Factores de riesgo asociados a la trombosis de la orejuela atrial izquierda en pacientes con fibrilación auricular no valvular por ecocardiografía transesofágica

Este artículo de investigación original, busca detectar cuáles son los factores de riesgo asociados a la trombosis de la orejuela izquierda en paciente con fibrilación auricular no valvular, para así construir un modelo que pueda predecir de manera adecuada, qué pacientes se encuentran en riesgo de desarrollar trombosis. De esta manera, prevenir un evento vascular cerebral derivado de la fibrilación auricular no valvular.

Se encontraron seis factores de riesgo independientes, con los que se construyó un modelo para evaluar el riesgo de eventos vasculares, el cual logró predecir de manera adecuada dicha complicación. Además, se evaluaron otros aspectos asociados a la trombosis de orejuela izquierda, como la inflamación y las coagulopatías.

---

---

Antecedentes

En la actualidad la fibrilación auricular es una enfermedad muy prevalente. En mayores de 65 años, quienes tienen un riesgo 5 veces mayor de presentar arritmias, tiene una prevalencia aproximada del 7.2%, mientras que en mayores de 75 años puede ser más del 10.3% ⁽¹⁾.

---

Definiciones

Se define como una arritmia supraventricular con actividad atrial descoordinada, que tiene como consecuencia, una ineficiente contracción auricular. Electrocardiográficamente se caracteriza por actividad atrial irregular, ausencia de onda P e intervalos R-R irregulares⁽²⁾. Además, podemos definir la FA de acuerdo a su presentación temporal, como mostramos en la tabla 1 ⁽³⁾.

---

Tabla 1. Clasificación de la fibrilación auricular según su temporalidad.

---

La FA es una de las enfermedades cardíacas más comunes y con mayor impacto en la salud. Esto se debe principalmente al envejecimiento de la población, las mejores técnicas diagnósticas, así como el mayor conocimiento de dicha patología, por lo que, en las siguientes dos décadas, se espera que la prevalencia aumente al menos al doble⁽³⁾. La fibrilación auricular no valvular (FANV) es la presentación más común de dicha arritmia. Los síntomas y consecuencias de la FA son muy amplios, y pueden variar de persona a persona, sin embargo, las complicaciones trombóticas como el infarto cerebral y la falla cardíaca son los que principalmente ocupan a los profesionales de la salud^(3–5). La trombosis de la orejuela izquierda y el infarto cerebral de origen tromboembólico, son consecuencias catastróficas de la FA ⁽⁴⁾. Sin embargo, éstas no son las únicas complicaciones embólicas de la FA, también existe el daño cerebral subclínico, que a su vez lleva a la demencia, y los eventos tromboembólicos a cualquier otro órgano, que contribuye a un incremento en la morbimortalidad⁽³⁾.

La FA tiene consecuencias, no solamente para el paciente, sino para la sociedad y los sistemas de salud. Los distintos síntomas que presentan más frecuentemente los pacientes con FA son palpitaciones, disnea, mareo, fatiga, pobre capacidad física, síncope, dolor torácico, alteraciones en el sueño y alteraciones mentales como depresión y ansiedad^(2,3,6). Aunado a esto, se encuentran todos los eventos adversos de los que ya hemos hablado, como los eventos embólicos, demencia, falla cardíaca y finalmente la muerte. Todo esto tiene un gran impacto en la sociedad, ya que los sistemas de salud tienen que destinar mayores recursos para resolver dichas complicaciones, además de que el paciente deja de ser productivo tanto en la comunidad como en la familia⁽³⁾.

De las múltiples complicaciones de la FA, la falla cardíaca se encuentra en el 50% de los pacientes con dicha arritmia. La presencia de FA aumenta 4 a 5 veces el riesgo de tener falla cardíaca e incrementa las hospitalizaciones por esta causa. En segundo lugar, se encuentran el infarto cerebral de etiología tromboembólica y otros embolismos al resto de órganos, incluyendo trombosis arterial periférica ⁽³⁾. No es de sorprender, que las causas de muerte más frecuentes en estos pacientes, son aquéllas asociadas a la insuficiencia cardíaca, contribuyendo con más de 250,000 muertes al año de manera global ^(1,3).

---

Factores de riesgo

Las comorbilidades y factores de riesgo para el desarrollo de FA, están bien establecidos y estudiados. De manera que, para obtener un manejo adecuado y evitar así complicaciones tales como la trombosis de orejuela y eventos cardioembólicos, es crucial tratar de manera temprana dichas comorbilidades y factores de riesgo^(3,4). Para lograrlo, la Sociedad Europea de Cardiología, ha desarrollado una estrategia llamada AF- CARE (figura 1).

