Precisión diagnóstica de la ecocardiografía transesofágica mediante aproximación bicomisural en la evaluación de la anatomía valvular mitral

En el artículo que se analiza en el presente documento, se compara la precisión diagnóstica de la ecocardiografía transesofágica mediante aproximación multiplanar convencional (AMP) y la recientemente propuesta aproximación comisural biplano (ACB) con los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica tridimensional (ETE-3D) en pacientes con insuficiencia mitral (IM) modera a severa remitidos para cirugía reparadora valvular mitral. Para ello se evaluaron 102 pacientes utilizando ambos enfoques antes de la intervención quirúrgica y los resultados se compararon con los hallazgos obtenidos del estudio de ETE-3D así como con los hallazgos intraoperatorios. Los autores concluyen que ambas aproximaciones ecocardiográficas poseen una excelente seguridad diagnóstica, sin embargo, el enfoque ACB se mostró más preciso que el enfoque multiplano en la detección de lesiones comisurales y sugiriendo el uso de ambos enfoques en combinación con otras aproximaciones ecocardiográficas para mejorar la evaluación de la válvula mitral en pacientes con IM severa de cara al correcto tratamiento de los mismos.

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Antecedentes

La insuficiencia mitral (IM) es la cardiopatía valvular más frecuentemente diagnosticada en la práctica clínica⁽¹⁾ y se encuentra asociada con una significativa morbilidad y mortalidad de en los pacientes que la presentan⁽²⁾. Las decisiones terapéuticas, bien se trate de reparación o de sustitución, son completamente dependientes del diagnóstico de certeza de la severidad de la IM, así como del mecanismo y lesión responsables de la misma. La ecocardiografía transtorácica es la primera aproximación diagnóstica de estos pacientes, pero cuando se necesita un refinamiento diagnóstico mayor de cara a planificar un tratamiento quirúrgico o transcatéter la ETE juega un papel crucial. La ETE es la técnica de imagen ideal para el estudio de la válvula mitral debido a la cercanía de la sonda al aparto valvular sin interposición de los pulmones. La etiología, el mecanismo, la severidad y la elegibilidad para una determinada terapia de reparación valvular, se convierten en las preguntas claves que deben ser respondidas durante el examen con ETE.

Los planos ecocardiográficos claves tradicionales incluyen el plano medio esofágico (ME) a 0º (plano ME de 4 cámaras), 60º (plano bicomisural), 90º (plano ME de 2 cámaras) y 135º (plano ME eje largo) así como los planos transgástrico a 0º (plano transgástrico basal eje corto) y a 90º (plano transgástrico de 2 cámaras). Estos son planos que en la práctica clínica sirven de guía, debiendo ser optimizados de acuerdo con las distintas estructuras de referencia en cada caso clínico. Las referencias anatómicas son cruciales en la identificación de los componentes del aparato valvular, tales son, la válvula aórtica adyacente al velo anterior mitral, la orejuela izquierda que identifica la porción lateral de la VM (segmentos A1-P1) y el septo interauricular identificado la porción medial de la VM (segmentos A3-P3). Cada uno de estos planos deben ser estudiados con y sin doppler color, así como doppler pulsado y continuo.

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Figura 1. Vista de la válvula mitral desde la izquierda desde la perspectiva auricular. Las líneas superpuestas representan los planos de escaneo de la ecocardiografía transesofágica en diferentes rotaciones con los festones de la válvula mitral seccionados en cada plano de exploración. El plano 4 cámaras medio-esofágicas muestra una vista de A3P1, el medio-esofágico muestra vista transcomisural a nivel de P3(A2)P1, el plano medio-esofágico de 2 cámaras se visualiza A1P3, y el plano medio esofágico de eje largo visualiza A2P2.

