Resultados ecocardiográficos con la reparación de borde a borde transcatéter para la regurgitación mitral degenerativa en paciente con riesgo quirúrgico prohibitivo

La insuficiencia mitral primaria (IMD) es el resultado de la patología intrínseca de la válvula mitral (valvas prolapsadas o con flail), etiología más común en los países desarrollados. La reparación quirúrgica está indicada para IMD severa en presencia de síntomas o disfunción del ventrículo izquierdo. Para los pacientes con un riesgo quirúrgico prohibitivo, la reparación transcatéter de borde a borde mitral (M-TEER) es una opción de tratamiento viable. Desde el 2003 la M-TEER ha evolucionado con dispositivos innovadores y mayor disponibilidad, pero con el objetivo de una IM residual ≤2+, aunque una IM ≤1+ se asocia con resultados clínicos significativamente mejores.

El CLASP IID es el primer ensayo aleatorizado de dos dispositivos M-TEER contemporáneos; PASCAL y MitraClip. Este estudio presenta los métodos ecocardiográficos, resultados del ensayo y el análisis de los factores que contribuyen a una IM residual ≤1+ al alta y en el seguimiento a los 6 meses.

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Antecedentes

El procedimiento de extracción de electrodos transvenosos (EET), también conocido como extracción de cables de dispositivos implantables como marcapasos o desfibriladores, actualmente se ha establecido como una de las estrategias de

La insuficiencia mitral (IM) es una de las patologías valvulares más prevalentes en los países de altos ingresos, particularmente en poblaciones envejecidas, hasta un 9 % de los mayores de 75 años presentarán IM⁽¹⁾.

Para comprender la insuficiencia mitral, sus múltiples etiologías que desembocan en la insuficiencia valvular (vía común final en lo que atañe a esta revisión), y el tratamiento adecuado, debemos entender que no hablamos sólo de la válvula mitral como elemento aislado, sino de un “complejo valvular mitral”, compuesto por diferentes estructuras, que trabajan de forma sin­cronizada a lo largo del ciclo cardiaco. Podría compararse con la analogía de un puente colgante, que no sólo depende de la pasarela sino también de los pilares, cables tensores etc… que contribuyen a la estabilidad de su función (figura 1).

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Figura 1. Puente colgante Golden Gate. Fuente propia.

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Complejo valvular mitral:

• Velos mitrales: Anterior y posterior, con 3 festones cada uno: Anterior A1 lateral cercano al origen de la arteria circunfleja, A2, A3 medial, y posterior P1 lateral, P2, P3 medial cercano al origen del seno coronario. Existe una longitud de coaptación de ambos velos que, en caso de separación de ambos, constituye también un mecanismo de reserva que permite mantener el cierre de la válvula hasta superar un cierto umbral, sin embargo, el exceso de tejido puede favorecer también la disfunción valvular, por ejemplo, mediante movimiento sistólico anterior que favorece otros mecanismos de insuficiencia valvular.
• Anillo mitral: Puede modificar su tamaño un 25% durante la sístole. Su medición se realiza en diámetros anteroposterior (medioesofágico a 135º) y bicomisural (medioesofágico a 60º), mediante ecocardiografía transesofágica o angio-TC sincronizado (medidas realizadas en fases sistólicas tempranas 5-25%)⁽²⁾.
• Comisuras: Regiones de unión entre ambos velos.
• Cuerdas tendinosas: Estructuras filamentosas que parten de las cabezas de los músculos papilares a los velos mitrales. Dependiendo de la desinserción (por ejemplo, en la degeneración fibroelástica) puede producir prolapso del cuerpo del velo, con su borde apuntando al ventrículo en sístole, o eversión con su borde libre apuntando a la aurícula
• Músculos papilares: Anterolateral con irrigación coronaria doble y resistente a la isquemia/necrosis, posteromedial con irrigación coronaria única y más vulnerable a la isquemia/necrosis.
• Pared posterior de la aurícula izquierda: Especialmente afectada en la dilatación auricular, por ejemplo, por fibrilación auricular de larga data.
• Pared posterior del ventrículo izquierdo: Por ejemplo, afectado en la isquemia o necrosis del IAM inferolateral.

Tradicionalmente se ha clasificado la insuficiencia valvular mediante la movilidad de los velos, en los grupos de Carpentier: Grupo I movilidad de los velos es normal. Grupo II excesiva movilidad. Grupo III restricción a la movilidad (Tabla 1).

Existe otra forma de clasificación de la insuficiencia valvular mitral en IM primaria o degenerativa; por lesión de uno o más de los componentes del aparato valvular intrínseco (alteración de los velos por prolapso valvular, enfermedad reumática, enfermedad degenerativa o endocarditis), e IM funcional o secundaria a afectación del aparato subvalvular, en la que los velos son estructuralmente normales y la insuficiencia se produce por alteraciones en el cierre y la tensión de los velos debido a alteraciones en la geometría ventricular o auricular (por ejemplo la miocardiopatía dilatada, o cardiopatía isquémica, que al condicionar cambios en la anatomía y función del anillo mitral y del aparato subvalvular generan un defecto de coapta­ción a nivel de los velos, que anatómicamente no suelen presentar alteraciones intrínsecas)^(3-4).

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Tabla 1. Clasificación de Carpentier y su relación con la etiología.

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Tabla 2. Clasificación funcional.

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Los pacientes con IMD/primaria pueden permanecer asintomáticos durante años, puesto que la sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo (VI) conduce a mecanismos compensadores como su dilatación. Sin embargo, si no se interviene a tiempo, la sobrecarga de volumen crónica lleva a un incremento del estrés parietal, fenómenos de remodelado y fibrosis miocárdica y, finalmente, disfunción ventricular⁽⁴⁾.

El pronóstico de los pacientes con IM grave depende de diferentes variables, entre las cuales destacan la presencia de síntomas, una fracción eyección del VI (FEVI) < 60% y un diámetro telesistólico del VI (DTSVI) > 40 mm⁽⁵⁾. Múltiples estudios muestran la necesidad de actuar en pacientes asintomáticos con FEVI conservada para evitar un peor pronóstico^(5-6).