---

Figura 1. Algoritmo de atención y evaluación en pacientes con FA. AF: atrial fibrillation, C: comorbidity and risk factors management, A: avoid stroke and thromboembolism, R: reduce symptoms by rate and rhythm control, E: evaluation and reassessment.

---

Esta estrategia busca no solamente dar tratamiento anticoagulante, ya sea con antagonistas de la vitamina K (warfarina) o con anticoagulantes orales directos (ribaroxaban, apixaban, dabigatran, etc.), para evitar complicaciones cardioembólicas, sino dar manejo y atención a otras patologías cardiovasculares, que predisponen a su vez a la presencia de FA y complicaciones. Éstas son la hipertensión, la falla cardíaca, la cardiopatía isquémica, enfermedad valvular, la diabetes mellitus y la apnea del sueño. Además, promueve cambios en el estilo de vida como el aumento de la actividad física, regular el peso corporal y disminuir la ingesta de alcohol y tabaco, todo ello centrado en la educación del paciente y familiares ^(3,6).

Hay mucho por hablar de los factores de riesgo y las estrategias para su control, sin embargo, en este trabajo, lo que nos compete son aquéllos que promueven la trombosis y sus complicaciones cardioembólicas.

---

Trombogénesis

La trombogénesis en la FA es multifactorial y no solo está asociada a la estasis sanguínea y a la deficiente contracción atrial, sino a un estado protrombótico y de hipercoagulabilidad ⁽⁵⁾. Hace más de 150 años Virchow propuso una triada de eventos que favorecían la formación de trombos. Hoy la entendemos como la presencia de:

1. disfunción o daño endotelial (asociado además a alteraciones anatómicas o estructurales),
2. estasis sanguínea y
3. homeostasis alterada entre la función plaquetaria y fibrinolítica ^(5,7,8).

 

Anatomía de la orejuela izquierda

Cada una de las aurículas, tiene un apéndice adosado, llamado orejuela, que por sus características anatómicas favorece la estasis sanguínea. Desde el inicio del siglo pasado, se conoce perfectamente bien la asociación de la trombosis y la orejuela izquierda. Hasta 1950 se realizaron estudios en autopsias de pacientes con estenosis mitral, encontrando trombos en 40 de 51 casos, de éstos 50% se encontraron en la orejuela izquierda y 35% tanto en orejuela como atrio izquierdo^(9,10).

La OI es una extensión dactiliforme que se origina del cuerpo principal de la aurícula izquierda, y la selección de la técnica de imagen adecuada para su correcta evaluación, es imprescindible antes de considerar la cardioversión en FA, ya sea farmacológica o eléctrica⁽¹¹⁾. En esencia la anatomía de la orejuela es la misma, sin embargo, hay una cantidad importante de variaciones en su forma y tamaño, que hay que considerar a la hora de evaluarla^(10,11).

En la mayoría de corazones, la OI se encuentre entre la pared anterior y lateral de la aurícula izquierda, con la punta dirigida anterosuperiormente, recargándose en el tracto de salida del ventrículo derecho o el tronco de la arteria pulmonar. En su interior, el orificio de entrada usualmente es ovalado, aunque puede observarse triangular o en gota, posteriormente tiene un cuello y el cuerpo del apéndice. Este cuerpo puede presentarse con protrusiones llamadas lóbulos. Lo más frecuente es encontrar 2 lóbulos (54%), seguido de 3 (23%), 1 lóbulo (20%) y 4 lóbulos (3%). De ahí, la clasificación morfológica con 4 variantes (figura 2)^(11,12).

---

Figura 2. Clasificación morfológica de OI y su prevalencia en la población.

---

La morfología de coliflor es la que más frecuentemente se ha asociado a trombosis, ya que tiene una anatomía complicada, con numerosos lóbulos y orificios de diferente tamaño⁽¹¹⁾.

Si a esta anatomía tan especial de la OI, agregamos los cambios que se presentan en la FA, como la dilatación de cavidades, fibrosis y edema del endotelio, se crea un ambiente propicio para la formación de trombos⁽⁵⁾.

 

Estasis sanguínea

Durante la fibrilación auricular tenemos una contracción atrial ineficiente, que produce estasis sanguínea, sin embargo, la presencia de FANV provoca dilatación del tejido auricular, que a su vez genera más estasis^(5,7). En la FANV, el tamaño auricular es un factor de riesgo independiente para eventos vasculares cerebrales isquémicos⁽⁵⁾.

La estasis se puede observar con ecocardiograma ya sea transtorácico o transesofágico, al verse una imagen similar al humo con patrones de remolino, dentro de la aurícula izquierda o la OI, al cual llamamos eco contraste espontáneo. El ECE está fuertemente ligado a la presencia de trombos en dichas estructuras, y se presenta en diversas patologías cardiovasculares como la FA, dilatación de cavidades, estenosis mitral, hipertensión y falla cardíaca⁽⁷⁾.