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El diagnóstico de seguridad de la ETE se ve incrementado con el progresivo aumento en el uso de imágenes 3-dimensionales, mejorando la evaluación valvular mitral tanto anatómicamente como desde un punto de vista morfológico permitiendo una mejor caracterización de las lesiones valvulares, así como su potencial capacidad de reparación percutánea o quirúrgica. Las técnicas nóveles de ETE 3-D para la visualización de la válvula mitral permiten la caracterización del tejido valvular mitral y permiten una buena diferenciación entre los depósitos de calcio (principalmente a lo largo del anillo valvular mitral) y los velos mitrales, así como, la estimación del espesor del tejido valvular. Las imágenes obtenidas en 3D se han convertido en el gold standard en la evaluación de pacientes con IM debido a la superior calidad de imagen para suministrar información adicional morfológica y funcional⁽³⁾. El estudio 3D de la VM se realiza típicamente desde las los planos ME con el uso de las siguientes modalidades de imagen:

• Imagen multiplanar que posibilita el uso simultaneo de diferentes planos 2D.
• Imagen en “live” que posibilita la rápida evaluación en 3D de la válvula mitral, siendo la modalidad de elección cuando la reconstrucción multi latido es técnicamente difícil.
• Adquisición multi latido guiado por onda R que ofrece una detallada evaluación de la válvula VM con elevada resolución temporal y espacial, pero con la potencial desventaja de artefactos de reconstrucción por frecuencia cardiaca irregular y movimientos respiratorios.

De acuerdo con el tamaño de la estructura de interés de la estructura de interés (por ejemplo, un festón o la válvula mitral en su totalidad), la ETE 3-D, el 3D live o la imagen multilatido puede ser adquirida usando un sector estrecho (volumen piramidal 30º x 60º), sector amplio focalizado (zoom) o volumen completo. Cada una de las modalidades de imagen anteriores pueden ser integradas con información de doppler color.

El ETE 3D permite la visualización de cualquier estructura del aparato valvular mitral desde cualquier ángulo y cualquier plano. Particularmente la manipulación de la imagen obtenida mediante técnica 3D, permite mostrar la VM en “fase”, en una orientación idéntica a la visión que tiene el cirujano durante la intervención (perspectiva desde la aurícula izquierda).

En la mayoría de esquemas ecocardiogáficos para obtener planos tomográficos que definan de forma correcta la afectación segmentaria de la VM, no presentan una nomenclatura universal y la mayoría de protocolos descritos para la obtención de los distintos planos para la correcta identificación del segmento afecto están basados en la obtención de planos de corte de la VM estáticos u obtenidos mediante la manipulación de la sonda ecocardiográfica en conjunción con rotación angular. Así mismo estos esquemas no tienen en cuenta los movimientos dinámicos intra y extracardiacos (movimientos de translación cardiacos, movimientos respiratorios, sístole y diástole).

La ecocardiografía transesofágica 3D (EET-3D) se ha considerado el estándar de referencia en el diagnóstico de la etiología así como de la afectación particular de los distintos segmentos/festones y la severidad de la misma⁽⁴⁾, además de dar una información muy valiosa de la anatomía valvular mitral, siendo crucial para indicar y valorar un adecuado tratamiento quirúrgico o percutáneo. La aproximación multiplanar (AMP) permite la visualización simultanea de múltiples planos 2D de los distintos segmentos de la válvula mitral, así como de los jets de insuficiencia y es la aproximación recomendada por la Sociedad Americana de Ecocardiografía⁽⁵⁾. Esta aproximación tiene una exactitud diagnóstica muy elevada pero la valoración comisural por esta aproximación es limitada. En la figura 2 se representa la técnica de reconstrucción multiplanar de los datos volumétricos obtenidos por ETE.

La aproximación comisural biplano (ACB) se obtiene mediante la utilización de imágenes simultaneas biplanar con la vista comisural de la válvula mitral a nivel esofágico medio y con el transductor angulado a 50º y 70º. La imagen del plano ortogonal es posicionado a través de la línea bicomisural y así se barre desde la comisura lateral de A1/P1 pasando por la línea media (A2/P2) hasta la comisura medial (A3/P3)⁽⁶⁾. Esta aproximación ha sido utilizada para el uso del implante del sistema de reparación mitral PASCAL⁽⁶⁾. Mediante el uso de la ACB a nivel medio esofágico se realiza un barrido de la zona de coaptación permitiendo localizar y cuantificar el tamaño de la insuficiencia, sin embargo, a nivel intraprocedural se considera más eficiente el uso de imagen estandarizada en fase 3D. A pesar de lo anteriormente expuesto, este enfoque ecocardiográfico mediante ACB que se aprovecha de las nuevas tecnologías ecocardiográficas en cuento a reconstrucción de imagen, no ha sido completamente validado, por lo que los autores del presente estudio se proponen determinar la precisión diagnóstica de las aproximaciones AMP y ACB en comparación con los hallazgos ecocardiográficos obtenidos mediante ecocardiografía 3-D.

