La fibrilación auricular (FA) representa una de las arritmias más comunes en la práctica clínica y constituye un importante factor de riesgo para eventos tromboembólicos, como el ictus isquémico. En este contexto, la orejuela auricular izquierda (OAI) se identifica como el principal sitio de formación de trombos debido a la estasis sanguínea generada por la disfunción auricular. Aunque la ecocardiografía transesofágica bidimensional (ETE-2D) ha sido durante mucho tiempo la técnica de referencia para evaluar esta estructura, sus limitaciones en la visualización tridimensional y en la diferenciación de estructuras normales y trombos plantean desafíos diagnósticos. El artículo analizado propone explorar cómo la ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real (ETE-3D-TR) podría superar estas limitaciones, ofreciendo una evaluación más precisa de la morfología y función de la OAI.
El ETE-3D -TR preserva la resolución espacial y temporal, mejorando la capacidad de visualizar la anatomía de la orejuela izquierda asi como discriminar trombos de artefactos como los musculos pectíneos, cresta cumadinica, etc, que podrían producir una sombra acústica y confundirse con trombos en la auricula izquierda.
El objetivo principal del presente estudio fue evaluar el valor de la ETE 3D RT para describir la morfología y la función de la orejuela izquierda,y especialmente la detección de trombos y contraste ecográfico espontáneo (SEC) en la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular paroxística y de larga duración.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Transesofágica
Marita Consuelo Jiménez Rodríguez
Perú.
Antecedentes
El accidente cerebrovascular cardioembólico es la complicación más grave y potencialmente mortal de la fibrilación auricular. Aproximadamente el 47% de los trombos en la FA valvular y el 91% de los trombos en la FA no valvular se localizan en la orejuela izquierda, por ello es importante las identificaciones de los trombos por imágenes para un tratamiento efectivo con una anticoagulación óptima o exclusión de los trombos, asimismo es importante en caso de cardioversión eléctrica o ablación de FA.1,2
La FA paroxística, que se resuelve espontáneamente o tras intervención dentro de los primeros 7 días; la FA persistente, caracterizada por una duración de al menos 7 días; la FA persistente de larga duración, que se extiende entre los 7 días hasta los 12 meses; y la FA permanente más allá del año. El riesgo tromboembólico es similar entre fibrilación auricular paroxística y persistente.3
La evaluación del riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con FA se puede llevar a cabo utilizando el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc, que permite identificar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de complicaciones y que podrían beneficiarse del tratamiento anticoagulante (puntajes ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres). Este sistema considera una serie de factores de riesgo clínicos, entre los que se incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión arterial, la edad avanzada (≥75 años, con un puntaje doble), la diabetes mellitus, los antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (también con puntaje doble), la presencia de enfermedad vascular, la edad entre 65 y 74 años, y el sexo femenino.3.4
El CHA2DS2-VASc se ha consolidado como la herramienta de estratificación de riesgo más ampliamente validada y utilizada en la práctica clínica para orientar las decisiones relacionadas con la anticoagulación en pacientes con FA. No obstante, su capacidad para predecir de manera precisa la formación de trombos en la OAI presenta ciertas limitaciones, ya que no incorpora variables adicionales que podrían influir en el riesgo de tromboembolismo, como la morfología de la orejuela izquierda, dilatación de la aurícula izquierda, contraste espontaneo o slugde, velocidad de vaciado de la orejuela izquierda. 3,4
A lo largo de los años, se ha reconocido que el apéndice u orejuela auricular izquierda (OAI) representa el principal sitio de formación de trombos debido a la estasis sanguínea provocada por la disfunción auricular vinculada a la FA. Bajo este contexto, resulta necesario evaluar con precisión tanto la morfología como la función de la OAI, para que, partiendo de allí, se pueda orientar decisiones terapéuticas, como el uso de anticoagulación o la realización de procedimientos percutáneos.5,6 No obstante, esta evaluación detallada e integral, implica el uso de métodos de imagen sensibles que permitan medir la mayor cantidad de parámetros posibles. Así, la ecocardiografía transesofágica bidimensional (ETE-2D) se ha utilizado ampliamente como método de referencia para estudiar la OAI, aunque se reconoce la existencia de limitaciones inherentes en términos de diferenciación estructural y capacidad para obtener mediciones tridimensionales.4,5
De esta forma, la ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real (ETE-3D-TR) ha surgido como método diagnóstico que permitiría superar muchas de las limitaciones asociadas con la modalidad bidimensional, ya que proporciona una evaluación más detallada de las características anatómicas y funcionales de la OAI7. Esta técnica facilitaría una visualización más completa de la OAI y sus estructuras circundantes, y mejora la sensibilidad para identificar trombos y contraste ecocardiográfico espontáneo (SEC), lo que contribuye a una mejor estratificación del riesgo en pacientes con FA. En los siguientes párrafos se ampliará las nociones básicas pertinentes que contribuyen a comprender los fundamentos del tema.1,8
Orejuela auricular izquierda
La orejuela auricular izquierda (OAI), también conocida como apéndice auricular izquierdo, es un remanente de la aurícula izquierda embrionaria que se forma durante la tercera etapa de la gestación.6,7
Esta estructura se caracteriza por ser un saco cerrado que establece comunicación con la aurícula izquierda a través de un orificio u ostium, situado de manera superior y lateral, cuyo diámetro puede oscilar entre 10 y 24 mm7; el volumen de la orejuela izquierda viaria entre 0.77y 19.27 ml y su longitud puede variar entre 16 y 51 mm. 7,8
Además, la orejuela izquierda presenta una división en lóbulos, cuya cantidad puede variar entre uno y cuatro lóbulos en el 80% de la población. Un lóbulo se evidencio como una protuberancia del cuerpo de la orejuela izquierda con un diámetro interno de 2 mm. y que estaba delimitado por un pliegue eterno.1 El grosor de sus paredes musculares no es uniforme y presenta variaciones según la región, destacándose áreas particularmente delgadas identificadas en estudios post mortem, como en las paredes anterolateral y lateral de la aurícula izquierda o en zonas distales al ostium. Estas características anatómicas tienen relevancia para los procedimientos terapéuticos, especialmente en el cierre percutáneo de la orejuela, dado que la variabilidad en la resistencia de las paredes puede influir en la seguridad y en el éxito de estas intervenciones.6,7 Desde un punto de vista funcional, la OAI posee una capacidad contráctil y una superficie interna trabeculada con barras de músculos pectíneos, estos cuando son más gruesos pueden confundirse con trombos o masas intraauriculares.8
Así mismo, es importante tener en cuenta que la progresión de la FA puede afectar importantemente la morfología de la OAI, ya que, a medida que esta arritmia avanza, el diámetro del ostium tiende a aumentar, lo cual podría estar relacionado con el incremento del volumen de la aurícula izquierda como una respuesta estructural adaptativa. Este cambio, sumado al flujo sanguíneo reducido o estancado que se produce en la orejuela durante la FA, genera condiciones favorables para la formación de trombos y aumenta el riesgo de complicaciones embólicas.8,9
