por pacientes-año en el grupo RBBT comparado con 67.9% por pacientes-año en el grupo control [hazard ratio (HR), 0.53; IC 95%, 0.40 a 0.70; p<0.001], concluyendo que la RBBT tiene menor tasa de hospitalización por IC en comparación con TMDG.

Por último, el estudio RESHAPE-HF2⁽²¹⁾, el cual es el estudio que se va a desarrollar en este trabajo, fue otro ensayo clínico más reciente, en el que se incluyeron pacientes con IM secundaria moderada a severa, y se comparó la RBBT contra la TMDG óptima, evaluando la hospitalización por IC o muerte a 24 meses. Los resultados demostraron una tasa de hospitalización inicial o recurrente por IC o muerte cardiovascular de 37 eventos por 100 pacientes-año en el grupo de RBBT, y 58.9 eventos por 100 pacientes-año en el grupo control (razón de tasa, 0.64; IC 95%, 0.48 a 0.85; p = 0.002), concluyendo que la RBBT tiene mejores resultados en comparación con la TMDG óptima. Es por ello, que se ha elegido este estudio, el cual ha incluido dentro de sus objetivos primarios, tanto la hospitalización como la muerta a dos años de seguimiento, recomendando la RBBT con optimización del TMDG sobre el TMDG solo.

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Resumen del trabajo elegido

La IM secundaria o funcional es una enfermedad común en pacientes con IC y que, además, le infiere un peor pronóstico. A pesar de los avances en la terapia médica y la optimización medicamentosa, existen muchos pacientes que aún persisten sintomáticos y en quienes su calidad de vida se deteriora. La cirugía valvular solo estaría indicada cuando el paciente requiere otra intervención quirúrgica cardiaca. Sin embargo, en pacientes que no son candidatos a cirugía, el tratamiento transcatéter aparece como una opción a considerar.

Actualmente, existe poca evidencia que compare la RBBT más TMDG con la TMDG sola, y la evidencia que existe ha tenido resultados contradictorios usando MitraClip. Mientras que el estudio MITRA-FR no logró demostrar beneficio al agregar la RBBT al TMDG, el estudio COAPT sí logró demostrar ese beneficio en pacientes con IM secundaria moderada a severa o severa. Esto ha llegado a generar hipótesis que traten de explicar los resultados de ambos estudios, entre ellos los mecanismos de la IM, así como los diferentes estadios de la IC entre los pacientes.

A pesar de los avances tecnológicos, las guías valvulares europeas más recientes, recomiendan la RBBT en IM secundaria severa ventricular cuando anatómicamente es factible, o incluso como puente a trasplante o a colocación de dispositivo de asistencia ventricular, así como en IM auricular cuando existe alto riesgo quirúrgico. Posterior a la introducción del tratamiento transcatéter, se han tratado alrededor de 150,000 pacientes por este método, sin existir hasta la fecha evidencia sólida que respalde a favor la RBBT sobre el tratamiento médico óptimo.

Es por ello que se decidió realizar este ensayo clínico aleatorizado, para proveer de mayor evidencia con respecto a la seguridad y eficacia de la reparación valvular mitral transcatéter en pacientes con IC sintomática e IM secundaria o funcional.

El estudio se denominó RESHAPE-HF2 [por su nombre en inglés Randomized Investigation of the MitraClip Device in Heart Failure: Second Trial in Patients with Clinically Significant Functional Mitral Regurgitation (Investigación Aleatoria del Dispositivo MitraClip en Falla Cardiaca: Segundo Ensayo en Pacientes con Insuficiencia Mitral Funcional Clínicamente Significativa)], el cual es un ensayo clínico, prospectivo, multicéntrico, aleatorizado e iniciado por investigador, que incluyó pacientes con IC sintomática e IM secundaria o funcional moderada a severa a pesar de tratamiento médico óptimo, que no tuvieran recomendación para cirugía mitral aislada. Es importante señalar, que el estudio fue patrocinado por los laboratorios Abbott de manera no condicionada y llevada a cabo por el centro Médico Universitario de Göttingen. Para evaluar la seguridad en el manejo de datos y la monitorización de la seguridad de los pacientes, se incluyó a un comité independiente de monitoreo.

