Evaluación de la función ventricular derecha durante el trasplante hepático con ecocardiografía transesofágica

El trasplante hepático (TH) es una cirugía de alta complejidad. Cuenta con 3 fases que pueden favorecer la aparición de inestabilidad hemodinámica, aunque hay dos especialmente comprometidas. Se ha estudiado el ventrículo derecho (VD) en varios estudios, pero con resultados contradictorios. Con la normalización de la ecografía transesofágica (ETE) en el periodo intraoperatorio podemos valorar funcionalmente el corazón y estudiar cómo se ve afectado en cada fase sin recurrir a métodos más invasivos. En este estudio se pretende examinar los cambios funcionales que ocurren en el VD durante las diferentes fases del TH con ETE.

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Antecedentes

El trasplante hepático es una cirugía de compleja desde el punto de vista hemodinámico. Esto es debido a que los pacientes con una enfermedad hepática terminal presentan tendencia a eventos cardiovasculares tanto en el momento preoperatorio como en el perioperatorio que se asocian a un peor resultado. Las principales patologías son cardiomiopatía cirrótica, síndrome hepato-pulmonar o hipertensión porto pulmonar. La estrecha relación entre el hígado y el corazón es el motivo de esta disfunción y puede presentarse tras una instauración aguda como crónica.

A parte del estado preoperatorio del paciente tenemos, durante la cirugía, varias fases que suponen una alteración profunda en el fino equilibrio hemodinámico de estos pacientes. Esto es debido a que se producen sangrado, traslocaciones de fluidos y manipulaciones de la VCI que disminuyen la precarga. Podemos considerar principalmente⁽¹⁾.

1. Fase hepática: empieza con la incisión quirúrgica y termina con el clampaje de los vasos hepáticos: arteria hepática, venas portas, vena cava infra y suprahepática. Durante esta fase las principales alteraciones pueden deberse a la retirada de líquido ascítico que puede derivar en una hipotensión significativa. Debe ser optimizada de cara a que los clampajes, ya que estos van a producir una disminución de la precarga significativa, afectando consecuentemente al VD.
2. Fase anhepática: comprende la retirada del hígado nativo y la re-anatomosis del hígado donante, pero sin llegar a desclampar y reperfundir. Esta fase destaca la hipovolemia debido a que el retorno por la vena cava inferior es nulo o parcial debido a clampajes parciales o a redistribuciones porto-cava. En contra de lo esperado, el mantenimiento suele realizarse más con vasoactivos que con líquido, ya que un exceso de resucitación puede producir en la siguiente fase un estado de hipervolemia. Este estado no solo es dañino para el corazón sino para el hígado trasplantado. Además, durante esta fase se produce una acumulación de potasio y de hidrogeniones que pueden alterar la función eléctrica cardiaca.
3. Reperfusión: incluye desde desclampaje y la reperfusión del hígado. Esto produce que la sangre desaturada de la circulación portal con contenido en potasio, H+ y fría y cierta cantidad de material tromboembólico pasen a la circulación del paciente. Estos materiales isquémicos producen una inestabilidad hemodinámica y puede producirse un “Síndrome de reperfusión”. Que es un descenso de la TAM de más del 30% durante más de 1 minutos en los 5 minutos tras reperfundir.

La técnica del trasplante hepático ha cambiado a lo largo de los años. En 1989 se describió la técnica de “piggy back” que preserva la integridad de la vena cava del receptor con una anastomosis de la vena suprahepática del donante al ostium de la vena suprahepática media e izquierda del receptor. Disminuye los tiempos de la operación y reduce el número de anastomosis. Como contraparte puede tener un aumento de obstrucciones en el flujo venoso provocado por la discrepancia de tamaño entre la vena cava suprahepática del donante y del manguito de las venas hepáticas del receptor.

El primer uso de la ETE durante un trasplante hepático fue usado por primera vez en 1992⁽²⁾. Fue usado para monitorizar la función cardiaca y para asistir la permeabilidad de la vena cava suprahepática. Durante la intervención vieron que tras la apertura del bypass veno-venoso, el hígado se hincho y que apareció una turbulencia en la VCI suprahepática y que permitió una revisión inmediata de la anastomosis por estenosis. Desde entonces su uso se ha ido incrementando⁽²¹⁾.