La cresta de cumadina es una variante normal de la aurícula izquierda que abarca el ligamento de Marshall1. En la ETE bidimensional aparece con una estructura nodular pedicular o lineal en la pared de la aurícula izquierda entre la vena pulmonar superior izquierda y la aurícula izquierda. Al inicio de los estudios con ETE-2D se confundia con un trombo o un tumor, sin embargo, tiene una ecogenicidad diferente a la de un tumor, y se mueve con el tejido adyacente.1.10
El seno transverso es la reflexión pericárdica superior a las venas pulmonares y posterior al tronco arterial. En algunas personal la punta de la orejuela se encuentra dentro del seno transverso. Y este puede contener líquido con o sin material fibrinoso con ecodensidad y que puede ser malinterpretado como trombos en la orejuela izquierda.1
Figura 1. Estructura anatómicas normales de la orejuela izquierda (OAI), visualizadas mediante ETE bidimensional (2D). Músculo pectíneo grueso en el vértice de la OAI (flecha blancas), Cresta de cumadina prominente (flecha amarilla) entre la orejuela izquierda y la vena pulmonar superior izquierda (estrella roja), como se observa mediante B) ETE -2D Y C) ETE-3D en vista frontal, (D,E) Seno pericárdico transverso (estrella blanca) como se visualiza mediante ETE 2 D.1
Morfología de la Orejuela Auricular Izquierda
La morfología de la OAI se clasifica en cuatro tipos principales que presentan características anatómicas distintivas, las cuales han sido estudiadas mediante técnicas avanzadas de imagen, como la tomografía computarizada (TC) multidetector y la resonancia magnética (RM) cardíaca. Estas categorías incluyen las formas denominadas como "ala de pollo" (chicken wing), "manga de viento" (windsock), "cactus" (cactus) y "coliflor" (cauliflower), las cuales muestran variaciones estructurales relacionadas con el número y la disposición de los lóbulos, además de la forma del ostium y la longitud total de la estructura.1,11
El tipo "ala de pollo" es la morfología más frecuente, observada en casi la mitad de los casos estudiados (48%). Este tipo se caracteriza por la presencia de un lóbulo dominante que se pliega o curva de manera evidente en su parte proximal o media, doblándose sobre sí mismo a cierta distancia del ostium. Su identificación en estudios de imagen suele ser clara debido a esta configuración particular, que parece estar menos asociada con la formación de trombos en comparación con otros tipos.11,12
La morfología de tipo "manga de viento" representa aproximadamente el 19% de los casos y se define por un lóbulo dominante que constituye la estructura primaria, acompañado de variaciones en la ubicación y el número de lóbulos secundarios o terciarios. 1
El tipo "cactus", que aparece en alrededor del 30% de los casos, se caracteriza por un lóbulo central dominante del que emergen lóbulos secundarios, tanto en dirección superior como inferior.13 Aunque esta morfología puede ser menos compleja en comparación con la "coliflor", sus lóbulos secundarios podrían influir en la probabilidad de formación de trombos, especialmente en situaciones donde hay estasis sanguínea o irregularidades en el flujo.1,14.
La morfología tipo "coliflor", que es la menos común y representa aproximadamente el 3% de las formas identificadas, se distingue por una longitud total corta, un número variable de lóbulos, la ausencia de un lóbulo dominante y un ostium con forma más irregular13. Además, sus características internas son más complejas, lo que podría aumentar el riesgo de eventos embólicos, ya que la disposición de los lóbulos suele ser más desordenada y menos uniforme que en las otras morfologías. Este tipo se ha asociado frecuentemente con un mayor riesgo de trombos debido a la complejidad de su estructura interna.1
La mayoría de las orejuelas poseen un ostium bien definido que da paso a una región de cuello y posteriormente al cuerpo principal de la estructura.
El cuello es la parte más estrecha de la OAI y se encuentra distal al ostium. Suele recubrir la arteria coronaria circunfleja.1
Figura 2. El panel superior muestra ejemplos de ecocardiografía transesofágica bidimensional del lóbulo de la orejuela auricular izquierda A) Unilobulado b) Bilobulado y C) trilobulado con flujo Doppler en su interior. El panel inferior muestra diferentes morfologías de orejuela izquierda D) Ala de pollo E) Cactus F) Manga de Viento y G) Coliflor.1
Ecocardiografía Doppler
La ETE bidimensional tiene una sensibilidad limitada para la identificación de trombos pequeños o dentro de un lóbulo lateral, por lo que a veces no se puede visualizar. Para ello se utiliza la evaluación funcional de la orejuela izquierda mediante ecocardiografía Doppler. En ritmo sinusal la orejuela izquierda suele ser un saco muscular muy contráctil que oblitera su ápex durante la sístole auricular, y la contracción es bifásica, con una velocidad de vaciado mayor de 40 cm/seg, al contrario de la fibrilación auricular el patron es caótico con velocidades variables. Las velocidades de flujo se deben obtener normalmente en el tercio proximal de la orejuela.1,15
Las velocidades disminuidas en pacientes en ritmo sinusal pueden observarse en presencia de presión elevada de la aurícula izquierda.1.15. En pacientes con FA, las señales de flujo de la orejuela izquierda son muy variables, con un patrón en diente de sierra o la ausencia de ondas de flujo identificables.16 Las velocidades son más bajas en pacientes con FA permanente. Las velocidades <40 cm/s se asocian a un mayor riesgo de ictus y a la presencia de contraste espontáneo,9 y las velocidades <20 cm/s se asocian a la presencia de trombos dentro de la orejuela izquierda. La ausencia de flujo en color en el extremo distal o en los lóbulos laterales de la orejuela izquierda pueden indicar la falta de llenado debido a la presencia de un trombo16.
Cuando se produce la fibrilación auricular (fa) la aurícula izquierda y la orejuela izquierda pierden su contracción activa, lo que conduce a la falla de la eyección efectiva y la formación final de ecocontraste espontáneo, la cual progresa a la formación de sludge o lodo y finalmente a la formación de trombos.17
El fenómeno del “aturdimiento” de la orejuela izquierda es la reducción paradógica temporal en las velocidades de flujo de la orejuela izquierda y un empeoramiento de la función mecánica tanto de la orejuela y auricula izquierda.18 Este fenómeno se evidencia por el aumento de la intensidad del contraste espontáneo y la disminución en la velocidades del flujo Doppler de la orejuela izquierda inmediatamentes después de la cardioversión a ritmo sinusal, este aturdimiento jejora gradualmente en el transcurso de días a semanas dependiendo de la duración de la fibrilación auricular.1
Contraste ecográfico espontáneo
La presencia de contraste ecográfico espontáneo indica patrones de flujo anormales, y estancamiento sanguíneo. Esta presente en el 60% de los pacientes con fibrilación auricular, y en más del 80% de los que presentan trombos en orejuela izquierda o un episodios tromboembolico reciente. El contraste espontáneo aparece como un remolino similar al humo, que van desde leve a severo cuando abarca todo.
La severidad del contraste espontáneo se graduo semicuantitativamente de 0 a 4, como sigue: 1
- 0. Ausencia de ecogenicidad
- 1+ (Leve): Mínima ecogenicidad que es detectable transitoriamente con ganacia óptima durante el ciclo cardiaco y se localiza en el orejuela izquierda o se distribuye escasamente en el cavidad de la auricula izquierda.