Además, algunos autores consideran que los puntos de corte establecidos en la actualidad representan ya un estadio descompensado del VI y, por lo tanto, la intervención debería realizarse antes^(7-8).

Insuficiencia mitral secundaria:

En el caso de la IMF/secundaria, la insuficiencia valvular puede ocurrir debido a la disfunción del ventrículo izquierdo (VI) o tras un infarto de miocardio que afecte al músculo papilar posterior. También puede originarse por dilatación anular secundaria a una dilatación auricular grave, habitualmente en el contexto de fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada⁽⁹⁾. Su abordaje debe incluir siempre tratamientos dirigidos al remodelado inverso del VI, tanto farmacológicos como con terapia de resincronización cardíaca y revascularización en los casos indicados^(10-11). Sin embargo, en los pacientes con IM secundaria, cualquier grado de insuficiencia tiene un impacto pronóstico negativo, incluyendo una mayor incidencia de IC y muerte^(11-12). Por ello, en ciertos casos, las intervenciones sobre la válvula mitral pueden ser de utilidad^(10-13).

Insuficiencia mitral primaria:

La enfermedad mitral degenerativa es la causa más frecuente de insuficiencia mitral (60%)⁽¹⁾ y se trata de una afectación primaria (intrínseca) de la válvula con un amplio espectro de manifestaciones morfológicas^(11-12) (tabla 3).

• La enfermedad por degeneración fibroelástica (EFE) suele ocurrir en pacientes de mayor edad, y se caracteriza por válvulas que presentan una elongación aislada de una cuerda e incluso rotura de una de ellas, sin engrosamiento valvular ni dilatación del anillo mitral.
• En el otro extremo del espectro se encuentra la enfermedad de Barlow. Se trata de una afec­tación de varios segmentos de la válvula, que se encuentra engrosada por un exceso de tejido conectivo y con velos muy redundantes. Suele afectar a personas de menor edad con historia larga de soplo y enfermedad valvular.
• En este espectro de patología podemos encontrar formas incompletas de expresión, como las formas fruste.

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Tabla 3. Características de la insuficiencia mitral primaria.

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Resulta fundamental la adecuada y completa visualización por diferentes técnicas de imagen y la descripción de la válvula, para lo que se emplean algunos términos específicos (tabla 4).

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Tabla 4. Elementos descriptivos de la insuficiencia mitral primaria.

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Figura 2. Ecocardiografía transesofágica 3D mitral. Imagen modificada, cortesía de Dr. Alexander Mladenow, MD, German Heart Center Berlin, Charité.

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Vista ecocardiografía transesofágica con perspectiva x-plane a la izquierda (vistas ortogonales de plano bicomisural y tracto de salida del ventrículo izquierdo) y zoom 3D mitral a la derecha en “vista del cirujano”. Válvula mitral: Velo anterior con festones A1-3, posterior con festones P1-P3. Válvula tricúspide: velo anterior (A), septal (S), posterior (P), válvula aórtica con velos no coronariano (ncc), coronarianos derecho (rcc) e izquierdo (lcc). Válvula pulmonar: Velos anterior (a), derecho (r), izquierdo (l). Se pueden intuir también: El origen del seno coronario entre el velo posterior tricuspídeo y el festón P3 abrazando el anillo mitral posterior (flecha azul). La arteria circunfleja con origen en el tronco común izquierdo originándose en el seno coronario izquierdo (flecha roja).

La ecografía 2D facilita una evaluación estructural de los segmentos valvulares, así como de las dimensiones del anillo mitral, tanto en el eje anteroposterior como en el intercomisural. El estudio se lleva a cabo siguiendo una secuencia de planos estandarizados del ETE, lo que permite identificar los segmentos afectados, los mecanismos responsables de la insuficiencia mitral y su grado de severidad, ya sea por exceso o déficit de tejido o por alteraciones en el aparato subvalvular. Para evaluar el anillo mitral, se suele emplear un plano medioesofágico ajustado a 120º para medir el diámetro anteroposterior y un plano entre 70º-90º para el diámetro intercomisural. Se considera dilatación del anillo si su diámetro excede los 35 mm o si la relación entre dicho diámetro y la longitud del festón A2 supera 1,3⁽⁵⁾.

El ecocardiograma transesofágico (ETE) permite un análisis detallado de todos los componentes de la válvula mitral mediante imágenes en dos y tres dimensiones. En particular, la tecnología 3D ofrece representaciones en tiempo real que pueden ser usadas posteriormente para reconstrucciones multiplanares.

Por otro lado, la incorporación de la ecografía transesofágica tridimensional ha transformado significativamente el enfoque de las valvulopatías mitrales. Esta modalidad permite obtener imágenes anatómicas altamente precisas, comparables a las observadas en el quirófano. Con un único clip es posible capturar el volumen tridimensional de toda la válvula mitral, lo que facilita una evaluación integral del anillo, los velos, las comisuras y el aparato subvalvular. Además, la literatura destaca una mayor concordancia entre los hallazgos ecocardiográficos y los quirúrgicos gracias a esta técnica^(15-16).

Para optimizar la interpretación y la colaboración entre los equipos clínicos y quirúrgicos, se recomienda orientar las imágenes 3D de manera que la aorta quede en posición anterior (a las 12 h del reloj). Esto permite reconocer con mayor facilidad las estructuras anatómicas clave y los distintos festones.

Asimismo, herramientas avanzadas como la transiluminación aportan mayor realismo a las imágenes obtenidas. Esta técnica emplea un sistema de iluminación que permite destacar detalles específicos, mejorar la percepción de profundidad y ofrecer mayor claridad en la definición de estructuras como orificios o prolapso valvular, haciendo más visible el gap en estos casos⁽¹⁷⁾.

El uso de programas informáticos especializados, que han avanzado hacia una mayor automatización, permite la reconstrucción y análisis tridimensional del anillo y los velos valvulares. Estas herramientas ofrecen mediciones precisas del anillo, el área y las valvas, reduciendo el tiempo de estudio y disminuyendo la dependencia de la experiencia del operador para localizar prolapso mitral.