Se considera que esta imagen se observa debido a la presencia de agregados celulares de los componentes sanguíneos. Dichos componentes son las plaquetas y leucocitos, los cuales se ha demostrado que tienen mayor actividad en presencia de ECE en la aurícula izquierda, incluso cuando se compra con la aurícula derecha del mismo individuo⁽⁷⁾. Además, el ECE se ha relacionado a mayor actividad de fibrinógeno y eritrocitos, lo cual explica porque es de vital importancia, mantener la terapia anticoagulante, incluso cuando hemos logrado regresar a ritmo sinusal⁽⁵⁾.

 

Alteraciones en la homeostasis

Los principales promotores de la trombogénesis son los factores de la cascada de coagulación y las plaquetas, los cuales se encuentran alterados en la presencia de FA. Los hallazgos más frecuentes son la presencia de fibrinógeno elevado, así como de dímero D, protrombina y complejos de trombina y antitrombina^(5,8). En la figura 3, podemos visualizar de mejor manera estos cambios protrombóticos.

---

Figura 3. Esquema de las alteraciones en la homeostasis sanguínea que favorecen la trombosis. IK-6: interleucina 6, vWF: factor de Von Willebrand, ECE: eco contraste espontáneo.

---

---

Evaluación ecocardiográfica de la aurícula y orejuela izquierdas

Ahora bien, hemos hablado de la anatomía y función atrial izquierda, así como de las alteraciones que sufre tanto a nivel anatómico como molecular, cuando se presenta la FA. Sin embargo, es importante también mencionar como poder evaluar dichas alteraciones.

A la fecha, no existe algún estudio de laboratorio que permita predecir o identificar la presencia de trombosis de OI. El dímero D es útil para identificar únicamente hipercoagulabilidad, y su uso está cada vez más extendido como predictor de no trombosis en FANV, ya que tiene un elevado valor predictivo negativo. En un estudio de 925 pacientes, se encontró que el dímero D tenía como valor de corte 1.15 mg/dL, el cual tenía un valor predictivo negativo de 97%. Esto significa que el dímero D elevado no confirma la presencia de trombo, sin embargo, niveles debajo del valor de corte, si identifican de manera adecuada los pacientes que no lo tienen^(7,8,13). De manera que este marcador nos puede ser útil como tamizaje para aquéllos pacientes en los que se opte por cardioversión, sin el uso de anticoagulación previa. Sin embargo, debemos ser cautelosos, ya que no es una herramienta perfecta, pues tiene una tasa de falsos positivos alta, debido a que múltiples patologías pueden elevarlo, como son la infección, inflamación y cáncer^(4,5,8,13).

Sin lugar a dudas, la ecocardiografía es el método de imagen que más ampliamente se ha utilizado para evaluar la presencia de trombosis de aurícula y orejuela izquierdas. La ecocardiografía transtorácica en general, no es el método ideal para la correcta identificación de trombo, sin embargo, con los equipos actuales, algunos ajustes de armónicos y el uso cada vez más frecuente de ecorrealzadores, ha logrado incrementar su utilidad⁽¹¹⁾.

El ecocardiograma transesofágico es actualmente el método de imagen de elección y gold standard para la evaluación de todos aquéllos pacientes en los que se sospeche trombosis, ya que nos permite evaluar de manera acertada tanto la morfología de la orejuela, como los patrones de flujo dentro de ella^(10,11). La sensibilidad y especificidad del ETE es de 92% y 98% respectivamente, así como valor predictivo negativo de 100% y predictivo positivo de 86%, cuando se compara con la observación directa en los transoperatorios ⁽¹¹⁾.

La evaluación ecocardiográfica de la aurícula y orejuela izquierdas, debe de utilizar las distintas herramientas ultrasonográficas, como son el 2D y 3D para determinar de manera adecuada la anatomía y visualizar la presencia de trombo, el doppler color y pulsado para evaluar flujo dentro de la OI, y finalmente el doppler tisular y el strain, para evaluar la función auricular^(10–12).

La imagen multiplanar es crucial para la correcta evaluación de la OI, ya que las dimensiones tanto del cuello como del área, varían de manera importante, dependiendo del ángulo desde donde estemos visualizando. Característicamente estas dimensiones son mayores al evaluarlas a 135º, comparando con 45º y 90º. La dimensión de la longitud del cuerpo no muestra diferencia significativa al medirla en las diferentes vistas (ver tabla 2). Además, no solo las dimensiones cambian, sino que la forma puede observarse distinta a diferentes ángulos. Por este motivo, es imprescindible la evaluación multiplanar, ya que estas variaciones demuestran la complicada morfología tridimensional de la OI^(9,12). Las herramientas del 3D, tienen la gran ventaja que nos permiten una mejor visualización de la OI y los tejidos circundantes, así como a realizar una adecuada distinción entre el miocardio y el tejido trombótico y mediciones más precisas del mismo^(9,11).

