Evaluación morfológica por ecocardiografía transesofágica tridimensional 3D de la válvula tricúspide

El estudio investigó la evaluación morfológica de la Válvula tricúspide por Ecocardiografía Transesofágica 3D, utilizada de forma preoperatoria, en pacientes con cirugía de reparación tricuspídea, correlacionándose sus medidas con los hallazgos intraoperatorios morfológicos específicos de las valvas, especialmente la valvas múltiples posteriores y su comparación con las variables morfológicas de cada valva de la válvula tricúspide y su impacto en la severidad de la regurgitación tricuspídea, identificándose, un grupo de pacientes con dos valvas posteriores, con características morfológicas interesantes y comunes, que pueden influir en la planificación quirúrgica y la selección del anillo de anuloplastia.

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Antecedentes

Introducción: regurgitación tricuspídea

El interés creciente en la RT, la "válvula olvidada" anteriormente, puede estar relacionado con hallazgos consistentes en tres áreas principales; Primero, múltiples estudios muestran una asociación independiente de la mortalidad con grados más altos de gravedad de RT^(1,2). En segundo lugar, la intervención quirúrgica aislada para RT se realiza con poca frecuencia⁽³⁾ y está asociada con una mortalidad hospitalaria del 8-10%^(4,5) en tercer lugar, el éxito temprano de la reparación y el reemplazo transcatéter ha aumentado el acceso a tratamientos de relativamente bajo riesgo⁽¹⁾.

La RT moderada o grave está presente en el 0.55% de la población general, su prevalencia aumenta con la edad y afecta alrededor del 4% de los pacientes de 75 años o más⁽⁶⁾. En alrededor de 90% de los casos, la etología es secundaria a la dilatación del VD por sobrecarga de presión o volumen o la dilatación de la aurícula derecha y el anillo tricuspídeo, debido a FA crónica⁽⁶⁾.

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Clasificación de la regurgitación tricuspidea

La clasificación más comúnmente utilizada de la RT, conlleva la implicación de las valvas para estratificar a los pacientes en dos categorías amplias: enfermedad primaria (patología de las valvas) o enfermedad secundaria (patología no relacionada con las valvas)⁽¹⁾.

Adicionalmente la proporción de RT inducida por Marcapasos o CIED, como una nueva clasificación incorporada; se espera que aumente debido al envejecimiento de la población, al creciente número de implantes y a las complicaciones relacionadas que requieren extracción del cable⁽¹⁾.

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Estadios de la RT

Dependiendo del grado de dilatación del anillo tricuspídeo y el tironeamiento de las valvas; la RT funcional puede dividirse en cuatro estadios;

• Estadio A: la dilatación del anillo tricuspídeo está ausente o es leve, hay ausencia de tironeamiento de las valvas,
• Estadio B: la dilatación del anillo tricuspídeo es moderada y el tironeamiento de las valvas es moderado y los pacientes son asintomáticos, en el
• Estadio C: aquí ambos; tanto el tironeamiento de la valvas como la dilatación del AT son significativos, en el
• Estadio D: tanto la dilatación del anillo tricuspídeo como el tironeo de las valvas son graves y los pacientes son sintomáticos con ICC derecha grave⁽¹⁶⁾.

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Nueva nomenclatura para la evaluación anatómica de la VT

Las valvas de la VT se componen normalmente de tres valvas de tamaño desigual que, por convención; se denominan valvas anterior, posterior y septal, sin embargo, esta convención se basa en una posición vertical del eje largo del corazón, mientras que colocando la TV en posición anatómica ó "actitudinal", con el eje longitudinal girado a la izquierda o antihorario desde la vertical; la valva anterior es anterosuperior, la posterior es inferior y la septal es posterior, sin embargo, existen múltiples razones para mantener la nomenclatura original de valvas anterior, posterior y septal⁽¹⁾.

