El papel de la ecocardiografía transesofágica en la predicción de problemas técnicos y complicaciones de los procedimientos de extracción de electrodos endovenosos

El implante de dispositivos intracardiacos (DIC) en sus diversas modalidades, es cada vez más frecuente, como también lo es el incremento en la esperanza de vida de los pacientes, el diagnóstico cada vez más precoz de cardiopatías arritmogénicas, y el intervencionismo cardíaco.

Por todo lo anterior, la incidencia de disfunción de dichos dispositivos, también se incrementa de forma paralela, siendo necesaria en la mayoría de los casos proceder a su extracción bajo intervención quirúrgica, que no está exenta de complicaciones potencialmente mortales, por lo que resulta imprescindible una herramienta diagnóstica que nos ayude a estratificar el riesgo de dicha intervención y a minimizar la morbi-morbilidad de la misma, adecuando los medios técnicos, humanos y los centros con mayor mayor experiencia para cada caso.

La ecografía transesofágica pre e intraoperatoria puede predecir la dificultad y la seguridad del procedimiento.

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Antecedentes

Conocemos como dispositivo cardíaco electrónico implantable (DCEI) a aquellos dispositivos que implantamos en el corazón con la finalidad de registrar, controlar y prevenir las anomalías del ritmo cardíaco o la insuficiencia cardíaca. Dentro de ellos cabe destacar: el marcapasos (mcp), el desfibrilador cardioversor implantable (DAI), la terapia de resincronización cardíaca (TRC) o lo monitores de ritmo cardíaco.

Según los datos del XXI informe oficial de la Asociación del Ritmo Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología⁽¹⁾ publicado en noviembre de 2024, la cifra total de mcp convencionales implantados en España en 2023 fue de 42.848; el número total de dispositivos de terapia de resincronización cardíaca fue de 4.669, que comprende 3.023 dispositivos de resincronización cardíaca con desfibrilación (TRC-D) y 1646 dispositivos de resincronización cardíaca sin desfibrilación (TRC-P) y en 2023 también se implantaron 963 mcp sin cables.

Ello supone un incremento en los informes de implantación del 48,1% respecto al registro previo. Cabe destacar que los dispositivos que mostraron mayor aumento fueron los mcp sin cables (18,1%)⁽¹⁾, aunque su número en la actualidad sigue siendo muy bajo respecto al resto de DCEI.

Mención especial merecen los trastornos de ritmo relacionados con el implante de prótesis valvulares aórticas percutáneas (TAVI). El trastorno de conducción (TCAV) más frecuente es el bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH), con una frecuencia entre 7-18% con el modelo de válvula SAPIEN™ y del 29-65% con el modelo CoreValve™ ⁽²⁾. Estas alteraciones suponen la necesidad de implante de marcapasos definitivo (MPD) entre el 9-36% para la válvula CoreValve™ y del 3-12% para la válvula Edwards⁽²⁾.

Con la aparición de las TAVI de nueva generación, casi todas las complicaciones han disminuido significativamente. Sin embargo, la aparición del bloqueo auriculoventricular (BAV) completo con necesidad de MPD se ha mantenido en torno al 10⁽²⁾.

Con estos datos, es fácil deducir que el número de disfunciones, migraciones de cables, rotura o infección de los mismos, entre otras complicaciones, aumenten de forma paralela al número de implantes, así como también lo hace la edad y la patología cardíaca de los pacientes. El escenario es, por tanto, un número mayor cada vez de explantes de DCEI y de mayor dificultad, incrementada por las características del paciente y del propio DCEI (dispositivos complejos, múltiples cables, tiempo de implantación prolongado…).

En la mayoría de dichas complicaciones, la solución pasa por la extracción de los dispositivos, especialmente de los cables intracavitarios; extracción que, en la mayoría de los casos, requiere una intervención quirúrgica bajo anestesia general, cuya morbilidad y mortalidad no es para nada despreciable. El Registro Europeo de Control de Extracción de Electrodos (ELECTRa), realizado por la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA)⁽³⁾, fue diseñado como un gran registro prospectivo multicéntrico de procedimientos de extracción de cables endocavitarios, con el objetivo de identificar la seguridad y eficacia de la práctica clínica actual de estos procedimientos, y fijó la tasa de complicaciones graves y muertes en 2,4% -4,1%. Además, relacionó la extracción de electrodos con una mayor tasa de éxito y menores tasas de complicaciones por todas las causas, así como de mortalidad, en los centros de extracción de alto volumen de pacientes en comparación con aquellos centros en los que el volumen de extracciones es reducido⁽³⁾.