Durante años el uso del ETE en el intraoperatorio ha estado vetado debido a la contraindicación relativa que suponían las varices esofágicas. Debido al shunt porto-cava que ocurre en el paciente hepático estas se encuentran dilatadas pudiéndose incrementar el riesgo de sangrado con la manipulación excesiva. Con los nuevos estudios que demuestran que el riesgo no se ve significativamente incrementado en estos pacientes y que su uso puede ser beneficioso en ciertas situaciones⁽⁹⁾ la utilización de esta herramienta se está generalizando en los quirófanos de todo el mundo permitiendo un mejor manejo de las situaciones críticas y nuevas líneas de investigación.

El ETE durante el intraoperatorio tiene varias finalidades. Entre ellas principalmente la valoración funcional hemodinámica durante todas las fases, especialmente durante la fase de reperfusión, valoración anatómica de las anastomosis y valoración diagnostica de las diferentes modalidades de shock. Durante la fase de reperfusión la liberación de los componentes isquémicos produce disfunciones tanto sistólicas como diastólicas de ambos ventrículos.

Para la medición de la función del ventrículo derecho las recomendaciones actuales⁽⁵⁾ dicen: El examen del VD debería incluir múltiples ventanas y presentar una evaluación basada en parámetros tanto cualitativos como cuantitativos. Los parámetros que se pueden medir incluyen el tamaño del VD y la aurícula derecha (AD), una medida de la función sistólica del VD, evaluada por al menos uno o una combinación de los siguientes: cambio de área fraccional (FAC), onda de velocidad sistólica anular lateral tricúspide derivada de DTI (S'), excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE) e índice de rendimiento miocárdico del VD (RIMP).

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Tabla 1. Mediciones de la función GLOBAL del ventrículo derecho.

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Tabla 2. Medición de la función SISTOLICA del Ventrículo derecho.

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Tabla 3. Medición de la función sistólica longitudinal.

Tablas traducidas de: Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging.

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El análisis de la función del ventrículo derecho es complejo. La contracción del VD comienza en la región de entrada del VD y se propaga al cuerpo. Hasta un 75% de su función sistólica depende una adecuada contracción en plano longitudinal, mientras que una fracción más pequeña está relacionada con la contracción radial o transversal de la pared libre del VD. Este patrón específico de contractilidad de VD y su anatomía hacen que sea de más compleja su evaluación por ecocardiograma.

Aunque el comportamiento del ventrículo derecho durante el trasplante hepático ha sido estudiado previamente, estos estudios se han realizado con valores registrados en catéteres de arteria pulmonar (PAC) ^(6-8). Con el uso más generalizado del ETE, el estudio de la función del ventrículo derecho a través de la imagen permite un estudio mucho más completo. Las alteraciones de la función sistólica de ventrículo derecho muestran resultados contradictorios. Uno es un estudio 3D ETE que mostraba una función normal durante todo el procedimiento⁽³⁾. El otro es un estudio que por estimación visual que encontró que la disfunción es bastante común especialmente en fase anhepática y en la reperfusión⁽⁴⁾.

Debido a la contradicción de los resultados de los trabajos previos se diseña este nuevo estudio siguiendo metodológicamente las recomendaciones de las guías actuales para el análisis de la función del VD.

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Resumen del trabajo elegido

Selección de pacientes y manejo hemodinámico de pacientes

El estudio elegido es un estudio observacional retrospectivo. Se ha realizado un estudio ETE sobre 19 pacientes. Los criterios de inclusión son pacientes intervenidos de trasplante hepático durante el periodo de estudio. Criterios de exclusión son pacientes menores de 18 años o mayores de 65 años, antecedentes cardiacos (cirugía cardiaca previa, insuficiencia cardiaca, arritmias, disfunción diastólica mayor o igual a 2, hipertrofia de ventrículo izquierdo, patología significativa de válvula aortica o mitral, insuficiencia tricúspidea moderada o severa), cualquier condición que contraindique ETE, fallo hepático fulminante, síndrome hepato-pulmonar, presencia de sangrado por varices esofágicas reciente o de grado mayor de 2.