Esta nomenclatura se deriva del enfoque tradicional de "vista quirúrgica" utilizado durante muchos años para mejorar la comunicación entre los imagenólogos y los cirujanos; del mismo modo, las intervenciones transcatéter se realizarán con guía ecocardiográfica y es esencial que exista una comunicación clara entre el técnico de imagen y el intervencionista^(1,5).

La Nomenclatura nueva incluye cuatro clases mayores de morfología de las valvas; el tipo I es la morfología clásica de 3 velos, Tipo II es la morfología de 2 valvas con fusión de la anterior y posterior, y el tipo III es la configuración de 4 valvas con subcategorías basada en la configuración de la 4.ª valva y la tipo IV tiene más de 4 valvas^(1,5,12).

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Evaluación de la RT por ETE 2D y 3D

La Ecocardiografía Transtorácica (ETT) permite evaluar la anatomía de los velos de la válvula, la movilidad de la valva y la gravedad de la regurgitación; sin embargo, la ETE proporciona imágenes de alta resolución y ofrece vistas del cirujano o quirúrgica, lo que mejora la evaluación de la etiología de la regurgitación valvular como; la restricción de los velos, flail, perforación, calcificación, infección o pinzamiento por cables de Marcapasos/Desfibrilador intracardíaco (DAI) de la VT, o evaluar la anatomía normal de la valva, pero con un proceso miopático cardíaco primario o dilatación del aparato de soporte.⁽¹⁾

La evaluación ecocardiografíca de la gravedad de la RT se basa en la integración de múltiples parámetros cualitativos y cuantitativos, debido a que el orificio regurgitante tiene una morfología no circular y tridimensional, debe evaluarse el ancho de la vena contracta en biplano, ademas de la mediciones bidimensionales convencionales, igualmente mediante el método pisa se puede subestimar la gravedad de la insuficiencia tricuspídea y en caso de hallazgos contradictorios se puede evaluar el área tridimensional de la vena contracta, donde se han propuesto distintos valores de corte recientemente.⁽¹⁾

Adicionalmente se ha propuesto un nuevo sistema de gradación que incluye 2 grados nuevos (masivo y torrencial) que se han empleado en estudios clínicos sobre intervenciones percutáneas, sus resultados muestran un valor pronostico adicional de estos nuevos grados en cuanto a la mortalidad y las rehospitalizaciones por ICC en pacientes con enfermedad avanzada.^(19,20,27) Un examen ETE completo de la TV debe incluir múltiples ventanas desde varias profundidades y ángulos y el uso recurrente de la modalidad biplano.^(8-10)

La evaluación multinivel de la VT clásicamente comienza a una profundidad EM con dos vistas; Vista EM 4 cámaras (0º grados) que muestra la valva septal y generalmente la valva anterior, aunque un movimiento de retroflexión de la sonda puede revelar la valva posterior^(1,8,10). La segunda vista EM es la vista de entrada-salida del VD (60 grados) que muestra la valva anterior (aórtica) y la valva posterior (pegada a la pared posterolateral del VD), mientras que la valva septal se encuentra detrás en un plano de imagen diferente y si se obtienen imágenes con el modo biplano esta vista permite abarcar por completo la línea de coaptación de la valva septal con las valvas anterior y posterior.^(1,8,10)

A nivel EP, la sonda se aproxima más cerca de la AD y la VT sin interposición de la aurícula izquierda, por lo que debido a esta proximidad; las vistas EP son óptimas para las adquisiciones 3D de la VT y para la alineación del haz Doppler con los chorros regurgitantes; las principales vistas EP son la de 4 cámaras y la de entrada-salida del VD ademas a nivel transgástrico (TG) pueden obtenerse vistas ilimitadas de la VT con una manipulación meticulosa de la sonda. Adicionalmente la vista eje corto de la VT es crucial para evaluar la anatomía valvular (número y morfología de valvas, presencia de hendiduras/pliegues), ya que permite identificar el orificio regurgitante, así como medir el tamaño del área del gap de coaptación.⁽⁸⁾