Los pacientes que se incluyeron deberían tener signos y síntomas de IC a pesar de TMDG, IM secundaria y funcional grado 3+ o 4+, FEVI entre 20% y 50%, y que requirieran una hospitalización o niveles de péptido natriurético tipo B (PNB) mayor de 300 pg/mL o fracción terminal N del pro-PNB (TN-proPNB) mayor de 1000pg/mL dentro de 90 días antes de la inclusión. Como criterios de exclusión fueron aquellos candidatos a cirugía valvular mitral, enfermedad valvular mitral degenerativa, o algún procedimiento realizado dentro de 90 días de la inclusión (intervención coronaria percutánea, cirugía cardiovascular, o ablación por FA). La clasificación de la severidad de la IM se realizó según los criterios de la Asociación Europea de Cardiología, con base en datos de ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos. Es importante señalar, que todos los pacientes fueron evaluados por un Heart-Team (especialista en IC, cardiólogo intervencionista, ecocardiografista y cirujano cardio-torácico).

Se asignaron aleatoriamente a los pacientes en una proporción de 1:1 para RBBT mitral y TMDG (grupo del dispositivo) o para recibir TMDG sola (grupo control). La terapia médica se indicó con base en las recomendaciones de las guías. Los pacientes del grupo del dispositivo recibirían un MitraClip dentro de 14 días posteriores a la aleatorización. La aleatorización fue usando bloques intercambiables y estratificado por el sitio del estudio y la causa de la IC (isquémica y no isquémica). El seguimiento se realizó al egreso (solo grupo del dispositivo), 30, 180 y 365 días, y posteriormente anual.

Se definieron tres puntos primarios:

1. la tasa de compuesto de hospitalización por IC primera o recurrente o muerte de causa cardiovascular en 24 meses;
2. la tasa de hospitalización por IC primera o recurrente en 24 meses; y
3. el cambio del score del cuestionario de cardiomiopatía de la Ciudad de Kansas-Resumen general (KCCQ-OS, por sus siglas en inglés) del puntaje basal a 12 meses.

Los desenlaces secundarios incluyeron IM grado 2+ o mayor a 12 meses, cambios en la caminata de 6 minutos del basal a 12 meses, muerte por cualquier causa, tasa de hospitalización recurrente por cualquier causa durante 24 meses, y clase funcional I o II de IC a los 12 meses. Los estudios ecocardiográficos se evaluaron en un laboratorio central.

Para el tamaño de muestra, se asumió una mortalidad cardiovascular anual de 12.5% y no cardiovascular de 5.5%, con una incidencia de hospitalización anual por IC de 60 eventos por cada 100 pacientes-año, a un seguimiento de 24 meses, un poder de 80% para rechazar la hipótesis nula, con el supuesto de un HR de 0.75 y un nivel de significancia de 5% de dos lados, se estimó una muestra inicial de 420 pacientes, la cual posteriormente se decidió incrementar a 650 pacientes, por motivos del aumento del tiempo de seguimiento mayor a los 24 meses. El análisis estadístico se realizó por intención a tratar, que incluyó a todos los pacientes aleatorizados. Los desenlaces primarios y secundarios se analizaron por medias del procedimiento de Hochberg. En caso de discontinuación del estudio, el paciente fue marcado como evento censado independiente. Se hizo un análisis sensitivo para evaluar efectos aleatorios, incluyendo el evento de interés y eventos competitivos. El análisis se realizó con el software R, versión 4.3.1.

El estudio incluyó a 505 pacientes de 30 sitios en nueve países, de marzo de 2015 a octubre de 2023. De ellos, 250 pacientes se asignaron al grupo del dispositivo y 255 al grupo control. Las características basales se muestran en la Tabla 1. La edad media de la población general fue de 70 ± 10 años, 20% fueron mujeres, 35% tenían cardiomiopatía no isquémica, y 29% tenían terapia de resincronización cardiaca. La mediana de la FEVI fue de 31%, con una media del score KCCQ-OS de 43 puntos.

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AIT = Ataque isquémico transitorio; FEVI = Fracción de explusión del ventrículo izquierdo; IC = Insuficiencia cardiaca; ICP = Intervención coronaria percutánea; IM = Insuficiencia mitral; KCCQ-OS = score del cuestionario de cardiomiopatía de la Ciudad de Kansas-Resumen general; m = metros; min = minutos; PNB = Péptido natriurético tipo B; pg/mL = Picogramos por mililitro; TN-proPNB = fracción terminal N del pro-PNB.

Tabla 1. Características basales demográficas y clínicas de pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral moderada a severa funcional.