El procedimiento quirúrgico lo realizaron únicamente cirujanos experimentados. La mayoría de ellos realizaron un pinzamiento lateral, bloqueo parcial, de la vena cava inferior, mientras que algunos prefirieron un pinzamiento transversal completo de la vena cava inferior para realizar la anastomosis venosa. No se usó bypass veno-venoso.

El manejo anestésico del paciente que incluye: la inducción anestésica, manejo de la fluidoterapia y soporte con hemoderivados se realiza a todos según un protocolo previamente establecido para homogeneizar los factores externos. Durante el síndrome de reperfusión en caso de precisar vasopresores se administraría Epinefrina (max. dosis de 50 mcg) seguida de vasopresina como tratamiento de rescate si precisa.

Se realiza un registro de las constantes junto a la toma de imágenes ecográficas a lo largo de 5 fases durante la cirugía de trasplante hepático:

1. Basal (TB) – tan pronto como el paciente desarrolló estabilidad hemodinámica después de la incisión quirúrgica.
2. Hepatectomía (TH) - 10 minutos antes del clampaje de la vena portal.
3. Anhepática (TA)- 10 minutos antes de que la vena portal sea desclampada.
4. Postreperfusión (TR) - 30 minutos después de la reperfusión del injerto.
5. Cierre (TC) - al cierre de la aponeurosis de la pared abdominal.

La comparación de estos momentos permite ver la dinámica que presenta el ventrículo derecho y como se ve afectado durante las diferentes situaciones que se presentan en cada fase (hipovolemia, acidosis, hiperpotasemia).

Excursión del plano sistólico del anillo tricúspideo “TAPSE” (por su nombre en inglés tricuspid annular plane systolic excursión) y el Cambio de área fraccional del ventrículo derecho “RVFAC” (por sus nombres en inglés right ventricular fractional area change). La medición de TAPSE es sencilla, relativamente fácil de realizar, tiene una excelente intra e interreproducibilidad y es un predictor independiente de mortalidad. Aunque tenemos que recordar que el TAPSE mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) en el plano 4 cámaras está limitada por la alineación con la pared lateral del VD. Menor de 17 mm correspondería con una función disminuida del VD.

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Figura 1. Podemos ver un plano 4 cámaras realizado con ecocardiografía transesofágica. En el podemos observar que la alineación de la pared libre en este plano no es óptima.

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Obtención de imágenes

Un equipo de anestesia especializado manejó los casos clínicamente, mientras que el investigador principal realizó todos los exámenes y registros de ETE. Las imágenes son obtenidas por un único operador.

Desde un plano medio-esofágico 4 cámaras se realiza las mediciones del TAPSE. El TAPSE no se consigue alinear bien con el ETE y debido al movimiento principalmente longitudinal del ventrículo derecho podemos llegar a infraestimar la función del ventrículo. Debido a la esto, para conseguir una medición más exacta de la función ventricular, en el estudio se realizan la mide el TAPSE modificado.

Este tipo de medición ha sido comparado y validado con métodos que utilizan el modo M en una visión más apical desde una ecografía transtorácica. Se realiza midiendo la diferencia que hay entre la distancia entre el ápex ventricular hasta el anillo tricúspideo al final de la diástole y al final de la sístole.

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Figura 2. Podemos ver cómo se ha realizado la medición del TAPSE o TAPSE modificado. La foto A) corresponde a final de la diástole. Podemos ver una línea amarilla que mide la distancia entre base del anillo tricúspideo al ápex. La foto B) corresponde con final de la sístole. La línea amarilla utiliza las mismas referencias que antes. Mediante la diferencia podemos ver cuanta contracción longitudinal se ha realizado.

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RVFAC se define como la relación entre las áreas tele diastólicas y tele sistólicas. Se calcula con la siguiente formula:

• RVFAC = [(RVEDA−RVESA) /RVEDA] x 100.

Es independiente de la geometría y tiene una buena correlación con RVEF. Tiene unos valores normales entre 35 – 60%. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se calculó utilizando el método biplano de Simpson modificado, ya que el TAPSE también puede depender de la función ventricular izquierda. El investigador principal midió todos los parámetros de la ETE tres veces, y se registró el promedio (valor medio).

