Perspectivas de la ecocardiografía transesofágica de alta velocidad en la evaluación de la geometría de la válvula mitral en pacientes con fibrilación auricular no valvular con o sin disfunción ventricular

La regurgitación mitral funcional auricular es una insuficiencia mitral que ocurre por alteraciones estructurales y funcionales relacionadas, principalmente, con la fibrilación auricular y, en algunos casos, con la disfunción del ventrículo izquierdo. Esta condición resulta del remodelado de la aurícula izquierda, que produce cambios en el tamaño y la forma del anillo mitral, afectando su contractilidad y estructura tridimensional. La hipótesis de este estudio plantea que la remodelación auricular, combinada con alteraciones en la válvula mitral, exacerba la insuficiencia mitral y que estas alteraciones pueden evaluarse de manera precisa mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional de alta velocidad (ETE-3D HVR), lo que permitiría una mejor comprensión de los mecanismos implicados en este tipo de regurgitación.

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Antecedentes

Fibrilación auricular

Con el incremento de la esperanza de vida y una mayor supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas, la incidencia y prevalencia de la fibrilación auricular ha alcanzado proporciones epidémicas como enfermedad cardiovascular en el siglo XXI⁽¹⁾. En Europa la prevalencia de la fibrilación auricular en 2010 fue de 9 millones de personas mayores de 55 años y se espera que para el año 2060 la prevalencia alcance los 14 millones⁽²⁾.

La fibrilación auricular es una arritmia común que afecta principalmente a la aurícula izquierda del corazón. Cuando una persona desarrolla una fibrilación auricular los impulsos eléctricos en la aurícula izquierda se vuelven desorganizados causando que la aurícula izquierda no contraiga de manera eficiente y regular. Este proceso conduce a una serie de cambios estructurales y funcionales conocidos como remodelación de la aurícula izquierda⁽³⁾.

El remodelado de la aurícula izquierda se produce por una regulación adaptativa de los miocitos cardiacos dependiente del tiempo para mantener la homeostasis frente a factores estresantes externos⁽⁴⁾. El tipo del remodelado y su extensión van a depender de la intensidad y la duración de los factores estresantes. Los factores estresantes más frecuentes para las células miocárdicas a nivel de la aurícula incluyen la taquicardia con altas tasas de despolarización celular y la sobrecarga de volumen/presión como lo que sucede en pacientes con disfunción diastólica, isquemia miocárdica y enfermedades valvulares. Estos factores estresantes hacen que la aurícula izquierda responda con una variedad de procesos adaptativos y mal adaptativos como el crecimiento de miocitos, hipertrofia, necrosis y apoptosis, así como alteraciones en la composición de la matriz extracelular, cambios en la expresión de canales iónicos y hormonas auriculares, así como una reversión a un programa génico fetal⁽⁵⁾.

Estas respuestas adaptativas pueden ocurrir a nivel iónico o genómico dentro de los primeros treinta minutos de exposición al factor estresante⁽⁶⁾, a nivel celular produciéndose una hibernación reversible dentro de una semana tras la exposición al factor estresante⁽⁷⁾, y a nivel celular y de la matriz extracelular produciendo la apoptosis o fibrosis irreversible a largo plazo⁽⁸⁾.

Todos estos cambios van a promover una cascada de reacciones que conducen al remodelado de la aurícula izquierda con diferentes consecuencias que se enumeran a continuación:

• Consecuencias estructurales: el remodelado de la aurícula izquierda se caracteriza por dilatación auricular y aumento progresivo de la fibrosis intersticial. Esta dilatación auricular puede producir una insuficiencia mitral funcional con fracción de eyección preservada⁽⁹⁾.
• Consecuencias eléctricas: las arritmias auriculares, especialmente la fibrilación auricular (FA), son las principales manifestaciones del remodelado eléctrico de la aurícula izquierda (AI).
• Consecuencias metabólicas: El remodelado de la aurícula izquierda incluye cambios metabólicos profundos que alteran la bioenergética.
• Consecuencias neurohormonales: Durante el proceso de remodelado, se han observado incrementos en varios biomarcadores y factores, incluidos péptido natriurético atrial⁽¹⁰⁾, BNP , angiotensina II, aldosterona, TGF-β1⁽¹¹⁾ e hiperinnervación simpática⁽¹²⁾.
• Consecuencias metabólicos: en la fibrilación auricular crónica se produce una disminución de energía por un aumento en la demanda energética causada por la miolisis activa o por el propio remodelado. Esto produce fallos en la contractilidad, cambios en las isoformas de la miosina y disfunción en el manejo del calcio y en canales iónicos dependientes de ATP⁽⁹⁾.