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De los 250 pacientes del grupo del dispositivo, a 248 (99.2%) se intentó la RBBT. El MItraClip se colocó en 244 (98.4%) pacientes, y la disponibilidad de ecocardiografía en 243 (97.2%). Tras la RBBT, la severidad de la IM fue 1+ o menor en 181 (74.5%) pacientes, 2+ en 43 (17.7%) pacientes, 3+ en 10 (4.1%) pacientes, y 4+ en 9 (3.7%) pacientes.

La duración media del seguimiento fue de 18.8±8.2 meses. Para los desenlaces primarios, se observó una tasa de primera o recurrente hospitalización por IC o muerte de 37 eventos por 100 pacientes-año (151 eventos) en el grupo del dispositivo, y 58.9 eventos por 100 pacientes-año (225 eventos) en el grupo control (razón de tasa 0.64, IC 95% 0.48 – 0.85; p = 0.002) (Figura 3). La primera o recurrente hospitalización por IC a 24 meses fue de 26.9 por 100 pacientes-año (110 eventos) en el grupo de dispositivo y 46.6 eventos por 100 pacientes-año (178 eventos) en el grupo control (razón de tasa 0.59, IC 95% 0.42 – 0.82; p = 0.002) (Figura 4).

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Figura 3. Desenlace primario, compuesto de hospitalización por IC o muerte cardiovascular.

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Figura 4. Desenlace primario, primera o recurrente hospitalización por IC.

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En cuanto al score KCCQ-OS, se observó a los 12 meses un cambio desde niveles basales a 12 meses de 21.6±26.9 puntos en el grupo de dispositivo y de 8.0±24.5 puntos en el grupo control (diferencia de la media 10.9 puntos, IC 95% 6.8 – 15.0, p<0.001) (Figura 5).

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Figura 5. Cambio en el Score KCCQ-OS de niveles basales a 12 meses.

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Se observó una tasa de mortalidad anualizada de 17% en el grupo del dispositivo y de 18.6% en el grupo control (HR 0.90, IC 95% 0.71-1.13). El cambio medio de la distancia en la caminata de los 6 minutos del basal a los 12 meses fue de 34±105.9 metros en el grupo del dispositivo y 5.1±97.6 metros en grupo control (p = 0.047).

Los eventos adversos están descritos en la Tabla 2. Solo se obsevaron más casos de muerte no cardiovascular en el grupo control comparado con el grupo del dispositivo (9.3% vs. 4.5%, p = 0.04, respectivamente), así como mayor implante no planeado de MitraClip (6.5% vs. 2.0%, p = 0.004, respectivamente), y reparaciones no planeadas de válvula mitral transcatéter (10.0% vs. 2.0%, p<0.001, respectivamente), sin diferencias significativas en los demás eventos.

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Tabla 2. Eventos adversos de interés durante 24 meses en población intención a tratar.

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Discusión

El estudio que se analizó, llamado RESHAPE-HF2, es hasta la actualidad, el tercer ensayo clínico que se realiza en población con IM secundaria o funcional moderada a severa y compara dos estrategias de tratamiento, el TMDG solo y la combinación de RBBT con TMDG. Este estudio es muy importante, ya que los dos estudios previos presentaron resultados contradictorios, por lo que aún existía la pregunta sobre la mejor estrategia en pacientes con IM secundaria moderada a severa.

Cabe comentar las siguientes conclusiones del estudio RESHAPE-HF2:

1. la terapia combinada de TMDG y RBBT presentó menores tasas de eventos compuestos (muerte cardiovascular y hospitalización por IC) en comparación con TMDG a 24 meses;
2. la terapia combinada de TMDG y RBBT presentó menor tasa de primera o recurrente hospitalización por IC a 24 meses;
3. la terapia combinada de TMDG y RBBT tuvo mayor incremento en los puntos del score KCCQ-OS a un año;
4. la terapia combinada de TMDG y RBBT presentó menor tasa de muerte no cardiovascular a 24 meses; y
5. la terapia combinada de TMDG y RBBT es un procedimiento efectivo y seguro, que al comparase con TMDG sola, tiene mejores resultados clínicos, sobre todo para la clase funcional, el incremento en la caminata de los 6 minutos y el mantenimiento de la IM en grado ligero.