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Análisis estadístico

Las variables continuas se evaluaron mediante la prueba de Shapiro-Wilk y se resumieron como valores medios ± DE para las variables de distribución normal y valores medianos para las variables de distribución no normal. Se utilizaron frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Los datos hemodinámicos y de ETE de las cinco etapas (TB, TH, TA, TR, TC) se compararon utilizando ANOVA de una vía para mediciones repetidas y se aplicó la prueba de Tukey para el análisis post hoc en caso de distribución normal. De lo contrario, se empleó la prueba de Friedman y se aplicó la prueba de Dunns para el análisis post hoc. P < 0,05 se consideró significativo.

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Figura 3. Imagen A) Se realiza un cálculo del área al final de la diástole del ventrículo derecho. Imagen B) Se realiza un cálculo del área al final de la sístole en el ventrículo derecho.

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Resultados obtenidos

En el estudio se incluyen 19 pacientes a los que se realizó un trasplante hepático durante el periodo de abril de 2012 a abril de 2013. La mayoría de los participantes han sido varones (75%) con una media de edad de 52+/- 13 años. 6 de ellos (31%) tomaban B bloqueantes debido a profilaxis de sangrado de varices esofágicas. En todos los pacientes se utilizaron vasopresores para el tratamiento de la hipotensión en algún momento del procedimiento usándose fenilefrina o noradrenalina. 11 de los pacientes, es decir el 58%, presentaron síndrome de reperfusión que fue tratado exitosamente con bolo de adrenalina. Las pérdidas de sanguíneas estimadas fueron de 2800 ml variando de 1600ml a 8500ml. La cantidad total de cristaloides administrados fue de 1894 +/- 780 ml y de coloides 2115 +/- 2062 ml. La IVC fue clampada parcialmente en el 63% de los pacientes. No hubo muertes intraoperatorias y todos los pacientes fueron extubados al finalizar el procedimiento.

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Tabla 4. Los valores se expresan como números absolutos cuando no se especifican, medias ± DE, medianas [RIC 25 a 75] o n (%). Otros fueron esteatohepatitis no alcohólica (n = 2), cirrosis criptogénica (n = 1) y hemangioma (n = 1). Abreviaturas: M = masculino; F = femenino; MELD = Modelo para enfermedad hepática en etapa terminal; VHC = virus de la hepatitis C; VHB = virus de la hepatitis B; VCI = vena cava inferior.

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Respecto a las características hemodinámicas. Solamente la presión venosa central tuvo un descenso significativo respecto a la línea base durante el periodo de el periodo de fase anhepática. El TAPSE y la RVFAC se han mantenido en el límite de la normalidad durante todo el procedimiento, aunque durante la fase anhepática el TAPSE mostro una tendencia al descenso, pero con recuperación completa en las siguientes fases. RVFAC se mantuvo estable durante todas las fases.

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Tabla 5. Los datos se expresan como media ± DE o mediana [RIC 25-75%] cuando corresponde. Abreviaturas: TB: tiempo basal; TH: tiempo de hepatectomía; TA: tiempo anhepático; TR: tiempo postreperfusión; TC: tiempo de cierre; PAM: presión arterial sistémica media; FC: frecuencia cardíaca; PVC: presión venosa central; VSP: variación de la presión sistólica; TAPSE: excursión sistólica del plano del anillo tricúspide; RVFAC: cambio del área fraccional del ventrículo derecho; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Las comparaciones estadísticas se realizaron mediante ANOVA de medidas repetidas o prueba de Friedman. P < 0,05 con respecto al valor inicial.

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Discusión

Los resultados del estudio muestran que la función del ventrículo derecho medida de manera cuantitativa por ETE se mantiene normal durante toda la intervención, aunque con un descenso del m-TAPSE no significativo en la fase anhepática.

Estos resultados coinciden con otros estudios similares realizados con ETE^(3-4). Hay un estudio⁽⁴⁾ donde se muestra un descenso significativo durante la fase anhepática y durante la fase de reperfusión, pero en este estudio se realiza una técnica distinta, realizando un clampaje completo de la vena cava y comprometiendo el retorno notablemente. Además, la estimación de la función del VD se realizó de manera visual, es decir, cualitativa, que se ha visto que es una medición rápida para ver si hay disfuncion⁽²²⁾, pero tiene una tendencia a la infraestimación de la función en comparación con parámetros cuantitativos⁽²¹⁾. En nuestro trabajo los valores de PVC y de la VPS muestran que la precarga no se ve especialmente reducida con un clampaje parcial lo que explicaría que el RVFAC no se vea afectado y que el TAPSE sufra un descenso leve no significativo.