- 2+ (Leve a moderado): Un patrón de remolino más denso que es detectable con ajustes de ganancia normales y tiene una distribución similar a la de 1+
- 3+ (Moderado): Un patrón de remolino denso en la auricula izquierda que generalmente se asocia con una intensidad relativamente menor en toda la cavidad de la orejuela izquierda pero es detectable constantemente durante todo el ciclo cardiaco
- 4+ (Grave). Ecogenicidad intensa y patrones de remolino muy lentos en la auricula izquierda, generalmente con una densidad similar en la cavidad principal de la orejuela izquierda1.
El lodo de la orejuela izquierda: (sludge)
Tiene una contextura viscosa, gelatinosa y poco formada, sin una masa concreta. Es un estadio intermedio entre el contraste espontáneo ecográfico y la formación de trombos (más denso que el contraste espontáneo, pero menos denso que un trombo). 1,15
Figura 3. La visualización de la orejuela auricular izquierda (OAI) mediante ecocardiografía transesofágica bidimensional muestra la secuela de estasis sanguínea. A Contraste ecográfico espontáneo intenso (flechas blancas pequeñas). B La vista en el plano X de la OAI muestra un contraste ecográfico espontáneo denso asociado con la formación de lodo (flecha amarilla). C Trombo pequeño y redondeado en la OAI (flecha blanca). D Trombo grande en la OAI que sobresale hacia la OAI (flechas blancas) asociado con lodo (flecha amarilla)1
Trombo en Orejuela Izquierda:
Mediante el ETE, un trombo se visualiza con una densidad de ecos móviles dentro de la orejuela izquierda, que se distingue de los músculos pectíneos y se mueve independientemente de las paredes de la auricula izquierda.18,19
En consecuencia, el riesgo de formación de trombos en la orejuela izquierda parece estar relacionado con el deterioro de la función de la OI, la reducción de la función contráctil y la elevación de las presiones de llenado, independientemente de su causa. Los trombos de la OI están presentes en hasta el 14% de los pacientes con FA aguda (<3 días). 17,20
Figura 4. ETE bidimensional que muestra contraste espontaneo en auricula izquierda y un trombo en orejuela izquierda (flecha).17
Debido a la ubicación de la aurícula izquierda inmediatamente adyacente al esófago, la ecocardiografía transesofágica bidimensional se considera la técnica de referencia para detectar trombos en la auricula izquierda con una sensibilidad y especificada que se acercan al 99%.1,21 Con la ETE 2D, la orejuela izquierda se visualiza sólo en un plano, en un momento dado, y no es posible obtener múltiples vistas y planos simultáneos. Esta limitación interfiere con la medición precisa de la apertura, la profundidad y el área de la orejuela izquierda y conduce a una estimación sesgada del tamaño de la orejuela izquierdo, esto unido a la presencia de los músculos pectíneos, ligamento de Marshall y el líquido pericárdico en el seno transverso puede representar artefactos y confundirse con trombos en la orejuela izquierda, disminuyendo asi la precisión diagnóstica de la ETE 2 D. Debido a las complejas características estructurales de la orejuela izquierda, los sobrediagnósticos como (artefactos, trabécula o músculos pectíneos prominente) y el infradiagnóstico (trombos ocultos en una orejuela izquierda multilobulada) no son infrecuentes.21,22
La obtención de imágenes por ETE 3D puede preservar la resolución espacial y temporal, superando así las limitación de la ETE 2 D, gracias a la cantidad de planos sagitales y coronales y la múltiples funciones (3D en vivo, volumen completo, zoom, TrueVue, True Vue Glas), la ETE 3 D permite una evaluación integral de la morfología compleja de la orejuela izquierda, y de las estructuras circundantes.13.14 En comparación con la tomografía computarizada, la ETE 3D demostró una mayor precisión y confiabilidad que la ETE 2 D, en la evaluación de la forma, el tamaño, la movilidad y la estructura del trombo, con una tasa de diagnóstico de falsos positivos significativamente menor.1 El uso de ETE 3D TR es importante para evaluar casos complejos, y de alto riesgo como la presencia de contraste espontáneo ecocardiográfico denso o la presencia de “sludge” que puede ser difícil de diferenciar de un trombo verdadero en la ETE bidimensional. Asi como en el contexto de terapias percutáneos, cierre de orejuela, pre cardioversón eléctrica y ablación de FA.1,14
No obstante, aunque los datos sobre la sensibilidad y especificidad del 3D en comparación con el 2D aún son limitados, los avances tecnológicos continúan mejorando la utilidad clínica de esta modalidad.
Figura 5. Ecocardiografía transesofágica (ETE) de la aurícula izquierda. La ETE confirmó la presencia de un gran trombo móvil (42 × 20 mm) en la orejuela auricular izquierda (OAI). La ETE tridimensional en tiempo real proporcionó una vista frontal de la OAI, que mostró claramente el trombo en forma de bola oscilante en la OAI. OAI indica aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; y Th, trombo.1
Indices de una Orejuela disfuncional:
No existe un valor de referencia normal estándar para el tamaño y la función de la orejuela izquierda. Sin embargo, los indicadores de las disfunciones de la orejuela izquierda, se incluyen los siguientes:,1,18
- Velocidad de vaciado de la orejuela izquierda < 20 cm/seg, está asociado con contraste espontáneo y formación de trombo.
- Dilatación de la orejuela izquierda: (Volumen indexado de la orejuela izquierda: > 5.6 ml/m2.
Los valores de corte de los volúmenes telediastólico y telesistólico de la orejuela izquierda en la trombosis de la OI fueron de 18.45 y 9.69 ml respectivamente.
La fracción de eyección de la orejuela izquierda con < 37.5 % predijo mejor el contraste espontáneo o el trombo en pacientes con valvulopatía.
Valoración de la Orejuela Auricular izquierda mediante Ecocardiografía
La evaluación de la OAI a través de la ecocardiografía, tanto transtorácica (ETT) como ETE, es una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico de trombos y la planificación de estrategias terapéuticas relacionadas con la FA. El uso de modalidades bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) permite una valoración más detallada de la anatomía, función y dinámica del flujo en esta estructura, optimizando la detección de anomalías y guiando procedimientos como la cardioversión o el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda.13,22
Si bien es cierto, inicialmente la evidencia señalaba que la ETT presentaba limitaciones importantes para la detección de trombos en la OAI, los avances en la tecnología de imágenes armónicas y el uso de agentes de contraste han mejorado considerablemente su capacidad diagnóstica, lo cual habría permitido identificar defectos de llenado y visualizar trombos más pequeños que anteriormente pasaban desapercibidos. Sin embargo, la ETT sigue siendo menos sensible en comparación con la ETE para la evaluación detallada de la OAI y su función, por lo que se utiliza principalmente como una herramienta inicial o complementaria.10,18
La ETE, por su parte, es la técnica de elección para la valoración de la OAI, debido a su alta sensibilidad (92%) y especificidad (98%) en la detección de trombos, especialmente cuando se compara con observaciones intraoperatorias.1 Este método no solo permite evaluar con precisión la morfología de la OAI, sino también analizar los patrones de flujo y las velocidades dentro de esta estructura. Una evaluación completa de la OAI mediante ETE incluye la visualización de estructuras asociadas, como la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la válvula mitral, junto con la evaluación detallada de la morfología, contracción y flujo de la OAI. Además, la exclusión de trombos mediante ETE permite realizar cardioversion de manera temprana y segura, evitando terapias prolongadas de anticoagulación previa.3,15
Ventanas de ETE
La ETE 2D se considera el patrón de oro para evaluar y estudiar la morfología y anatomía de la orejuela izquierda debido a la proximidad del transductor a la OI, que permite obtener imágenes excelentes.