Si nos centramos en los motivos que puedan ocasionar la necesidad de explante de los DCEI, tenemos que hacer una primera división entre aquellas causas infecciosas (bien sea infección sistémica con o sin infección del bolsillo cutáneo, o infección aislada local del bolsillo) y todo el resto de causas, que englobarían: daño mecánico del cable (fallo eléctrico), disfunción del cable (bloqueo de salida/ entrada, dislocación, perforación de la pared cardíaca …), necesidad de cambio de modo de estimulación/ mejora de ritmo, cable con incidencia potencialmente peligrosa (bucles en su recorrido, extremo libre, masas adheridas, restos de cables abandonados …), disfunción tricúspide dependiente de cable, y otras diversas causas como el síndrome de vena cava superior, dolor crónico de bolsillo, necesidad de realizar resonancia magnética (afortunadamente ya no es una indicación con los DCEI de última generación) o la necesidad de administrar radioterapia en el contexto de un proceso oncológico, etc. En el registro de extracción de cables controlado por la Unión Europea (ELECTRa), la infección fue la principal indicación para la extracción de cable en el 52,8% de los casos⁽³⁾.

En cuanto a la técnica de extracción, suelen llevarse a cabo en quirófanos híbridos, para disponer de fluoroscopia y/o TAC pero también es imprescindible disponer de un circuito de circulación extracorpórea listo para ser utilizado en situación de urgencia. Salvo aquellos casos que únicamente requieran la retirada o cambio del generador que se puede llevar a cabo bajo anestesia local y sedación, lo más habitual es que el plan de anestesia se adapte al estado clínico y a la estimación de riesgo del paciente, de la que hablaremos más adelante. Por tanto, la mayoría de estos procedimientos se realizan bajo anestesia general e intubación orotraqueal, con accesos venosos periféricos de alto volumen por riesgo de sangrado profuso y accesos venosos centrales para la administración de drogas vasoactivas y/o necesidad de implante de mcp endovenoso de urgencia, así como palas de estimulación externa. El control ecocardiográfico intraoperatorio es indispensable, como veremos, para predecir y diagnosticar complicaciones perioperatorias.

Los pacientes se colocan en decúbito supino, preparando como campo quirúrgico estéril el abordaje venoso del DCEI pero también para una posible esternotomía de urgencia. La cirugía cardíaca previa no está asociada con un mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, si ocurre una complicación hemorrágica, la entrada quirúrgica en la cavidad torácica será más difícil, y es necesario planificar esta eventualidad⁽⁴⁾.

Las derivaciones endocárdicas, que actúan como cuerpos extraños, en contacto con las paredes de los vasos, las estructuras anatómicas del corazón y el flujo de sangre incitan a varias respuestas adaptativas. En la fase inicial después de la implantación, hay una deposición local de plaquetas sanguíneas y fibrina en la superficie del cable. Luego se forma la cápsula fibrosa y comienza el proceso de cicatrización. La endotelización del cable se caracteriza por una intensidad variable y progresa a un ritmo variable e individual en cada paciente; además, la reacción fibrosa variará dependiendo del trayecto del cable. La carcasa fibrosa por un lado proporciona el anclaje del cable en su lugar, pero por otro lado promueve la adhesión al endotelio venoso, miocardio u otros cables, siendo responsable de la formación de masas intracardiacas asociadas al electrodo. Los lugares más habituales donde se desarrollan las adhesiones fibrosas incluyen el lugar del acceso venoso, la curva de entrada en la vena cava superior, la zona de unión de la vena cava superior a la aurícula derecha y la región del anillo tricuspídeo hasta la punta del electrodo. Además, es posible la aparición de calcificaciones sobre las adhesiones, especialmente en pacientes jóvenes y en implantes antiguos.

Las técnicas de extracción han evolucionado desde la tracción simple (mediante el uso de estiletes estándares o de bloqueo) hasta procedimientos más sofisticados basados en el uso de vainas telescópicas, de acción mecánica (contrapresión, contra-tracción) o disectoras (ablación láser o ablación electroquirúrgica).

La mayoría de los cables se eliminan percutáneamente abordando el lugar del implante e intentando la tracción manual, lo que puede ser efectivo para aquellos pacientes con un corto tiempo de permanencia del DCEI. El siguiente paso consiste en colocar el dispositivo de bloqueo en la parte central del cable e intentar de nuevo la tracción manual. Si el cable permanece fijo debido a la fibrosis y las adherencias, se requieren herramientas de extracción más avanzadas en forma de vainas telescópicas previamente mencionadas. Estas herramientas de extracción utilizan una variedad de técnicas para diseccionar tejido fibroso y calcificado que rodea los cables. La selección óptima de la herramienta depende de la interfaz cable-tejido, el alcance de la fibrosis, las características del electrodo, el tiempo de permanencia y la experiencia del operador⁽⁴⁾. Cuando la vía percutánea fracasa, como alternativa final se realiza una cirugía abierta, aunque este procedimiento lleva asociado una morbilidad significativa para el paciente con un elevado tiempo de recuperación.