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Figura 2. Técnica multiplanar de reformateo de datos volumétricos. Los datos volumétricos adquiridos de la válvula mitral pueden ser cortados virtualmente n múltiples planos ortogonales oblicuos, verticales y horizontales.

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Resumen del trabajo elegido

Los autores del artículo revisado se proponen analizar la precisión diagnóstica del AMP y el ACB en comparación con los hallazgos de la ecocardiografía tridimensional en el diagnóstico de IM severa.

Se trata de un estudio prospectivo en el que se reclutaron pacientes con IM diagnosticada por ecocardiografía transtorácica y que fueron derivados para la realización de diagnóstico etiológico y la estratificación de la severidad de la IM por ecocardiografía transesofágica (ETE), siendo los sujetos finalmente reclutados, los referidos para cirugía cardiaca. Se excluyeron a los pacientes con IM severa que fueron tratados con terapia de reparación transcatéter borde a borde a borde y a los que rechazaron intervención quirúrgica. El estudio fue realizado entre enero de 2019 y diciembre de 2020.

El estudio ecocardiográfico se realizó con un equipo EPIQ y una sonda X8-2t, ambos de Philips Medical System.

Tanto las vistas AMP como ACB se obtuvieron de la misma manera en todos los pacientes y se detalla a continuación. La adquisición multiplano fue obtenida a nivel medio esofágico mediante rotación del ángulo del transductor para adquirir planos de 4 cámaras, 2 cámaras, eje largo y plano comisural. Los planos ACB fueron adquiridos siguiendo los siguientes pasos: (1) Un verdadero plano bicomisural estándar con una angulación entre 35º y 115º para obtener una imagen de P3/A2/P1 y de la orejuela izquierda lateralmente. (2) Se aplicó la imagen biplano usando el modo biplano simultaneo, con y sin color, en los festones medial, línea media y lateral de la VM. Tras lo anterior se adquirieron imágenes de la VM con y sin color.

Las imágenes obtenidas de la ETE fueron almacenadas y fueron revisadas independiente por 3 ecocardiografistas, los cuales desconocían los hallazgos quirúrgicos. Un ecocardiografista determinaba la severidad, etiología y los segmentos afectados usando AMP, mientras que el segundo uso las imágenes obtenidas mediante ACB. En caso de discrepancia un tercer ecocardiografista se encargó de revisar las imágenes.

Las características basales de los pacientes se presentan en la tabla 1.

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Tabla 1. Características de la población.

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Ciento dos pacientes fueron sometidos a cirugía reparadora de IM. El número y la localización de segmentos valvulares afectados fueron identificados en la exploración quirúrgica antes de la realización de la reparación mitral a menos que la válvula fuese imposible de reparar. En los casos en los que los datos quirúrgicos fueran incompletos, se realizó una revisión de los archivos electrónicos intraoperatorios, recopilados durante la cirugía. Los datos obtenidos durante la cirugía fueron usados como hallazgos complementarios si las imágenes procedentes de la ETE 3D fueron no diagnósticas.

Se evaluó la sensibilidad, especificidad y la exactitud de ambas aproximaciones ecocardiográficas mediante análisis de la concordancia entre los hallazgos de AMP y ACB y ETE-3D en identificar segmentos afectos de la VM. Se usaron curvas ROC para medir el área bajo la curva al comparar ambos abordajes de ETE con la ETE-3D. La fiabilidad entre evaluadores fue realizada con el Coeficiente kappa de Cohen para evaluar la concordancia entre los abordajes ecocardiográficos. Se uso t-test pareado para comprar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) pre y postquirúrgica. Un valor de P < .05 fue usado como valor de corte para significación.

En cuanto a los resultados 102 pacientes con IM severa de forma consecutiva se sometieron a cirugía reparadora. La edad media fue de 65 ± 11 años y 37 de ellos fueron mujeres (36,3%). La indicación para la cirugía fue insuficiencia cardiaca sintomática en 82 pacientes (80,4%) con reducción de la FEVI y dilatación del ventrículo izquierdo en 9 pacientes (8,8%), los restantes 11 pacientes (10,8%) fueron referidos del mismo modo para cirugía por a que se encontraban sintomáticos con FEVI reducida.