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Insuficiencia mitral funcional en pacientes con fibrilación auricular

Como se ha comentado previamente, la fibrilación auricular sostenida produce el remodelado a nivel de la aurícula izquierda generando alteraciones en la estructura del anillo mitral que favorecen la aparición de una insuficiencia mitral que se asocia a peor pronóstico en los pacientes que lo padecen⁽¹³⁾. Tanto la dilatación de la aurícula izquierda como el aumento de tamaño del anillo mitral, que se producen como consecuencia del remodelado auricular, son factores clave en el desarrollo de esta regurgitación. Existe controversia sobre si la dilatación aislada del anillo en la FA es suficiente para provocar una insuficiencia mitral funcional significativa^(14,15). No obstante, hay pacientes que presentan insuficiencia mitral auricular significativa causada por una FA con dilatación anular sin disfunción del ventrículo izquierdo^(16–19). Es importante hacer una correcta evaluación de la geometría de las valvas y del anillo mitral para comprender mejor el mecanismo de la insuficiencia mitral funcional para valorar si está indicado la corrección quirúrgica, así como la posible contribución a la recurrencia de la fibrilación auricular a pesar de su ablación.

A lo largo del tiempo se han realizado diferentes estudios con el objetivo de analizar los cambios morfológicos y funcionales que se producen en el anillo mitral en pacientes con fibrilación auricular utilizando ecocardiografía tridimensional con el objetivo de determinar su relación con la aparición da la insuficiencia mitral⁽²⁰⁾.

Existen diferentes técnicas ecocardiográficas que nos permiten evaluar una insuficiencia mitral funcional auricular⁽¹⁸⁾:

1. Evaluación del anillo mitral y de la aurícula izquierda:
   1. Dimensiones del anillo mitral: medición del diámetro y el área del anillo mitral en sístole y diástole para detectar dilatación auricular.
   2. Volumen de la aurícula izquierda: en imágenes bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D).
2. Análisis de la regurgitación mitral con Doppler color y métodos cuantitativos como la fracción regurgitarte, orificio efectivo de regurgitación y volumen regurgitarte.
3. Geometría tridimensional (3D):
   1. Reconstrucción de la geometría del anillo mitral.
   2. Evaluación de cómo se encuentran las valvas anterior y posterior durante la sístole.

En la mayoría de los estudios previos los datos de volumen de la válvula mitral se obtuvieron mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional (3D) con zoom o con volumen completo de un único latido. Estas técnicas tienen baja resolución temporal que afecta la precisión de las mediciones^(21,22). Otros estudios han obtenido datos de volumen de la válvula mitral usando técnicas de ensamblaje de cuatro latidos para conseguir mejorar la resolución temporal, aunque esta solo se aplicó en pacientes que se encontraban en ritmo sinusal. Recientemente se ha desarrollado la ecocardiografía transesofágica 3D con alta tasa de volumen (HVR 3D-TEE) que es una técnica avanzada de imagen cardiaca con reconstrucciones tridimensionales de alta resolución temporal que permite evaluar con gran detalle la anatomía y la función de las estructuras cardiacas, especialmente a nivel valvular. Este tipo de ecocardiografía tiene una serie de características principales:

1. Alta tasa de volumen: hace referencia a la capacidad del equipo para capturar un mayor número de volúmenes por segundo, mejorando la resolución temporal que es crucial para capturar movimientos cardiacos rápidos.
2. Proporciona Imágenes tridimensionales permitiendo un análisis más preciso y detallado de su geometría y dinámica.
3. Evita artefactos de ensamblaje: puede capturar volúmenes en un solo ciclo cardiaco, reduciendo errores causados por arritmias o variaciones de la frecuencia cardiaca.
4. Útil en pacientes con arritmias ya que la alta resolución temporal permite analizar estructuras cardiacas con precisión incluso en condiciones de ritmo irregular.

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Resumen del trabajo elegido

En este estudio los autores pretendían investigar las diferencias geométricas de la válvula mitral entre pacientes con fibrilación auricular con y sin disfunción del ventrículo izquierdo.

Los autores definieron la regurgitación mitral funcional como aquella regurgitación mitral sin anomalías estructurales en la válvula mitral.

La disfunción del ventrículo izquierdo se definió como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo medida mediante ecocardiografía transtorácica igual o inferior a 54% para mujeres e igual o inferior a 52% para varones (23) o como una anormalidad en el movimiento de la pared a nivel del ventrículo izquierdo.

