La Extracción de Electrodos Transvenosos (EET) es una estrategia de primera línea en el manejo de complicaciones derivadas de los mismos siendo un procedimiento asociado a una elevada morbimortalidad principalmente por laceración de estructuras cardiovasculares. Existe escasa evidencia en cuanto a factores de riesgo que ayuden a predecir la complejidad del procedimiento y optimizar su seguridad. En este sentido, el papel que aporta la Ecografía Transesofágica (ETE) preoperatoria no está bien definido.
El siguiente artículo de revisión se propone describir y detallar los hallazgos encontrados por ETE preoperatorio en pacientes candidatos a EET y averiguar si existe alguna correlación entre ellos y la dificultad técnica del procedimiento, la aparición de complicaciones graves y la supervivencia a largo plazo. Con ello diseñan un estudio con el que se puede concluir que la monitorización con ETE puede ser de relevancia clínica en pacientes con indicación de EET a la hora de detectar pacientes con mayor riesgo quirúrgico y así realizar una adecuada planificación perioperatoria.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Transesofágica
María Martínez Palazuelos
Madrid, España.
Antecedentes
El procedimiento de extracción de electrodos transvenosos (EET), también conocido como extracción de cables de dispositivos implantables como marcapasos o desfibriladores, actualmente se ha establecido como una de las estrategias de primera línea en el manejo de complicaciones derivadas de los mismos.
Como resultado de las peculiaridades de la población actual, con mayor esperanza de vida y mejor acceso a recursos sanitarios, ha aumentado el número de indicaciones de dispositivos electrónicos implantables cardiacos (DEIC)(2) y, por ende, los procedimientos de extracción de electrodos endocavitarios. Estos últimos, han aumentado no sólo como consecuencia de lo previamente mencionado sino también por un aumento en las tasas de sobreinfección de los electrodos(1), fallo de estimulación, publicación de consensos de expertos con nuevas indicaciones para su retirada (2017 HRS(3) y 2018 EHRA(4)) y el desarrollo en los últimos años de herramientas para facilitar su extracción.
Si bien la indicación más establecida para la retirada de los electrodos es la endocarditis infecciosa(5,6) (EI) asociada a DEIC (recomendación clase I-B), existen otros muchos escenarios clínicos donde nos podríamos plantear su extirpación:
I-B |
Pacientes con endocarditis asociada a DEIC confirmada o con infección local si se objetiva secreción purulenta cerca de la porción intratorácica del dispositivo |
I-B |
Pacientes con bacteriemia o fungemia persistente a pesar de antibioterapia adecuada sin objetivar otro foco de infección |
I-C |
Pacientes con endocarditis valvular aunque no se asocie al dispositivo |
I-C |
Presencia de arritmias mortales secundarias al DEIC |
I-C |
Complicaciones vasculares: fenómenos tromboembólicos atribuidos a trombos en el electrodo o estenosis vascular sintomática o que necesite ser tratada con stent |
I-C |
Aparición de otras complicaciones derivadas del DEIC: perforación cardíaca, valvulopatía severa, mal posicionamiento del dispositivo… |
IIa-C |
Dolor crónico severo refractario secundario al DEIC |
IIa-C |
DEIC que interfiere con el tratamiento de una neoplasia maligna |
IIa-C |
Interferencia de un electrodo antiguo con otro de un nuevo dispositivo |
IIb-C |
Facilitar el acceso a la RMN |
IIb-C |
Retirada DEIC que ya no tengan indicación clínica |
Tabla 1. Indicaciones para la Extracción de Electrodos Transvenosos según la HRS (Heart Rhythm Society). DEIC: Dispositivos Electrónicos Implantables Cardiacos. RMN: Resonancia Magnética Nuclear. Adaptado de: Kusumoto FM, Schoenfeld MH, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017.
Figura 1. ETE 2D. A: Endocarditis sobre válvula tricúspide (flecha verde) con imagen filiforme móvil en cara auricular que impresiona depender del borde libre del velo anterior, aunque se encuentra en íntimo contacto con cable de DAI (flecha roja). B: Endocarditis mitral en el mismo paciente con imagen redondeada móvil en cara ventricular de velo posterior a nivel de P3. Este paciente no era candidato a cirugía de sustitución valvular por lo que se decidió tratar la endocarditis con antibioterapia dirigida además de la extracción del DAI.
Lo habitual es que conforme más tiempo de permanencia, los DEIC desarrollen fibrosis y calcificación a nivel de la interfase con el endotelio venoso o endocardio lo cual implica que la tracción manual simple habitualmente no es suficiente para lograr una completa extracción(7). Es por ello, que estas técnicas con frecuencia implican la disección con dispositivos de tracción mecánica o con láser, herramientas que facilitan la liberación de dichas adherencias pero que son invasivas y considerablemente traumáticas para el paciente.
Figura 2. Dispositivos de disección mecánica (Cook®). Imagen original obtenida en Hospital Universitario la Paz.
Consecuentemente, éste es un procedimiento no exento de complicaciones, con una mortalidad asociada en torno 0,2-1,8%(3), muchas de las cuales son de gran severidad principalmente por daño de estructuras cardíacas o grandes vasos requiriendo en numerosas ocasiones de una toracotomía o esternotomía de emergencia (hasta en un 16% de las complicaciones mayores vasculares)(8). De nuevo, con el desarrollo de herramientas para facilitar el proceso de extracción se pueden realizar procedimientos más complejos de manera exitosa a la par que se ha incrementado de manera exponencial la aparición de complicaciones asociadas. Es recomendable que estos procedimientos se realicen en centros especializados, por parte de un equipo multidisciplinar y con disponibilidad de cirugía cardiaca.