Los primeros esfuerzos para el manejo de la IM sintomática se han dado tras la terapia médica y control del ritmo. Se ha descrito que los pacientes que tienen FA tienen más probabilidad de desarrollar IM secundaria por alargamiento de la auricula izquierda, y por ende, del tamaño del anillo mitral, el cual al restaurase a ritmo sinusal, la IM mejora (24% vs. 82%, p = 0.005)⁽⁸⁾, incluso cuando los pacientes tienen disminución de la FEVI e indicación para terapia de resincronización cardiaca, esta ayuda a mejorar la IM secundaria, con poco efecto en presencia de FA, y mayor eficacia en pacientes con ritmo sinusal⁽²²⁾. Los ensayos clínicos que evalúan el efecto del Carvedilol han demostrado una reducción de la IM en 28% de los pacientes⁽¹³⁾, por efecto del incremento la función sistólica, la geometría del ventrículo izquierdo y por ende, la IM⁽²³⁾. Efectos similares en la remodelación cardiaca reversa se han observado en pacientes tratados con Ivabradina, la cual además, ha logrado reducir el volumen sistólico indexado final del VI, y con ello, reducir la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por empeoramiento de la IC⁽²⁴⁾.

Otros medicamentos que han sido útiles para la reducción de la IM ha sido el IRAN, el cual ha sido comparado con un ARA, como el valsartán, y ha demostrado mejor reducción de la IM secundaria al reducir en mayor medida el área del orificio regurgitante efectivo y por ende el volumen regurgitante, a pesar de que los ARA han sido útiles en el tratamiento de la IC⁽²⁵⁾. Además, los inhibidores del transpotador 2 de sodio glucosa como Dapaglifozina/Empaglifozina, medicamentos dedicados al tratamiento de la diabetes mellitus, han demostrado ser efectivos en el manejo de la IC, al mejorar el remodelado, la masa del VI y el volumen diastólico final, así como la relación volumen-presión sistólica final, lo que tiene un efecto en la reducción de la IM y la IC^{(26, 27)}.

Sin embargo, a pesar del tratamiento médico, existe una proporción de pacientes que persisten o progresan con los síntomas y la IM, lo cual deja a ciertos grupos de la población, como pacientes adultos mayores o de alto riesgo quirúrgico, fuera de la posibilidad de un tratamiento definitivo que mejore la IM, así como la esperanza de vida. El concepto de reparación mitral transcatéter, el cual ha sido introducido como reparación borde a borde transcatéter, es un procedimiento menos invasivo cuando se compara con la cirugía valvular mitral convencional, la cual tiene sus orígenes con base en la técnica descrita por el cirujano Dr. Ottavio R. Alfieri⁽²⁸⁾, también conocida como la técnica borde a borde⁽²⁹⁾, y fue desarrollada como un método simplificado para la cirugía de corrección de insuficiencia mitral, que tras observase la simplicidad del procedimiento, la técnica se trasladó al sistema percutáneo. El primer reporte publicado de la RBBT usando un Clip fue realizado en una mujer de 56 años en Caracas, Venezuela en junio de 2003, en la que se trató una IM 4+ por prolapso bivalvar, reduciendo la IM a <2+, así como mejora de la FEVI posterior a dos años de seguimiento⁽³⁰⁾.

Los resultados observados en el primer Clip implantado, llevaron al desarrollo y mejora de esta tecnología como tratamiento potencial para la IM. Esto propició el inicio de los primeros estudios que evaluaron el uso del MitraClip para el tratamiento de la IM. El estudio EVEREST, fue un estudio prospectivo de un solo brazo, que evaluó la seguridad y eficacia del dispositivo, demostró que la RBBT es segura, con buenos resultados de la IM a seis meses⁽³¹⁾. Al evaluar la durabilidad y seguridad a mediano plazo, que en 74% de pacientes se logró un éxito del procedimiento, y en 64% se logró una IM <1+ al egreso, con una necesidad de cirugía valvular en 30% después de 3.2 años post-clip, y 66% libre de muerte a 12 meses⁽³²⁾.