Entre abril de 2020 y abril de 2022 fueron reclutados un total de 265 pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular no valvular. Se excluyeron del estudio un total de 197 pacientes (pacientes que tenían ausencia de regurgitación mitral o un volumen de regurgitación mitral menor de 10 ml, pacientes que presentaban anomalías intrínsecas de los velos y/o del aparato subvaluar, pacientes con calcificación severa del anillo mitral, presencia de antecedentes de cirugía de la válvula mitral y mala calidad de las imágenes ecocardiográficas) (Figura 1). Un total de 68 pacientes fueron incluidos en el análisis. Estos pacientes incluidos fueron divididos en tres grupos:

• Grupo control (con un total de 36 pacientes): pacientes con fiebre de origen desconocido, pero sin hallazgos positivos en el ecocardiograma transesofágico.
• Grupo AFMR: pacientes con regurgitación mitral funcional (un total de 36 pacientes). Este grupo está compuesto por pacientes con fibrilación auricular, presencia de regurgitación mitral funcional con volumen mayor o igual a 10 ml y función del ventrículo izquierdo preservada.
• Grupo VFMR: Pacientes con regurgitación mitral funcional (un total de 32 pacientes). Este grupo incluye pacientes con fibrilación auricular, regurgitación mitral funcional con volumen mayor o igual a 10 ml y disfunción del ventrículo izquierdo.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Hospital de West China (número de aprobación 2020-8).

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Descripción del procedimiento y equipo utilizado en el estudio

Plataforma y sondas utilizadas

El estudió empleó una plataforma avanzada de ultrasonidos EPIQ 7 C (Philips, Andover, MA, USA), que combina tecnologías de imagen de alta precisión con versatilidad para diversas aplicaciones cardiológicas. En el estudio se utilizaron dos sondas diferentes:

• Sonda S5-1 (frecuencia: 1–5 MHz): Diseñada específicamente para la ecocardiografía transtorácica. Esta sonda es adecuada para capturar imágenes detalladas del corazón desde el tórax.
• Sonda X7-2t (frecuencia: 2–7 MHz): Optimizada para ecocardiografía transesofágica, proporcionando imágenes de alta resolución de las estructuras cardíacas al posicionarse cerca del corazón a través del esófago.

 

Procedimientos realizados

1. TTE y TEE: Ambos procedimientos fueron realizados por el mismo médico con amplia experiencia, asegurando consistencia en las evaluaciones.
2. Método utilizado para mediciones cardíacas:
   1. Se empleó el método de Simpson modificado en las vistas apicales de cuatro y dos cámaras para obtener los siguientes parámetros:
      • Volumen máximo de la aurícula izquierda (LA).
      • Volumen mínimo de la aurícula izquierda (LA).
      • Fracción de eyección de la aurícula izquierda (LAEF).
      • Volumen tele diastólico del ventrículo izquierdo (LVEDV).
      • Volumen tele sistólico del ventrículo izquierdo (LVESV).
      • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF).
   2. Los volúmenes (LVEDV, LVESV y los de la aurícula izquierda) fueron ajustados según el área de superficie corporal.
3. Condiciones del examen:
   1. Todos los pacientes recibieron anestesia local antes de la inserción de la sonda TEE.
   2. Se ajustaron la profundidad y las ganancias para condiciones óptimas de imagen.
4. Modo HVR para imágenes 3D: Este modo permitió obtener conjuntos de datos tridimensionales (3D) de la válvula mitral (MV), incluyendo:
   1. El anillo valvular.
   2. Los velos valvulares.
   3. La válvula aórtica.
      Las imágenes tridimensionales fueron capturadas a una velocidad de 25–53 volúmenes por segundo.
5. Evaluación específica para pacientes con fibrilación auricular (FA): En pacientes con FA se obtuvieron los volúmenes cuando la frecuencia cardíaca era inferior a 110 latidos por minuto.
6. Evaluación del flujo Doppler Color en la MV (vistas de 130–150°): Se utilizó para determinar la presencia o ausencia de regurgitación mitral (MR).
   1. En pacientes con MR: Se utilizó el método PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) para cuantificar la regurgitación mitral. Se midieron los siguientes parámetros: Área efectiva del orificio regurgitante, volumen regurgitante (un volumen regurgitante <10 mL fue clasificado como regurgitación mitral trivial). Los valores de las mediciones se promediaron durante cinco ciclos cardíacos.