A continuación, se describen las principales complicaciones recogidas en la literatura:
Incidencia (%) |
|||
Graves |
0,19% - 1,80% |
||
| Muerte | 0,19% - 1,20% | ||
| Avulsión cardiaca | 0,19% - 0,96% | ||
| Laceración vascular | 0,16% -0,41% | ||
| Parada cardiorespiratoria | 0,20% | ||
| Accidente cerebrovascular | 0,07%-0,08% | ||
| Taponamiento cardiaco | 0,23% - 0,59% | ||
| Hemotórax que requiere intervención | 0,07% - 0,20% | ||
| Tromboembolismo que requiere intervención | 0,07% | ||
| Lesión tricuspídea que requiere intervención | 0,07% | ||
| TEP Masivo | 0,08% | ||
| Disección del seno venoso | 0,16% | ||
Moderadas / Leves |
0,60% - 6,20% |
||
| Derrame pericárdico leve | 0,07% - 0,16% | ||
| Hematoma local que requiere drenaje | 0,90% - 1,60% | ||
| Trombosis venosa leve | 0,10% - 0,21% | ||
| Laceración vascular en el sitio de punción | 0,07% - 0,13% | ||
| Abandono de partes de electrodos | 0,20% | ||
| Sangrado que requiere hemoderivados | 0,08% - 1,00% | ||
| Fistula AV que requiere intervención | 0,16% | ||
| Neumotórax que requiere tubo de drenaje | 1,10% | ||
| Insuficiencia tricúspide | 0,32% - 0,59% | ||
| Embolismo pulmonar | 0,24% - 0,59% |
Tabla 2. Principales complicaciones relacionadas con el procedimiento de extracción de electrodos transvenosos. TEP: Tromboembolismo pulmonar. AV: Arteriovenosa. Adaptado de: Kusumoto FM, Schoenfeld MH, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular Implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017.
Dada la relevancia clínica de estas complicaciones, determinar factores de riesgo asociados al procedimiento de extracción de electrodos ha sido objeto de numerosos estudios. De esta manera, se han desarrollado varios sistemas de puntuación para predecir el riesgo de complicaciones mayores durante el procedimiento de EET como el ELECTRa Registry Outcome Score (EROS)(9) y el SAFeTY(10). Ambos SCORES tienen en cuenta variables relacionadas con la patología previa del paciente (edad, sexo, anemia, tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes) y con el tiempo que lleva implantado el electrodo, pero ninguna relacionada con pruebas de imagen.
Dentro de las técnicas de imagen disponibles la ecografía transesofágica (ETE) es un método ampliamente utilizado que permite obtener imágenes en tiempo real no sólo en dos dimensiones (2D) sino también con opciones en tres dimensiones (3D) o cuatro dimensiones (4D) y permite visualizar con gran precisión todo el recorrido intracardiaco del electrodo y su relación con las estructuras cardiacas.
Hoy en día, está bien establecida la importancia del uso de la ecocardiografía transesofágica o intracardiaca para monitorizar la seguridad durante el procedimiento(11) y detectar la aparición de complicaciones de manera precoz, como derrame pericárdico o lesión de la válvula tricúspide(12).
Figura 3. Taponamiento cardíaco producido durante procedimiento de Extracción de Electrodo Transvenoso. Se objetiva derrame pericárdico severo (fecha verde) sobre todo sobre la pared libre del ventrículo derecho y cara inferior de ventrículo izquierdo.
En este sentido, existen diversos estudios como el de Wang L et al(11) (Echo, 2021) y el de Nowosielecka D(13) (J Clin Med, 2021) que han demostrado que la monitorización intraoperatoria con ETE no aporta mayor comorbilidad, pero sí beneficios, puesto que permite ayudar con el proceso de extracción al aportar imágenes en tiempo real así como diagnosticar precozmente la aparición de complicaciones. En este sentido, se ha demostrado de manera significativa que en el grupo monitorizado intraoperatoriamente con ETE la ratio de éxito en conseguir una extracción completa del electrodo fue superior (p<0,01) y el número de complicaciones graves fue menor (p<0,05).
Figura 4. ETE 2D. Trombo no diagnosticado preoperatoriamente objetivado en electrodo auricular de marcapasos durante monitorización con ETE intraoperatorio de procedimiento de EET. Se muestra el trombo como un elemento móvil, hiperecogénico, de bordes bien delimitados inicialmente adherido al borde libre del electrodo auricular (A y B, flechas verdes). Se objetiva cómo durante el procedimiento de EET se produce separación del trombo del electrodo y suelta a la circulación pulmonar (C y D). Posteriormente se diagnosticó un TEP agudo.
Sin embargo, el papel del ETE preoperatorio no está bien definido. Es en este sentido donde el artículo que ha motivado este trabajo de revisión propone que la ecografía transesofágica realizada previamente al procedimiento de extracción podría ser de gran utilidad clínica. Por un lado, para describir los hallazgos ecocardiográficos que podemos encontrar y que hasta ahora no están recogidos en la literatura y por otro lado para establecer una correlación clínica entre los mismos y distintas variables de relevancia clínica como dificultad prevista a la hora de realizar el procedimiento o riesgo de aparición de complicaciones.
Conocer preoperatoriamente si existen hallazgos por ecografía transesofágica que se relacionan con posibles efectos adversos podría ser muy útil a la hora de hacer una adecuada preparación de los pacientes e incluso podría condicionar modificar la técnica anestésica, quirúrgica o la derivación a un hospital de referencia.
Resumen del trabajo elegido
El procedimiento de extracción de electrodos transvenosos se ha establecido como una de las estrategias de primera línea como parte del tratamiento de complicaciones derivadas de los mismos. En los últimos años, cada vez se están realizando más procedimientos de EET y con el desarrollo de nuevos dispositivos se están abordando casos técnicamente complejos que previamente eran inoperables por esta vía(6). Es por ello, que el número de complicaciones graves se ha incrementado de manera significativa.
Todo ello ha hecho que surja una gran necesidad de definir factores de riesgo que puedan predecir dificultad a la hora de realizar la EET para realizar una adecuada preparación quirúrgica de los pacientes. Diversos scores han aportado información acerca de variables relacionadas con características del paciente o de la longevidad de los electrodos que son consideradas factores de riesgo, pero no disponemos de información respecto a las técnicas de imagen.
En este sentido, la ecografía transesofágica puede ser de gran utilidad, al ser una técnica de imagen ampliamente extendida que aporta información detallada en tiempo real del recorrido intracavitario del electrodo y su relación con las estructuras cardiacas. El estudio de Nowosielecka D et al(1), pretende detallar los hallazgos encontrados por ETE preoperatorio en los pacientes candidatos a EET y averiguar si existe alguna correlación entre los mismos y la dificultad técnica del procedimiento, la aparición de complicaciones mayores y la supervivencia a largo plazo.