El estudio EVEREST II⁽³³⁾ fue el primer ensayo clínico que comparó el uso de RBBT con MitraClip y cirugía mitral convencional (reparación o reemplazo), evaluando un desenlace primario para eficacia medido como libre de muerte, de cirugía por disfunción valvular mitral, y de IM 3+ o 4+ a los 12 meses, y un desenlace primario de seguridad como el compuesto de eventos adversos a los 30 días. Se pudo demostrar, que la RBBT tenía una eficacia de 55% comparado con 73% en el grupo de cirugía (p = 0.007), con una mortalidad de 6% en cada grupo, cirugía por disfunción de válvula mitral de 20% vs. 2%, y una IM residual 3+ o 4+ de 21% vs. 20%. Los eventos adversos mayores a 30 días se observaron en 15% del grupo percutáneo y 48% del grupo quirúrgico (p<0.001). El estudio MATTERHORN⁽³⁴⁾ también comparó la cirugía valvular mitral con la RBBT, diseñado como un estudio de no inferioridad, se incluyeron a 210 pacientes y se observó un 16.7% de eventos primarios (compuesto de muerte, hospitalización por IC, reintervención valvular mitral, implante de dispositivo de asistencia, o enfermedad vascular cerebral a un año post intervención) en el grupo transcatéter comparado con 22.5% en el grupo de cirugía (diferencia de la media estimada -6%, IC 95% -17 a 6, p<0.001 para no inferioridad); mientras que para seguridad (compuesto de eventos adversos mayores a 30 días), se observaron 14.9% en el grupo transcatéter compaado con 54.8% en el grupo quirúrgico (diferencia de la media estimada -40 puntos porcentuales, IC 95% -51 a -27, p<0.001), resultados que favorecen claramente al procedimiento transcatéter sobre la cirugía convencional, siendo la primera un procedimiento no inferior.

Tras estos resultados, las guías Europeas para el manejo de enfermedades valvulares, recomendó a la RBBT como una terapia recomendable cuando el paciente tuviera anatomía favorable y alto riesgo quirúrgico⁽¹⁰⁾. Sin embargo, continúa habiendo poca evidencia que respalde el manejo percutáneo como tratamiento de primera línea en la IM secundaria moderada a severa.

Los ensayos clínicos han intentado responder cuál es la mejor estrategia al comparar el papel de la RBBT y la TMDG. Sin embargo, estos han dado resultados contradictorios. Por un lado, el estudio MITRA-FR⁽¹⁹⁾ demostró que no existía diferencia entre la RBBT y la TMDG el evaluar la muerte o la hospitalización por IC no planeada a un año (54.6% vs. 51.3%, OR 1.16, IC 95% 0.73-1.84, p = 0.053, respectivamente), con una tasa de muerte por cualquier causa de 24.3% en el grupo de intervención contra 22.4% en el grupo de tratamiento médico (HR 1.11, IC 95% 0.69-1.77). Por otro lado, el estudio COAPT⁽²⁰⁾, reveló otros resultados al comparar la misma estrategia. En el estudio se observó una tasa anualizada de hospitalización por IC en 24 meses de 35.8% por paciente-año en el grupo de intervención comparado con 67.9% por paciente-año del grupo de TMDG (HR 0.53, IC 95% 0.40-0.70, p<0.001), con una tasa libre de complicaciones relacionadas a dispositivo a los 12 meses de 96.6%, y con una mayor muerte en pacientes con TMDG (46.1% vs. 29.1%, HR 0.62, IC 95% 0.46-0.82, p<0.001). Cabe mencionar, que el estudio COAPT, a diferencia del estudio MITRA-FR, tuvo como desenlace primario a la hospitalización por IC, mientras que el COAPT incluyó a la mortalidad cardiovascular, lo cual influye mucho en el tamaño de muestra y en el poder de la muestra para dar resultados más fidedignos. A pesar de ello, los resultados del estudio COAPT se pueden comparar con el estudio analizado (RESHAPE-HF2), ya que en este último se logró observar mayor muerte u hospitalización a los 24 meses en tratamiento médico solo, al compararse con la RBBT, lo que refuerza la evidencia que, en pacientes con IM secundaria moderada a severa, la RBBT tiene mejores efectos en cuanto a supervivencia y hospitalizaciones comparado con la TMDG sola, resultados similares que se han observado también en registros multicéntricos con seguimiento a un año con MItraClip de cuarta generación, manteniendo los buenos resultados respecto a la IM en grado <1+ y mejoría en la calidad de vida y estatus funcional a un año⁽³⁵⁾, siendo estos resultados avalados en un estudio de meta-análisis⁽³⁶⁾.

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Conclusión

La RBBT es un método terapéutico poco invasivo y útil que resulta en mejores desenlaces cuando se integra con TMDG, a diferencia del tratamiento médico solo.

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Bibliografía

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