Finalmente no existe un acuerdo general sobre la orientación de la vista in face de la adquisición de la VT con 3D; Lang et al. ⁽¹³⁾ propusieron orientar la TV con la valva septal a las 6 en punto, independientemente de la perspectiva auricular o ventricular, más recientemente, con fines intervencionistas; Muraru et al. ⁽¹⁴⁾ propusieron una perspectiva auricular con la valva septal entre las 6 y las 10 horas, mientras que Agrícola et al.⁽¹⁰⁾ orientaron la vista atrial con la vena cava superior (VCS) a las 11 horas y la vena cava inferior (VCI) a las 7 horas. ^{(5,8,10,13,14)}

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Indicaciones quirúrgicas de la RT; anuloplastia tricuspídea quirúrgica

En el contexto de RT funcional, el anillo se dilata lateralmente y la reparación quirúrgica tricuspídea más común es la anuloplastia con anillo con una indicación Ia en pacientes con cirugía del lado izquierdo y RT severa ó moderada. ^(6,21) Actualmente se están investigando numerosos dispositivos de reparación anular transcatéter, que intentan reducir el tamaño del anillo o replicar la bicuspidización de Kay ^(16-18). La cirugía de TR aislada grave conlleva históricamente una alta mortalidad, que oscila entre el 8% y el 20%. ⁽²¹⁾ Por ende existen diferentes opciones quirúrgicas para RT funcional según Chikwe et al. tales como; bicuspidización, De Vega, Anuloplastia tricuspídea con anillo semirrígido y con anillo rígido. ⁽²²⁾

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Resumen del trabajo elegido

Materiales métodos y pacientes

El trabajo analizó los hallazgos morfológicos de la evaluación por ETE 3D de la VT, con valvas posteriores múltiples y se comparó con hallazgos medidos de forma intraoperatoria en pacientes con cirugía cardíaca de Anuloplastia Tricuspídea, indicada por patología del lado izquierdo en pacientes con RT funcional, evaluándose 60 pacientes durante 4 años, desde 2016 al 2020 en un centro hospitalario de la cuidad Osaka , Japón, de los cuales solo fueron elegibles 51 pacientes en quienes el número de valvas de la VT, pudo determinarse adecuadamente por ETE preoperatoria.

Los criterios de exclusión fueron la endocarditis infecciosa y la RT primaria, los pacientes sin datos ecocardiográficos peri-operatorios y los que se sometieron a una nueva reparación de la VT (redo).

Las características preoperatorias de los pacientes fueron; edad promedio de 72 años, 45 % de ellos de sexo masculino, 70 % estaban en ICC CF II de la NYHA y la mayoría con comorbilidades como HTA y FA paroxística y crónica. La Fracción de eyección promedio fue de 58%, la mayoría tenían RT moderada y severa, el 97% patología valvular del lado izquierdo y un 48% hipertensión arterial pulmonar severa. (Tablas 1 y 2)

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Los datos se presentan como n (%) o media ± desviación estándar.

Tabla 1. Características de la población.

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Los datos se presentan como n (%) o media ± desviación estándar.

Tabla 2. Datos ecocardiográficos transtorácicos preoperatorios.

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Evaluación por ecocardiografía transtorácica

Por ETT se midieron el grado de RT a través de variables como; área del jet derivado del DC, densidad y contorno del jet por DC y patrón de velocidad del flujo de la venas hepáticas. Adicionalmente se utilizó el DC para obtener la velocidad pico TR (m/s) y el gradiente de presión sistólica transtricuspídea (mmHg), la presión sistólica ventricular derecha estimada de >40 mmHg se consideró indicativa de hipertensión pulmonar y el diámetro del AT se midió al final de la diástole y un diámetro anular >40 mm o 21 mm/m², fue considerado como dilatación significativa del anillo.