Como principales complicaciones, podemos hacer dos grandes grupos: complicaciones mayores, y complicaciones menores. Dentro de las primeras destacaremos el éxitus, avulsión cardíaca, laceración vascular, accidente cerebrovascular, derrame pericárdico o hemotórax que requieran intervención, hemorragia mayor, parada cardíaca, tromboembolismo severo o embolia pulmonar masiva, lesión de la válvula tricúspide que requiera intervención y migración de cable con secuelas. Entre las complicaciones menores, destacaremos: derrame pericárdico leve-moderado, hematoma que requiera drenado, trombosis venosa, necesidad de reparación del acceso venoso, fragmento de cable migrado sin secuelas, fístula arterio-venosa, neumotórax que precise drenaje mediante tubo torácico, empeoramiento de la función valvular tricuspídea, embolia pulmonar o embolia aérea. De lo anterior, y en vista del importante número de complicaciones tanto mayores como menores, deducimos la necesidad de estratificar el riesgo de sufrir estas complicaciones para poder prevenirlas, estableciendo una estrategia quirúrgica adecuada, asegurando que el procedimiento se realice en un centro apropiado, con el equipo y personal necesarios y con el material idóneo para cada caso.

Clásicamente, el riesgo de complicaciones importantes en los procedimientos de extracción de DCEI, se valoraba por criterios puramente clínicos y demográficos, prestando atención a variables como la edad del paciente, comorbilidades (especialmente disfunción renal, discrasias sanguíneas, factores de riesgo cardiovascular), la FEVI o el tiempo de permanencia del electrodo desde el implante. Ewa Oszczygieł et al. Publicaron en 2017 un modelo de puntuación de riesgo llamado IKAR (I = indicaciones infecciosas; K = disfunción renal; A = edad ≥ 56; R = eliminación de electrodo de alto voltaje). Los pacientes con una puntuación IKAR ≥3 puntos se caracterizaron por un 79% de mortalidad en comparación con el 16% en aquellos con una puntuación de 1-2 puntos⁽⁵⁾.

Otras variables a tener en cuenta fueron el número de extracciones en el centro explantador y la experiencia de los profesionales (centros de alto o bajo volumen).

Pero obviamente, todas las variables nombradas no son precisas ni reproducibles, por lo que se introdujo el uso de técnicas de imagen como la TAC o la ETE, que permiten explorar la situación, disposición y factores de riesgo inherentes al electrodo previa y perioperatoriamente.

El artículo que estamos estudiando, pretende demostrar que la ETE es una herramienta valiosa para visualizar y diagnosticar los fenómenos relacionados con los electrodos implantados en el corazón, y permite estratificar el riesgo de sufrir complicaciones periexplante y, por tanto, adecuar la técnica, el centro y los profesionales a cada situación.

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Resumen del trabajo elegido

El trabajo que nos ocupa ha sido realizado por el grupo polaco de Dorota Nowoselecka et al.; dicho grupo engloba cardiólogos, electrofisiólogos, cirujanos cardíacos y fisioterapeutas, y ha sido publicado en la prestigiosa revista Clinical Cardiology, en julio del año 2021.

El objetivo del mismo es demostrar la utilidad de la ecografía transesofágica como herramienta predictora de problemas técnicos y complicaciones en los procedimientos de extracción de cables intravenosos de los DCEI.

Este grupo, justifica la necesidad de su estudio debido a la elevada incidencia de extracciones de DCEI, bien por causas infecciosas o no, asociadas a una alta tasa de complicaciones mayores (2,4% -4,1%)⁽³⁾, siendo los métodos de estratificación de riesgo previos, basados fundamentalmente en parámetros clínicos y demográficos, insuficientes para predecir adecuadamente tanto las complicaciones, como las dificultades técnicas.

Proponen evaluar factores ecocardiográficos mediante ETE perioperatorio, que estudiaremos a continuación detalladamente, para predecir el nivel de dificultad y complejidad del procedimiento, así como la eficacia y las complicaciones de los procedimientos de explante.

Para ello, diseñaron un estudio prospectivo, observacional y unicéntrico, que fue aprobado por el comité de ética correspondiente, en el que incluyeron casi mil pacientes (n= 936), pendientes de extracción de DCEI entre junio de 2015 y octubre de 2019. Se trata, por tanto, de un centro de alto volumen de extracción de DCI.

El estudio ecocardiográfico se llevó a cabo en dos momentos fundamentales: previo al inicio del procedimiento, cuando el paciente se encontraba ya bajo anestesia general e intubación orotraqueal; y durante el procedimiento de extracción.

Mediante los planos clásicos de estudio de ETE, estudiaron y registraron en una base de datos: el número, ubicación y recorrido de los cables (a través de la vena cava superior, aurícula derecha y ventrículo derecho), presencia de bucles de los electrodos, las zonas de unión del cable al tejido cardíaco, uniones cable-cable, y la presencia de masas unidas a los electrodos. Registraron también la función biventricular y la presencia de disfunción valvular tricuspídea (VT) en relación con la presencia del cable.