En la actualidad se acepta que, en la valoración de la severidad y mecanismo de la insuficiencia mitral, juegan un papel fundamental la ecocardiografía transtorácica y transesofágica, sin embargo, se complementa en caso de ser preciso con la multimodalidad gracias a otras técnicas de imagen avanzada como la TC (medición anular, calcio valvular…) y la resonancia magnética cardíaca (función biventricular, fracción regurgitante mitral…). Actualmente los criterios europeos (ESC) para considerar la insuficiencia severa son los siguientes (Tabla 5).

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Tabla 5. Valoración de la insuficiencia valvular mitral nativa.

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Cuantitativamente, la IM se considera grave si el ORE es ≥40 mm2 y /o VR ≥60 mL. Los valores de corte de ORE y VR en los que la IM tiene un impacto significativo en los resultados pueden ser más bajos en la IM secundaria, especialmente en caso de un orificio regurgitante elíptico o en condiciones de bajo flujo (ORE ≥30 mm2 y /o VR ≥45 mL). En la IM secundaria, umbrales incluso más bajos pueden estar asociados con un mal pronóstico (ORE ≥20 mm2 y /o VR ≥30 mL)^(17-18). Estos criterios han suscitado controversia en contraposición a los criterios de severidad americanos (ASE), y actualmente no se consideran suficientes para derivar a los pacientes a una intervención de VM^(19-20). En tales condiciones, es preferible dar más peso a la FR que al ORE o VR para calificar la gravedad de la IM. Esto es debido a que en la IM secundaria es frecuente que exista disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y menores VR pueden tener una mayor relevancia respecto al volumen latido ya reducido debido a la patología de base.

La ecocardiografía transtorácica es la primera prueba habitualmente en cribar la severidad de la insuficiencia, el mecanismo responsable y otros datos relevantes relativos a tamaño de las cavidades, FEVI, magnitud de la dilatación auricular izquierda, repercusión sobre el ventrículo derecho, probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar.

Tratamiento:

La correlación de los datos obtenidos, con la situación hemodinámica y contexto clínico durante su adquisición (estado congestivo o deplecionado, elevada frecuencia cardíaca, hipertensión significativa durante el estudio o por el contrario estabilidad hemodinámica de estos parámetros) con la severidad clínica y perfil de fragilidad y riesgo quirúrgico (STS, Euroscore II, valoración individualizada por heart team…) pueden llevar a la decisión de intervenciones terapéuticas sobre la válvula. En caso de adecuado perfil de fragilidad y criterios anatómicos podría valorarse la posibilidad de reparabilidad (criterios específicos de imagen y diferentes modalidades) o bien de sustitución valvular biológica o mecánica. Sin embargo, en ocasiones la fragilidad del paciente u otros factores pueden llevar a la decisión de inoperabilidad o riesgo quirúrgico excesivo. Es aquí donde se han desarrollado nuevas estrategias intervencionistas percutáneas con opciones de implante de neocuerdas, dispositivos de anuloplastia, válvulas, o la opción más frecuente, empleo de clipaje de los velos para reparación “borde-a-borde”.

Las guías de práctica clínica actualmente vigentes recomiendan cirugía para los pacientes sintomáticos con bajo riesgo quirúrgico (reparación valvular recomendada), los asintomáticos con función ventricular izquierda reducida (DTSVI >40 mm o FEVI <60%)⁽⁵⁾ o con FEVI conservada si sufren fibrilación auricular o tienen un volumen telesistólico indexado de la aurícula izquierda >60 ml/m2 o un diámetro >55 mm o hipertensión pulmonar sistólica (PAPS > 50 mmHg). Si el riesgo quirúrgico es alto, actualmente es indispensable valorar si es posible el tratamiento percutáneo borde a borde.

Intervención mitral percutánea:

Las técnicas transcatéter de reparación han aumentado exponencialmente en los últimos años, y sus excelentes resultados han obligado a replantear las indicaciones de intervención sobre la insuficiencia mitral. Estos procedimientos han intentado emular técnicas quirúrgicas de reparación mitral como la anuloplastia, el aumento de coaptación de los velos y la inserción de neocuerdas. Asimismo, ya es posible también reemplazar la válvula por catéter.

En el momento actual destacan los dispositivos de reparación borde a borde (MitraClip, Abbott Vascular, Estados Unidos, y PASCAL, Edwards Lifesciences, Estados Unidos) y el sistema de reemplazo Tendyne (Abbott Vascular), que han alcanzado su uso clínico habitual^(21-23).

Criterios clínicos M-TEER⁽²⁴⁾:

Si nos centramos en la IMD, el estudio más representativo es el EVEREST II, el único estudio aleatorizado del MitraClip frente a cirugía en la actualidad, mostró que el MitraClip de primera generación era menos eficaz, pero más seguro que la cirugía estándar⁽²⁵⁾, donde el 78 % de los pacientes incluidos presentaban una IMD. El objetivo principal del estudio (un combinado de ausencia de mortalidad, necesidad de una nueva hospitalización para insuficiencia mitral en 3 o a los 12 meses) fue significativamente menor en el grupo de cirugía (55 %) comparación con el 73 % del grupo MitraClip. La diferencia fue debida a una mayor tasa de reintervención de los pacientes sometidos a tratamiento con el dispositivo (20 % vs. 2 %). A favor del MitraClip se ha de recordar que un 14 % de los pacientes quirúrgicos no fueron reparados y su 14 % realizó un recambio valvular, siendo este el mismo porcentaje de pacientes tratados con MitraClip donde se observó un fracaso ya en la fase aguda. Quizá la ventaja principal del estudio fue la tasa baja de complicaciones observada en el grupo MitraClip, lo que la convierte en una técnica muy segura (15 % vs. 48 %). Además, en el seguimiento a cuatro años de los pacientes en los que se obtuvo un buen resultado se observó un beneficio sostenido del MitraClip en cuanto a mejoría de la clase funcional, reducción de IM y de los diámetros intracavitarios del ventrículo izquierdo. Las nuevas generaciones de los dispositivos de reparación han mejorado ostensiblemente y, con la cuarta generación, la tasa de pacientes con IMD grados 0-1 a los 30 días es superior al 90%.⁽²⁶⁾