Para ello desarrollaron un estudio prospectivo unicéntrico y observacional en el que realizaron ETE preoperatorio a 1191 pacientes de los 1322 pacientes con indicación de EET entre junio de 2015 y marzo de 2022. Los 131 pacientes que se excluyeron del estudio fue porque no se realizó ETE preoperatorio por contraindicaciones médicas (26 pacientes) o porque los datos clínicos o de imagen eran insuficientes (105 pacientes).
En todos los pacientes la indicación de EET fue definida según las guías de manejo de complicaciones relacionadas con los DEIC (2017 HRS(3) y 2018 EHRA(4)) y el ETE se realizó bajo anestesia general en el quirófano de Cirugía Cardiaca.
El objetivo del examen de ETE era determinar la posición del electrodo dentro de las estructuras cardíacas y si estaba adherido a alguna de ellas, la presencia de estructuras adicionales adheridas al electrodo, la funcionalidad de la válvula tricúspide y la presencia de derrame pericárdico.
Con ello, definieron varios hallazgos ecocardiográficos. Por un lado, la aparición de estructuras adicionales adheridas a los electrodos:
- Vegetaciones de origen infeccioso, cuando documentaron imágenes generalmente móviles con forma irregular y de tamaño variable, así como hetero ecogenicidad en pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa (hemocultivos positivos y sintomatología compatible) o infección local.
Figura 5. A (ETE 2D): Imagen móvil de gran tamaño (27 x 13 mm), multilobulada, de movimiento anárquico, anclada en pared posterolateral de la aurícula derecha, con base ancha de implantación justo por encima de la inserción del velo tricúspide (comisura antero-posterior) y en íntimo contacto con los electrodos ventriculares de marcapasos. La imagen B muestra una reconstrucción 3D y la imagen C una reconstrucción 3D con transiluminación para visualizar mejor la estructura. En el contexto clínico con una situación de shock séptico y bacteriemia la sospecha clínica fue endocarditis infecciosa.
- Trombos adheridos a los electrodos, habitualmente se presentan como estructuras homogéneas, hipoecoicas de bordes bien delimitados.
- Otras estructuras adicionales adheridas, se objetivan como formaciones de movilidad, forma, estructura y ecogenicidad variable que se encuentran en el borde libre del electrodo en pacientes sin sospecha clínica de infección local ni sistémica. Pueden corresponder a fibrosis, trombos, cicatrices de tejido endocárdico…
Figura 6. A: Imagen móvil en porción auricular del DAI sugestiva de fibrina o trombo (mismo paciente imagen 5, flecha roja) pero que en el contexto clínico del paciente (sospecha EI) no se puede descartar vegetación. B: ETE 3D con transiluminación donde se objetiva imagen móvil, redondeada, homogénea en borde libre de electrodo auricular (flecha roja) sugestiva de trombo. C: Reconstrucción ETE 3D donde se objetiva imagen filiforme en porción auricular cable DAI (flecha roja) sugestiva de fibrina.
Por otro lado, describieron el engrosamiento segmentario del electrodo que se objetiva como un aumento de grosor hiperecogénico del electrodo y que representa la fibrosis y calcificación establecida en el DEIC al estar en contacto mantenido con el endocardio. Esto puede sugerir que haya cicatrices en el endocardio subyacente que también se pueden identificar por ETE.
Figura 7. Paciente con cardiopatía congénita (levo-transposición de grandes arterias congénitamente corregida) con marcapasos de larga data. Se observa engrosamiento del electrodo tanto en su porción auricular (A) como ventricular (B) sugestivo de fibrosis o calcificación. Además, el electrodo condiciona una IT leve-moderada de origen central de la válvula en posición subpulmonar (C) que permite estimar un gradiente AD-VI subpulmonar de 40 mmHg (D).
Además, también recogieron la adhesión del electrodo a estructuras subyacentes o de distintos electrodos entre sí producida por la presencia de fibrosis mantenida. Lo habitual es que se adhiera a las paredes del endotelio venoso, al endocardio de la aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD) o a la válvula tricúspide. En relación con esta última, detallaron la incidencia de insuficiencia tricúspide (IT) secundaria al electrodo. El mecanismo más frecuente(14) es mecánico por desplazamiento de un velo tricúspideo (sobre todo el septal) pero también puede ser secundaria a la adhesión o perforación de un velo por parte del electrodo.
Figura 8. A: Insuficiencia tricúspide severa debido a un jet de origen central-lateral y dirección excéntrica, hacia el septo interauricular. Respecto a la posición del cable de marcapasos éste se sitúa en la comisura entre los velos anterior y posterior situándose en contacto con el jet de insuficiencia, en concreto en el margen lateral. B: Medición de la velocidad máxima (294,2 cm/s) y gradiente máximo (34,6 mmHg) de la IT.
Figura 9. Insuficiencia tricúspide masiva secundaria a electrodo de marcapasos con mecanismo secundario a imposibilidad de cierre de la valva anterior ocasionando un flujo Doppler con morfología ventricularizada siendo la PSAP no valorable (Vena contracta IT: 1.40cm).
Figura 10. Medición del Área del Orificio Regurgitante (AOER) mediante planimetría 3D. Insuficiencia tricúspide severa masiva con AOER 3D: 1.50 cm2.
Por último, describieron los pacientes con perforación cardiaca secundaria al electrodo (generalmente con derrame pericárdico y sintomatología secundaria) además de aquellos en los que el electrodo había penetrado en el miocardio y se había quedado alojado en la interfase entre el miocardio y el pericardio sin ocasionar perforación (estos últimos habitualmente asintomáticos, diagnosticados por el hallazgo ecocardiográfico).