Establecieron como variables ecocardiográficas a estudio, la presencia de:

1. Vegetaciones infecciosas: de apariencia vibrátil, móvil, formas variables y de densidad heterogénea, especialmente sobre los cables o la válvula tricúspide, que debían correlacionarse con clínica infecciosa.
2. Masas asintomáticas en los cables (MAC). Se trata de tumoraciones adheridas a los electrodos, caracterizadas por ecogenicidad homogénea, bordes suaves y distintos grados de organización. Suele tratarse de coágulos, adhesiones de tejido o vegetaciones esterilizadas después de tratamiento antibiótico.
3. Sobrecrecimiento de tejido conectivo, con engrosamiento segmentario hiperecoico (fibrosis, calcificación…).
4. Adherencias: el cable se presenta rodeado de tejido conectivo fibroso, inmóvil, adherido a las paredes venosas o del corazón, y cuyo movimiento es conjunto.
5. Bucles: por fractura del cable o tras soltarse la fijación subclavia.
6. Perforación de la pared cardíaca por el cable, visualizándose el mismo fuera del contorno del corazón, con o sin derrame pericárdico.
7. Penetración del cable, si la punta del mismo está cerca del borde del pericardio, pero sin visualizarse fuera del contorno del corazón.

La técnica de explante se llevó a cabo bajo anestesia general, como hemos mencionado anteriormente, utilizando vainas telescópicas de acción mecánica, en un quirófano con disponibilidad de fluoroscopia y también de asistencia circulatoria.

Como éxito de procedimiento, establecieron la retirada completa del material objetivo, en ausencia total de complicaciones permanentes e incapacitantes o muerte. Y como éxito clínico, la permanencia de un pequeño resto de cable, sin repercusión clínica.

Como complicaciones mayores y menores, y los posibles problemas técnicos, se establecieron los del documento de consenso de expertos EHRA del 2018.⁽⁷⁾

En los resultados demográficos, observaron (ver figura 1) que el 38% de los pacientes eran mujeres. La edad media de la muestra fue de 67 ± 14.5 años. Casi el 16% de ellos se encontraba en clase III-IV de la NYHA. La FEVI estaba conservada (por encima del 50%) en el 58% de los casos y como comorbilidades encontraron diabetes mellitus (21%), insuficiencia renal (25%) con un índice de comorbilidad de Charlson (media ± DE) 4,886 ± 3,76.

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Figura 1. Datos demográficos.

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En las indicaciones de explante de DCI (figura 2) encontraron la causa no infecciosa, como la más frecuente (78%), mientras que la endocarditis infecciosa (con o sin infección de la bolsa) fue un 16% de los casos y la infección aislada de la bolsa, únicamente un 6%.

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Figura 2. Indicaciones de explante.

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Los tipos de DCEI fueron (figura 3) mcp mono o bicamerales (incluidos 27 TRC-P) el 68% frente a los DAI (32%) mono o bicamerales, incluidos 85 TRC-D.

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Figura 3. Tipos de DCI.

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El historial de estimulación determinó que el 9,1% de los casos, presentaban cables abandonados previo al explante actual. En concreto, en 86 casos. El tiempo de permanencia del cable más antiguo fue de 115 meses, con una media de 77,6 meses, y el tiempo de permanencia acumulado en años previo a la extracción fue de 17,8 con 14,5 años de media.

En cuanto a la dificultad del procedimiento, registraron la duración media en minutos (15,9 ± 25,5) y la presencia de cualquier dificultad durante el acto (24,8%). En el 2,23% de los casos se dieron tres o más problemas técnicos. (Tabla 1). Alcanzaron el éxito completo del procedimiento en el 97,97 % de los casos, un total de 917 pacientes, y el éxito clínico en el 97, 86 % de los casos, un total de 916 pacientes.

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Tabla 1. Eficacia y resultados del procedimiento.

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Los parámetros ecocardiográficos que registraron se resumen en la tabla 2:

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Tabla 2. IVT insuficiencia valvular tricuspídea, VCS vena cava superior, AD aurícula derecha, VT válvula tricúspide, VD ventrículo derecho, MAC masas cardíacas asintomáticas.

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Con el análisis de los datos, concluyeron que los factores que aumentaban la probabilidad de dificultades técnicas eran los siguientes (figura 4):

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Figura 4. Factores que influyen en la aparición de dificultades técnicas.

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Los predictores más fuertes de dificultades técnicas fueron (figura 5):

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Figura 5. Predictores más fuertes de dificultades técnicas.

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Los factores que aumentaron la probabilidad de complicaciones mayores (figura 6):

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Figura 6. Factores que aumentaron la probabilidad de complicaciones mayores.

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Los predictores de aparición de complicaciones mayores fueron (figura 7):

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Figura 7. Predictores de aparición de complicaciones mayores.

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Los factores que redujeron la probabilidad de éxito clínico fueron (figura 8):

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Figura 8. Factores que redujeron la probabilidad de éxito clínico completo.

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El predictor más fuerte de éxito clínico (figura 9) fue la presencia de tejido fibroso uniendo el cable a la VT:

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Figura 9. Predictores de éxito clínico.

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Los parámetros que redujeron la probabilidad de éxito completo fueron (figura 10):

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Figura 10. Factores que disminuyeron la probabilidad de éxito completo.

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Y finalmente, los predictores más fuertes de éxito completo fueron (figura 11):

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Figura 11. Predictores más fuertes de éxito completo.