La FEVI preoperatoria fue normal en 80.4% de los pacientes, levemente reducida en 11,8%, moderadamente reducida en 6,8% y severamente reducida en 1% de los pacientes. Los hallazgos ecocardiográficos revelaron que el 92% de los pacientes presentaban IM severa y el 8% restante moderada. Trece de los pacientes (12,7%) presentaron insuficiencia tricúspidea significativa, 4 (3,9%) insuficiencia aórtica significativa y 2 (2%) estenos aórtica significativa.

En cuanto al tipo de patología mitral por la que los pacientes fueron derivados para cirugía en 97 casos (95,1%) fueron por patología valvular primaria, siendo la degeneración mixomatosa la causa más frecuentemente encontrada en este grupo de pacientes con 88 casos (86,3%) y la menos frecuente el cleft mitral con 1 caso (1%). Tan solo 5 individuos (presentaron IM secundaria).

Se realizó reparación valvular mitral en 83 sujetos (81,4%) y el resto precisó de sustitución valvular con una mortalidad intrahospitalaria del 2,9%.

P2 fue el festón más frecuentemente afectado, encontrándose en 63 sujetos (61,8%), seguido de P3 en 28 (27,5%), A2 en 22 (21,6%), A3 en 20 (19,6%), P1 en 16 (15,7%), A1 en 10 (9,8%) y las comisuras en 10 pacientes (9,8%).

La precisión de la ETE en la identificación de los segmentos afectos varió entre el 82% y 95% para el AMP y entre el 88% y el 97% para el ACB. El AMP fue menos precisa en la evaluación de P3 (82%) y más segura en la evaluación del segmento A2 (95%). En cuanto al ACB de forma similar al AMP, fue menos precisa en la identificación de la afectación de P3 (88%) y la más precisa en la identificación de lesiones de segmentos de A2 (97%).

La sensibilidad y la seguridad del AMP en el diagnóstico de la afectación comisural fueron del 30% y del 84% respectivamente mientras que el ACB presentó una sensibilidad del 80% y una seguridad del 92% en la identificación de lesiones comisurales.

El diagnóstico de seguridad de la AMP y el ACB del presente artículo se muestran detalladamente en la tabla 2 y 3.

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Tabla 2. Sensibilidad, especificidad y seguridad diagnóstica de la aproximación AMP comparado con la ETE-3D (A), rendimiento diagnóstico de la AMP usando curvas ROC (B) y acuerdo entre las 2 aproximaciones en el diagnostico de anormalidades de los distintos segmentos (C).

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Tabla 3. Sensibilidad, especificidad y seguridad diagnóstica de la aproximación ACB comparado con la ETE-3D (A) , rendimiento diagnóstico de la ACB usando curvas ROC (B) y acuerdo entre las 2 aproximaciones en el diagnostico de anormalidades de los distintos segmentos (C).

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La concordancia entre el AMP y la ETE-3D fue modesta en la identificación de anormalidades de segmentos posteriores y anteriores, con un promedio de valores Cohen kappa de 0,69 (P < .0001) y la evaluación comisural no mostró concordancia (kappa = 0,14, P = 0,153). De otro lado se observó una fuerte concordancia entre la ETE-3D y el ACB en la identificación de festones anteriores o posteriores (valor kappa de 0,81) con una pobre concordancia para la afectación comisural con un Cohen kappa de 0,43.

Los autores del presente artículo concluyen que la aproximación ecocardiográfica convencional multiplanar y bicomisural tienen una excelente seguridad diagnóstica en la identificación de la afectación de segmentos y festones de la VM cuando se los compara con ETT-3D y hallazgos intraoperatorios. Sin embargo, añaden que el método bicomisural fue el más seguro en el diagnóstico de lesiones comisurales. Dada la elevada sensibilidad y seguridad diagnóstica de la aproximación comisural en el diagnóstico de anomalías comisurales de la VM comparado con los hallazgos intraoperatorios, los autores recomiendan que esta aproximación sea utilizada de forma complementaria junto a otras aproximaciones de ETE para el diagnóstico de anormalidades de la VM. 

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Discusión

En el presente estudio Abazid RM y col. evalúan la precisión diagnóstica de la novedosa aproximación ACB comparándola con la aproximación convencional AMP en la identificación de la afectación de segmentos/festones valvulares, así como la presencia de patología comisural.