Figura 11. Taponamiento cardíaco secundario a perforación por electrodo de marcapasos. Se objetiva derrame pericárdico severo circunferencial (A y B) secundario a la perforación de VD por un electrodo de marcapasos. En torno a la pared libre de VD y el surco auriculoventricular se objetiva una imagen más organizada (C) sugestiva de hematoma (sangre en diferentes fases de evolución) puesto que el diagnóstico se realizó tras más de 24h desde que se produjo la perforación. En la imagen D se objetiva la monitorización intraoperatoria con ETE 2D con la resolución del derrame pericárdico.
Después de recoger todos los hallazgos ecocardiográficos mencionados decidieron a la hora de realizar el análisis estadístico subdividir a los pacientes en tres grupos en función de la indicación clínica por la que se hizo el procedimiento de EET: a) EET por EI asociada o no al DEIC (N=198), b) EET por infección local sin datos de EI (N=63) o c) EET con indicación no infecciosa (N=930). El primer objetivo del estudio fue analizar todas las variables recogidas y detallar si se encontraron diferencias significativas en alguna de ellas entre los distintos subgrupos. Para ello empleando la corrección de Bonferoni y se consideró p < 0,017 estadísticamente significativo.
De manera global, se objetivó engrosamiento de alguna porción del electrodo en 36,52% de los pacientes con presencia de adherencias a las estructuras cardiacas en un 29,34% de los mismos, todo ello sin diferencias significativas entre los subgrupos. Se describió un 6,72% de IT asociada a DEIC (prevalencia inferior a la descrita en otros estudios, hasta 30%(12,14), probablemente por la heterogeneidad de la población y del diseño de los estudios ya que en la mayoría se evalúa la presencia de IT inmediatamente o pocos días después del procedimiento de implante del dispositivo donde la prevalencia podría ser superior).
Respecto a las estructuras adheridas en los electrodos, la presencia de vegetaciones fue significativamente más frecuente en el subgrupo con infección sistémica (77,78% vs 0%; p<0,001) mientras que la presencia de otras estructuras adicionales (trombos, fibrosis…) fue superior en el subgrupo de indicación clínica de EET no infecciosa (20,43%).
Por otro lado, la perforación cardiaca fue descrita de manera global en un 10,16% de los pacientes, siendo significativamente superior en el subgrupo de indicación clínica de EET no infecciosa. Esto tiene su explicación, en que la propia perforación cardiaca puede haber sido la causa que motivó la indicación de EET. Derrame pericárdico, sin embargo, se objetivo en un 7,86% del total de los pacientes, con una prevalencia ligeramente superior en el subgrupo con diagnóstico de EI aunque sin significación estadística.
Como objetivo principal, el estudio se planteó intentar correlacionar los hallazgos ecocardiográficos con su impacto en la complejidad del procedimiento, aparición de complicaciones graves y supervivencia a largo plazo (definida por mortalidad a 1 año del procedimiento de EET) para de esta manera identificar factores de riesgo por ETE que puedan aumentar la comorbilidad de los pacientes y sobre los que se pueda intentar actuar preoperatoriamente. Se emplearon para ello análisis univariantes y multivariantes de regresión de Cox, se consideró estadísticamente significativo p < 0,05.
Respecto a la complejidad del procedimiento, ésta fue definida empleando el sistema CID-TLEP(15) (Complex Indicator of the Difficulty of the TLE Procedure o Indicador de Dificultad del Procedimiento de Extracción de Electrodos Transvenosos) que es un indicador que incluye cinco predictores de dificultad (como larga duración del procedimiento de extracción o necesidad de empleo de herramientas específicas) para considerar el procedimiento como técnicamente complejo. Al correlacionar los hallazgos por ETE preoperatorio con los procedimientos que posteriormente fueron técnicamente complejos (Tabla 3) se objetivó que la presencia de engrosamiento del electrodo (sugestivo de fibrosis o calcificación), cicatrices en el endocardio, adherencias del electrodo a estructuras cardiacas o trayectos aberrantes del electrodo dentro del corazón (con bucles) se asociaron con procedimientos técnicamente más complejos. Sin embargo, la presencia de vegetaciones se vio asociada con menor complejidad del procedimiento.
EET COMPLEJO |
REGRESIÓN UNIVARIANTE COX |
||||
Sí
|
No
|
OR |
95% IC |
p |
|
| Estructuras (no vegetaciones) adheridas al electrodo | 5 (1,74) |
36 (3.98) p = 0.104 |
0,889 | 0,420-1,881 | 0,757 |
| Engrosamiento del electrodo | 135 (47,30) |
300 (33.19) p < 0,001 |
2.186 | 1,665 - 2,871 | p < 0,001 |
| Adhesión a estructuras cardiacas | 130 (47,27) |
208 (23,72) p < 0.001 |
1.564 | 1,421 - 1,722 | p < 0,001 |
| Adhesión entre electrodos | 124 (43,20) |
228 (25,22) p < 0.001 |
2.151 | 1,595 - 2,902 | p < 0,001 |
| Cicatriz endocárdica | 213 (74,22) |
488 (53,98) p < 0.001 |
1.573 | 1,174 - 2,108 | 0,002 |
| Trombo en electrodo | 21 (7,32) |
87 (9.62) p = 0.286 |
0,761 | 0,458 - 1,265 | 0,291 |
| Vegetaciones | 24 (8,36) |
130 (13.38) p = 0,011 |
1.235 | 0,669 - 2,277 | 0,499 |
| IT asociada al DEIC | 19 (6,62) |
61 (6,75) p = 0.952 |
1.179 | 0,702 - 1,978 | 0,533 |
| Trayectos aberrantes (bucles) del electrodo en las cavidades cardiacas | 78 (27,18) |
153 (16,93) p < 0.001 |
2.132 | 1,559 - 2,916 | p < 0,001 |
| Perforación cardiaca | 28 (9,76) |
93 (10.28) p = 0,883 |
0,789 | 0,498 - 1,249 | 0,311 |
| Penetración del electrodo en el miocardio sin perforación | 10 (3,48) |
56 (6,19) p = 0.110 |
0,924 | 0,593 - 1,439 | 0,727 |
| Derrame pericárdico (todos) | 9 (3,14) |
37 (4.09) p = 0,577 |
0,817 | 0,403 - 1,657 | 0,575 |
| Derrame pericárdico + perforación | 7 (2,44) |
23 (2.54) p = 0,907 |
0,758 | 0,376 - 1,528 | 0,437 |
Tabla 3. Predictores por ecocardiografía transesofágica de mayor complejidad en el procedimiento de Extracción de Electrodos Transvenosos. EET: Extracción de Electrodos Transvenosos. IT: Insuficiencia tricúspide. DEIC: Dispositivo Electrónico Implantable Cardiaco. OR: Odds Ratio. IC: Intervalo confianza. Estadísticamente significativo p < 0,05.