---

Tabla 2. Diferencias en las mediciones de la OI en las distintas vistas ecocardiográficas por ETE.

---

El doppler pulsado ayudará a evaluar el flujo y la velocidad de la sangre dentro de la OI. Se han descrito 3 patrones de flujo distintos dentro de la OI:

1. durante el ritmo sinusal presenta un patrón regular bifásico de vaciamiento,
2. patrón de vaciamiento en dientes de sierra, que se presenta en algunos pacientes con fibrilación auricular y tiene velocidades bajas,
3. patrón sin ningún tipo de actividad de vaciamiento, que se presenta típicamente en los pacientes con FA. Es el que mayormente se asocia a la presencia de ECE y trombosis^(11,12).

Por otro lado, el doppler color nos permite observar velocidades bajas (al disminuir el límite Nyquist), evidenciando estasis y zonas con “defecto” de llenado que pueden ser sitios de trombo ⁽¹¹⁾.

---

Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio retrospectivo realizado en un centro hospitalario militar de China, donde se incluyeron pacientes hospitalizados, diagnosticados con fibrilación auricular desde el 01 de agosto 2014 hasta el 31 mayo de 2021. Los criterios de inclusión fueron:

1. diagnóstico de FANV de acuerdo a los criterios de la AHA 2019 (FA en ausencia de estenosis mitral moderada o severa o con la presencia de una prótesis valvular),
2. FA confirmada con electrocardiograma y
3. pacientes que tuvieron durante su hospitalización al menos un ETE.

Los pacientes se dividieron en 3 grupos, de acuerdo a la presencia de trombosis o ECE de la OI y/o aurícula izquierda, de la siguiente manera:

1. grupo con trombosis,
2. grupo con ECE y
3. grupo control sin evidencia de alguno de los previos.

Se recolectó información de todos los pacientes en cuanto a edad, sexo, altura, peso, IMC, tipo de FA (paroxística o persistente), presencia de otras enfermedades (hipertensión, ateroesclerosis coronaria, evento vascular cerebral, cardiomopatía dilatada, diabetes), puntuación de CHA₂DS₂- VASc, uso de medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonista del receptor de angiotensina, betabloqueador, amiodarona, estantina, aspirina, clopidogrel diuréticos de asa, espironolactona o digital), parámetros de ecocardiograma transtorácico (diámetros de ventrículo izquierdo y derecho, diámetros de ambas aurículas, función sistólica de ventrículo izquierdo), parámetros de ecocardiograma transesofágico (medidas de OI en todas las vistas, presencia de ECE o trombo), además parámetros de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea con perfil de lípidos y coagulación).

Se incluyeron un total de 2591 pacientes, de los cuales 1418 fueron hombres y 1173 mujeres, con una media de edad de 63.92 años ±11.35. Se encontraron un total de 110 pacientes con trombosis de la OI en el ETE, de los cuales 1 tuvo también trombo en la aurícula izquierda. Además 103 pacientes presentaron ECE severo en la OI, de los cuales 55 también lo tenían en la aurícula.

Posteriormente se compararon las características demográficas, clínicas y ecocardiográficas de cada grupo. Los pacientes del grupo con trombosis y del grupo con ECE tenían mayor edad que los del grupo control (p<0.001), además la presencia de FA persistente o permanente, así como de evento vascular cerebral previo y cardiomiopatía dilatada, también fue mayor en los grupos de trombosis y ECE, comparado con el grupo control (p<0.005). No hubo diferencia significativa entre los grupos de trombosis y ECE (tabla 3).

---

Tabla 3. Características demográficas que demostraron diferencia significativa entre los grupos. EVC: evento vascular cerebral, MCD: miocardiopatía dilatada.

---

En cuanto a las variables de laboratorio, los grupos de trombosis y ECE tuvieron niveles mayores de creatinina (con menor tasa de filtrado glomerular), mayor hemoglobina glicosilada, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y fibrinógeno (p<0.05). No se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos en cuanto a los demás parámetros (tabla 4).

---

Tabla 4. Variables de laboratorio que demostraron diferencia significativa. Fib: fibrinógeno, TP: tiempo de protrombina, TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada, HbA1C: hemoglobina glicosilada, Cr: creatinina sérica, TFG: tasa de filtrado glomerular.

---

De los parámetros ecocardiográficos, se encontró que las medidas del ventrículo derecho e izquierdo y aurícula izquierda, eran considerablemente mayores en los grupos de ECE y trombosis (p<0.05), así como la medida del cuello y cuerpo de la OI en los distintos grados y vistas. Además, la función sistólica del ventrículo izquierdo fue menor en los grupos con trombosis o ECE (p<0.005). No se encontraron diferencias de estas mediciones entre el grupo con trombosis y el grupo con ECE (tabla 5).