Los errores en la correcta identificación de festones/segmentos afectados de la válvula mitral constituyen una limitación bien reconocida previamente de la ETE 2D⁽⁶⁾. La aproximación convencional mediante ETE 2-D de la VM asume que, en un plano a un determinado ángulo, la sonda de ETE se encuentra estática en una determinada posición en relación a un corazón estático, y aunque las referencias anatómicas son seguras y específicas para una correcta visualización de las estructuras de un plano dado, las variaciones en el tamaño y la forma del corazón son variable y puede alterar las relaciones anatómicas valvulares⁽⁷⁾. Además, la posición intratorácica cardiaca varia debido a los movimientos respiratorios, así como con los movimientos de traslación del corazón. Por lo anterior, la obtención de planos óptimos exige del constante ajuste manual de la sonda por parte del ecocardiografista así como de la correcta identificación de lo que se visualiza en la imagen.

La ETE-3D, dada su naturaleza volumétrica permite la extracción de infinitos cortes tomográficos en 2-D, siendo estos planos 2-D, los generados a partir de los datos anteriores y conocidos como reconstrucción multiplanar (RMP) dado que los transductores matriciales permiten seleccionar los planos ortogonales en cualquier ángulo de imagen dado. Esta técnica es un complemento importante cuando se trabaja con datos volumétricos para realizar mediciones lineales y mejorar la visualización de estructuras difíciles de visualizar con planos convencionales.

Mahmood y col demostraron que ecocardiografistas expertos empleando planos ecocardiográficos estándares con imágenes de alta calidad, tan solo pudieron identificar de forma segura en el análisis inicial la afectación de los festones en un 30,4% de los casos⁽⁶⁾. En este estudio se utilizaron datos procedentes de adquisiciones ETE-3D como gold standard para la identificación de los festones de la válvula mitral, seleccionados por el plano de escaneo. Posteriormente estos datos 3D fueron usados para la RMP y generar imágenes 2D de la VM similares a los planos ME de 4 cámaras y ME eje largo, con el plano escaneo cortando los segmentos A1/P1, A2/P2 y A3/P3, así como vistas fuera eje cortando A2/P3 y A2/P1. En el caso del plano eje largo ME A2 y P2 fueron identificadas correctamente en el 69,4% y en el 50% de las veces en el plano ME de 4 cámaras, en este último plano A1 y P1 fueron identificados en el 47,2% de los casos. El más frecuentemente incorrectamente identificado en el plano ME de 4 cámaras fueron los segmentos A3P3 en un 5,6% y en el plano ME eje largo A1P1 con un 13,8% y A3P3 con el 5,6%. En este estudio también se evidenciaron errores cuando el plano 2D secante cortaba oblicuamente A2/P1 y A2/P3, con un 8,3% de identificación correcta. Mahmood y col con este estudio ponen de relevancia los potenciales problemas en la aplicación de los protocolos 2D publicados anteriormente destinados a guiar el análisis ecocardiográfico de la anatomía de los velos de la VM. Los autores generaron imágenes en 2D de la VM, incluyendo planos estándares publicados en las guías y planos no estándares, con el plano cortando los festones de forma oblicua, argumentando que el beneficio de este método simula escenarios clínicos reales en los cuales la línea de corte de escaneo ecocardiográfico puede cortar los festones/segmentos de la VM en múltiples ángulos.

En la práctica clínica durante el examen de la VM el ecocardiografista deben realiza múltiples ajustes con la sonda de ETE (introducción, retirada, rotaciones mediales, rotaciones posteriores, así como anteriores y laterales, anteflexiones y retroflexiones), siendo todos estos ajustes los que permiten la correcta visualización de la anatomía valvular mitral, mitigando los movimientos de traslación del corazón, así como los movimientos respiratorios. Una aproximación a la identificación de un festón mediante un solo plano en ausencia de un feedback constante con la sonda de ETE es propenso al error⁽⁶⁾.

El porcentaje tan elevado de correctas identificaciones de los segmentos A2/P2 puede ser debido al acuerdo en la mayoría de esquemas de clasificación de la anatomía segmentaria de la válvula mitral^(8,9,10). Así mismo el segmento posterior medial P2 fue el festón más comúnmente afectado en aproximadamente el 61,8%, hecho este ya reportado en estudios anteriores⁽¹¹⁾ y que podría ser explicada por la naturaleza muscular de la porción anular posterior que es más propensa a la dilatación en comparación con la región fibrosa anular anterior⁽¹²⁾.