La visualización de la orejuela izquierda puede lograrse con una rotación angular, se obtiene con las vistas estándar que suelen adquirirse desde el nivel medioesofágico son las siguientes:
- 0° a 20° en la vista de cuatro cámaras, modificada por una ligera anteflexión o retiro de la sonda para abrir la orejuela izquierda.
- 45° a 60° a nivel de la válvula aortica.
- 80 a 100° en la vista apical de dos cámaras.
- 120° a 135° en la vista de eje largo, en sentido contrario a la agujas del reloj, para abrir los lóbulos de la orejuela izquierda.
- De 130° a 180° es una vista de movimiento inverso para realzar las trabeculaciones de la orejuela izquierda.
- En la vista de eje corto de la válvula aortica esofago medio (30°– 60°) y luego con anteflexión del traductor con una rotación angular de 0° a 180°.1
Figura 6. Visualización de la orejuela auricular izquierda (flecha blanca) mediante ecocardiografía transesofágica bidimensional desde el nivel medio esofágico en diferentes ángulos. A Entre 0°–20°. B Entre 45°–60°. C Entre 80°–100°. D Entre 120°–135°.1
Con la ETE 2D, la orejuela izquierda (OI) se visualiza en un plano en un momento dado, y no es posible obtener múltiples vistas y planos simultáneos. Esta limitación interfiere en la medición precisa de la apertura, profundidad y área de la OI.
En la mayoría de los casos, es demasiado difícil obtener imágenes de calidad ideal de la orejuela izquierda utilizando únicamente la ETT-2D debido a su pequeño tamaño, a su posición distante del transductor y a sus limitaciones.
Además la presencia músculos pectíneos, la sombra acústica de la cresta de cumadina y la ligera acumulación de fluidos pericárdicos en el seno transverso pueden confundirse con trombos en la orejuela izquierda. En la práctica tenemos falsos positivos (músculos pectíneos etiquetados como trombos), como falsos negativos (pequeños trombos menores de 2 mm ocultos en uno de los lóbulos de la orejuela izquierda). 1,10
ETE 3D
Una imagen de ETE-3D puede preservar la resolución espacial y temporal, y asi mejorar significativamente la visualización de estructuras tridimensionales complejas como la orejuela izquierda, superando alguna de la limitaciones del ETE 2D (como los planos de imagen inadecuados), Gracias al número de planos sagitales y coronales y a la múltiples funciones (3D en directo, volumen completo, zoom, TrueVue y TrueVue Glass), asimismo permite una evaluación exhaustiva de la compleja morfología de la orejuela izquierda y las estructuras circundantes.1,13
Es una modalidad de imagen segura, precisa y reproducible que se utiliza como método complementario y suplementario a las imágenes bidimensionales para evaluar la función y la anatomia cardíacas en diferentes patologías como la evalucion de las valvulas cardíacas mitral y aortica, y el cálculo de volúmenes optimos, mediciones del diámetro del orificio de la orejuela izquierda y de la función ventricular izquierda. En comparación con la tomografía computarizada, la ETE-3D demostró una mayor precisión y fiabilidad que la ETE-2D en la evaluación de la forma, el tamaño, la movilidad y la estructura del trombo, con una tasa significativamente menor de falsos positivos. Sin embargo los datos sobre la sensibilidad y especificidad de la ETE-3D, siguen siendo limitados.10
Por el contrario, el sobrediagnóstico de trombos puede deberse a una interpretación errónea de la sombra acústica del ligamento de Marshall o a la interpretación errónea de los músculos pectineos como trombos. Es controvertido si la presencia de lodo o contraste espontaneo denso dentro de la OI debe considerarse la anticoagulación.
La ETE tridimensional en tiempo real (ETE3D- RT), es una opción segura y en tiempo real para la evaluación de la morfología y la función de la orejuela de la auricula izquierda.
La ETE-3D RT, proporciona una exploración multihaz en cualquier plano cardíaco, combinada con la tecnología ETE, ofrecerá una mejor calidad de imagen y visualización de la estructura cardiaca.13.14
Las modalidades 2D y 3D tienen aplicaciones complementarias en la valoración de la OAI. La ETE en 2D proporciona imágenes de alta resolución y se utiliza para identificar trombos, evaluar la contracción auricular y medir las velocidades de flujo.
El uso de ETE 3D resulta útil para evaluar hallazgos complejos, como el contraste espontáneo ecocardiográfico denso o la presencia de "sludge", que puede ser difícil de diferenciar de un trombo verdadero en modalidades bidimensionales. No obstante, aunque los datos sobre la sensibilidad y especificidad del 3D en comparación con el 2D aún son limitados, los avances tecnológicos continúan mejorando la utilidad clínica de esta modalidad.1,14
Resumen del trabajo elegido
El objetivo principal del presente estudio fue evaluar el valor de la ETE 3D RT para describir la morfología y la función de la orejuela izquierda, y especialmente en la detección de trombos y contraste espontáneo ecográfico en la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación paroxística y de larga duración.
Es un estudio de Cohortes retrospectivo, que se realizó en pacientes con factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, cardiopatía isquémica insuficiencia cardiaca y accidentes cerebrovasculares transitorios previos.
El estudio llevado a cabo por Deng et al. (2021) se centró en el uso de la ETE-3D-TR como una herramienta avanzada para la evaluación de la morfología y función de la OAI en pacientes con FA, con el propósito de superar las limitaciones de la ETE-2D, proporcionando una evaluación más precisa y detallada de la OAI, lo que es particularmente relevante para la detección de trombos, el análisis del contraste espontáneo y la valoración del riesgo tromboembólico. Los autores diseñaron la investigación bajo la premisa de que en la OAI es el sitio donde se originan la mayoría de los trombos en los pacientes con FA, por lo que evaluar su morfología y funcionalidad, permitiría estratificar el riesgo de estos pacientes y, por ende, definir la mejor opción terapéutica. En este contexto, la introducción de la ETE-3D-TR permitiría una visualización más completa y detallada, mejorando la identificación de anomalías y reduciendo la incertidumbre diagnóstica.
El estudio incluyó a 320 pacientes con FA, quienes se dividieron en dos grupos según el tipo de arritmia: FAP paroxística y FA de larga duración o persistente (FAPe) (Figura 7). En nuestro estudio de cohorte, todos los pacientes incluidos se sometieron a un examen de ETE 2D y ETE 3D, en un estado de anestesia laríngea superficial. Se adquirieron imágenes con la ayuda de ecografistas cardiacos y cardiólogos expertos.