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Como resultado del análisis de todos los datos, este grupo concluye que la aparición de fibrosis asociada con los cables parece determinar el nivel de dificultad y seguridad del procedimiento de extracción de DCEI. Las uniones cable-cable, fueron el factor predictivo más fuerte, causando un aumento de tres veces en la probabilidad de complicaciones mayores. La fibrosis que une el electrodo a la pared auricular y a la válvula Tricúspide, se acercó al límite de importancia, y la unión con el ventrículo derecho significó el aumento de casi el doble en el riesgo de dificultades técnicas, lo que se traduce en un aumento del grado de complejidad de la técnica. También aumentaron la probabilidad de dificultades técnicas la presencia de bucles en los cables (no afecta al riesgo relacionado con el procedimiento, aunque aumenta el nivel de complejidad), tejido fibroso uniendo el cable a la pared de la AD y uniones entre ambos cables.

La presencia de uniones entre el aparato Tricúspide y los cables, están en el límite de la significación estadística para reducir las posibilidades de éxito clínico, y las posibilidades de éxito completo del procedimiento también se redujeron con la presencia uniones a la VCS, AD, cable-cable, mientras que la disfunción Tricúspide se acercó al límite de significación.

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Discusión

Tal y como ya se ha mencionado a lo largo de este trabajo, el implante de DCEI en sus diversas modalidades, es cada vez más frecuente en nuestro medio⁽¹⁾. Así pues, la necesidad de explante de los mismos por diversas causas (infecciosas, disfunción del dispositivo, malposición de este, necesidad de cambio de terapia…) es también cada vez más habitual. Esta retirada precisa en la mayoría de los casos de una intervención quirúrgica, con un índice de complicaciones nada despreciable. Algunas de ellas son complicaciones mayores que ponen en peligro la recuperación del paciente, o incluso su vida⁽⁷⁾, además de traducirse en un importante impacto económico.

El trabajo de Nowoselecka et al. surge como una necesidad de predecir estos riesgos previamente a la intervención quirúrgica, pudiendo así adecuar tanto los medios técnicos como humanos a dicho procedimiento.

Revisando la literatura, vemos que los trabajos publicados hasta el momento sobre este tema se basan casi todos en parámetros clínicos preoperatorios^(8-13), obtenidos de la historia clínica del paciente, como pueden ser la edad, sexo, el índice de masa corporal, la presencia de comorbilidades… en el historial de estimulación (tipo de DCEI, tiempo de estimulación, número de electrodos, vía de implantación…) o en la clase funcional preoperatoria. Ejemplo de ello es el estudio de Michael P. Brunner et al⁽⁸⁾. de la Cleveland Clinic de Ohio, que evalúa los predictores clínicos de los resultados adversos de la extracción de DCEI en más de 5.000 pacientes, y postula como predictores de complicaciones importantes la enfermedad cerebrovascular, el menor recuento de plaquetas, INR >1,2; y como predictores de mortalidad, el índice de masa corporal < 25kg/m², enfermedad renal en etapa terminal, clase funcional alta de la NYHA , hemoglobina baja e INR elevado, causa infecciosa de la extracción del DCEI y la extracción de dispositivo de doble cable. En la misma línea de valorar parámetros clínicos preoperatorios, encontramos el trabajo de Jacheć W et al.⁽¹⁰⁾ publicado en la revista Gerontology en el 2021 que concluye que la edad por sí sola no debe considerarse un factor de riesgo para la ocurrencia de complicaciones importantes o la muerte relacionada con procedimientos de extracción de DCEI, así como que el riesgo relacionado con los procedimientos en los ancianos no está relacionado con la mayoría de los riesgos típicos de los sujetos más jóvenes, sino solo con el mayor número de mcp, DAI y procedimientos de dispositivos de terapia de resincronización cardíaca antes de la extracción. En relación con la historia de estimulación, Kutarski A et al⁽¹³⁾ postulan que los principales factores que afectan a la eliminación de DCEI son la duración del implante y el número de derivaciones específicas de DAI. Los dobles cables y la fijación pasiva de los mismos incrementan la dificultad de extracción, mientras que el mecanismo de fijación y la posición de la punta tienen un papel menos importante. Incluso hay varias publicaciones que proponen sistemas de puntuación de riesgo para predecir eventos adversos o dificultad del procedimiento, como el modelo de puntuación de riesgo llamado IKAR⁽⁵⁾ (I = indicaciones infecciosas; K = disfunción renal; A = edad ≥ 56; R = eliminación de plomo de alto voltaje) de los autores Oszczygieł E et al. Los pacientes con una puntuación IKAR ≥3 puntos se caracterizaron por un 79% de mortalidad en comparación con el 16% en aquellos con una puntuación de 1-2 puntos. Segreti L et al.⁽¹¹⁾ concluyeron que, aunque se describieron algunas puntuaciones de riesgo capaces de predecir un evento adverso en la extracción de cables cardíacos, todavía hay varias limitaciones en su uso y reproducibilidad. Jacheć W et al.⁽¹²⁾ propusieron la puntuación predictiva de SAFETY TLE, donde: S = suma de los tiempos de permanencia del electrodo, A = anemia, Fe = mujer, T = tratamiento (procedimientos anteriores), Y = pacientes jóvenes y TLE = extracción de cable endovenoso. Los pacientes de alto riesgo (con una puntuación de más de 10 en la escala SAFeTY TLE) deben ser tratados en centros de alto volumen con respaldo quirúrgico, al igual que los pacientes con una puntuación LECOM (Lead Extraction COMplexity) de dos o más puntos de un total de 5, según Jacheć W et al⁽¹⁸⁾.