Los esquemas ecocardiográficos descritos en la literatura para determinar la lesión mitral regurgitante no siguen una nomenclatura universal⁽⁷⁾. La mayoría de protocolos descritos están basados en posiciones ME estáticas con varios planos de corte rotatorios para visualizar la VM, o mediante la combinación de la manipulación de la sonda de ETE y utilización de planos de angulación. Estudios como el realizado por Mahmood y col ponen de manifiesto la limitación que tienen los esquemas convencionales 2D de aproximación mediante ETE de la VM, que no tiene en cuenta las variaciones anatómicas específicas de cada paciente, así como los ajustes necesarios que se deben realizar con la sonda durante un examen, para la correcta descripción anatómica de la VM. Es por tanto primordial el conocimiento de la manipulación de la sonda por parte del ecocardiografista para la obtención de un plano de la VM para la correcta identificación de los segmentos de la misma, estando abocados al error, los esquemas de aproximación basados en imágenes aisladas de la VM en ausencia de manipulación de la sonda de ETE.

La aproximación ABC se obtiene mediante la vista monoplanar clásica P1/A2/P3 a 50º-70º, rotando el eje hasta la vista comisural, a partir de aquí se obtienen planos ortogonales de toda la línea comisural. En el estudio que se analiza en el presente trabajo los autores concluyen que la ABC es más segura que la aproximación monoplano. Hay que tener en cuenta que el ABC están restringidas anatómicamente desde el momento en que las imágenes 2D obtenidas con él, están centradas por la punta de la sonda de ETE. Cuando se selecciona el ABC en la mitad del plano bicomisural, el correspondiente plano de eje largo pasa a nivel de A2/P2, y en la mayoría de las ocasiones es perpendicular a la línea de coaptación⁽¹³⁾, lo que permite una excelente evaluación de los segmentos A2/P2, incluyendo su movilidad, distancia, presencia de fails o prolapsos, siendo todos estos ítems de virtual importancia de cara a planificar una cirugía de reparación mitral o en la terapia de reparación transcatéter borde a borde (TRTBB). Esta característica de la ABC es la que hace que, en el estudio revisado en este trabajo, mostrará la mejor concordancia con la ETE 3-D para los segmentos A2/P2. Sin embargo, al obtener un plano ortogonal desde la línea a las comisuras, el plano ortogonal cruza la línea de coaptación de una forma oblicua, esto conlleva una errónea evaluación de las medidas a nivel de A1/P1 y A3P3. A la hora de realizar una TRTBB, de cara a determinar de forma correcta la zona de landing del dispositivo, el ecocardiografista debe obtener imágenes reconstruidas de planos que no son obtenidos de forma estándar en vista esofágicas y transgástricas.

El plano ME comisural obtenido en las proyecciones ME a 50º-70º y a nivel eje largo 120º-140º son las vistas claves para la visualización de la zona de coaptación mitral⁽¹¹⁾. En este plano se deben visualizar de forma simétrica las cabezas y cuerdas de los músculos papilares siendo la rotación horaria y antihoraria de la sonda de ETE lo que proporciona unos planos anterior y posterior respectivamente. Estas vistas son frecuentemente conocidas como las vistas de “home” para el sistema PASCAL⁽⁵⁾. Usando la imagen biplanar, el plano ortogonal puede ser posicionado a través de la línea comisural y luego barrer la comisural lateral a nivel de A1/P1, pasando por la línea media (A2/P2) y terminando en la comisura medial (A3/P3).

En los casos de TRTBB con el dispositivo PASCAL la ACB es una aproximación muy familiarizada con este procedimiento. Está aproximación ha sido utilizada por diferentes autores para la constatación pre-procedimiento de la localización y el tamaño del jet de insuficiencia, así como para confirmar la etiología de la misma⁽¹⁴⁾. Posteriormente las imágenes de la aproximación bicomisural son utilizadas como planos primarios para obtener los planos precisos en ambos lados del implante para confirmar la localización del dispositivo sobre la IM y posteriormente posicionarlo en la zona de “grasp”, para finalmente corroborar la correcta captura de ambos velos^{( 6,14,15)}. Del mismo modo, el plano bicomisural se emplea para la búsqueda minuciosa de IM mitral residual significativa. Así mismo, es una aproximación utilizada para la valoración de una posible estenosis mitral tras la implantación del dispositivo por el mejor alineamiento con el haz Doppler con la sonda de ETE^(14,15).