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Evaluación por ecocardiografía transesofágica 3D en tiempo real

En cuanto a la ETE 3D realizaron mediciones de la longitud del anillo de cada valva por la distancia del trazado y el área de cada valva. Los diámetros vertical y horizontal del AT se obtuvieron mediante el sistema QLAB del software de cuantificación y navegación de la válvula mitral.

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Determinación del número de valvas durante la intervención

El número de valvas de la VT se calculó identificando cada comisura de la VT en la fase mesosistólica y mesodiastólica mediante ETE 3D con el centro del tabique ventricular a las 6 horas en la posición de las 6 en punto. (Figura 1 A y B) La comisura fue definida como una hendidura entre dos valvas, permitiendo trazar y medir el anillo de cada valva en ambas fases. En el análisis de cuantificación mediante MVN/3D la línea que pasa por el centro de la VT con referencia a la intersección de los velos anterior y septal se definió como anterolateral y posteromedial y la línea perpendicular a ésta se definió como anterior y posterior.

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Figura 1. Determinación y medición del número de valvas mediante imágenes tridimensionales. (A) Trazado y medición de cada valva. (B) las distancias anterior y posterior y anterolateral y posteromedial se determinaron mediante el MVN/3D. Las puntas de flecha indican la comisura. A: anterior; AL: anterolateral; VA: velo anterior, PM: posteromedial; VP1 y VP2: velos posteriores; VS: velo septal. Imagen de diseño gráfico tridimensional realizada en base a figura 1 de Kawase,T. et al 2022. (TFM 2024 Dr. guerrero J.).

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Se midió además la distancia anterior y posterior y anterolateral y posteromedial, más el área total de los velos y el diámetro anular total de los velos en ambas fases. El número de valvas fue definido de acuerdo con las siguientes definiciones, tomando en cuenta las comisuras;

1. la comisura fue definida como una identación de la valva por una cuerda en forma de abanico,
2. la cuerda en forma de abanico formaba la comisura anteroposterior alrededor del musculo papilar anterior
3. la comisura posteroseptal fue definida por la cuerda en forma de abanico saliendo desde el musculo papilar localizado más medialmente en la pared posterior. (Fig. 2)

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Figura 2. Hallazgos intraoperatorios de VT con dos valvas posteriores. La cabeza de flecha indica la comisura . VA; valva anterior , VP1: valva posterior 1, VP2:valva posterior 2. VS;valva septal. Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura 2 de Kawase,T. et al.2022. (TFM 2024 Dr. guerrero J.).

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Medición del área de cada comisura durante la intervención

La Medición entre cada zona comisural durante la cirugía, se realizó midiendo el número de valvas y se marcó cada comisura con azul de pioctanina, La distancia entre cada parámetro de la TV se midió directamente con un papel de medidas, todas las evaluaciones intraoperatorias fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico. (ver Figura 2).

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Metodología y análisis estadístico

La metodología utilizada incluyo tres análisis;

1. se comparó el diámetro del anillo y el número de valvas de VT por ETE 3D preoperatoria con los hallazgos de medidas intraoperatorias, adicionalmente examinaron cuál de las 2 fases temporales (mitad de sístole o mitad de diástole) de los parámetros medidos se aproximaba al resultado de la medición intraoperatoria,
2. se realizó la comparación de medidas ecocardiográficas de las valvas de las VT entre una versus dos valvas posteriores,
3. se estudió si había una relación entre el grado de RT y el grado de dilatación anular en los pacientes con una versus con dos valvas posteriores, para ello clasificaron la RT en leve moderada y severa, comparándose el tamaño de las valvas entre ambos grupos.

En el análisis estadístico las descripciones de las variables categóricas se presentan como valor absoluto y porcentaje y las de las variables continuas, como media y desviación estándar, con un valor de P<0,05 para la significancia estadística.