En cuanto a las pruebas de imagen, hay varios estudios que apuestan por la Tomografía Axial Computarizada (TAC) como herramienta de evaluación prospectiva para correlacionar la fibrosis vascular con la facilidad de extracción de los cables endovenosos^(14-15) o incluso la radiografía de tórax, midiendo la tortuosidad del cable y la holgura en proyección anteroposterior y relacionándolas con adherencias más fibrosas, complejidad del explante de DCEI y el fracaso de la tracción manual simple⁽¹⁶⁾. Un estudio muy bonito, recién publicado en mayo de este año, introduce la realidad virtual como herramienta de mejora para la extracción de DCEI infectados y complejos. La realidad virtual parece una ayuda estimable para los operadores en la planificación de casos difíciles y también una excelente herramienta para la enseñanza⁽¹⁷⁾.

Y si nos centramos en la ecocardiografía, ésta no suele aparecer como herramienta predictora de riesgos o de dificultad técnica en la literatura, más allá de la cuantificación de la FEVI, parámetro que suelen evaluar la mayoría de los autores junto con los parámetros clínicos preoperatorios comentados anteriormente. Segreti et al.⁽¹¹⁾ establecieron una FEVI baja como un factor predictor de complicaciones mayores.

En concreto, el trabajo que nos ocupa tiene especial importancia porque incide en el nuevo concepto de la idoneidad de la ETE como herramienta estratificadora de riesgos, y porque explora el impacto del uso de ETE antes y durante el curso del procedimiento. Plantearon la hipótesis de que los fenómenos ecocardiográficos pueden determinar la dificultad y seguridad del procedimiento de explante de DCEI. Son los primeros en utilizar los datos de acumulación de tejido conectivo para predecir dificultades técnicas y el riesgo de complicaciones importantes asociadas a la retirada de dispositivos. Hasta el momento, las referencias existentes son de ETE utilizado como monitorización intraoperatoria, como por ejemplo en el estudio de Regoli F et al⁽¹⁹⁾. del 2015 que concluye que los hallazgos de ETE producidos durante la extracción de DCEI que requieren medidas terapéuticas inmediatas ocurrieron solo en el 0,6% de los casos, lo que sugiere la utilidad limitada, según ellos, de la monitorización continua y rutinaria de ETE durante estos procedimientos.

El grupo de Nowosielecka D. et al. lograron demostrar con su estudio de casi mil pacientes, que la unión cable-cable, aumenta tres veces la probabilidad de complicaciones importantes, siendo el factor predictivo más fuerte de complicaciones mayores. Las dificultades técnicas casi se duplicaron con la presencia de puntos de unión con la pared del ventrículo derecho, y aumentaba también con el exceso de bucles, tejido fibroso uniendo el cable a la pared de la aurícula derecha y las uniones entre electrodos. Las probabilidades de éxito completo se redujeron con las uniones al aparato Tricúspide y también con sitios de unión del cable con la vena cava superior, aurícula derecha o entre ambos cables.

Sin embargo, este estudio también cuenta con limitaciones, siendo la primera de ellas el tipo de estudio planteado, pues se trata de un trabajo prospectivo, únicamente observacional y que se ha llevado a cabo en un único centro y, por tanto, con las limitaciones y sesgos que ello traduce.

Además, destacaría como inconveniente, que estos autores se plantean la realización de la ETE de estudio ya en la sala quirúrgica, sin realizar un estudio previo a la intervención, lo que no parece muy concordante con tratar de demostrar la hipótesis de que los fenómenos ecocardiográficos pueden determinar la dificultad y seguridad del procedimiento puesto que, de ser así, la posibilidad de adecuar el centro, la técnica y los operadores no sería posible. En esta misma línea, los mismos autores han publicado otros trabajos, precisamente para incidir en la necesidad de realización de ETE previa a la intervención de explante de DCEI^(20-21). El último de ellos muy reciente, de septiembre de este año, en el que realizaron ETE preoperatorio a 1191 pacientes sometidos a cirugía de explante de DCEI y concluyeron que este estudio proporciona mucha información importante para el operador, y puede tener un impacto en el proceso de toma de decisiones clínicas como las anteriormente mencionadas⁽²⁰⁾.

Otro punto criticable al estudio es que no evalúan el papel de los fenómenos ecocardiográficos después del procedimiento, y no nos dan datos de mortalidad. Y también en esto ha trabajo el mismo grupo, y han determinado que los fenómenos más importantes a evaluar tras un procedimiento de este tipo son la función de la válvula Tricúspide, la fibrosis residual, restos de vegetaciones, la progresión del derrame pericárdico y los fragmentos de electrodos retenidos. Con esto, son capaces de establecer la tasa de mortalidad (11,97% durante el seguimiento, en su caso) y concluir que el riesgo de muerte aumenta por insuficiencia Tricúspide severa y restos de vegetaciones⁽²²⁾.