La selección de los participantes se realizó considerando criterios clínicos y ecocardiográficos, excluyendo patologías estructurales importantes del corazón, como valvulopatías graves o miocardiopatías, que pudieran interferir con la evaluación precisa de la OAI.
Figura 7. Selección de pacientes, evaluación y abordaje terapéutico.
Previo a las evaluaciones ecocardiográficas, se recopilaron datos clínicos de importancia para la estratificación del riesgo de los pacientes, entre los que se incluyeron antecedentes de ictus o AIT, duración de la FA y el uso de fármacos antiarrítmicos, además de información demográfica básica, como la edad y el sexo de los pacientes. El protocolo diseñado por los autores del estudio contempló la realización de ETE-2D y ETE-3D-TR, centrando sus observaciones en la medición de diversos parámetros anatómicos y funcionales. Entre los parámetros anatómicos se incluyeron las dimensiones de la OAI, como el diámetro, la profundidad y el área del orificio, así como los volúmenes auriculares telediastólicos y telesistólico. En cuanto a los parámetros funcionales, se evaluaron la FE de la OAI y la velocidad de vaciado del la orejuela izquierda (LAAeV). Asimismo, los autores prestaron especial atención a la visualización de trombos y al análisis del ecocontraste expontáneo, permitiendo una caracterización integral de las condiciones anatómicas y funcionales de la orejuela izquierda en el contexto de la fibrilación auricular .
En una primera fase de evaluación, la ETE-2D se empleó como técnica inicial de abordaje, siendo completado con la ETE-3D-TR, la cual permitió la reconstrucción tridimensional en tiempo real de la OAI, lo que contribuyó a medir parámetros anatómicos con mayor precisión, y la visualización de las características morfológicas en detalle. Además, esta técnica facilitó la evaluación de las relaciones entre la OAI y otras estructuras cardíacas, como la AI, las venas pulmonares y la válvula mitral.
Ahora bien, las características anatómicas de la orejuela auricular izquierda fueron evaluadas mediante su clasificación en cuatro morfologías principales: coliflor, manga de viento, ala de pollo y cactus; categorización que fue basada en los hallazgos de las imágenes tridimensionales obtenidas, considerando elementos como la complejidad de los lóbulos, la configuración del orificio y la estructura global de la OAI. Dichas formas morfológicas fueron descritas con el propósito de establecer su relación con la presencia de trombos y contraste espontáneo y, de esta forma, poder identificar patrones anatómicos asociados con un mayor riesgo tromboembólico. Ahora bien, la función de la OAI se evaluó midiendo parámetros como la velocidad de vaciado de la orejuela izquierda (LAAeV) y la fracción de eyección de la orejuela izquierda, los cuales fueron correlacionados con la presencia de contraste espontáneo y trombos, así como con las diferentes morfologías de la OAI, con el objetivo de identificar asociaciones entre la disfunción de la orejuela izquierda y el riesgo tromboembólico en pacientes con FA.
Para el análisis de los datos, se aplicaron métodos estadísticos que incluyeron la prueba t de Student para comparar variables continuas y pruebas de chi-cuadrado para evaluar variables categóricas. Además, se emplearon modelos de regresión logística para identificar predictores independientes de trombos y SEC, así como de recurrencia de FA después de la ablación con catéter. Los valores de significancia se establecieron con un umbral de p < 0,05, asegurando la validez de los hallazgos reportados.
RESULTADOS:
Un resumen de las características generales más importantes y de los principales hallazgos clínicos-ecográficos se presentan en la Tabla 1.
Ahora bien, con respecto a los resultados del estudio de Cohortes, un resumen de las características generales más importantes y de los principales hallazgos clínicos se presentan en la Tabla 1 y en el Gráfico 1. Así, los pacientes del estudio eran principalmente hombres, con una edad media de entre 62 y 67 años.
FA paroxística |
FA persistente prolongada |
|
| Características clínicas | ||
| Masculino, n (%) | 74 (67,3) | 149 (71,0)* |
| Edad (años) | 62,0 ± 10,4 | 67,2 ± 12,8* |
| Puntuación CHADS2-VASc | 1,8 ± 1,2 | 3,2 ± 1,8* |
| Puntuación HAS-BLED | 1,6 ± 0,9 | 2,6 ± 1,1* |
*Significancia estadística (p < 0,05
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes incluidos y parámetros de ETE-3D-TR.
Del total de pacientes (330), la mayoría tenían fibrilación auricular de larga duración (210), con una edad promedio de 67 años, y eran resistentes a fármacos antiarritmos y precisaron cardioversión o ablación por radiofrecuencia, con un alto riesgo tromboembólicos con un CHA2DS2-VASc de (3,2±1,8 y 1,6±0,9, HASBLED (2,6±1,1) respecto a los pacientes con FA paroxística con una edad promedio de 62 años, con un CHADS-VASC2 menor de (1,8±1,2 y HASBLED de 1,6±0,9).
Figura 8. Factores de riesgo cardiovascular en los pacientes incluidos en el estudio.
Los pacientes tenían factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y accidentes cerebrovasculares transitorios previos. Siendo más prevalentes en pacientes con fibrilación auricular de larga duración.
ETE 2 D- EL volumen auricular izquierdo fue mayor en pacientes con fibrilación auricular izquierda de larga duración, (P< 0.001), además tenían una orejuela auricular izquierda disfuncional persistente con una velocidad de vaciado menor con un valor medio de (25.1 ±9.9 cm/seg) y una fracción de eyección de la orejuela izquierda menor (valor medio de 50.% ± 10.3%) en comparación con el grupo de fibrilación auricular paroxístico los cuales tenían una velocidad de vaciado de OI mayor de (39,5 ± 12,7 cm/s) con una diferencia estadísticamente significatica con P de velocidad de vaciado de orejuela izquierda < 0.001, porcentaje de fracción de eyeccion de la orejuela izquierda con una P =0.01
Figura 9. Parámetros ecográficos identificados en ETE-2D.
Finalmente, el porcentaje de pacientes con contraste espontáneo fue notablemente mayor en la FA de larga duración (22,4 %) en comparación con la FA paroxística (3,6 %), lo que refleja diferencias significativas en la dinámica y función auricular entre ambos grupos.
Por otra parte, al momento de interpretar los hallazgos de las ETE-3D-TR, se encontró que los autores identificaron que las dimensiones anatómicas de la orejuela izquierda, específicamente el volumen diastólico, eran mayores en pacientes con FA de larga duración en comparación con aquellos con FA paroxística. Asimismo, se observó un aumento del volumen sistólico en el grupo FA de larga duración, lo que refleja una remodelación estructural más avanzada asociada con la progresión de la arritmia. Además, el tamaño y la forma del orificio de la OAI presentaron diferencias significativas entre ambos grupos, siendo más amplios y con contornos más irregulares en pacientes con FA de larga duración (otros detalles se presentan en la Figura 8). Estas características sugieren que la evolución de la FA está vinculada a cambios anatómicos que pueden incrementar la predisposición a fenómenos tromboembólicos.
Figura 10. Profundidad de la orejuela izquierda y número de lóbulos según ETE-3D-TR.