Por otro lado, respecto a la aparición de complicaciones graves (definidas según las guías de la HRS(3)) éstas fueron significativamente superiores en aquellos pacientes con engrosamiento del electrodo, presencia de estructuras adicionales en el borde libre del electrodo (restos de fibrina o tejido cardiaco, no vegetaciones) o si el electrodo establa adherido bien con estructuras cardiovasculares o con otro electrodo (Tabla 4). Todo ello clínicamente tiene sentido puesto que se refiere a situaciones donde el electrodo se encuentra adherido o ha estado en íntimo contacto con estructuras cardiacas por lo que es entendible que el riesgo de complicación sea mayor al intentar extraerlo.
COMPLICACIONES GRAVES |
REGRESIÓN UNIVARIANTE COX |
||||
Sí
|
No
|
OR |
95% IC |
p |
|
| Estructuras (no vegetaciones) adheridas al electrodo | 12 (41,38) |
200 (17.21) p = 0,002 |
2.813 | 1,317 - 6,009 | 0,007 |
| Engrosamiento del electrodo | 22 (75,86) |
413 (35.54) p < 0,001 |
4.939 | 2,178 - 11,20 | p < 0,001 |
| Adhesión a estructuras cardiacas | 23 (82,14) |
315 (28,03) p < 0.001 |
2.171 | 1,759 - 2,680 | p < 0,001 |
| Adhesión entre electrodos | 24 (82,75) |
328 (28,23) p < 0.001 |
4.841 | 2,318 - 10,11 | p < 0,001 |
| Cicatriz endocárdica | 27 (93,10) |
674 (58,00) p < 0.001 |
5.165 | 1,558 - 17,13 | 0,007 |
| Trombo en electrodo | 1 (3,44) |
107 (9,21) p = 0,459 |
0,356 | 0,048 - 2,642 | 0,312 |
| Vegetaciones | 2 (6,89) |
152 (13.08) p = 0,011 |
0,445 | 0,105 - 1,887 | 0,272 |
| IT asociada al DEIC | 1 (3,44) |
79 (6,80) p = 0.737 |
0,477 | 0,064 - 3,553 | 0,469 |
| Trayectos aberrantes (bucles) del electrodo en las cavidades cardiacas | 5 (17,12) |
226 (19,45) p = 0,953 |
1.303 | 0,551 - 3,078 | 0,546 |
| Perforación cardiaca | 1 (3,45) |
120 (10.33) p = 0,357 |
0,279 | 0,038 - 2,066 | 0,211 |
| Penetración del electrodo en el miocardio sin perforación | 3 (10,32) |
63 (5,42) p = 0.463 |
1.273 | 0,438 - 3,704 | 0,657 |
| Derrame pericárdico (todos) | 0 (0,00) |
46 (3,96) p = 0,545 |
0 | 0 - 0 | 0 |
| Derrame pericárdico + perforación | 0 (0,00) |
30 (2.58) p = 0,782 |
0 | 0 - 0 | 0 |
Tabla 4. Predictores por ecocardiografía transesofágica de aparición de complicaciones graves durante el procedimiento de Extracción de Electrodos Transvenosos. IT: Insuficiencia tricúspide. DEIC: Dispositivo Electrónico Implantable Cardiaco. OR: Odds Ratio. IC: Intervalo confianza. Estadísticamente significativo p < 0,05.
Por último, con respecto a la supervivencia a largo plazo, se analizó la correlación entre los hallazgos por ETE y la mortalidad en el 1º año post procedimiento (Tabla 5). En el estudio no detallan si han ocurrido casos de muerte intra-procedimiento. La supervivencia en el 1º año tras la EET fue significativamente inferior en aquellos pacientes en los que se objetivaron vegetaciones de origen infeccioso en el ETE.
MORTALIDAD 1º AÑO |
REGRESIÓN UNIVARIANTE COX |
||||
Sí
|
No
|
OR |
95% IC |
p |
|
| Estructuras (no vegetaciones) adheridas al electrodo | 8 (8,33) |
204 (18.63) p = 0,017 |
0,412 | 0,200 - 0,851 | 0,016 |
| Engrosamiento del electrodo | 26 (27,83) |
409 (37.35) p < 0,001 |
0,664 | 0,423 - 1,042 | 0,075 |
| Adhesión a estructuras cardiacas | 17 (17,71) |
321 (30,40) p = 0,021 |
0,704 | 0,578 - 0,859 | p < 0,001 |
| Adhesión entre electrodos | 19 (19,79) |
333 (30,41) p = 0,044 |
0,436 | 0,226 - 0,839 | 0,013 |
| Cicatriz endocárdica | 47 (48,96) |
654 (59,73) p = 0,052 |
1.251 | 0,816 - 1,92 | 0,305 |
| Trombo en electrodo | 6 (6,25) |
102 (9,32) p = 0,414 |
0,708 | 0,310 - 1,618 | 0,413 |
| Vegetaciones | 36 (37,50) |
118 (10.78) p < 0,001 |
8.895 | 5,567 - 14,22 | p < 0,001 |
| IT asociada al DEIC | 8 (8,33) |
72 (6,58) p = 0.655 |
1.311 | 0,636 - 2,703 | 0,464 |
| Trayectos aberrantes (bucles) del electrodo en las cavidades cardiacas | 11 (11,46) |
220 (20,09) p = 0,055 |
0,581 | 0,317 - 1,063 | 0,078 |
| Perforación cardiaca | 6 (6,32) |
115 (10.50) p = 0,252 |
0,64 | 0,297 - 1,381 | 0,255 |
| Penetración del electrodo en el miocardio sin perforación | 4 (4,17) |
62 (5,66) p = 0.703 |
1.018 | 0,543 - 1,906 | 0,956 |
| Derrame pericárdico (todos) | 5 (5,21) |
41 (3,74) p = 0,662 |
0,477 | 0,117 - 1,934 | 0,300 |
| Derrame pericárdico + perforación | 1 (1,04) |
29 (2.65) p = 0,533 |
1.624 | 0,711 - 3,71 | 0,250 |
Tabla 5. Predictores por ecocardiografía transesofágica de supervivencia a largo plazo (definida como mortalidad en el primer año post procedimiento). IT: Insuficiencia tricúspide. DEIC: Dispositivo Electrónico Implantable Cardiaco. OR: Odds Ratio. IC: Intervalo confianza. Estadísticamente significativo p < 0,05.