Por todo lo anterior podemos concluir que este trabajo es un estudio prospectivo, observacional y unicéntrico, pero bien planteado, con un tamaño muestral adecuado, con una hipótesis novedosa sobre la utilidad de la ETE como herramienta estratificadora de riesgo y dificultad intraoperatoria en los procedimientos de retirada de DCEI y que ha sido capaz de demostrar la relación de los hallazgos ecocardiográficos con la aparición de complicaciones severas, dificultades técnicas y el éxito del procedimiento.

Deja la puerta abierta a extender el estudio ecocardiográfico al pre y al postoperatorio para poder adecuar las decisiones clínicas respecto a la intervención a realizar, así como para estudiar la tasa de mortalidad y de secuelas en el seguimiento.

El grupo polaco de Nowosielecka D et al. cuenta con una dilatada experiencia en el campo del estudio de los explantes de dispositivos intracardiacos asistidos con ecocardiografía transesofágica y así lo demuestra la multitud de estudios que llevan publicados sobre este tema.

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Conclusión

La ETE preoperatoria es una herramienta válida para predecir la dificultad, la probabilidad de complicaciones mayores y de éxito completo en la cirugía de explante de DCEI.

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Bibliografía

1. Molina-Lerma M, Cózar-León R, García-Fernández FJ, Calvo D. Spanish pacemaker registry. 21st official report of Heart Rhythm Association of the Spanish Society of Cardiology (2023). Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2024;77(11):947-956. doi:10.1016/j.rec.2024.07.012
2. P.Garrido-Martín, Complicaciones en el implante transcatéter de la válvula aórtica. Prevención, resolución y morbimortalidad asociada, Cir Cardiov., https://doi.org/10.1016/j.circv.2024.02.013
3. Bongiorni MG, Kennergren C, Butter C, et al. El liderazgo europeo
   Estudio de extracción controlada (ELECTRa): un ritmo cardíaco europeo
   registro de la asociación (EHRA) de resultados de extracción de cables transvenosos. Eur Corazón J. 2017;38:2995¬3005.
4. Martin A, De Bie B, O'Loughlin J. Anestesia para la extracción de cables de dispositivos cardíacos a largo plazo. BJA Educ. 2022 Ago;22(8):290-294. doi: 10.1016/j.bjae.2022.03.004. Epub 2022 11 de mayo. PMID: 36097574; PMCID: PMC9463625.
5. Oszczygieł E, Kutarski A, Oszczygieł A, Mańkowska-Załuska B, Chudzik M, Wranicz JK, Cygankiewicz I. Risk score to assess mortality risk in patients undergoing transvenous lead extraction. Pacing Clin Electrophysiol. 2017 Aug;40(8):918-923. doi: 10.1111/pace.13127. Epub 2017 Jul 21. PMID: 28569386.
6. Brunner MP, Cronin EM, Duarte VE, Yu C, Tarakji KG, Martin DO, Callahan T, Cantillon DJ, Niebauer MJ, Saliba WI, Kanj M, Wazni O, Baranowski B, Wilkoff BL. Predictores clínicos de resultados adversos para pacientes en una experiencia de más de 5000 extracciones crónicas de marcapasos endovasculares y plomo desfibrilador. Ritmo cardíaco. 2014 May;11(5):799-805. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.01.016. Epub 2014 17 de enero. PMID: 24444444.
7. Bongiorni MG, Burri H, Deharo JC, et al. 2018 EHRA expert consen- sus statement on lead extraction: recommendations on definitions, endpoints, research trial design, and data collection requirements for clinical scientific studies and registries: endorsed by APHRS/ HRS/LAHRS. Europace. 2018;1(20):1217.
8. M.P. Brunner, E.M. Cronin, V.E. Duarte, et al. Clinical predictors of adverse patient outcomes in an experience of more than 5000 chronic endovascular pacemaker and defibrillator lead extractions.Heart Rhythm., 11 (2014), pp. 799-805
   http://dx.doi.org/10.1016/j.hrthm.2014.01.016 | Medline
9. Mosquera VX, Pérez-Alvarez L, Vilela-González Y, Ricoy-Martínez E Efficacy, safety and risk factors of the complications of excimer laser-assisted cardiac lead removal.REC CardioClinics.2019; 54(1):33-40 https://doi.org/10.1016/j.rccl.2019.01.015
10. Jacheć W, Polewczyk A, Segreti L, Bongiorni MG, Kutarski A. Risk Factors and Long-Term Survival of Octogenarians and Nonagenarians Undergoing Transvenous Lead Extraction Procedures. Gerontology. 2021;67(1):36-48. doi: 10.1159/000511358. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33242867.