La mayoría de las orejuelas auriculares izquierdas tenían entre dos y tres lóbulos. Los pacientes con fibrilación aurciular de larga duración tenían más lóbulos de la orejuela izquierda en comparación con los pacientes con fibrilación auricular paroxística sin diferencia estadística (P=0.19)
FA paroxística |
FA persistente prolongada |
|
| Tipo OAI | ||
| Cactus | 53 (48%) | 84 (40%) |
| Ala de pollo | 20 (18%) | 25 (12%) |
| Manga de viento | 16 (15%) | 27 (13%) |
| Coliflor | 21 (19%) | 74 (35%)* |
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes incluidos y parámetros de ETE-3D-TR.
Con respecto a la evaluación morfológica de la orejuela izquierda, los autores lograron clasificarla en las cuatros categorías descritas previamente (Tabla 2), sin embargo, el tipo coliflor predomino en los pacientes con FA de larga duración (P<0.01). y fue la que se asoció con una mayor incidencia de trombos y contraste espontaneo debido a su estructura más compleja y a su orificio irregular, características que favorecen el estancamiento del flujo sanguíneo. En contraste, las morfologías tipo ala de pollo y cactus, aunque comunes, no presentaron la misma asociación directa con el riesgo tromboembólico.
Figura 11. Presencia de trombos y Grados de Ecocontraste espontáneo según ETE-3D-TR.
El contraste ecográfico espontáneo fue mayor en pacientes con fibrilación auricular de larga duración (47 pacientes) frente a (4 pacientes) con fibrilación auricular paroxística con una P significativa (P<0.001). La ETE tridimensiónal en tiempo real pudo detectar visualmente contraste ecográfico espontáneo y sludge (lodo) en la orejuela auricular izquierda.
Se definio cuatro grados según la gravedad de contraste ecográfico espontáneo mediante la ETE 3D: Cuatro pacientes (3.6%) del grupo de FA paroxística tenían contraste espontáneo leve, no se detecto contraste espontáneo grave en estos pacientes. En cambio los pacientes con fibrilación auricular de larga duración 28 pacientes (13.3%) presentaron grados 3-4 de contraste espontáneo en la orejuela auricular izquierda y 19 pacientes (9.1%) con grados 1-2 de contraste espontáneo en la orejuela izquierda, y las diferencias fueron estadísticamente significativas (P<0.01). Los grados severos de contraste espontáneo se encontró en los pacientes con FA de larga duración.
Con respecto a la presencia de trombo en la orejuela izquierda, se evaluo por ETE 2D Y 3D en la vista del eje largo de la orejuela auricular izquierda, y la ETE 3 D en la vista superior de la orejuela izquierda, en todos los pacientes.
La mayoría de los pacientes con FA paroxísticas tenían morfología normal de la orejuela izquierda y no tenían trombos. Se encontró trombos en la orejuela izquierda en 22 pacientes (11.5%) con fibrilación auricular de larga duración en comparación con 2 pacientes (1.8%) en el grupo con FA paroxística con una P<0.001. Los trombos tenían más probabilidades de aparecer en las orejuelas izquierdas de tipo coliflor, (odds ratio (OR) 2.1, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,1 -8.5, P=0.031).
En cuanto a la función de la OAI, los pacientes con FA de larga duración mostraron una reducción estadísticamente significativa en la velocidad de vaciado de la orejuela izquierda (LAAeV) y en la fracción de eyección de la orejuela izquierda, en comparación con los pacientes con FA paroxística. Además, estos parámetros también indicaron una disfunción de la orejuela izquierda más pronunciada en los pacientes con FA persistente, lo cual se correlacionó estrechamente con la presencia de contraste espontáneo y trombos. En particular, se observó que la velocidad de vaciado (LAAeV) por debajo de 40 cm/s estaba asociada con un mayor riesgo de tromboembolismo, reflejando un mayor grado de estasis sanguínea en la OAI.
Uno de los aportes más importantes del estudio analizado, fue la demostración de la capacidad inherente en la ETE-3D-RT para optimizar la detección y diferenciación de trombos en comparación con la ETE-2D. En este sentido, en aquellos casos donde la modalidad bidimensional generaba incertidumbre diagnóstica, la técnica tridimensional permitió identificar con precisión si se trataba de trombos o estructuras anatómicas normales, como los músculos pectíneos, o la sombra acústica del ligamento de Marshall, lo que ayudó a disminuir la incidencia de diagnósticos de falsos positivos. Esta capacidad discriminativa resultó especialmente útil en pacientes con contraste espontáneo severo, donde era imprescindible confirmar o descartar posibles defectos de llenado sospechosos.
Además, la ETE-3D-RT ofreció el beneficio adicional de proporcionar una visualización más detallada de las estructuras internas de la orejuela izquierda, lo que facilitó la identificación de trombos de menor tamaño o en etapas iniciales de formación, dentro de los lobulos de la orejuela izquierda, hecho que permite ajustar el tratamiento anticoagulante y tomar decisiones clínicas más precisas en pacientes con un riesgo elevado de eventos tromboembólicos.
Por su parte, el contraste espontáneo fue más común y severo en pacientes con FA de larga duración en comparación con aquellos que tenían FA paroxística. Este fenómeno mostró una fuerte asociación con un mayor riesgo de formación de trombos y eventos embólicos, especialmente en casos donde se observaban volúmenes auriculares elevados y velocidades de vaciado reducidas. En relación con esto, los autores demostraron que la ETE-3D-TR permitió una evaluación más precisa del contraste espontáneo gracias a su capacidad para ofrecer una visualización tridimensional detallada, facilitando el análisis de la densidad y distribución del contraste. Así mimos, el estudio también evidenció que tanto el contraste espontáneo como los trombos eran más frecuentes en pacientes con una disfunción severa de la OAI, lo que refuerza la relación entre el deterioro funcional de esta estructura y el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Finalmente, las 2 técnicas se complementan, pero al comparar los hallazgos de ambas técnicas de ETE, la ETE-3D-TR ofreció múltiples ventajas en comparación con la ETE 2D, incluyendo una mejor visualización de la morfología y función de la OAI. La modalidad tridimensional permitió medir con mayor precisión las dimensiones del orificio de la OAI, incluyendo su área y diámetro, además de proporcionar una evaluación más detallada de las relaciones anatómicas entre la OAI y las estructuras cardíacas circundantes, como la aurícula izquierda, las venas pulmonares y la válvula mitral.
Además, la técnica tridimensional redujo las limitaciones inherentes a la ETE 2D, como los planos de imagen subóptimos, lo que facilitó la identificación de trombos y mejoró la precisión diagnóstica en casos complejos.
La incertidumbre de la detección de trombos disminuyó significativamente con la ETE 3D en comparación con la ETE 2D (P<0,001), y la certeza de la detección de trombos con la ETE 3D también disminuyó ligeramente (P=0,06).
Con respecto a la evaluación morfológica de la OAI, los autores lograron clasificarla en las cuatros categorías descritas previamente (Tabla 1), sin embargo, el tipo coliflor fue la que se asoció con una mayor incidencia de trombos y SEC, debido a su estructura más compleja y a su orificio irregular, características que favorecen el estancamiento del flujo sanguíneo. En contraste, las morfologías tipo ala de pollo y cactus, aunque comunes, no presentaron la misma asociación directa con el riesgo tromboembólico.