En lo que se refiere a la IMF, en 2018 se publicaron los estudios MITRA-FR⁽²⁷⁾ y COAPT⁽¹⁹⁾, ambos estudios aleatorizados, que compararon el uso de MitraClip y tratamiento médico óptimo (TMO) frente a TMO sólo. En el COAPT donde se incluyeron 614 pacientes con IMF y disfunción del VI, el grupo tratado con MitraClip mostró una reducción de ingresos por ICC (35,8 % vs. 67,9 %) y de mortalidad (24,1 % vs. 46,1 %) a los 24 meses. En el MITRA-FR, donde se incluyeron 304 pacientes, no se observaron diferencias significativas entre el dispositivo y el tratamiento médico ni en mortalidad (24,3 % vs. 22,4 %) ni en ingresos por ICC (48,7 % vs. 47,4 %). Esta polémica discrepancia en los resultados ha sido objeto de múltiples análisis, que parecen justificarse con diferencias entre la población de estudio y entre los resultados a medio plazo. Es importante considerar que los criterios de inclusión en COAPT fueron mucho más estrictos que en MITRA- FR, destacan la magnitud de la IM, los volúmenes ventriculares, el tratamiento médico óptimo y la selección clínica de los candidatos (evitando factores de muy mal pronóstico). Con base en estos estudios, se ha debatido sobre la proporcionalidad de la IM respecto a la dilatación del VI, sin embargo, las interpretaciones de los estudios parecen apuntar a que se trata de estadíos diferentes de la enfermedad, concluyéndose que se debería evitar seleccionar a pacientes en estadios muy avanzados (mayor dilatación ventricular con muy mala función), con IM secundaria no grave y sin tratamiento óptimo. Los pacientes deben estar en fases más precoces, con un importante grado de IM (orificio regurgitante efectivo > 30 mm²) y tratamiento médico optimizado. Además, es fundamental que el dispositivo ofrezca un buen resultado, por lo que la selección anatómica y la experiencia del equipo implantador deben ser elevadas

Criterios anatómicos⁽²⁴⁾

Inicialmente los criterios anatómicos para determinar la idoneidad del clip se extrapolaron del estudio EVEREST II. Según ha ido aumentando la experiencia con el dispositivo y la posible utilización de más de un clip para obtener una mejor corrección, los criterios anatómicos se han ampliado. A efectos prácticos, el grupo clasificado como anatomía óptima incluiría los pacientes que cumplen los criterios EVEREST II. Los factores más determinantes para desaconsejar la intervención son una etiología de anatomía mitral restrictiva (con patología comisural) y área valvular mitral reducida. Anatomías menos favorables, aunque posibles, incluyen la longitud de un velo posterior mitral < 7 mm, ya que podría incrementar el riesgo de desinserción del velo, aunque con una estrategia de varios clips se puede lograr corregir. Al igual que la presencia de indentaciones marcadas. La presencia de prolapsos o flails amplios (> 15 mm) dificultan, pero no imposibilitan, la reparación.

Factores predictores de mal pronóstico o fracaso en la reparación⁽²⁴⁾:

• Factores clínicos: NYHA IV, la presencia de FA, cirrosis hepática, insuficiencia renal o riesgo quirúrgico elevado han demostrado estar asociados con una mayor mortalidad.
• Factores ecocardiográficos: disfunción ventricular izquierda (FEVI < 44 %), la dilatación VI (VTSVI > 110 mL o VTDI > 216 mL), la HTP severa (PAPS estimada > 50 mmHg), la disfunción del VD (TAPSE ≤ 15 mm) y la IT severa se han asociado a su vez con una mayor mortalidad. Finalmente, sabemos que un diámetro del tracto de entrada del VI ≥ 3,5 cm, un ancho del flail ≥ 15 mm y un ángulo de tethering del velo posterior > 45° se asocian a un mayor índice de fracaso del dispositivo, así como un AVM ≤ 3,5 cm² y un diámetro medio-lateral del tracto de entrada del VI ≤ 3,3 cm se asocian con una mayor probabilidad de estenosis en el seguimiento.

En un intento de reunir toda esta evidencia, se han elaborado tres niveles de idoneidad y recomendación M-TEER para guiar la selección de candidatos. Además, recientemente se ha desarrollado una escala de riesgo, MitraScore, que permite identificar a los candidatos con peor pronóstico y capacidad de recuperación, y que podría ser útil como herramienta complementaria en la selección de pacientes⁽²⁸⁾.

Pascal

El dispositivo Pascal™ (Edwards Lifesciences) es otro sistema M-TEER. Se trata de un dispositivo reposicionable y recapturable con dos palas de nitinol (clasps) que pueden cerrarse independientemente. Tiene una serie de particularidades que lo hacen diferente al dispositivo MitraClip⁽²⁴⁾:

a) Permite una captura independiente de los velos (aunque esta característica ya está disponible en la G4 de MitraClip).
b) Dispone de un espaciador central que pretende rellenar el orificio regurgitante sin incrementar el gradiente transvalvular.
c) La recaptura del dispositivo es muy segura gracias a que puede alargarse completamente minimizando la potencial interferencia con estructuras vecinas.

Recientemente se ha incorporado un segundo tamaño de dispositivo en el formato de Pascal-ACE que incrementa la posibilidad de abordar anatomías más complejas (sobre todo en etiología degenerativa), ya que se trata de un dispositivo ligeramente más estrecho que el estándar, pero que permite una mayor inserción de velo, lo que lo hace muy interesante para poder tratar pacientes con prolapsos⁽²⁴⁾.

En cuanto a la técnica de implante, tiene muchos puntos en común con el MitraClip. La diferencia viene dada principalmente por el catéter guía y el sistema de liberación, que en el caso de Pascal consta de tres componentes y esto hace que la tensión se acumule menos en el sistema. Todo el sistema se comporta de forma más flexible, lo que dificulta un poco más el posicionar el dispositivo en la zona de interés, pero, por otro lado, hace que el resultado final tras la suelta del dispositivo varíe menos (es decir, que sea más predecible)^{( 24)}.