---

Tabla 5. Parámetros ecocardiográficos que demostraron diferencia significativa. VI: ventrículo izquierdo, AI: aurícula izquierda, AD: aurícula derecha, VD: ventrículo derecho, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, OI: orejuela izquierda.

---

Para el análisis estadístico, se decidió combinar el grupo de ECE y trombosis, para aumentar el número de muestra. Una vez realizado el análisis de regresión múltiple, se encontró que había 6 parámetros que eran factores de riesgo independiente para la presencia de trombosis y ECE en pacientes con FANV. Éstos son el tipo de FA (la FA permanente o persistente se asoció a mayor riesgo de tener trombosis y ECE, comparado con la FA paroxística), antecedente de evento vascular cerebral, fibrinógeno elevado, diámetro de la aurícula izquierda, calibre máximo de la OI y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (figura 4).

Con el resultado previo, se decidió realizar un modelo que ayudara a predecir el riesgo de trombosis de la OI en pacientes con FANV, el cual tuvo una sensibilidad de 75.8% y especificidad de 73%.

En el infarto cerebral, los émbolos provienen principalmente del atrio izquierdo y la OI, de manera que ciertos marcadores o criterios de imagen, pueden ayudar durante la evaluación de estos pacientes con FANV. Aunque algunos estudios demuestran que la tomografía computada es una buena alternativa para el diagnóstico de trombosis y con el beneficio que no es un estudio invasivo, el ETE sigue siendo el estudio de elección para el diagnóstico de trombosis de OI. En el análisis retrospectivo que se realizó en este estudio, se analizaron 2591 pacientes, de los cuales 110 presentaron trombosis de OI (4.2%), lo cual es consistente con los reportes de la literatura.

---

Figura 4. Factores de riesgo independientes para trombosis de orejuela izquierda. FA: fibrilación auricular, OI: orejuela izquierda, AI: aurícula izquierda, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

---

Para el análisis estadístico se combinaron los grupos de ECE y trombosis, para dar mayor poder al estudio, concluyendo que hay 6 factores de riesgo independientes, para el desarrollo de trombosis de OI, con los cuales se construyó el modelo que fácilmente puede predecir el riesgo de presentar esta complicación en pacientes con FANV. De acuerdo a los resultados del estudio y el análisis de otra literatura, el mecanismo por el cual se forman trombos en esta patología, es multifactorial.

Hay estudios que sugieren que la FA provoca un estado inflamatorio y de daño endotelial en la aurícula izquierda, promoviendo la estasis sanguínea, la activación de factores de coagulación y plaquetas y finalmente la formación de trombo. Los resultados demuestran que la cuenta de neutrófilos fue significativamente mayor en el grupo con trombosis, que en el grupo control.

Los ancianos son el grupo de edad que mayormente presenta FANV, y frecuentemente presentan otras enfermedades como hipertensión, diabetes, ateroesclerosis y más. Estos factores provocan distintos niveles de daño renal, por lo que algunos autores sugieren que la falla renal debiera ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de trombosis. En este estudio el grupo con trombosis tenía una tasa de filtrado glomerular menor que el grupo control, así como una creatinina sérica mayor, indicativo de que el grupo control tenía mejor función renal que el grupo con trombosis.

Alteraciones en la homeostasis y la coagulación son causas importantes de trombosis. El fibrinógeno regula la agregación eritrocitaria y plaquetaria. En el estudio, los pacientes con trombosis tenían niveles de fibrinógeno significativamente mayores, y en el análisis resultó ser un factor de riesgo independiente para dicha complicación, por lo que podemos concluir que la formación de trombo está relacionada a una coagulación alterada.

En la FA, el músculo atrial pierde su función contráctil debido a la actividad eléctrica desorganizada, lo que lleva a tener flujos más lentos y estasis sanguínea. Agregado a esto, la complicada anatomía de la OI, la hace el sitio ideal para la formación de trombo. Además, mientras mayor sea la aurícula izquierda, menos efectivo será su vaciamiento, resultando nuevamente en estasis. En el estudio, los pacientes con trombosis tenían OI más grandes, así como ambas aurículas de diámetros mayores, que el grupo control. El análisis multivariado demostró que el tamaño de la aurícula y orejuela izquierdas, eran factores de riesgo independientes para el desarrollo de trombosis.