 

Evaluación cuantitativa del aparato mitral

Análisis de las imágenes ecocardiográficas: Todas las imágenes ecocardiográficas obtenidas se analizaron de forma retrospectiva por un único investigador, quien no tenía acceso a los datos clínicos de los pacientes para evitar posibles sesgos. El análisis se realizó con la última versión del software QLAB (versión 15; versión 15; Koninklijke Philips N.V., ADR, MA, USA), un programa avanzado que se ha diseñado para realización de un análisis tridimensional. En comparación con las versiones anteriores, la versión 15 de QLAB introdujo funciones automatizadas para etiquetar el anillo mitral, trazar automáticamente los bordes de los velos anterior y posterior de la válvula mitral y delimitar la línea de coaptación (punto de cierre entre los velos). Este proceso es altamente automatizado y requiere muy poca intervención humana, lo que mejora la reproducibilidad y reduce errores humanos.

El anillo mitral presenta dos regiones, una región se encuentra entre los trígonos fibrosos izquierdo y derecho, y está conectado anatómicamente al anillo aórtico en el intervalo fibroso intervalvular aortomitral o cortina mitral aortica, que se define como el anillo intertrigonal. La otra región contiene el resto del anillo, que se clasifica como el anillo en forma de C.

El software generó automáticamente una serie de parámetros que describen la geometría del anillo:

1. Índices del anillo que incluyen el diámetro anteroposterior del MA (APD), el diámetro anterolateral-posteromedial del MA (ALPMD), el índice de esfericidad (SI, la relación de APD a ALPMD), el perímetro del anillo intertrigonal (ITAP), el perímetro del anillo en forma de C (CAP), el perímetro del anillo en forma de silla (SSAP), el área del anillo en forma de silla (SSAA), la altura del anillo (AH) y el ángulo no plano (NPA)
2. Índices de los velos: incluyendo la longitud del velo anterior (ALL), la longitud del velo posterior (PLL), el área del velo anterior (ALA), el área del velo posterior (PLA), el área total de los velos (TLA), el ángulo del velo mitral anterior distal (AML), el ángulo del velo mitral posterior (PML), la profundidad de coaptación (CD) y el volumen de tensado (TV).

Cada parámetro fue medido fotograma por fotograma y se generó una curva parámetro-tiempo durante toda la sístole.

Se observó que los valores de la mayoría de los parámetros alcanzaron su punto máximo al inicio y al final de la sístole, como se ha observado en estudios previos; por lo tanto, se eligieron estos dos puntos temporales para realizar el análisis. El inicio de la sístole fue definido inmediatamente después del cierre mitral, mientras que el final de la sístole se definió como inmediatamente antes del cierre aórtico.

Basado en estos parámetros, se calcularon los índices dinámicos, incluyendo:

1. La relación de AH a ALPMD = AH/ALPMD.
2. La fracción del área del anillo (AAF) = (SSAA al final de la sístole - SSAA al inicio de la sístole) / SSAA al inicio de la sístole.
3. La fracción sistólica de ALA = (ALA al final de la sístole - ALA al inicio de la sístole) / ALA al inicio de la sístole.
4. El índice de adaptación = TLA / AA.
5. La relación de adaptación simplificada = (ALL + PLL) / APD.

Todos los parámetros geométrico de la válvula mitral fueron medidos por un médico experimentado sin conocer los datos clínicos de los pacientes. Estas mediciones se compararon con las mediciones realizadas de forma ciega por otro observador. La variabilidad inter observador se evaluó en 20 sujetos seleccionados aleatoriamente.

Se realizó un análisis estadístico donde las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Después de evaluar la normalidad mediante la prueba de kolmogorov-Smirnov, los datos continuos se presentan como media ± desviación estándar o como mediana (rango intercuartílico). Para normalizar las distribuciones y mejorar la linealidad, se utilizó la transformación logarítmica natural para los niveles de péptido natriurético cerebral. Las comparaciones de las características basales entre grupos se realizaron mediante ola prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y ANOVA con la prueba post-hoc de Bonferroni para las variables continuas. La prueba t de Student pareada fue utilizada para comparar los valores al inicio y al final de la sístole de los mismos parámetros. La asociación lineal entre variables continuas se evaluó utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Se calcularon los coeficientes de correlación intraclase para evaluar la variabilidad inter e intraobservador. Las pruebas estadísticas fueron bilaterales. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos con un p-valor <0,05. Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS versión 26.0.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes: Las características clínicas de los pacientes estudiados están resumidas en la tabla 1. La prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial fue superior en los pacientes que pertenecían a los grupos AFMR (insuficiencia mitral funcional asociada a fibrilación auricular) y VFMR (insuficiencia mitral funcional ventricular) que en el grupo de control. Además, los pacientes que pertenecían a estos grupos eran de mayor edad y presentaban niveles más altos de péptido natriurético cerebral en comparación con el grupo control. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos AFMR y VFMR, excepto por una mayor prevalencia de enfermedad coronaria aterosclerótica ene l grupo VFMR en comparación con el grupo AFMR.