Indicación y selección de pacientes

La experiencia inicial se basa en el estudio de factibilidad CLASP⁽²⁴⁾ que incluyó 62 pacientes con IM moderada-severa, un jet principal no comisural y un área valvular mitral ≥ 4 cm², siendo en su mayoría IMF (56 %). A 30 días la tasa de eventos adversos fue de 6,5 %, la mortalidad global, 1,6 % y la IM ≤ 2 en el 86 %. Estos resultados se acompañaron con un claro beneficio clínico, como demuestra el 85 % de los pacientes que se encontraban en NYHA I-II con una clara mejora en el test de la marcha de 6 minutos (6MWT) y KCCQ. El ensayo demostró un alto éxito del procedimiento, pocas complicaciones, reducción duradera de la IM y alta supervivencia a los 2 años en pacientes con IM clínicamente significativa.

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Resumen del trabajo elegido

El ensayo CLASP IID es un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico, prospectivo e internacional, que compara la seguridad y la eficacia de los sistemas PASCAL y MitraClip en pacientes con IMD sintomática significativa con riesgo quirúrgico prohibitivo (tanto para reparación como para sustitución quirúrgicas). Tuvo un reclutamiento de pacientes desde 2018 a diciembre de 2021, con un seguimiento programado para los 5 años posteriores (en curso actualmente). Las hipótesis del estudio fueron que el sistema PASCAL no es inferior al sistema MitraClip respecto a:

1. Seguridad respecto a la proporción eventos adversos mayores (MAE) a los 30 días
2. Eficacia respecto a la proporción de pacientes con IM grado ≤2+ a los 6 meses.

El criterio principal de valoración de seguridad fue la tasa compuesta de eventos adversos a los 30 días: mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, nueva necesidad de terapia de reemplazo renal, sangrado grave y reintervención no electiva de la válvula mitral (percutánea o quirúrgica).

El criterio principal de valoración de efectividad fue la proporción de pacientes con IM ≤2+ a los 6 meses, según la evaluación de un único laboratorio centralizado de ecocardiografía para todos los centros del estudio.

Los resultados adicionales incluyeron mortalidad por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), clase funcional de la NYHA, 6MWT y calidad de vida según el KCCQ y la puntuación de nivel 5 de EuroQol 5.

Los pacientes fueron evaluados por su heart team local (integrado por un cardiólogo de insuficiencia cardíaca o especializado en valvulopatías, un cardiólogo intervencionista capacitado, cirujano cardíaco de válvula mitral y un especialista en imagen cardíaca) para determinar el riesgo quirúrgico y la elegibilidad para M-TEER.

Las imágenes de los ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos fueron evaluadas por el laboratorio central de ecocardiografía (Cardiovascular Core Lab, Atlantic Health System Morristown Medical Center) para determinar la idoneidad anatómica para el tratamiento con cada dispositivo. Los pacientes anatómicamente elegibles para ambos dispositivos fueron asignados aleatoriamente 2:1 (PASCAL:MitraClip). Las visitas de seguimiento se realizan al inicio del programa, durante la estancia hospitalaria, al alta/7 días después del procedimiento (lo que ocurra primero) y durante el seguimiento a los 30 días, 6 meses, 1 año y anualmente durante 5 años (actualmente en curso, de forma que los resultados presentados corresponden con 1 año de seguimiento).

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Figura 3. Secuencia de valoración al paciente.

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Criterios de inclusión y exclusión (listado detallado en⁽³²⁾)

Criterios de Inclusión

1. Edad: Pacientes mayores o iguales a 18 años con IMD sintomática.
2. Evaluación por equipo multidisciplinar: Pacientes considerados candidatos para reparación transcatéter por un equipo formado por un cardiólogo intervencionista, un cirujano cardíaco con experiencia en cirugía mitral y un especialista en imagen cardíaca.
3. Riesgo quirúrgico prohibitivo: El riesgo prohibitivo fue determinado por un cirujano del centro local y un laboratorio ecocardiográfico centralizado e independiente. El paciente debía presentar al menos una de las siguientes condiciones:
   • Predicción de riesgo de mortalidad (STS PROM) ≥8% para reemplazo valvular mitral o STS PROM ≥6% para reparación.
   • Presencia de aorta porcelana o calcificación extensa de la aorta ascendente.
   • Fragilidad, evaluada por un cirujano cardiaco en persona utilizando la escala de fragilidad del Canadian Study of Health and Aging (CSHA).
   • Tórax hostil (condiciones anatómicas desfavorables en el tórax).
   • Enfermedad hepática grave o cirrosis con puntuación MELD >12.
   • Hipertensión pulmonar severa (presión sistólica de la arteria pulmonar superior a 2/3 de la presión sistémica) o disfunción ventricular derecha significativa.
   • Tratamiento activo con quimioterapia para malignidad.
   • Inmovilidad o imposibilidad de desplazarse de forma autónoma.
   • Presencia de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
   • Riesgo elevado de aspiración.
   • Alto riesgo de lesión en la arteria mamaria interna.
4. Criterios ecocardiográficos:
   • IMD moderada a severa (grado ≥3+).
   • Presencia de un chorro primario regurgitante no comisural, con ausencia de dos o más jets independientes significativos.
   • FEVI ≥ 20%.
   • DTDVI menor o igual a 80 mm.

Criterios de Exclusión:

1. Contraindicación para la ETE o detección fallida de la ETE y anatomía de la válvula mitral que podría impedir el acceso, uso y/o despliegue adecuados de cualquiera de los 2 modelos de dispositivo.
2. Anatomía valvular mitral desfavorable: Anatomía que pueda impedir una reparación exitosa de las valvas mitrales mediante un procedimiento transcatéter.
3. Enfermedad coronaria significativa no tratada: Presencia de enfermedad coronaria significativa que no haya sido manejada adecuadamente.
4. Accidente cerebrovascular reciente: Historia de accidente cerebrovascular (ACV) reciente.
5. Enfermedades valvulares graves: Presencia de otras patologías valvulares severas que requieran intervención, como estenosis aórtica grave o insuficiencia aórtica grave.
6. Historia de cirugías o procedimientos previos en la válvula mitral:
   • Cirugía previa en la válvula mitral (excepto anuloplastia quirúrgica o reemplazo de cuerdas tendinosas).
   • Procedimientos transcatéter previos en la válvula mitral.
7. Enfermedad cardíaca reumática activa: Presencia de enfermedad cardíaca reumática activa o etiología reumática de la regurgitación mitral.
8. Regurgitación tricuspídea severa.
9. Disfunción ventricular derecha grave.
10. Historial de enfermedades vasculares no tratadas:
    • Estenosis carotídea severa y sintomática no tratada.
    • Trombosis venosa profunda no tratada.
    • Embolia pulmonar no tratada.
11. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.
12. Condiciones médicas concurrentes que limiten la expectativa de vida a < 12 meses.