Los trombos eran más probables en las OI de tipo coliflor [odds ratio (OR): 2,1; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,1-8,5; P=0,031].
El estudio también reportó que los cambios funcionales, como la disminución de la función de vaciado LAAeV, suelen preceder a la formación de trombos detectables, lo que convierte a estos parámetros en indicadores útiles para identificar tempranamente el riesgo tromboembólico. Además, los pacientes con una menor capacidad de vaciado de la OAI presentaron grados más severos de SEC, lo que refuerza la relación entre el deterioro funcional de la OAI y el aumento del riesgo de complicaciones embólicas en pacientes con FA.
Ahora bien, uno de los aportes más importantes del estudio analizado, fue la demostración de la capacidad inherente en la ETE-3D-RT para optimizar la detección y diferenciación de trombos en comparación con la ETE-2D. En este sentido, en aquellos casos donde la modalidad bidimensional generaba incertidumbre diagnóstica, la técnica tridimensional permitió identificar con precisión si se trataba de trombos o estructuras anatómicas normales, como los músculos pectíneos, o la sombra acústica del ligamento de Marshall, lo que ayudó a disminuir la incidencia de diagnósticos falsos positivos. Esta capacidad discriminativa resultó especialmente útil en pacientes con SEC severo, donde era imprescindible confirmar o descartar posibles defectos de llenado sospechosos.
Además, la ETE-3D-RT ofreció el beneficio adicional de proporcionar una visualización más detallada de las estructuras internas de la OAI, lo que facilitó la identificación de trombos de menor tamaño o en etapas iniciales de formación, hecho que permite ajustar el tratamiento anticoagulante y tomar decisiones clínicas más precisas en pacientes con un riesgo elevado de eventos tromboembólicos.
Por su parte, el SEC fue más común y severo en pacientes con FA de larga duración en comparación con aquellos que tenían FA paroxística. Este fenómeno mostró una fuerte asociación con un mayor riesgo de formación de trombos y eventos embólicos, especialmente en casos donde se observaban volúmenes auriculares elevados y velocidades de vaciado reducidas. En relación con esto, los autores demostraron que la ETE-3D-TR permitió una evaluación más precisa del SEC gracias a su capacidad para ofrecer una visualización tridimensional detallada, facilitando el análisis de la densidad y distribución del contraste. Así mimos, el estudio también evidenció que tanto el SEC como los trombos eran más frecuentes en pacientes con una disfunción severa de la OAI, lo que refuerza la relación entre el deterioro funcional de esta estructura y el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Finalmente, al comparar los hallazgos de ambas técnicas de ETE, la ETE-3D-TR ofreció múltiples ventajas en comparación con la ETE 2D, incluyendo una mejor visualización de la morfología y función de la OAI. La modalidad tridimensional permitió medir con mayor precisión las dimensiones del orificio de la OAI, incluyendo su área y diámetro, además de proporcionar una evaluación más detallada de las relaciones anatómicas entre la OAI y las estructuras cardíacas circundantes, como la aurícula izquierda, las venas pulmonares y la válvula mitral.
Otra ventaja importante fue la mejora en la reproducibilidad de las mediciones funcionales, como la velocidad de lavado de la orejuela izquierda (LAAeV) y la fracción de eyección, lo que permitió realizar un seguimiento más confiable de los cambios en la estructura y función de la OAI a lo largo del tiempo. Además, la técnica tridimensional redujo las limitaciones inherentes a la ETE 2D, como los planos de imagen subóptimos, lo que facilitó la identificación de trombos y mejoró la precisión diagnóstica en casos complejos.
Discusión
El estudio analizado confirmó que la ETE-3D-TR es una herramienta avanzada que permite una evaluación más detallada de la orejuela izquierda en comparación con la ecocardiografía bidimensional. Así, los autores lograron evidenciar que esta técnica permitió realizar una caracterización más precisa de parámetros anatómicos como el volumen telediastólico y telesistólico, el área del orificio de la orejuela izquierda y las complejidades morfológicas, lo que resulta particularmente relevante en el contexto clínico de la estratificación del riesgo tromboembólico. Uno de los hallazgos más relevantes fue que los pacientes con FA de larga duración presentaron un mayor agrandamiento de la orejuela izquierda en comparación con aquellos con FA paroxística, tanto en fases telediastólicas como telesistólicas, acompañado de un orificio más irregular y un aumento en la prevalencia de contraste espontáneo denso, Estos cambios reflejan una remodelación auricular progresiva crónica que está directamente relacionada con la evolución de la arritmia y con un mayor riesgo de formación de trombos., lo cual sugiere que las alteraciones anatómica estructurales en la orejuela izquierda como la dilatación de la orejuela izquierda pueden contribuir al riesgo tromboembólico en pacientes con FA persistente.
Las velocidades de vaciado de la orejuela izquierda inferiores a 40 cm/s representan un marcador funcional que está asociado con disfunción contráctil de la orejuela izquierda y por lo tanto un mayor riesgo de tromboembolismo. Este hallazgo resalta la utilidad de ETE-3D-TR para evaluar la anatomía de la orejuela izquierda y su función, proporcionando una visión más completa de los mecanismos subyacentes al riesgo tromboembólico. Además, la técnica tridimensional permitió diferenciar entre trombos verdaderos y estructuras normales, como los músculos pectíneos y la sombra acústica que produce el ligamento de Marshall, las cuales puede confundirse con trombos en casos en los que la ETE-2D generó dudas diagnósticas, reduciendo así los falsos positivos y evitando tratamientos innecesarios, como la anticoagulación prolongada.1 Además también pueden existir falsos negativos en caso que existan pequeños trombos dentro de los lóbulos de la orejuela izquierda, y perder así la oportunidad de anticoagular a estos pacientes.
Adicionalmente, se identificó que las características morfológicas de la orejuela auricular izquierda particularmente el tipo "coliflor", están asociadas con un mayor riesgo de tromboembolismo debido a su estructura irregular y la presencia de múltiples lóbulos que favorecen la estasis sanguínea. Este hallazgo refuerza la importancia de clasificar la morfología de la OAI como parte del proceso de evaluación del riesgo tromboembólico, cosa que no reporta el CHA2DS2VASc, y la ventaja de la ETE-3D-TR para ofrecer una visualización más detallada de la morfología precisa de las estructuras tridimensionales. Por último, el estudio resaltó que la ETE-3D-TR es una técnica reproducible y eficiente que permite identificar alteraciones tempranas tanto morfológicas como funcionales en la OAI, lo que podría facilitar intervenciones terapéuticas más oportunas y mejorar los resultados clínicos en pacientes con FA.
La comparación con otros estudios fortalece la relevancia de estos resultados al situar a ETE-3D-TR como una herramienta superior en términos de precisión diagnóstica y utilidad clínica. Al respecto, Dentamaro et al. 23 encontraron que ETE-3D-TR es más eficaz que ETE 2D para diferenciar entre trombos verdaderos y músculos pectíneos, un desafío común en la evaluación de la orejuela izquierda. Esta capacidad de ETE-3D-TR para reducir falsos positivos no solo mejora la seguridad diagnóstica, sino que también permite evitar tratamientos innecesarios y reduce el riesgo asociado a la anticoagulación prolongada. Además, este estudio comparte con el artículo analizado la observación de que la disminución de la velocidad de vaciado (LAAeV) inferiores a 40 cm/s son un marcador funcional que correlaciona con disfunción auricular y riesgo elevado de tromboembolismo.