11. Segreti L, Giannotti Santoro M, Di Cori A, Zucchelli G, Viani S, De Lucia R, Della Tommasina V, Barletta V, Paperini L, Soldati E, Bongiorni MG. Utility of risk scores to predict adverse events in cardiac lead extraction. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018 Oct;16(10):695-705. doi: 10.1080/14779072.2018.1513325. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30118332.
12. Jacheć W, Polewczyk A, Polewczyk M, Tomasik A, Kutarski A. Transvenous Lead Extraction SAFeTY Score for Risk Stratification and Proper Patient Selection for Removal Procedures Using Mechanical Tools. J Clin Med. 2020 Jan 28;9(2):361. doi: 10.3390/jcm9020361. PMID: 32013032; PMCID: PMC7073714.
13. Kutarski A, Jacheć W, Stefańczyk P, Brzozowski W, Głowniak A, Nowosielecka D. Análisis de 1051 extracciones de plomos ICD en busca de factores que afectan la dificultad y las complicaciones del procedimiento: número de bobinas, fijación de la punta y posición, ¿importa? J Clin Med. 2024 Feb 23;13(5):1261. doi: 10.3390/jcm13051261. PMID: 38592112; PMCID: PMC10931966.
14. Patel D, Vatterott P, Piccini J, Epstein LM, Hakmi S, Syed I, Koweek LM, Bolen M, Schoenhagen P, Tarakji KG, Francis N, Shao M, Wilkoff BL. Prospective Evaluation of the Correlation Between Gated Cardiac Computed Tomography Detected Vascular Fibrosis and Ease of Transvenous Lead Extraction. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022 Nov;15(11):e010779. doi: 10.1161/CIRCEP.121.010779. Epub 2022 Oct 28. PMID: 36306341; PMCID: PMC10503543.
15. Lewis RK, Pokorney SD, Greenfield RA, Hranitzky PM, Hegland DD, Schroder JN, Lin SS, Milano C, Daubert JP, Smith PK, Hurwitz LM, Piccini JP. Preprocedural ECG-gated computed tomography for prevention of complications during lead extraction. Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Oct;37(10):1297-305. doi: 10.1111/pace.12485. Epub 2014 Sep 8. PMID: 25195955.
16. Celikyurt U, Acar B, Torun A, Karakullukcu M, Cakir O, Baris O, Vural A, Agacdiken A. Radiographic predictors of failure of simple manual traction of transvenous implantable cardioverter-defibrillator leads: a single-center experience. J Interv Card Electrophysiol. 2023 Sep;66(6):1341-1347. doi: 10.1007/s10840-022-01289-8. Epub 2022 Jun 25. PMID: 35751717.
17. Carretero EG, de Alarcón González A, de la Borbolla MG, Ciriza GG, Herrera V, Rueda EA, Pedrote A, Smani T, Fernández AO, Pérez IV. Infecciones de dispositivos electrónicos implantables cardíacos y cómo mejorar la extracción de plomo transvenoso mediante la realidad virtual. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 May;40(Suppl 1):138-149. doi: 10.1007/s12055-023-01663-9. Epub 2024 6 de enero. PMID: 38827540; PMCID: PMC11139837.
18. Jacheć W, Nowosielecka D, Ziaja B, Polewczyk A, Kutarski A. LECOM (Lead Extraction COMplexity): Un nuevo sistema de puntuación para predecir un procedimiento difícil. J Clin Med. 2023 Dic 8;12(24):7568. doi: 10.3390/jcm12247568. PMID: 38137637; PMCID: PMC10743865.
19. Regoli F, Caputo M, Conte G, Faletra FF, Moccetti T, Pasotti E, Cassina T, Casso G, Schlotterbeck H, Engeler A, Auricchio A. Utilidad clínica del uso rutinario del monitoreo continuo de la ecocardiografía transesofágica durante el procedimiento de extracción de plomo transvenoso. Ritmo cardíaco. 2015 Feb;12(2):313-20. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.10.013. Epub 2014 13 de octubre. PMID: 25311409.
20. Nowosielecka D, Jacheć W, Stefańczyk Dzida M, Polewczyk A, Mościcka D, Nowosielecka A, Kutarski A. What Important Information Does Transesophageal Echocardiography Provide When Performed before Transvenous Lead Extraction? J Clin Med. 2024 Sep 5;13(17):5278. doi: 10.3390/jcm13175278. PMID: 39274491; PMCID: PMC11396690.
21. Nowosielecka D, Jacheć W, Polewczyk A, Tułecki Ł, Kleinrok A, Kutarski A. Prognostic Value of Preoperative Echocardiographic Findings in Patients Undergoing Transvenous Lead Extraction. Int J Environ Res Public Health. 2021 Feb 14;18(4):1862. doi: 10.3390/ijerph18041862. PMID: 33672931; PMCID: PMC7918219.
22. Nowosielecka D, Jacheć W, Polewczyk A, Kleinrok A, Tułecki Ł, Kutarski A. The prognostic value of transesophageal echocardiography after transvenous lead extraction: landscape after battle. Cardiovasc Diagn Ther. 2021 Apr;11(2):394-410. doi: 10.21037/cdt-20-871. PMID: 33968618; PMCID: PMC8102270.

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