Protocolo de evaluación ecocardiográfica:

La adquisición de imágenes se realizó en los centros participantes según el protocolo del laboratorio central de imagen (incluyendo adquisición 3D sin procesar que permitiese posteriormente reconstrucción multiplanar MPR), donde se remitieron y procesaron de la evaluación inicial, al alta hospitalaria del implante y en el seguimiento. La ETE se empleó para confirmar la presencia de IMD ≥3+. Como se ha comentado en apartados anteriores la imposibilidad de adquisición de imágenes por ETE era uno de los criterios de exclusión.

• En el postoprocesado se asignó un grado de IM de 3+ en los casos en los que los parámetros cuantitativos estaban en el rango "moderado alto" pero por debajo de rango severo (ORE = 0,30-0,39 cm²; VR = 45-59 mL; FR = 40%-49%), y la mayoría de los parámetros semicuantitativos y cualitativos apuntaban hacia IM severa.
• Se requirió una frecuencia de adquisición de ≥10 Hz para el 3D color, y se seleccionaron frame rate más altos para las mediciones que varían significativamente con el ciclo cardíaco.
• Se utilizó el área de vena contracta 3D como sustituto de ORE cuandó el laboratorio central lo consideró más fiable.
• Las consideraciones adicionales incluyeron la variación según la fase del ciclo cardíaco en la gravedad de la IM (IM no holosistólica), la presión arterial en el momento del estudio y factores técnicos como la ganancia Doppler color, la escala y ajustes de optimización del flujo.
• Los casos de cuantificación de severidad limítrofes fueron revisados ​​y evaluados por consenso entre varios ecocardiografistas de nivel III del laboratorio central de imagen.
• El ancho del flail se midió en el plano comisural y en la vista de eje largo ortogonal desde la punta de la valva inestable hasta la valva opuesta, perpendicular al anillo mitral.
• La planimetría del área de la válvula mitral (AVM) se analizó por MPR , en las puntas de las valvas (punto más estrecho) durante la apertura máxima de la válvula. La planimetría MPR 3D también fue necesaria si la AVM 2D-dimensional era <5cm².
• La longitud de la valva mitral posterior se midió desde el punto de bisagra efectivo, o si existía calcificación del anillo mitral (MAC), se reconstruyó utilizando MPR se midió la longitud del velo en la vista de agarre “ideal”.
• La disminución del flujo sistólico en las venas pulmonares se calificó como “leve” si la velocidad pico sistólica era ≥50% de la velocidad pico diastólica y “grave” si era <50%.
• La MAC se evaluó cualitativamente utilizando vistas de eje corto de ETT en la base, y se calificó como leve, moderada o grave según su extensión circunferencial de hasta un tercio, dos tercios o más de dos tercios de la circunferencia del anillo mitral, respectivamente.

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Figura 4. Algoritmo para la evaluación de la gravedad de la IMD por el laboratorio central de imagen en el ensayo CLASP IID.

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Resultados:

El criterio de valoración principal del ensayo CLASP IID se cumplió con 180 pacientes en una asignación al azar de 2:1: 117 pacientes fueron tratados con el implante PASCAL y/o PASCAL Ace, y 63 pacientes fueron tratados con dispositivos MitraClip NT, NTR/XTR o G4. Todos los pacientes recibieron dispositivos, excepto un procedimiento abortado en el grupo PASCAL debido a la incapacidad de clasping de la valva posterior. La media del número de dispositivos implantados por paciente fue similar en ambos grupos (1,5 clips con PASCAL, 1,6 clips con MitraClip; p =0,21).

En general, los grupos de tratamiento estaban bien emparejados (p >0,05 para todos los grupos de comparación), en cuanto a parámetros ecocardiográficos y factores de riesgo quirúrgico: La edad media fue de 81 años, en su mayoría varones, con puntuaciones STS y EuroSCORE II comparables. Las medidas del VI reflejaron medias de VTDVI de 143 y 150 mL, con FEVI cercanas al 59-60%. Asimismo, el ORE por PISA fue de 0,5 cm² en ambos grupos, evidenciando una IMD avanzada. El origen de la regurgitación se concentró mayoritariamente en la región A2-P2 y la mayoría de los pacientes presentaba flail (prolapso severo) del velo mitral, con presencia de calcificación leve del anillo en cerca de la mitad de los casos. La fragilidad fue la razón más común para el riesgo prohibitivo (84,6% para el grupo PASCAL, 90,5% para el grupo MitraClip).

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Tabla 6.

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Tras la reparación percutánea, la IM residual ≤2+ se consiguió en todos los participantes al alta y se mantuvo de manera satisfactoria en el 97,7% de los pacientes del grupo PASCAL y en el 98,1% del grupo MitraClip a los 6 meses. Además, el gradiente transmitral medio se conservó por debajo de 5 mmHg, lo que indica un impacto hemodinámico favorable de ambas técnicas. En cuanto al remodelado cardiaco, se produjo una reducción significativa de los volúmenes ventriculares (con un descenso promedio de 29mL en el VTDVI) y del volumen de la aurícula izquierda, reflejo de la disminución en la sobrecarga de volumen. Como resultado de la menor severidad de la insuficiencia tras el implante, la fracción de eyección del VI mostró una ligera caída (2,9%), pero el flujo sistólico efectivo aumentó, y la presión sistólica de la arteria pulmonar disminuyó, indicando una mejora global en la dinámica cardiovascular.