El remodelado que sufre la aurícula izquierda en la FA, puede transformar una FA paroxística, en una persistente, lo cual provocaría mayor tiempo de contracción atrial ineficaz y estasis. En el estudio, los pacientes con trombosis, presentaron significativamente mayor proporción de FA permanente o persistente, que el grupo control. Esto indicó que el tipo de FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de dicha complicación. De igual manera, se consideró que el ECE, era un estado previo a la trombosis o un estado intermedio entre ésta, y el flujo normal. El grupo de ECE presentaba una gran correlación de todas las variables con el grupo de trombosis, por lo que, en la práctica clínica, se sugiere que se catalogue o trate igual que una trombosis, para poder otorgar mejor pronóstico a esos pacientes.

La principal limitación del estudio, fue que el grupo con trombosis era muy pequeño, por lo que hubo que combinarlo con el grupo de ECE para el análisis. También se consideró como limitante, la falta de monitoreo de la FA, ya que a pesar de que se clasificó de acuerdo a su temporalidad, no se monitoreó realmente el tiempo que los pacientes presentaron la arritmia. Además, a pesar de que múltiples estudios demuestran la utilidad del dímero D para predecir trombosis, en el estudio no se pudo incluir ya que no se pudo recabar esta información.

---

Discusión

La FA es una de las enfermedades cardíacas con mayor impacto en la salud. De los síntomas y consecuencias de la FA, las complicaciones trombóticas como el infarto cerebral y la falla cardíaca son los que principalmente ocupan a los profesionales de la salud. Los émbolos que provocan dichas enfermedades, tienen origen principalmente en la aurícula y orejuela izquierdas ^(3–5).

En el estudio que analizamos, se recabó información de manera retrospectiva, de 2591 pacientes que presentaron FA durante su hospitalización y que se les realizó un ecocardiograma transesofágico. Se encontraron 110 pacientes con trombosis de orejuela izquierda (4.2%, consistente con los otros reportes de la literatura) y 103 pacientes con ECE severo (4%). En un estudio en 2020, Shah et al, analizaron ETE de pacientes con fibrilación auricular que estuvieran bajo tratamiento con anticoagulantes directos, para evaluar la prevalencia de trombosis de OI a pesar del tratamiento. Analizaron un total de 2016 estudios, donde encontraron que 2.6% presentaban trombosis de OI o ECE severo, a pesar de encontrarse en tratamiento con anticoagulación. Otras fuentes revelan que la presencia de trombosis en pacientes sin anticoagulación, es alrededor del 8% y hasta 4% a pesar del uso de terapia farmacológica ^(4,14).

Se combinaron entonces ambos grupos (trombosis y ECE) para el análisis estadístico, encontrando que hay 6 factores de riesgo para el desarrollo de trombosis de orejuela izquierda. Aunque el mecanismo exacto de la formación de trombo en esta estructura, no está bien definido, se considera que es una combinación de factores, los que llevan al desarrollo de esta temible consecuencia⁽¹⁾.

---

Estado inflamatorio y pro coagulante

Como hemos discutido antes, factores anatómicos, la estasis sanguínea, y las alteraciones en la homeostasis, provocan un estado inflamatorio y modificaciones endoteliales que culminan en la activación de la cascada de coagulación y formación de trombo ⁽¹¹⁾. Ya se ha demostrado previamente, que durante la fibrilación auricular y a mayores frecuencias, se produce cierto grado de inflamación en la aurícula izquierda. Estos factores inflamatorios, provocan daño endotelial y promueven la trombosis al fomentar la activación plaquetaria y la cascada de coagulación ^(15,16). En los resultados del estudio, se observó una marcada diferencia en los niveles de neutrófilos en el grupo de trombosis, en comparación con cifras menores del grupo control (p<0.001). En cuanto a los niveles de plaquetas, no se observó diferencia entre los dos grupos, sin embargo, las muestras de sangre fueron tomadas de vena periférica, y se desconoce si hubiera marcado la diferencia, el tomarlas directamente de la aurícula izquierda. En un estudio realizado por Lim et al, estudiaron pacientes que se sometieron a ablación. Durante el procedimiento inducían la arritmia y tomaban muestras de sangre directamente de la aurícula izquierda. Sus resultados mostraron que la activación plaquetaria y los niveles de trombina eran significativamente más altos en la aurícula izquierda, cuando se comparaban con muestras de sangre periférica ⁽¹⁵⁾.

Los niveles de fibrinógeno fueron significativamente mayores en el grupo de trombosis, respecto al grupo control (p<0.001), al igual que los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activada. Los resultados arrojaron que el fibrinógeno era un factor predictor independiente de trombosis de OI en pacientes con FANV, sin embargo, no hubo diferencia entre los tiempos de trombina, por lo que el papel del sistema de fibrinólisis no está bien claro aún. Hay estudios que han estipulado que la disfunción del sistema de coagulación y fibrinólisis, son causas importantes de trombosis, ya que promueven agregación tanto plaquetaria como eritrocitaria, y trombosis ^(17,18).