La introducción de la ETE-3D en las últimas décadas con el uso de sondas matriciales de muestreo completas han hecho posible el uso de técnicas de exploración de la VM en live 3D así, como la posibilidad de obtener diferentes planos simultáneos de escaneo 2D, esto ha puesto de manifiesto su valor practico incremental, tanto aislado, como en conjunción con técnicas híbridas o de fusión en la TRTBB. Las técnicas de TRTBB constituyen una terapia emergente que ha focalizado la atención a la correcta compresión de la anatomía VM ecocardiográfica. Dichas terapias han incrementado su uso en pacientes con lesiones complejas y anatomías valvulares poco favorables⁽¹⁶⁾. Las terapias TRTBB, cada vez más, exigen de cara a mejorar su seguridad y eficiencia, de un adecuado conocimiento y medición de los componentes y estructuras implicadas en cada procediemiento⁽¹⁰⁾. El amplio espectro de lesiones cada vez más complejas potencialmente tratables con TRTBB ha estimulado un rápido y paralelo avance ecocardiográfico a nivel de software y hardware para adaptarse a las rápidas y cada vez más sofisticadas demandas en el procesado de la imagen⁽¹⁶⁾, así como del desarrollo de distintos softwares de medición. Este avance ha hecho que se automaticen mediciones cruciales como áreas, diámetros, tenting y generación de puntos de referencia, esto anterior no está disponible con las aproximaciones ACB y AMP. Dicho lo anterior en la práctica clínica en el momento actual la mayoría de autores utilizan las tres aproximaciones (ETE-3D, ACB y AMP), siendo la vista en “fase” 3D de la válvula mitral la empleada para una primera evaluación inicial de la VM y posteriormente utilizar imágenes mono/biplanares focalizadas en las áreas problemáticas de la misma, mejorando así el rendimiento de las imágenes 2-D⁽¹⁰⁾.

Otros estudios han analizado la exactitud de la ETE en la identificación de alteraciones anatómicas valvulares en pacientes sometidos a cirugía de reparación valvular mitral, si bien es verdad que la mayoría de ellos son retrospectivos y con un tamaño muestral bajo⁽¹⁷⁾, principalmente los realizados en la primera década de este siglo y finales del pasado, en los cuales la exactitud diagnóstica variaba entre el 70%-96%^(18,19). En estos estudios las aproximaciones ecocardiográficas estaban basadas en los protocolos ecocardiográficos vigentes, pero con introducción de modificaciones⁽¹⁷⁾, lo que traduce una preocupación en estas 2 últimas décadas de muchos autores por la falta de las guías publicadas en proporcionar una respuesta adecuada y concisa a la hora de su aplicación en la práctica clínica diaria cada vez más compleja y focalizada en el diagnóstico de certeza de la lesión así como de su potencial tratamiento, tanto percutáneo como quirúrgico. Omran y col⁽¹⁷⁾ publica un estudio en el año 2002 similar al analizado en el presente trabajo, obteniendo unos resultados similares con una seguridad diagnóstica del 90% en la correcta definición de los segmentos afectados, sin embargo, a diferencia del estudio de Abazid y coll, la afectación comisural no fue analizada. Si bien es verdad que el prolapso comisural extenso aislado es infrecuente y se ha descrito en un 1% de las IM severas^(10,20,21), el prolapso comisural extendido (afectando la comisura y a 1 o más velos), no es infrecuente y se ha descrito hasta en un 10,9% de las exploraciones quirúrgicas^(22,23), siendo esta incidencia similar a la descrita en el presente estudio.

Entre las limitaciones del presente estudio se encontrarían un tamaño muestral relativamente bajo (número de individuos; 102) y que se trata de un estudio realizado en un solo centro. Así mismo, la obtención de imágenes con adecuada calidad para la aproximación ACB puede verse afectadas por las características anatómicas del sujeto en estudio, así como de exigir una curva de aprendizaje para su adecuada obtención.

Así mismo los autores señalan que, aunque el prolapso valvular se define por el desplazamiento sistólico de la VM mayor a 2 mm en el plano anteroposterior mitral, existe una carencia en la definición en la literatura y en las guías de práctica clínica, del prolapso comisural mitral.

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Conclusión

El presente estudio demuestran la superioridad diagnóstica del método biplano frente al 2D estándar en el estudio de las lesiones mitrales y la la necesidad de ampliar los protocolos de imagen existentes en la valoración de estructuras complejas tales como la VM.

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