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Comparación de las mediciones de ETE 3D con los hallazgos intraoperatorias

31 pacientes (52%) tenían VT con una valva posterior y 29 pacientes (48%) tenían dos valvas posteriores y la cantidad de valvas medidas de forma intraoperatoria era igual a las determinadas por ETE 3D preoperatoria en 51 de 60 pacientes (85%). El número de valvas posteriores en 9 pacientes (15%) no eran coincidentes con los resultados de la ETE 3D preoperatoria, y cuando se compararon los parámetros entre los 51 pacientes con mediciones correctas y los 9 pacientes con mediciones incorrectas; se observó que era difícil determinar el número de valvas en aquellos con menor diámetro de la AD.

Se investigaron además los parámetros de ETE 3D de los 51 pacientes en quienes se identificó correctamente el número de valvas mediante ETE preoperatoria; realizándose medidas de La longitud total del anillo y la longitud de cada anillo de las valvas. En 51 pacientes( 85%), se realizaron mediciones correctas de esta variable mediante ETE preoperatoria y se midieron tanto en mesosístole como en mesodiástole, comparándose los parámetros de ETE 3D de las 2 fases con los hallazgos intraoperatorios, encontrándose que no hubo diferencias significativas en la longitud anular total y en la longitud anular de cada fase, entre los datos de mitad de sístole y los datos intraoperatorios, pero en la longitud anular de la valva anterior y de la valva septal frente al intraoperatorio, si mostró una diferencia estadísticamente significativa, a pesar de que no se observó esta misma diferencia estadística, en la longitud del anillo total en mesodiástole.

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Comparación de las medidas entre pacientes con VT con una versus con dos valvas posteriores

Los datos de mitad de sístole por ETE 3D, los cuales no fueron diferentes con las medidas intraoperatorias; fueron usados para comparar los diámetros largo y corto, la longitud del anillo de cada valva y el área de cada valva entre pacientes con una versus dos valvas posteriores; resultando que el grupo de dos valvas posteriores presentaron, mayor grado de RT severa ( 48%)( p < 0.046 ), mayor HAP severa (65%) ( p < 0.034) y tanto diámetro (42.4 versus 30.7 p < 0.01) como área del anillo ( 327 versus 207 p < de 0.06) mayores, con significancia estadística para todas estos parámetros mencionados. (Tabla 3)

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Los datos se presentan como n (%) o media ± desviación estándar.

Tabla 3. Parámetros de VT con uno y dos valvas posteriores.

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Adicionalmente, en este grupo de pacientes con dos valvas posteriores; el % total de longitud del anillo y áreas de todas las valvas medidas en comparación con las VT de una sola valva posterior, fueron mayores con 35 % de diámetros anulares y 35 % de áreas vs. 27 % y 24%, adicionalmente se observó que en este mismo grupo; él % de área y díametros de la valva anterior fueron más cortos. (anterior: P < 0.001 y septal: P < 0.023), este dato aporta información relevante de este grupo novedoso de pacientes con características morfológicas específicas. (Figura 3 A y B)

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Figura 3. Porcentaje de diámetros y áreas de cada valva. (A) valva con una valva posterior B) valva con dos valvas posteriores. Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura 4 de Kawase,T. et al. 2022. (TFM 2024 Dr. Guerrero J.).

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Comparación de los pacientes con una versus dos valvas posteriores según la gravedad de la RT

Fueron divididos los 51 pacientes en 3 grupos según el grado de RT preoperatoria en (leve, n= 8; moderada, n = 26; y grave n = 17) (figura 4A) encontrándose significancia estadística para la longitud del anillo de la valva posterior en pacientes con dos valvas posteriores y RT grave, ya que tenían una longitud más larga del anillo ( posterior: 36 mm vs 48 mm con una de P = 0.043 y la valva anterior fue más corta (46 mm vs 38 mm con una P = 0.025), concluyéndose por ende que la valva posterior fue mas larga y la anterior mas corta en los pacientes del estudio.