---

Enfermedad renal

La mayoría de los pacientes con FA, son pacientes de edad avanzada. Así como aumenta el riesgo de presentar arritmias, estos pacientes frecuentemente presentan hipertensión, ateroesclerosis coronaria, diabetes y cierto grado de enfermedad renal ^(3,4). En el estudio observamos que la tasa de filtrado glomerular fue significativamente menor en el grupo de trombosis, así como los niveles de creatinina eran mayores, comparado con el grupo control (p<0.001), indicando que los pacientes con trombosis, presentaban peor función renal. Hay otros estudios que han comprobado esta hipótesis, como el realizado por Kaplon et al en 2019. Encontraron que tanto el tipo de FA, como la disfunción renal, eran fuertes predictores de trombosis de OI, incluso en aquéllos pacientes con tratamiento anticoagulante ⁽¹⁹⁾.

---

Estructura y función cardíaca

Hemos comentado ampliamente como durante la FA, la pérdida de fuerza contráctil y la actividad eléctrica desorganizada, promueven la disminución del flujo de sangre en la aurícula izquierda. Así mismo, una aurícula de mayor tamaño y alteraciones de la anatomía de la OI, de por sí ya compleja, exacerban la estasis y promueven la trombosis ^(10,20). Los resultados del estudio confirman estas afirmaciones. Se encontró que las dimensiones de ambas aurículas y el tamaño de la OI, significativamente eran mayores en el grupo de trombosis, así como la función sistólica del ventrículo izquierdo era menor en este grupo de pacientes (p<0.001). El análisis multivariado de regresión logística demostró que el diámetro de la aurícula izquierda y OI, así como la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, eran factores de riesgo independientes para el desarrollo de trombosis.

---

Tipo de fibrilación auricular

Durante la fibrilación auricular tenemos una contracción atrial ineficiente que produce estasis sanguínea, además, la presencia de FA provoca dilatación del tejido auricular, que a su vez genera más estasis^(5,7,15). En la FA permanente o persistente, estos cambios o alteraciones, permanecen, al igual que la arritmia, agravando aún más la estasis^(14,15). Los resultados del estudio, demostraron que efectivamente, en el grupo de trombosis, hubo mucha mayor proporción de FA permanente, que en el grupo control. Así como el análisis multivariado indicó que ésta, es un factor de riesgo independiente.

---

Eco contraste espontáneo

Varios estudios antes han demostrado que el ECE es una manifestación de estasis, un intermedio, por así decirlo, entre el flujo normal y la trombosis. Incluso se ha determinado que es un factor predictor independiente de trombosis ^(7,18,21). Al principio del estudio, se consideraron como grupos independientes, aquél con trombosis y el de ECE, mas durante el análisis, se observó que casi todas las variables eran similares en ambos grupos y que no había diferencias significativas entre ambos. Con esto, podemos considerar justamente que el ECE es un estado pretrombótico y se debe suponer como un equivalente de trombosis. Aun así, llama la atención que varios estudios han revelado que, aunque los pacientes con ECE permanezcan con tratamiento anticoagulante, éste no disminuye el riesgo de presentar eventos embólicos ^(4,5,7,18).

---

Limitaciones

Antes de mencionar las debilidades de este estudio, me gustaría comentar sus fortalezas. La principal, considero que es la gran cantidad de variables que decidieron incluir en el análisis, ya que no solo se tomaron en cuenta variables ecocardiográficas, sino clínicas, demográficas y de laboratorio. Al ser uno de los propósitos del estudio, no solo conocer los factores de riesgo para presentar trombosis de OI, sino armar un modelo predictor de eventos cardioembólicos, el poder echar mano de todas estas variables, permite enriquecer ese modelo. De manera que, no solo se limita al diagnóstico por imagen, por laboratorio o clínico, sino una visión integral y completa del paciente. Incluso, sin usar el modelo o nomograma que proponen en el artículo, al saber que factores son los que predisponen a la trombosis de OI e identificarlos en nuestros pacientes, sabemos que están en riesgo de presentar complicaciones cardioembólicas.

En cuanto a las limitaciones, me parece que el número de la muestra fue la principal. Probablemente al incrementar el número de muestra, podrían encontrase diferencias significativas con algunas otras de las variables, o incluso dar mayor significancia y poder a los resultados obtenidos.

También, a pesar de que incluyeron muchas variables, dejaron fuera del análisis el dímero D. Era importante incluirlo, porque varios estudios han demostrado su utilidad como predictor y diagnóstico de trombosis de OI. El dímero D tiene un elevado valor predictivo negativo. Con un valor de corte de 1.15 mg/dL, tiene un valor predictivo negativo de 97%. Por lo tanto, el dímero D elevado no confirma la presencia de trombo, sin embargo, niveles debajo del valor de corte, si identifican de manera adecuada los pacientes que no lo tienen ^(7,8,13). Sin embargo, debemos ser cautelosos, ya que múltiples patologías pueden elevarlo, como son la infección, inflamación y cáncer ^(4,5,8,13).