Llama la atención que durante la fase de reperfusión la función del VD no se vea afectada. En la literatura podemos encontrar varios estudios realizados bajo ecografía que sí que encontrarían disfunciones significativas del VD durante esta fase^(15-17). En esta fase la liberación de factores isquémico, la hipotermia y la sobrecarga aguda de volumen tendría sentido que afectara al VD ya que es la primera cámara a la que se enfrenta. Tenemos que destacar que hay una variación en los tiempos de medición ya que estos artículos miden las imágenes 5 minutos después de la reperfusión (en el momento es complicado ya que es un momento de estrés para el anestesista) y este estudio lo mide a los 30 minutos, diferencia que se pierde en las siguientes mediciones ya que no hablan de una disfunción mantenida en el tiempo, sino transitoria.

Si buscamos en la literatura la comparación con estudios realizados con CAP encontramos también resultados contradictorios. En un estudio realizado por Haitao Xu et al.⁽⁸⁾ se habla de una disfunción del VD durante la fase anhepática y el momento inmediato tras la reperfusión, desapareciendo a los 30 minutos, es interesante que destacan que en los pacientes con mayor escala MELD son los que muestran mayor disfunción, Este estudio podría relacionar el avance de la enfermedad hepática con la presencia de disfunción durante la reperfusión. Resultados similares se ven en el estudio de G. Gouvêa et al.⁽⁶⁾. donde ven disfunciones en las mismas etapas, aunque este estudio esta realizado con propofol, que podría conservar peor la función cardiaca en comparación con el sevofluorano⁽¹⁷⁾. El estudio de André De Wolf et al.⁽⁷⁾ no muestra diferencia durante estos periodos, si bien es cierto, que en su estudio remarcan que se utiliza un bypass veno-venoso, donde la precarga no se ve tan afectada, y que los trasplantes no tuvieron mayores incidencias.

En comparación con otros estudios donde solo usan 1 método, este estudio cumple con la recomendación realizadas por la AHA para la valoración del VD donde recomiendan el uso de varios métodos de medición de la función, aunque no incluye la de valoración de parámetro cualitativo. Si bien, es cierto que, aunque el TAPSE se encuentra entre los parámetros recomendados por la AHA para la evaluación del VD la forma de medición m-TAPSE no se menciona. Hay estudios que han mostrado la equivalencia y que muestra una buena correlación con TAPSE y con RVFAC⁽¹⁸⁾, por lo que se convierte en una alternativa rápida y sencilla para el ETE debido al problema de la alineación, pero que necesita de mayores estudios.

Otra ventaja de esta medición radica en que es que este parámetro no depende tanto de la calidad de la imagen. Solo el ápex y el anillo tricúspide lateral deben ser visibles al calcular el m-TAPSE. No es necesario visualizar todo el endocardio como en el caso de la VDFAC. Cuando la sombra acústica de la calcificación de la válvula mitral o el reemplazo valvular mecánico cubre la pared libre del VD o el septo esta forma de medir el TAPSE es muy útil. Como desventaja el m-TAPSE no es tan simple como el TAPSE para la evaluación de la función del VD, ya que debe calcularse en dos fases del ciclo cardíaco. A pesar de todo esto, sigue siendo un parámetro simple en comparación con otras opciones disponibles⁽¹⁸⁾.

El RVFAC tiene en cuenta tanto los componentes longitudinales como los transversales. Al contrario que en el TAPSE que mide solo el componente longitudinal de la contracción del ventrículo derecho.  Es un buen índice para estimar la FEVD en pacientes con HP, incluso mejor que el TAPSE en pacientes con perfil hemodinámico más severo, posiblemente por incluir el componente transversal de la función ventricular derecha en su medición⁽¹⁹⁾, pero su medición es más complicada y requiere más tiempo al tener que hacer varias mediciones y ajustar el área el endocardio.