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Figura 4. (A) Comparación de longitud del anillo de cada valva entre válvulas con una y dos valvas posteriores por grado de Regurgitacion Tricuspidea. Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura 5A de Kawase,T. et al. (TFM 2024 Dr. guerrero J.).

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En el grupo de RT moderada se evidenció en el trabajo que también hubo una mayor longitud del anillo de la valva posterior en este grupo de pacientes con dos valvas posteriores; 30 mm vs 40 mm con una P = 0.038.

En cuanto a la proporción de cada valva por grado de TR; no hubo diferencias estadísticas significativas entre las VT con una versus dos valvas posteriores, pero si se observó que esta proporción en VT con dos valvas posteriores; cambió con un % más alto de longitud de valvas posteriores con relación a longitud de valvas totales, a medida que empeoraba el grado de TR. (Figura 4B)

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Figura 4. (B) Cambio en proporción de cada valva por grado de Regurgitación Tricuspídea. Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura 5B de Kawase,T. et al. 2022 (TFM 2024 Dr. guerrero J.).

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Discusión

Antecedentes de los pacientes

La mayoría de los pacientes incorporados en el estudio tenían comorbilidades importantes como FA, HTA, y estaban en ICC CF-2, con últimos ingresos por ICC CF -4 al hospital. La mayoría tenían RT moderada y severa con HAP severa la mitad de ellos, lo cual nos lleva a concluir que tenían necesidad de cirugía cardíaca izquierda y corrección de la RT funcional concomitante, por lo cual la anuloplastia tricuspidea quirúrgica estuvo adecuada a la indicación de las guías de tratamiento actual clase I, para RT severa sintomática (estadio C y D) y Clase IIa para RT moderada con dilatación del AT de > 40 mm ^{(6,17,18,23,24)}.

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Data ecocardiográfica preoperatoria

En la evaluación por ETT, los criterios para establecer la gravedad de la RT, que se tomaron en cuenta fueron variables cualitativas como: flujo del chorro regurgitante por doppler color (área y excentricidad) y DC del chorro regurgitante y cuantitativos como tamaño de las cámaras cardíacas; los mismos estuvieron ajustados a la recomendación de las Guías (6), pero no mencionan otras variables importantes de transcendencia actual recomendadas tanto por guías y por varios trabajos recientes, para la evaluación por ETT y ETE 3D de La RT, dichos parámetros actuales son; anchura de VC por 2D y 3D, EROA, VR y medición 3D de la RMP de la VT que no se hicieron en el trabajo, y están indicados para la precisión y evaluación de RT^(1,6,23). (Figura 5)

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Figura 5. Severidad de la RT con esquema nuevo de expansión de la gradación. Ejemplos de pacientes en (A) leve, VC= 0.2 cm B) moderada VC=0.5 cm, C) severa VC 1.2 cm, D) masiva VC = 1.6 cm y torrencial VC = 2.1 cm. Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura 2 de Davidson et. al. 2024. (TFM 2024 Dr. Guerrero J.).

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Dadas las posibles limitaciones de la ecocardiografía bidimensional (2D) utilizada en la evaluación ecocardiografíca previa de los pacientes del estudio; la ETE multiplanar 2D y 3D con RMP son útiles para proporcionar estos datos sobre la anatomía anular de la VT y la severidad y mecanismo de la RT. ^(14,23) Adicionalmente la ETE ofrece la capacidad de obtener vistas transgástricas de eje corto de la VT, lo que permite la visualización de cada velo y al mismo tiempo define el mecanismo de la RT ^(1,23). Además el uso de la ETE 3D con RMP es fundamental para delinear la morfología de la VT utilizando la vista ¨ in face¨ y para evaluar los velos de la VT y el tamaño del AT desde la perspectiva de la AD o del VD^(1,23).