Por su parte, Chen et al.24 resaltaron que los cambios morfológicos en la orejuela izquierda aparecen antes que las alteraciones funcionales, lo cual coincide con los hallazgos del presente estudio al identificar que el tipo "coliflor" de la OAI está asociado con una mayor propensión a la formación de trombos debido a su estructura irregular y compleja. Y además la dilatación de la orejuela izquierda conlleva a mayor riesgo tromboembólico. Además, ambos trabajos evidencian que el uso de ETE-3D-TR mejora la evaluación de estos cambios tempranos, permitiendo una estratificación del riesgo más precisa en pacientes con fibrilación auricular.
En la misma línea, el trabajo de Park et al.25 identificó que la función sistólica deprimida de la orejuela izquierda es un predictor significativo de ictus y recurrencia de FA tras ablación con catéter. Estos resultados son consistentes con los del presente estudio, que demostró que una reducción de la velocidad de vaciado de la orejuela auricular izquierda (LAAeV), está asociada con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Ambos trabajos refuerzan la importancia de evaluar tanto la función como la morfología de la OAI para optimizar las decisiones terapéuticas y reducir complicaciones en pacientes con FA.
Adicionalmente, Hagendorff et al.26 destacaron la importancia de una evaluación exhaustiva de la orejuela izquierda para evitar complicaciones durante procedimientos como el cierre percutáneo. En este contexto, ETE-3D-TR demostró ser particularmente útil, al proporcionar una visualización tridimensional más completa y precisa, lo que facilita la planificación de intervenciones y minimiza riesgos asociados. La capacidad de esta técnica para mejorar la caracterización anatómica también fue corroborada por Sun et al27, quienes investigaron la viabilidad y precisión de la ETE-3D-TR combinada con tecnologías avanzadas, como el modo TrueVue Glass , el cual ofreció una visualización
Otro hallazgo importante del estudio de Sun et al28,29, fue que las herramientas combinadas de ETE-3D-TR y 3D Auto LAA facilitaron la clasificación morfológica y el análisis de las características anatómicas de la OAI con un nivel de detalle comparable al de la angiotomografía, pero sin los riesgos asociados a la radiación ionizante y el uso de medios de contraste.9
Por último, los estudios de Song et al.28,29 usando la modalidad ETE-3D-TR permitió clasificar de manera detallada la orejuela auricular izquierda en diferentes tipos morfológicos, como "ala de pollo", "manga de viento", "coliflor" y "cactus", logrando una alta concordancia con los resultados obtenidos mediante angiotomografía (CCTA). Además, la técnica tridimensional proporcionó una mejor visualización y medición de parámetros anatómicos importantes, como los diámetros del orificio, la profundidad y el área de la OAI, permitiendo una evaluación más precisa y consistente en comparación con la angiotomografia.9,30 También se confirmó su capacidad para identificar trombos y diferenciar estructuras normales, como los músculos pectíneos, la sombra acústica del ligamento de Marshall, lo que tiene implicaciones directas en la planificación de intervenciones terapéuticas y en la toma de decisiones clínicas en pacientes con alto riesgo tromboembólico.
Entre las fortalezas del artículo analizado, sobresale el hallazgo sobre la utilidad clínica de la ETE-3D-TR, una técnica que brinda una evaluación tridimensional detallada de la orejuela auricular izquierda , superando las limitaciones inherentes a la ecocardiografía bidimensional.31 Al incluir tanto a pacientes con FA paroxística como FA de larga duración, el estudio también proporcionó una perspectiva comparativa sobre las diferencias en la remodelación auricular en distintos subgrupos clínicos, ampliando el conocimiento sobre la evolución de la enfermedad.
Una ventaja adicional del ETE-3D-TR fue su capacidad para reducir errores diagnósticos al diferenciar con precisión entre trombos y estructuras normales, como los músculos pectíneos, o la sombra acústica del ligamento de Marshall, en situaciones donde los artefactos acústicos o el contraste espontáneo generaban incertidumbre. Esto contribuyó a una mayor seguridad en la toma de decisiones clínicas, evitando tratamientos innecesarios y disminuyendo los riesgos asociados con una anticoagulación prolongada.
A pesar de los avances y resultados positivos, el estudio presenta ciertas limitaciones que deben considerarse al interpretar sus hallazgos. Una de las debilidades más notorias es su diseño retrospectivo que, aunque permite la recopilación de datos de manera eficiente, no es ideal para establecer relaciones de causalidad. Además, no se emplearon métodos de imagen adicionales, como TC multicorte o RM cardíaca, para validar los hallazgos obtenidos por ETE-3D-TR.9.10 Estas modalidades de referencia podrían haber reforzado la credibilidad de las conclusiones, especialmente en los casos donde la diferenciación entre trombos y artefactos fue compleja.
Por otro lado, aunque el ETE-3D-TR proporciona una visualización más detallada, la técnica enfrenta desafíos técnicos, como artefactos en pacientes con ritmos cardíacos irregulares, lo que puede afectar la calidad de las imágenes y, en consecuencia, la interpretación de los datos. También es importante mencionar que, aunque los autores destacaron las ventajas del ETE-3D-TR, no se proporcionaron comparaciones cuantitativas directas con otras modalidades diagnósticas avanzadas, lo que podría haber enriquecido el análisis del impacto clínico de esta técnica.
En síntesis, los hallazgos del artículo analizado, tienen un impacto importante en la práctica clínica cardiovascular, ya que evidencian cómo la ETE-3D-TR puede optimizar la evaluación de la OAI en pacientes con FA, al ofrecer una visualización detallada de la morfología y función de la orejuela izquierda , lo que permite una estratificación del riesgo más precisa, especialmente en casos con contraste espontaneo severo o con morfologías anatómicas complejas, como el tipo "coliflor en la detección de trombo auricular.
Conclusión
La ETE-3D-RT es eficaz para diferenciar casos complejos, en presencia de contraste espontáneo denso o slugde, que puede ser difícil de diferenciar de un trombo verdadero en la ETE bidimensional.
Abreviaturas
- FAP: Fibrilación auricular Paroxistica
- FAPe: Fibrilación auricular de larga duracion o persistente
- LA: Aurícula izquierda
- LAA: Apéndice auricular izquierdo
- LAAeV: velocidad máxima de vaciado de la OAI
- LAA-EF: Volumen y fracción de vaciado de la orejuela izquierda
- LV: Ventrículo izquierdo
- MV: Válvula mitral
- SEC: Contraste ecográfico espontáneo
- Slugde: lodo
- STE: Ecocardiografía de seguimiento de manchas
- ETE 2D: Ecocardiografía transesofágica bidimensional
- TEE 3D: Ecocardiografia transesofágica Tridimensional en tiempo real (ETE 3DTR)
- ETT: Ecocardiografía transtorácica
- RM: resonancia magnética
- TC: tomografía computarizada
- CCTA: angiografía tomográfica computarizada cardíaca
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