Discusión
La Extracción de Electrodos Cardíacos, es un procedimiento relativamente novedoso, cuyos inicios datan de los años 90 y que actualmente se ha establecido como una de las estrategias de primera línea para el manejo de complicaciones asociadas a los DEIC.
Como ya se ha mencionado con anterioridad, el desarrollo tecnológico ha permitido el crecimiento exponencial del número de procedimientos, solamente en Europa se realizan más de 9000 procedimientos anuales en más de 350 centros especializados(2) (probablemente estos datos que hablan del 2017 infraestimen el número real). Son cirugías cada vez más complejas técnicamente y en pacientes con más comorbilidades, lo que se ha asociado con un incremento de la prevalencia de complicaciones (0,9-4%), muchas de ellas graves por lesión de estructuras cardiacas o vasculares.
Es por ello, que en los últimos años se han desarrollado numerosos estudios dirigidos a determinar factores de riesgo asociados al procedimiento de EET que ayuden a mejorar la seguridad. Se han descrito diversos sistemas de puntuación como el EROS(8) y el SAFeTY(9) que toman en cuenta variables relacionadas con el paciente, pero ninguna relacionada con pruebas de imagen.
En este sentido, existen algunas publicaciones como las de Wang L et al(10) (Echo, 2021) y Nowosielecka D(12) (J Clin Med, 2021) que han puesto el foco en la relevancia de la ecocardiografía transesofágica como monitorización intraoperatoria durante el procedimiento con un papel esencial para detectar y prevenir la aparición de complicaciones graves de manera precoz.
Sin embargo, hoy en día ninguna técnica de imagen se ha impuesto sobre el resto a la hora de establecer predictores fácilmente detectables y reproducibles que sean indicadores de riesgo y nos permitan hacer una adecuada planificación quirúrgica. Es en este sentido, donde el estudio de Nowosielecka D et al(1) (J Clin Med, 2024) plantea que la Ecografía Transesofágica realizada preoperatoriamente podría ser una técnica útil. En este estudio detallan los diferentes hallazgos ecocardiográficos que se pueden encontrar en pacientes portadores de DEIC y su correlación con la dificultad técnica del procedimiento, la aparición de complicaciones mayores y supervivencia a largo plazo.
El ETE preoperatorio realizado por un operador experto en estos pacientes aporta gran cantidad de información acerca de numerosos hallazgos ecocardiográficos (hasta en 28% de los pacientes) mientras que, sí sólo realizásemos una ecografía transtorácica (ETT) pasarían desapercibidos (1,6% de los pacientes muestran alguna anomalía). Es por ello por lo que este estudio plantea que la mayor comorbilidad del ETE frente a la ETT es beneficiosa por la relevancia clínica de la información obtenida.
Los hallazgos ecocardiográficos más habituales descritos en el estudio de Nowosielecka D et al(1) fueron el engrosamiento del electrodo sugestivo de fibrosis o calcificación y la presencia de estructuras móviles adheridas a los electrodos sin datos de infección sistémica asociada, estas últimas sin correlacionarse clínicamente con mayor complejidad técnica ni la aparición de complicaciones graves. Esto último, ya está descrito en varias publicaciones (Patel, 2023(15) y Robinson, 2020(16)) que la presencia de estructuras móviles adheridas al electrodo en pacientes que no se sospecha infección sistémica no se asocia con mayor comorbilidad, de hecho, incluso puede tener un papel protector en la supervivencia a largo plazo(12). Esto último se explica probablemente, en que como la fibrosis, trombosis y calcificación de los electrodos tiene una relación lineal con el tiempo de permanencia en el organismo de estos, son los pacientes más jóvenes y por tanto con mayor esperanza de vida los que presentan con mayor frecuencia estos hallazgos ecocardiográficos. En el estudio de Patel et al(15), además se indica que la prevalencia de estas estructuras fue menor en los pacientes anticoagulados sugiriendo que probablemente se asocien a depósitos de trombos o fibrina en los electrodos.
La clasificación de las estructuras móviles adheridas a los electrodos en este estudio como vegetaciones o no, se ha realizado en función de la correlación de las pruebas de imagen con la sospecha clínica, sin embargo, a pesar de la sospecha de infección sistémica, es evidente que la ETE tiene sus limitaciones técnicas y es difícil discernir entre lo que es vegetación infecciosa y lo que no. Por ello, no debemos olvidar que existen otras técnicas de imagen que nos pueden complementar el diagnóstico como la Tomografía por Emisión de Positrones con flúor-18-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG PET)(17) combinada con la Tomografía Computarizada (TC).
Analizando todas las variables ecocardiográficas recogidas en el estudio de Nowosielecka D et al(1) se encuentra asociación estadísticamente significativa ciertos hallazgos por ETE y comorbilidades asociadas. En concreto se encuentra asociación a la hora de predecir la dificultad técnica del procedimiento y la aparición de complicaciones graves.
Por un lado, se demuestra que la presencia de fibrosis o calcificación del electrodo, cicatrices en el endocardio, adherencias a estructuras cardiacas o trayectos aberrantes del electrodo dentro del corazón (con bucles) se asociaron con procedimientos técnicamente más complejos. Estas asociaciones se relacionan con situaciones en las que el electrodo puede estar o bien más adherido a las estructuras cardiovasculares o con un trayecto intracavitario mayor y por tanto no es sorprendente que la dificultad del procedimiento sea mayor.