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Utilidad y limitación de la evaluación por imagen de ETE 3D

El diámetro total y el área del anillo de las VT fueron medidos por el sistema MVN/3D, pero este no pudo medir de forma segura los diámetros y áreas y circunferencia de cada una de las valvas de la VT; por lo que fue necesario medir el diámetro perivalvular y las áreas de cada valva a través del ETE 3D en tiempo real, encontrándose una precisión entre estas medidas y los hallazgos intraoperatorios.

Una limitación respecto a la evaluación usada por ETT del grado de severidad de la RT y la medición por ETE 3D, fue la ausencia de diferentes vistas que permitirían con exactitud evaluar el área de la VT y del gap. de coaptación entre las valvas, lo cual no fue medido. Además a pesar de que estudios recientes sugieren mediciones del diámetro, el área y la planimetría 3D en diástole del anillo tricúspide, como métodos de cuantificación doppler, útiles para el cálculo del VR y el EROA^(1,23,26) y el trabajo no las menciona .

El tipo de RT funcional de los pacientes incorporados al estudio no incorporó medidas de tamaño, volumen y función del Ventrículo derecho, lo cual es una variable importante en la RT funcional ventricular^(1,23).

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Comparación entre la data por ETE 3D y los hallazgos de medidas intraoperatorias

Los hallazgos intraoperatorios del estudio coincidieron de forma precisa y mostraron que 29 pacientes (48%) tenían dos VP, lo que representa un porcentaje mayor que la incidencia real vista en un estudio reciente donde se ha identificado que puede haber 4 valvas funcionales de la TV en 32.1% de los casos, (clasificación IIIB) que comprenden predominantemente 2 valvas posteriores^(1,5,23). (Figura 6)

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Figura 6. Izquierda: propuesta de un esquema de clasificación y nomenclatura de VT, (el MPA es mostrado en un círculo azul). Derecha; incidencia de cada morfología de la VT en % Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura de ilustración central de hahn , R.T. et al. 2021.(TFM 2024 Dr. Guerrero J.).

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El estudio usó para comparar este porcentaje de diversidad de las valvas de la VT; los hallazgos de sakon et al, donde hubo en 100 autopsias de corazones usados; 42 % de dos valvas posteriores y 5% de 3 valvas posteriores⁽²⁵⁾, pero existe actualmente mucha literatura que confirma que la anatomía de las valvas tricúspides es muy variable y que la presencia de valvas accesorias es un hallazgo muy común⁽²⁶⁾ según estudios recientes la coincidencia de que las valvas accesorias se localicen a menudo en el anillo mural es debido a que este se caracteriza por cambios significativos, en tamaño y forma durante el ciclo cardíaco⁽²⁶⁾.

En dicho estudio se discutieron algunos aspectos controvertidos de la anatomía tricuspídea, donde se supone que esta válvula debe tener tres valvas bien definidas, pero esta apreciación no se corresponde a la realidad anatómica, ya que en un porcentaje significativo de casos, la válvula tiene más de tres valvas,⁽²⁶⁾ coincidiendo con los hallazgos del trabajo.

Por otra parte, los pacientes del grupo de dos valvas posteriores evaluados por ETE 3D a mitad de sístole, tenían; diámetros y área del AT mayores y porcentajes total de longitud del anillo y áreas de todas las valvas mayores, con un 35% de los diámetros anular y 35 % de sus áreas, y áreas y diámetros de la valva anterior más cortos, por lo cual este dato aporta información relevante de este grupo novedoso de pacientes estudiados, con características morfológicas específicas, ya que en contraste con la VT de tres valvas, (tipo I); donde las valvas anterior y septal clásicamente suelen ser diferentes, mayores en circunferencia, con la comisura anteroseptal más larga y la valva anterior cuadrangular y de mayor tamaño, por lo que el tamaño del anillo suele escogerse, tomando en cuenta las características morfológicas de esta valva^(1,11,23); pero estos hallazgos morfológicas de las VT tipo IIIB vistas en el estudio, son por tanto importantes a tomar en cuenta, en pacientes sometidos a cirugía ya que permitirían la adecuada y precisa selección del tamaño del anillo de anuloplastia quirúrgica⁽²³⁾.