En relación con la evolución de la IM leve o ausente (≤1+), los resultados variaron ligeramente según las condiciones anatómicas preexistentes: En el grupo PASCAL, la proporción de pacientes con IM ≤1+ apenas cambió entre el momento del alta (87,2%) y los 6 meses (83,7%). En cambio, en el grupo MitraClip se observó un descenso más marcado desde el 88,5% hasta el 71,2% en ese mismo periodo.

El factor anatómico más influyente fue el gap del flail: cuando era inferior a 4 mm, más del 90% de los pacientes logró una IM ≤1+ al alta, mientras que con flail gaps de 4 a 9 mm esta proporción disminuyó. A los 6 meses, la misma tendencia se mantuvo, aunque el impacto negativo de un flail gap amplio pareció ser mayor en el grupo MitraClip.

Otro elemento relevante fue la MAC, que dificultó la consecución de una IM ≤1+. Sin MAC, se alcanzó una tasa de IM ≤1+ cercana al 90% al alta; en presencia de MAC moderada o grave, esta disminuyó de forma notable, hasta situarse por debajo del 70% en el conjunto de la población, con diferencias ligeras entre los dos dispositivos.

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Discusión

Los hallazgos ecocardiográficos del ensayo CLASP IID ponen de manifiesto la seguridad y eficacia de la reparación M-TEER en pacientes con IMD sintomática y con un riesgo quirúrgico prohibitivo. El principal hito de una IM residual ≤2+ en el 100% de los pacientes al alta, y la elevada tasa de mantenimiento de esta mejoría a los 6 meses, refuerzan la idea de que la M-TEER es una opción terapéutica válida para este perfil de pacientes que, por comorbilidades o fragilidad, no son candidatos a cirugía convencional. Además, el estudio reveló un remodelado favorable del VI tras el procedimiento, reflejado en la reducción significativa de los VTDVI y del volumen de la aurícula izquierda, lo cual sugiere un alivio real y sostenido de la sobrecarga de volumen. Paralelamente, se observaron mejoras hemodinámicas claras: reducción de la presión sistólica pulmonar (PASP), aumento del flujo anterógrado sistólico y mejoría del flujo en las venas pulmonares.

Un hallazgo interesante del CLASP IID es la tendencia a conservar en mayor medida la IM ≤1+ en el grupo tratado con el dispositivo PASCAL a los 6 meses, en comparación con la ligera pérdida de resultados óptimos que se observó en el grupo MitraClip. Esta diferencia no fue drástica, pero sí estadísticamente significativa en la comparación, y coincide con estudios previos de menor tamaño que mostraban la superioridad de PASCAL para obtener y mantener IM muy leve (≤1+). Conviene, no obstante, contextualizar estos resultados atendiendo a las particularidades anatómicas de los pacientes incluidos, que presentaban velos mitrales con prolapso o flail puro, excluyendo aquellos casos de IMF o que fuese secundaria a dilatación anular auricular.

Los resultados del CLASP IID deben analizarse en el contexto de ensayos históricos sobre M-TEER, si bien con las salvedades pertinentes. Estudios como EVEREST II, en sus fases pivotal y de alto riesgo, incluyeron una proporción significativa de pacientes con IMF (cerca del 27% en la rama aleatorizada de EVEREST II) o no diferenciaron estrictamente entre IM primaria y secundaria. Asimismo, trabajos como COAPT se centraron exclusivamente en pacientes con IMF, lo que dificulta la comparación directa. La propia naturaleza de la IMD (por lesiones intrínsecas de los velos) contrasta notablemente con la IMF (origen en la disfunción o remodelado ventricular), por lo que los resultados y las estrategias de reparación pueden divergir.

La situación anatómica más próxima a la del CLASP IID, en cuanto a subgrupos con IMD grave y riesgo quirúrgico prohibitivo, se refleja parcialmente en algunos análisis de EVEREST II High-Risk Registry y del registro REALISM. Allí se reportaron mejorías de IM ≤2+ en el 80%-82% de los pacientes y tasas de IM ≤1+ de entre el 35% y el 50%, cifras algo inferiores a las observadas en CLASP IID. Esto puede atribuirse a la evolución de la experiencia intervencionista y por imagen y el desarrollo tecnológico. En la actualidad, tanto MitraClip como PASCAL han mejorado su diseño, lo que facilita un grasping/clasping más eficaz y un cierre más estable del orificio regurgitante.

El CLASP IID contó con un laboratorio central de ecocardiografía que aplicó criterios estandarizados, centrándose exclusivamente en pacientes con IMD, excluyendo formas de IMF o “pseudoprolapsos” por dilatación anular. Este cribado riguroso de la población confiere una mayor homogeneidad etiológica y, al mismo tiempo, dificulta la comparación con registros amplios de “vida real” en los que hay una combinación de IMD e IMF. Además, el laboratorio implementó la tecnología de ecografía tridimensional y el postprocesado MPR para medir con precisión variables tan relevantes como el flail gap, la longitud del velo posterior o la planimetría exacta del orificio regurgitante. Este método de cuantificación, más refinado que el disponible en la mayoría de los registros, ha permitido valorar con mayor precisión a pacientes con IM <3+ (considerada borderline en la selección) y, sobre todo, estandarizar la medición del grado de IM, reduciendo los sesgos de mediciones puntuales con Doppler color en 2D.

Cabe señalar que la IMD puede mostrar gran variabilidad a lo largo de las fases de la sístole, en especial cuando existe prolapso limitado o jets intermitentes. Métodos como el PISA pueden sobrestimar la IM si se obtienen en un frame no representativo. Por ello, el empleo de imágenes 3D con MPR sistemática, con una metodología de suficientes frames por protocolo, proporciona mayor homogeneidad. El uso de la vena contracta 3D como aproximación al ORE ha demostrado ser útil, aunque las limitaciones técnicas (baja resolución temporal y espacial) a veces impidieron el empleo sistemático de 3D en el seguimiento, lo que obligó a recurrir a valoración semicuantitativa, integrando parámetros como la inversión del flujo sistólico en las venas pulmonares.