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Tabla 1. Características clínicas de los sujetos objeto de estudio.

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Hallazgos ecocardiográficos bidimensionales

La tabla 2 muestra las mediciones obtenidas mediante ecocardiografía transtorácica bidimensional. De estas mediciones destaca lo siguiente:

1. El diámetro de la aurícula izquierda y el índice de volumen máximo de la aurícula izquierda fueron mayores en los grupos VFMR (insuficiencia mitral funcional ventricular) y AFMR (insuficiencia mitral asociada a fibrilación auricular) en comparación con el grupo control.
2. El volumen del ventrículo izquierdo fue superior en el grupo VFMR que en los grupos control y AFMR.
3. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue significativamente mas baja en el grupo VFMR que en los grupos AFMR y control.
4. El valor de E/e‘ fue más alto en los grupos AFMR y VFMR en comparación con el grupo control. El volumen de regurgitación mitral no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

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Los valores están expresados como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico). † Diferencia significativa en comparación con el grupo control. ‡ Diferencia significativa en comparación con el grupo AFMR.

Tabla 2. Medidas de ecocardiografía transesofágica en pacientes control, grupo AFMR y grupo VFME.

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Análisis ETE 3D

Anillo mitral

Los parámetros de la válvula mitral medidos mediate ecocardiografía transesofágica tridimensional se resumen en la tabla 3. En la fase de sístole precoz y final de sístole, el área máxima fue más grande en el grupo de VFMR y más pequeña en el grupo control en términos de APD, ALPMD, SSAP y SSAA. El índice de forma en sístole precoz fue significativamente más alto en los grupos de VFMR y AFMR que en el grupo control, lo que indica que la forma del anillo se modificó de elíptica a circular en los grupos de AFMR y VFMR. El ángulo de proyección normal fue más grande en el grupo de VFMR y más pequeño en el grupo control, lo que indica que el anillo en forma de silla de montar se aplanó en los grupos de VFMR y AFMR. El aplanamiento del anillo mitral también fue indicado por el análisis de AH/ALPMD, que fue más bajo en los grupos de AFMR y VFMR que en el grupo control, pero no difería significativamente entre los grupos de AFMR y VFMR.

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*Diferencia estadística (ANOVA de una via) entre los tres grupos. Los datos fueron presentados como n o media ± desviación estándar. *La diferencia estadística entre los tres grupos se determinó utilizando un ANOVA de una vía. Las variables continuas con distribución no normal se presentan como mediana (rango intercuartílico) y se compararon mediante una prueba no paramétrica. Todos los valores, excepto los de la fracción del área del anillo sistólico, se midieron en sístole temprana y al final de la sístole. †P<0,05 vs control, ‡ p<0,05 vs grupo AFMR.

Tabla 3. Mediciones tridimensionales por ecocardiografía transesofágica del anillo y las valvas mitrales en sístole temprana y al final de la sístole en controles, grupo AFMR y grupo VFMR.

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Las dos partes del anillo mitral exhibieron variaciones diferentes en los grupos de AFMR y VFMR. El ITAP no difería significativamente entre los tres grupos, mientras que el CAP fue significativamente mayor en los grupos de VFMR y AFMR que en el grupo control. Este resultado confirma que el anillo mitral en forma de C se expande más fácilmente que el anillo intertrigonal en pacientes con AFMR y VFMR.

Durante la contracción ventricular, hay un agrandamiento progresivo del anillo desde sístole precoz hasta sístole tardía. El AAF, que refleja la deformabilidad del anillo mitral durante la sístole, fue significativamente más bajo en los grupos de AFMR y VFMR que en el grupo control.