Por otro lado, respecto a la aparición de complicaciones graves éstas fueron significativamente superiores en aquellos pacientes con engrosamiento del electrodo, presencia de estructuras adicionales en el borde libre del electrodo (restos de fibrina o tejido cardiaco, no vegetaciones) o si el electrodo establa adherido bien con estructuras cardiovasculares o con otro electrodo. Todo ello clínicamente tiene lógica puesto que se refiere a situaciones donde el electrodo se encuentra o ha estado en íntimo contacto con estructuras cardiacas por lo que es entendible que el riesgo de complicaciones graves sea superior al intentar extraerlo.
Las vegetaciones de origen infeccioso, al igual que las estructuras móviles adheridas en el borde libre de origen no infeccioso, no se asocian con mayor complejidad técnica durante el procedimiento ni con aparición de complicaciones graves. Sin embargo, las vegetaciones de origen infeccioso sí se correlacionan con una disminución de la supervivencia a largo plazo lo cual probablemente viene directamente relacionado con la comorbilidad asociada al proceso infeccioso(6) no tanto por la propia presencia de estas.
Respecto a la presencia de derrame pericárdico o perforación cardiaca por el electrodo, es llamativo que en este estudio ninguno se ha asociado como predictor de complicaciones graves, sobre todo la presencia de perforación cardiaca. Esto puede deberse, a que la perforación cardiaca por parte del electrodo si produce complicaciones suelen ser agudas e implican una intervención quirúrgica emergente generalmente por taponamiento cardiaco(19). Por la forma en la que se ha realizado este estudio, requiriendo tiempo para realizar la monitorización exhaustiva por ETE preoperatoriamente, es probable que los pacientes con diagnóstico de perforación cardiaca incluidos en el mismo sean principalmente aquellos asintomáticos o con clínica leve en los que el procedimiento de extracción del electrodo suele ser relativamente seguro.
Por otro lado, respecto a la presencia de insuficiencia tricúspide secundaria al electrodo cardiaco, no se ha demostrado que ésta modifique significativamente ni la complejidad del procedimiento ni la aparición de complicaciones graves, a no ser, que el electrodo esté adherido al aparato valvular. En múltiples revisiones de IT asociada a DEIC, se ha demostrado que se asocia a largo plazo con peor pronóstico vital sobre todo por desarrollo de insuficiencia cardiaca derecha, de ahí, que actualmente sea una de las indicaciones más frecuentes de retirada del dispositivo(20). Sin embargo, esto no se ha visto representado en este estudio probablemente porque sólo se ha analizado la supervivencia a 1 año desde el procedimiento de extracción.
En resumen, con estos resultados se muestra que la ecografía transesofágica realizada preoperatoriamente aporta más conocimiento que el mero diagnóstico de vegetaciones cuando se sospeche una endocarditis infecciosa. El presente artículo de revisión aporta información novedosa y clínicamente relevante como es que ciertos hallazgos por ETE se asocian de manera estadísticamente significativa con mayor complejidad del procedimiento y aparición de complicaciones graves.
Conocer esto puede ser crucial para el equipo multidisciplinar implicado en el procedimiento de EET. Todo el perioperatorio puede verse modificado: desde la optimización preoperatoria, condicionar la técnica anestésica o quirúrgica, la monitorización intraoperatoria (canalización de accesos venosos o monitorización arterial invasiva) o incluso considerar la derivación a un hospital de referencia.
En mi experiencia personal, en mi hospital que es centro referencia en procedimientos de EET con la experiencia más amplia de España y dentro de las tres primeras de Europa, salvo excepciones, no se realiza ETE preoperatorio a los pacientes. Durante la monitorización con ETE intraoperatorio no es infrecuente que de manera imprevista se objetiven adherencias del electrodo a las estructuras cardiacas u otras manifestaciones que ya hemos visto se asocian a dificultad técnica o aparición de complicaciones, con lo cual a veces el procedimiento se vuelve bastante dificultoso. Como anestesióloga cardiaca, me aportaría mucha información predecir ese riesgo añadido antes de realizar la inducción anestésica puesto que el paciente se podría presentar en un comité multidisciplinar y optimizar preoperatoriamente.
Para finalizar, si bien es un estudio bastante completo, como limitaciones se trata de un estudio unicéntrico y observacional, basado en una técnica que es observador dependiente por lo que no se puede aseverar con absoluta certeza que los resultados sean extrapolables a toda la población. Por otro lado, en los pacientes del estudio la extracción del dispositivo se hizo con herramientas de disección mecánica por lo que serían necesarios más estudios para conocer si estos resultados serían similares con la aplicación de otras técnicas quirúrgicas.
Conclusión
Conocer los hallazgos de ETE preoperatorio en los pacientes candidatos a EET puede tener relevancia clínica a la hora de identificar pacientes de mayor riesgo quirúrgico.
Abreviaturas
- 2D: Dos Dimensiones
- 3D: Tres Dimensiones
- 4D: Cuatro Dimensiones
- AD: Aurícula Derecha
- AV: Arteriovenosa
- DAI: Desfibrilador Automático Implantable
- DEIC: Dispositivos Electrónicos Implantables Cardiacos
- EET: Extracción Electrodo Transvenoso
- EHRA: European Heart Rhythm Association
- EI: Endocarditis Infecciosa
- ETE: Ecografía Transesofágica
- HRS: Heart Rhythm Society
- ETT: Ecografía Transtorácica
- IT: Insuficiencia tricúspide
- PET: Tomografía por Emisión de Positrones
- PSAP: Presión Sistólica Arteria Pulmonar
- TC: Tomografía Computarizada
- TEP: Tromboembolismo Pulmonar
- VD: Ventrículo Derecho
- VI: Ventrículo Izquierdo
- VT: Válvula Tricúspide
Bibliografía
- Nowosielecka D, Jacheć W, Stefańczyk Dzida M, Polewczyk A, Mościcka D, Nowosielecka A, Kutarski A. What Important Information Does Transesopahgeal Echocardiography Provide When Performed before Transvenous Lead Extraction? J Clin Med. 2024 Sep 5;13(17):5278.