Finalmente, hubiera sido una gran aportación, ahondar en las características de la OI, pues se conoce que ciertas morfologías se asocian más a trombosis. La morfología de coliflor es la que más se ha asociado a trombosis, ya que tiene una anatomía mucho más compleja ⁽¹¹⁾.

---

Conclusión

Factores como el tipo de FA, el antecedente de infarto cerebral, los niveles de fibrinógeno, y el tamaño y función de las cavidades cardíacas, están asociados a la trombosis de OI.

---

---

Bibliografía

1. Wang, X. et al. Risk factors associated with left atrial appendage thrombosis in patients with non-valvular atrial fibrillation by transesophageal echocardiography. International Journal of Cardiovascular Imaging 39, 1263–1273 (2023).
2. Page, R. L. et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 67, e27–e115 (2016).
3. Van Gelder, I. C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 45, 3314–3414 (2024).
4. Shah, M. et al. Predictors of left atrial appendage thrombus despite NOAC use in nonvalvular atrial fibrillation and flutter. Int J Cardiol 317, 86–90 (2020).
5. Watson, T., Shantsila, E. & Lip, G. Y. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. The Lancet vol. 373 155–166 Preprint at https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60040-4 (2009).
6. Ritchie, L. et al. Invited Review Optimisation of atrial fibrillation care-management strategies and quality measures MPharm Doctoral student. doi:10.1093/ehjqcco/qcaa063/5882017.
7. Zotz, R. J., Müller, M., Genth-Zotz, S. & Darius, H. Spontaneous Echo Contrast Caused by Platelet and Leukocyte Aggregates? http://www.strokeaha.org (2001).
8. Cohen, A. et al. D-dimers in atrial fibrillation: A further step in risk stratification of thrombo-embolism? European Heart Journal vol. 28 2179–2180 Preprint at https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm170 (2007).
9. Chan, S. K., Kannam, J. P., Douglas, P. S. & Manning, W. J. Multiplane l’ransesophegeal Echocardiographic Assessment of Left Atrial Appendage Anatomy and Function.
10. Pollick, C. & Taylor, D. Assessment of Left Atrial Appendage Function by Transesophageal Echocardiography Implications for the Development of Thrombus. http://circ.ahajournals.org/.
11. Beigel, R. et al. The Left Atrial Appendage: Anatomy, Function, and Noninvasive Evaluation. (2014).
12. Regazzoli, D. et al. Left Atrial Appendage: Physiology, Pathology, and Role as a Therapeutic Target. BioMed Research International vol. 2015 Preprint at https://doi.org/10.1155/2015/205013 (2015).
13. Seiji Habara et al. Prediction of left atrial appendage thrombi in non-valvular atrial fibrillation. European Heart Journal vol. 28 2217–2222 Preprint at https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm170 (2007).
14. Niku, A. D., Shiota, T., Siegel, R. J. & Rader, F. Prevalence and Resolution of Left Atrial Thrombus in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Flutter With Oral Anticoagulation. American Journal of Cardiology 123, 63–68 (2019).
15. Lim, H. S. et al. Effect of atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans: Impact of rate and rhythm. J Am Coll Cardiol 61, 852–860 (2013).
16. Rowley, H. A. The alphabet of imaging in acute stroke does it spell improved selection and outcome? in Stroke vol. 44 (Lippincott Williams and Wilkins, 2013).
17. Rastegar, R. et al. Spontaneous echo contrast videodensity is flow-related and is dependent on the relative concentrations of fibrinogen and red blood cells. J Am Coll Cardiol 41, 603–610 (2003).
18. Zotz, R. J., Müller, M., Genth-Zotz, S. & Darius, H. Spontaneous Echo Contrast Caused by Platelet and Leukocyte Aggregates? http://www.strokeaha.org (2001).
19. Kapłon-Cieślicka, A. et al. Atrial fibrillation type and renal dysfunction as important predictors of left atrial thrombus. Heart 105, 1310–1315 (2019).
20. Subramaniam, B., Riley, M. F., Panzica, P. J. & Manning, W. J. Transesophageal Echocardiographic Assessment of Right Atrial Appendage Anatomy and Function: Comparison with the Left Atrial Appendage and Implications for Local Thrombus Formation. Journal of the American Society of Echocardiography 19, 429–433 (2006).
21. Cresti, A. et al. Prevalence of extra-appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation and atrial flutter in patients undergoing cardioversion: A large transoesophageal echo study. EuroIntervention 15, E225–E230 (2019).

---