Aunque creo que los parámetros seleccionados en el estudio son correctos, en los últimos años el “Strain” o “Deformación” de ventrículo derecho ha demostrado ser una herramienta más completa para el diagnóstico de disfunciones. Esta medición es más sensible ya que ve de manera muy precoz los cambios en las fibras longitudinales del endocardio⁽²⁴⁾, además esta medición se puede realizar, aunque la alineación del VD no sea completa. Se ha demostrado su uso en cardiopatía arritmogénicas y como factores pronósticos ante diferentes enfermedades⁽²⁰⁾.

Este estudio, al contrario que otros, además añade la FEVI, calculada a través del método de Simpson biplano, ya que la función del VD puede alterarse significativamente en presencia de una disfunción del ventrículo izquierdo. Este enfoque permite evaluar de manera la interacción entre ambas cavidades cardiacas, algo que no siempre se aborda en estudios similares. Los resultados obtenidos muestran que la función del VD no se ve afectada, lo cual es relevante porque, ante una posible disfunción ventricular derecha, no podría atribuirse exclusivamente a una alteración del ventrículo izquierdo. Esto refuerza la independencia funcional.

Debemos reconocer que la mayoría de los valores propuestos no están indexados por género, área de superficie corporal (ASC) o altura. Esto hace posible que los pacientes en cualquiera de los extremos de altura o ASC puedan ser clasificados erróneamente como que tienen valores fuera de los rangos de referencia siendo estos valores no patológicos. Esta posible clasificación errónea también se aplica a otros grupos, como los pacientes con cirrosis, cardiopatías congénitas o los atletas de resistencia, para los que no existen valores de referencia específicos⁽⁵⁾.

Es estudio dice tener un estricto protocolo de toma de imágenes y de constantes durante toda la intervención, que estas son analizadas por el investigador principal y que las imágenes se analizan al momento. Se sobreentiende que el investigador principal posee una acreditación de ecografía transesofágica, pero en ningún lado se ve reflejado. No estaría demás añadirlo al estudio. Lo ideal sería que las mediciones hubiesen sido realizadas por dos personas diferente y realizar una media entre ambas, de esta manera podríamos intentar quitar errores debido a la subjetividad de las mediciones. Desde hace relativamente pocos años se ha visto un incremento en el uso de ETE y la cantidad de personas que se ven certificadas con un examen para realizar ETE⁽²³⁾ por lo que se podrá realizar los exámenes de ETE con varios operadores. Comentan, además, que ellos que no han podido hacer mediciones off-line, lo que nos hace saber que son conscientes de esta limitación.

Hemodinámicamente el paciente cirrótico se caracteriza por una sobrecarga de volumen que produce un estado hiperdinámico, por lo que en la población cirrótica los valores normales de la función ventricular podrían estar levemente aumentados. En la literatura hay discrepancia en este aspecto habiendo estudios que defienden ambas posturas^(12-14). Si los valores basales de los pacientes cirróticos fueran más altos podríamos considerar el descenso durante la fase anhepática como significativo. Habría que hacer más estudios para intentar dilucidar los valores basales del paciente cirrótico.

Para finalizar, y esto es algo que también se menciona en el estudio, destaca la limitación de contar con una muestra pequeña, lo que podría generar errores estadísticos y limitar la validez de los resultados obtenidos. Por esta razón, sería necesario seguir realizando investigaciones adicionales con muestras más amplias para confirmar estos hallazgos y obtener conclusiones más sólidas y generalizables en este aspecto específico.

En resumen, la función del VD durante el trasplante ha sido estudiada ya antiguamente por PAC y más recientemente por ETE. Se concuerda que el VD a largo plazo no se ve afectado, aunque hay algunos estudios que refieren que en ciertas partes del trasplante hay una disfunción. Este trabajo aporta información a la controversia no encontrando diferencias de la función durante todas las fases del trasplante normal. En comparación con otros artículos, sigue las guías AHA para medir la función del VD derecho, haciendo dos mediciones cuantitativas. Si bien es cierto que los pacientes que se incluyeron en el estudio son relativamente sanos respecto a lo que suele ser el paciente cirrótico general, por lo que los resultados tienen una validez externa algo limitada.

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Conclusión

El presente estudio muestra que la función del VD se mantiene en los limites normales durante todas las fases del trasplante hepático.

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