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Implicaciones quirúrgicas

Desde punto de vista quirúrgico el trabajo concluye que tomar en cuenta estas características de las VP con dos valvas, es importante a la hora de decidir el anillo de anuloplastia, lo cual coincide con estudios recientes donde para la técnica de plicatura usada en la anuloplastia; se debería tener en cuenta la morfología del anillo mural y septal, ya que los cirujanos e intervencionistas tienen una segmentación interesante del anillo tricúspide ^(16,26). (Figura 7)

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Figura 7. (A y B) la forma oval del anillo Tricuspídeo. (A) espécimen anatómico (B) correspondiente imagen de ETE 3D. la línea Azul marca el anillo mural y la Amarilla el anillo septal. Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura 2 de Schlossbauer,S. et al. 2021. (TFM 2024 Dr.guerrero J.).

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Comparación entre la evaluación por ETE 3D y los hallazgos quirúrgicos según grado de RT

El beneficio de la evaluación preoperatoria por eco 3D de la VT es aplicable para la evaluación morfológica de RT grave donde se encontró que estos pacientes con dos VP tenían mayores diámetros y áreas de la VT con dos VP más que con una, y donde el grado de RT se relacionó estadísticamente significativa con el grado de dilatación del anillo y sus áreas y el empeoramiento de la RT, lo cual pudo haber hecho que esta morfología de las valvas, influyera en el grado de RT, debido a que el incremento en el número de valvas e incremento en los gap. de coaptación de las valvas, con cambios en la relación de los tamaños de las valvas; pueden condicionar un desbalance de la VT con un mayor grado de RT.

Adicionalmente el estudio mostró que en grados menores de insuficiencia, como es el grupo de la RT moderada; también fue estadísticamente significativa la relación con los diámetros y áreas mayores de la VT con dos VP, por lo que es aplicable el beneficio de la evaluación morfológica preoperatoria ETE 3D de la VT tanto para RT grave como RT moderada.

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Limitaciones del estudio

La cantidad de pacientes usados en único centro fue una limitación del estudio. Por otra parte los autores reconocen que son necesarios ETE 3D de alta calidad y definición para evaluar con precisión el numero de las valvas y áreas de cada comisura, ya que la medición por ETE 3D usado, fue en una única vista simple de VT quirúrgica, pero evidencias actuales ratifican que la evaluación preoperatoria por ETE 3D, puede ser segura y precisa en la evaluación morfológica de la RT y VT con valvas múltiples, sugiriendo que esta evaluación tiene la capacidad de rotar y recortar un conjunto de datos en 3D, para visualizar la VT desde perspectivas auriculares o ventriculares y perspectivas oblicua, realizando una evaluación precisa del tamaño y la forma del AT y el número de valvas, que desempeñan un papel importante en la actualidad en los procedimientos con catéteres.^(23,26) (Figura 8) Los autores adicionalmente mencionan que debieron usar en el estudio vistas con varios cortes, utilizando imágenes en varios ángulos, para poder evaluar con mayor precisión el tamaño del velo completo. Por último, los resultados de las mediciones podrían haber diferido entre los investigadores que participaron en el estudio.

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Figura 8. Las 4 vistas clásicas ¨ in face¨ de la válvula Tricúspide Imagen de diseño gráfico realizada en base a figura 1. de Schlossbauer,S. et al. 2021. (TFM 2024 Dr. Guerrero J.).

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Conclusión

La ETE 3D preoperatoria evaluó detalles morfológicos de VT, encontrándose 48% de válvulas con dos valvas posteriores y un mayor diámetro y áreas de sus valvas, útiles en la Anuloplastia Tricuspídea quirúrgica.

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