Velos mitrales

El ALA y el PLA fueron ligeramente más grandes en el grupo de AFMR que ene l grupo control, y aumentaron considerablemente en el grupo de VFMR. El ALL y el PLL mostraron una tendencia similar. El aumento del ALA y el PLA en los grupos AFMR y VFMR refleja el crecimiento adaptativo de las valvas secundario a la dilatación del anillo mitral, mientras que la disminución de la relación ALA/PLA en estos grupos demuestra que el porcentaje de crecimiento de la valva anterior fue menor que el de la valva posterior. La relación de adaptación fue más baja en los grupos de ADFMR y VFMR que en el grupo control, lo que indica un crecimiento adaptativo insuficiente de las valvas. Sin embargo, la relación de adaptación simplificada no presentó diferentes significativas entre los tres grupos. Estos resultados demuestran que la relación de adaptación simplificada no es tan sensible.

 

Análisis de correlación

Se realizó un análisis univariante donde el AAF se correlacionó significativamente con el LAEF (r=0,830, p<0,001) y la fracción sistólica del ALA (r=0,0848, p<0,001). Esta correlación se muestra en la figura X. No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el volumen de regurgitación de la válvula mitral y otros parámetros. Existió una correlación débil entre el NPA y el AH/ALPMD (r=-0,56 y r=-0,58 en la sístole temprana y al final de la sístole respectivamente).

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Figura 1. (A) Diagrama de dispersión del AAF mitral y el LAEF (R² = 0.673). (B) Diagrama de dispersión del AAF mitral y la fracción del área sistólica del ALA (R² = 0.719). La línea punteada representa la línea de mejor ajuste. Modificada de: Bai W, Chen Y, Zhong Y, Deng L, Li D, Zhu W, Rao L. Assessment of mitral valve geometry in nonvalvular atrial fibrillation patients with or without ventricular dysfunction: insights from high volume rate three-dimensional transesophageal echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2023 Dec;39(12):2427-2436.

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Reproducibilidad del análisis cuantitativo 3D

Se obtuvieron los coeficientes de correlación intraclase para los parámetros de la válvula mitral. Se observó una excelente reproducibilidad en los análisis intra e Inter observador (tabla 4).

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	Coeficientes de correlación (IC95%)
APD, mm	0,96 (0,90-0,98)	0,92 (0,81-0,97)
ALPMD, mm	0,97 (0,918-0,987)	0,92 (0,81-0,97)
SSAP, mm	0,96 (0,90-0,98)	0,95 (0,89-0,98)
NPA	0,93 (0,84-0,97)	0,76 (0,50-0,90)
ALA, cm2	0,95 (0,85-0,98)	0,75 (0,50-0,90)
PLA, cm2	0,94 (0,84-0,98)	0,76 (0,51-0,91)
TV, mL	0,97 (0,92-0,99)	0,96 (0,90-0,98)
CD, mm	0,93 (0,88-0,97)	0,88 (0,72-0,95)

Abreviaturas: APD: diámetro anteroposterior del anillo mitral. ALPMD: diámetro anterolateral-posteromedial del anillo mitral. SSAP: perímetro del anillo en forma de silla de montar. SSAA: área del anillo en forma de silla de montar. NPA: ángulo no planar. ALA: área de la válvula anterior. PLA: área de la válvula posterior. TV: volumen de elevación. CD: profundidad de coaptación

Tabla 4. Fuerza de acuerdo en los análisis intraobservador e interobservador.

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Discusión

Este estudio caracterizó los cambios geométricos detallados de la válvula mitral en pacientes con fibrilación auricular con y sin disfunción ventricular izquierda usando ecocardiografía transesofágica 3D y los comparó con controles.

En los pacientes que presentan fibrilación auricular múltiples factores están relacionados con la IMFA, incluyendo la dilatación de MA, la forma aplanada del anillo de la válvula, la reducción de la contractilidad del anillo y la sujeción PML. En estos pacientes la remodelación auricular conduce a cambios morfológicos y funcionales en la MA en forma de C y al crecimiento de la ML. En estos pacientes, además, la sujeción iatrogénica del PML disminuye el ángulo del PML, que es el factor más influyente en la IMFA.

Hasta la fecha muy pocos estudios han evaluado el mecanismo subyacente de la IMFA utilizando HVR 3D-TEE⁽²⁴⁾. En el estudio que estamos analizando utilizaron con éxito HVR 3D-TEE, mientras que en la mayoría de los estudios realizados previamente emplearon 3D-TEE de un solo latido. Se sabe que la resolución temporal del HVR 3D-TEE es hasta cuatro veces superior a la del 3D-TEE de un solo latido, lo que aumenta la posibilidad de detectar movimientos rápidos, y por lo tanto, mejora la precisión en la cuantificación de los diferentes parámetros. Además, la calidad de la imagen con el método utilizado en el artículo que estamos analizando es lo suficientemente buena como para garantizar la exactitud de la cuantificación, gracias a una buena transmisión acústica en el examen transesofágico.