En lo referente a los factores anatómicos que pudieron influir en mejores resultados, el análisis del ensayo evidencia que el factor clave para lograr y mantener una IM ≤1+ fue el la anchura del flail (flail gap). Cuando este era <4 mm, más del 90% de los pacientes consiguió IM residual muy baja (≤1+), tanto al alta como a los 6 meses. En cambio, los flail gaps de ≥4 mm complican el grasping/clasping de velos y pueden llevar a cierto grado de regurgitación residual. En este contexto, PASCAL parece tolerar mejor la anchura de flail mayor, en parte gracias a su mayor amplitud (26 mm frente a 17-22 mm de MitraClip), un espaciador central (5 mm en el dispositivo estándar y 2 mm en la versión ACE) que ayuda a rellenar el defecto de coaptación y una disposición de pinzas que distribuye las tensiones sobre los velos.

Otra variable anatómica de importancia es la calcificación del anillo mitral (MAC). El CLASP IID confirma que la MAC moderada o severa compromete la posibilidad de lograr IM ≤1+ de manera estable. Hay varias explicaciones para ello: por un lado, la presencia de calcificaciones reduce la movilidad del velo, acorta la porción “graspable” y puede imponer limitaciones a la implantación de múltiples dispositivos por riesgo de producir estenosis mitral. Adicionalmente, la calcificación excesiva incrementa la rigidez del anillo, lo que a su vez genera fuerzas de tracción y tensiones desiguales en las valvas, facilitando el desarrollo de mayor insuficiencia residual o su progresión en el seguimiento. Este hallazgo refuerza la recomendación de evaluar exhaustivamente la anatomía mitral, tanto con ecografía transesofágica avanzada como con TC si se sospecha calcificación extensa, antes de indicar M-TEER. En anatomías con MAC relevante, el diseño de PASCAL, con un marco de nitinol flexible y un espaciador que redistribuye la fuerza de cierre, podría ser ventajoso para reducir el estrés valvular.

Debemos reseñar también que, aunque ambos dispositivos (MitraClip y PASCAL) demuestran una gran seguridad y eficacia, el estudio sugiere una cierta tendencia a favor de PASCAL en la proporción de pacientes que mantienen IM ≤1+ a los 6 meses. Ello podría atribuirse a varios factores:

• Implante más amplio: La capacidad de PASCAL para abarcar más tejido valvular, posibilitando un grasping más completo en presencia de flail gap amplio.
• Espaciador central: Rellena el orificio regurgitante y reduce el estrés sobre las valvas, lo que podría traducirse en un menor riesgo de reagravación de la IM.
• Pinzas contorneadas y un cierre con cierta elasticidad: El dispositivo ejerce fuerzas más homogéneas sobre el velo, minimizando la tracción asimétrica que en el largo plazo puede inducir deformaciones o desgarros parciales de las valvas.

El principal aporte del CLASP IID a la práctica clínica radica en reforzar la utilidad y seguridad de M-TEER en la población de alto riesgo quirúrgico, con IMD estricta. Confirma, además, que dispositivos modernos y técnicas de imagen avanzadas permiten lograr una IM residual muy baja en la mayoría de los pacientes. Esto se asocia a una mejora sintomática significativa, reducciones de la presión pulmonar, mejoría del remodelado, y una posible disminución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a medio plazo. De hecho, mantener la IM ≤1+ se asocia con beneficios clínicos superiores frente a ≤2+, al haber menor sobrecarga crónica del VI y una recuperación más favorable de la función miocárdica.

No obstante, en la práctica real es frecuente encontrar a pacientes con anatomías menos “ideales” o mezclas de IMD e IMF. La extrapolación de estos resultados a la totalidad de la población con IM significativa debe hacerse con cautela. Además, la ecocardiografía de alta calidad y el uso extensivo de reconstrucción 3D no siempre están disponibles en todos los centros, lo que puede influir en la elección y la optimización del procedimiento.

Por otra parte, el ensayo reclutó pacientes hasta diciembre de 2021, periodo durante el cual se introdujeron nuevos modelos tanto en PASCAL (versión ACE de menor espesor y con un espaciador reducido) como en MitraClip (G4, con grasping independiente y nuevos tamaños de clip). Estas mejoras podrían modificar aún más la eficacia y la durabilidad de la reparación, por lo que futuros análisis con mayor número de pacientes y seguimiento prolongado serán necesarios para confirmar las tendencias observadas.

Entre las fortalezas del CLASP IID destacan su carácter aleatorizado, el enfoque multicéntrico e internacional, la participación de un laboratorio central de ecocardiografía que evaluó la IM siguiendo criterios estrictos (centrados en IMD) y el periodo de seguimiento a 6 meses, con planes de extenderlo hasta 5 años. Asimismo, la inclusión de un número relevante de pacientes (n=180) en el análisis primario confiere una base sólida para extraer conclusiones sobre la no inferioridad y posibles ventajas de PASCAL.

A pesar de la relevancia de los hallazgos, existen algunas limitaciones que conviene señalar. Para empezar, la muestra analizada, aunque suficiente para el objetivo principal, resulta pequeña al desglosarla en subgrupos concretos, como aquellos con MAC moderada-grave o con anchura del flail de gran amplitud. Esto dificulta sacar conclusiones definitivas sobre anatomías especialmente complejas. Además, durante el periodo de reclutamiento se introdujeron versiones más avanzadas de PASCAL y MitraClip (como MitraClip G4 y PASCAL Ace), lo que añade heterogeneidad a la experiencia y podría requerir un seguimiento más prolongado para confirmar si realmente mejoran los resultados.

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Conclusión

En aquellos pacientes con insuficiencia mitral severa, de etiología degenerativa (definida con un estricto protocolo ecocardiográfico que incluye la modalidad de ecocardiografía transesofágica con adquisición tridimensional y MPR), sintomática y riesgo quirúrgico prohibitivo, el dispositivo PASCAL ha mostrado resultados de eficacia y seguridad comparables a los del dispositivo MITRA-CLIP. Una menor anchura del flail mitral se asoció con mejores resultados ecocardiográficos en el seguimiento.

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