- Raatikainen MJ, Arnar DO, Merkely B, Camm AJ, Hindricks G et al. A decade of information on de use of cardiac implantable electronic devices and interventional electrophysiological procedures in the European Society of Cardiology Countries: 2017 Report from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2017 19: 1-90
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, Berul CI, Birgersdotter-Green UM, Carrillo R, Cha YM, Clancy J, Deharo JC, Ellenbogen KA, Exner D, Hussein AA, Kennergren C, Krahn A, Lee R, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017 Dec;14(12):e503-e551.
- Bongiorni M.G, Burri H, Deharo J.C, Starck C, Kennergren C, Saghy L, Rao A, Tascini C, Lever N; et al. 2018 EHRA expert consensus statement on lead extraction: recommendation on definitions, endpoints, research trial design and data collection requirements for clinical scientific studies and registries: Endorsed by APHRS/HRS/LAHRS. Europace. 2018 Jul 1;20(7):1217.
- Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA, Burri H, Nielsen JC, Bongiorni MG, Poole J, Boriani G, Costa R, Deharo JC, Epstein LM, Saghy L, Snygg-Martin U, Starck C, Tascini C, Strathmore N; ESC Scientific Document Group. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections-endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Europace. 2020 Apr 1;22(4):515-549.
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, Caselli S, Doenst T, Ederhy S, Erba PA, Foldager D, Fosbøl EL, Kovac J, Mestres CA, Miller OI, Miro JM, Pazdernik M, Pizzi MN, Quintana E, Rasmussen TB, Ristić AD, Rodés-Cabau J, Sionis A, Zühlke LJ, Borger MA; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948-4042.
- Starck CT, Gonzalez E, Al-Razzo O, Mazzone P, Delnoy PP, Breitenstein A, Steffel J, Eulert-Grehn J, Lanmüller P, Melillo F, Marzi A, Sohal M, Domenichini G, Gallagher MM. Results of the Patient-Related Outcomes of Mechanical lead Extraction Techniques (PROMET) study: a multicentre retrospective study con advanced mechanical lead extraction techniques. Europace. 2020 Jul 1;22(7):1103-1110.
- Sood N, Martin DT, Lampert R, Curtis JP, Parzynski C, Clancy J. Incidence and Predictors of Perioperative Complications With Transvenous Lead Extractions: Real-World Experience With National Cardiovascular Data Registry. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018 Feb;11(2):e004768.
- Idhu BS, Ayis S, Gould J, Elliott MK, Mehta V, Kennergren C, Butter C, Deharo JC, Kutarski A, Maggioni AP, Auricchio A, Kuck KH, Blomström-Lundqvist C, Bongiorni MG, Rinaldi CA; ELECTRa Investigators Group. Risk stratification of patients undergoing transvenous lead extraction with the ELECTRa Registry Outcome Score (EROS): an ESC EHRA EORP European lead extraction ConTRolled ELECTRa registry analysis. Europace. 2021 Sep 8;23(9):1462-1471
- Jacheć W, Polewczyk A, Polewczyk M, Tomasik A, Kutarski A. Transvenous Lead Extraction SAFeTY Score for Risk Stratification and Proper Patient Selection for Removal Procedures Using Mechanical Tools. J Clin Med. 2020 Jan 28;9(2):361.
- Wang L, Hai T, Feng Y, Han Q, Li Y, Ju H, Jiang Y, Li X, Ze F, Liu G, Jiang L. The clinical role of transesophageal echocardiography during transvenous lead extraction. Echocardiography. 2021 Sep;38(9):1552-1557.
- Andreas M, Burri H, Praz F, Soliman O, Badano L, Barreiro M, Cavalcante JL, de Potter T, Doenst T, Friedrichs K, et al. Tricuspid valve disease and cardiac implantable devices. Eur Heart J. 2024 Feb 1;45(5):346-365.
- Nowosielecka D, Jacheć W, Polewczyk A, Tułecki Ł, Tomków K, Stefańczyk P, Tomaszewski A, Brzozowski W, Szcześniak-Stańczyk D, Kleinrok A, Kutarski A. Transesophageal Echocardiography As a Monitoring Tool During Transvenous Lead Extraction-Does It Improve Procedure Effectiveness? J Clin Med. 2020 May 8;9(5):1382.
- Gelves-Meza J, Lang RM, Valderrama-Achury MD, Zamorano JL, Vargas-Acevedo C, Medina HM, Salazar G. Tricuspid Regurgitation Related to Cardiac Implantable Electronic Devices: An Integrative Review. J Am Soc Echocardiogr. 2022 Nov;35(11):1107-1122
- Jachec ́, W.; Nowosielecka, D.; Ziaja, B.; Polewczyk, A. Kutarski ALECOM (Lead Extraction COMplexity): A New Scoring System for Predicting a Difficult Procedure. J. Clin. Med. 2023, 12, 7568
- Patel N.J, Singleton M.J, Brunetti R, Richardson K.M, Bhave P.D. Evaluation of lead-based echodensities on transesophageal echocardiogram in patients with cardiac implantable electronic devices. J Cardiovasc Electrophysiol. 2023 34:7-13
- Robinson J, Wang WYS, Kaye G. Mobile echodensities on intracardiac device leads: Is it always a cause for concern? Pacing Clin Electrophysiol. 2020 Apr;43(4):388-393.
- Ten Hove D, Slart RHJA, Sinha B, Glaudemans AWJM, Budde RPJ. 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis: Indications and Approaches for Standardization. Curr Cardiol Rep. 2021 Aug 7;23(9):130
- Döring M, Müssigbrodt A, Ebert M, Bode K, Lucas J, Dagres N, Hindricks G, Richter S. Transvenous revision of leads with cardiac perforation following device implantation-Safety, outcome, and complications. Pacing Clin Electrophysiol. 2020 Nov;43(11):1325-1332
- Höke U, Auger D, Thijssen J, Wolterbeek R, van der Velde ET, Holman ER, Schalij MJ, Bax JJ, Delgado V, Marsan NA. Significant lead-induced tricuspid regurgitation is associated with poor prognosis at long-term follow-up. Heart. 2014 Jun;100(12):960-8