MA incluye dos regiones⁽²⁵⁾:

1. Anillo Inter trigonal que tiene una posición estable y fija en el corazón.
2. Anillo en forma de C, que es un arco fibroso discontinuo adherido a la unión de la aurícula izquierda y la pared libre del ventrículo izquierdo.

En el estudio que estamos analizando, el anillo intertrigonal fue estable en los diferentes grupos. En cambio, el anillo en forma de C se agrandó significativamente en los pacientes con IMFA y VIMPFA, lo que sugirió que se estiró fácilmente hacia afuera debido a la remodelación de la aurícula izquierda. Estos hallazgos son consistentes con un estudio realizado previamente⁽²⁶⁾.

La FA produce un agrandamiento y aplanamiento del anillo mitral que constituye la base de la aparición de la IM. La forma no planar en silla de montar de la MA ayuda a mantener la función normal de la válvula al reducir la presión del flujo sanguíneo sobre las válvulas⁽²⁷⁾. Un estudio que se realizó previamente reportó que NPA es mejor que el AH/ALPMD para reflejar el aplanamiento de MA, ya que es independiente de los cambios en la carga previa y posterior al corazón. Además, el punto más bajo del AH es el punto medio del ALPMD, lo que significa que estos dos parámetros no son uniformes y hay solo una correlación débil entre NPA y AH/ALPMD⁽²⁸⁾. En el estudio que estoy analizando el aumento de NPA confirmó que MA se aplanó en los pacientes con FA, tanto con cómo sin disfunción ventricular. MA estuvo más aplanada en el grupo de VIMFA que el grupo IMFA.

MA no se contrae activamente por si misma, sino que se mueve de forma pasiva durante la contracción de la AI y VI. La FA provoca una remodelación micro y macroscópica de la AI, así como alteraciones eléctricas simultaneas^(29,30). Además, la fibrosis intersticial lleva a la sustitución gradual del miocardio atrial contráctil. En el estudio que estoy analizando, la aurícula izquierda fue significativamente más grande y la LAEF fue significativamente más baja en los grupos de IMFA y VIMFA en comparación con el grupo control, y la LAEF mostró una correlación positiva con el AAF. Todos estos hallazgos demostraron que la remodelación de la AI es responsable de la reducción de la contractilidad de MA. Un movimiento adecuado del anillo es necesario para que se produzca una correcta coaptación de las valvas, y la reducción de la dinámica del anillo es una causa importante de la insuficiencia mitral funcional atrial.

Se ha reportado previamente que el crecimiento adaptativo activo de las valvas mitrales compensa la remodelación del VI y que este crecimiento de las valvas se desencadena por una cascada de señales complejas, un proceso conocido como la transformación endotelial-mesenquimal⁽³¹⁾. En IMFA, también se ha reportado que el agrandamiento de las valvas es un mecanismo compensatorio para la dilatación de MA y la sujeción de MV debido a la dilatación del VI^(21,32). En el estudio objeto de análisis de este TFM, la valva mitral se agrandó en los pacientes con FA, lo cual es consistente con estudios previos. Además, se encontraron que PML creció significativamente más que AML. También se observó que el ratio de adaptación fue más bajo en los grupos IMFA y VIMFA que en el grupo control, lo que respalda la idea de que el crecimiento de las valvas es insuficiente en la relación con el agrandamiento del anillo en los pacientes con IMFA⁽³³⁾. Sin embargo, en el estudio que estamos analizando, el área de las valvas fue medida en sístole, momento en el que la válvula mitral está cerrada, y fue subestimada porque la medición no incluyó el área de coaptación. Esto podría haber afectado a la precisión de los resultados. Por lo tanto, el remodelado de las valvas en pacientes con IMFA debe ser investigado más a fondo.

En los últimos años, algunos estudios han señalado que se requiere mayor atención sobre el anclaje de VMP en pacientes con FA^(34,35). El anclaje de la VMO se encuentra presionado contra la cresta de la entrada del VI, y la tracción de la pared de la aurícula izquierda provoca un desplazamiento del anillo posterior hacia la cresta de la entrada del VI, lo que genera un efecto de tethering en la VMP.

En el estudio que estamos analizando, el ángulo distal de VMA se mantuvo estable entre los diferentes grupos, mientras que el ángulo de la VMP se redujo en el grupo con insuficiencia mitral funcional asociada a fibrilación auricular. Estos hallazgos respaldan la idea de que la expansión de la pared de la aurícula izquierda conduce a la desviación del anillo posterior hacía el exterior del miocardio, lo que provoca la disminución del ángulo de la VMP. Los resultados de este estudio son consistentes con los reportados en otros estudios realizados previamente^(36,37). Sin embargo, existe otro estudio encontró que el ángulo de la VMP está aumentado en pacientes con FA⁽³³⁾. La diferencia en los resultados obtenidos podría deberse al uso de poblaciones de estudio distintas y diferentes tipos de software de análisis.

En el estudio que estoy analizando, la dilatación y el aplanamiento del anillo mitral se exacerbaron en pacientes con FA y disfunción del VI. Sin embargo, la RM en pacientes con FA y disfunción ventricular no fue más grave que en aquellos sin disfunción ventricular. Al comparar pacientes con FA con y sin disfunción ventricular, se observó que, excepto por el ángulo de VMO, otras mediciones del análisis tridimensional por ecocardiografía transesofágica de la válvula mitral mostraron la misma tendencia en el grupo de IMFV y en el grupo con IMFA, o fueron más significativas en el grupo IMFV. Esto sugiere que el tethering iatrogénico de la VMP es probablemente el factor más influyente en la IMFA. El tethering iatrogénico de la VMP, complicado por la dilatación del anillo mitral, reduce aún más la coaptación de las valvas lo que agrava la IMFA.

En el estudio analizado, la dilatación y el aplanamiento del anillo mitral se exacerbaron en pacientes con FA y disfunción del VI. Sin embargo, la RM en pacientes con FA y disfunción ventricular no fue más grave que en aquellos sin disfunción ventricular. Al comparar pacientes con FA con y sin disfunción ventricular, se observó que, excepto por el ángulo de VMP, otras mediciones del análisis tridimensional por ecocardiografía transesofágica (3D-TEE) de la válvula mitral mostraron la misma tendencia en el grupo con IMFV y en el grupo IMFA, o fueron más significativas en el grupo IMFV. Esto sugiere que el tethering iatrogénico de la VMP es probablemente el factor más influyente en la IMFA. Esto sugiere que el tethering iatrogénico de la VMP, complicado por la dilatación del anillo mitral, reduce aún más la coaptación de las valvas, lo que agrava la IMFA.

El estudio analizado presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio realizado en un solo centro, donde el número de pacientes incluidos fue pequeño. No se pudo separar a los pacientes con RMA leve, moderada y severa para realizar comparaciones por grados. Midieron el volumen regurgitante y no encontraron diferencias significativas entre los pacientes con FA con y sin disfunción ventricular. Por lo tanto, consideran que un análisis integrado de la RM es aplicable en la práctica clínica. En segundo lugar, los conjuntos de datos 3D se adquirieron en modo HVR en pacientes con ritmo FA durante la ecocardiografía. Se seleccionó un ciclo en el que la variación del ritmo era relativamente estable y la frecuencia cardiaca baja. Sin embargo, la variabilidad inter e intraobservador en las mediciones de la válvula mitral demostró un buen nivel de reproducibilidad. Por lo tanto, los autores creen que la cuantificación fue precisa. En tercer lugar, en el grupo de IMF, la FA ocurrió después de la disfunción del VI, por lo tanto, el remodelado de la AI fue causado principalmente por la disfunción ventricular. Por este motivo, sería deseable realizar más investigaciones con un mayor número de pacientes con IMF, con disfunción ventricular y sin FA, para confirmar los resultados obtenidos en este estudio. Por último, los controles fueron reclutados de pacientes a quienes se les realizó una ecocardiografía transesofágica por indicaciones clínicas, por lo que no representan una muestra verdadera de la población general, y no fue posible igualar la edad entre los pacientes. La mayoría de los pacientes con FA estaban tomando betabloqueantes para reducir su frecuencia cardiaca, lo que resultó en diferentes en la frecuencia entre los grupos de FA y el grupo control. Sin embargo, no serie ético reclutar voluntarios sanos para realizar un examen de ETE debido a los riesgos asociados con la intubación.

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Conclusión

La ecocardiografía transesofágica tridimensional con modo HVR ofrece imágenes de alta calidad y resolución temporal, permitiendo evaluar de forma precisa las alteraciones mitrales y auriculares clave en la insuficiencia mitral funcional auricular, facilitando su implementación clínica.

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