Complicaciones asociadas con ecocardiografía transesofágica en intervenciones cardiacas estructurales transcatéter

La ecocardiografía transesofágica (ETE) es una herramienta diagnóstica imprescindible en el proceso de evaluación de alteraciones cardiacas estructurales y valvulares, comprobando la severidad de estas y definiendo sus características específicas con el fin de establecer planes terapéuticos desde lo intervencional o quirúrgico.

El vertiginoso avance de la calidad de imagen y la mejora del software de procesamiento, han permitido la generación de reconstrucciones 3D en tiempo real que han posicionado a la ETE como el pilar imagenológico del intervencionismo estructural. Conocido el procedimiento de ETE como un método diagnóstico de baja tasa de complicaciones, siendo la mayoría de estas no de alto riesgo, la frecuencia con la que se presentan en este ámbito es una linea de investigación en desarrollo.

En el estudio que se presenta se evaluó la prevalencia de complicaciones mayores en 12.043 pacientes adultos en intervencionismo estructural entre 2012 y 2022, explorando su relación a los tipos de procedimiento, edad y uso de terapias antiagregantes/anticoagulantes.

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Antecedentes

La ETE es una valiosa herramienta en la adquisición de imágenes de estructuras que se encuentran anatómicamente en cercanía con el esófago (posteriores) dado una menor intervención de la pared torácica y del pulmón; dicha ventaja permite utilizar transductores de alta frecuencia que determinan una mejor resolución espacial. Estas virtudes la han posicionado como el gold standard del diagnóstico y caracterización en detalle de alteraciones congénitas o adquiridas del septum interauricular, septum interventricular, enfermedades valvulares mitrales y aórticas, caracterización de la orejuela izquierda y de la presencia de trombos asociados, de la raíz aórtica y aorta ascendente; así también como en el diagnóstico y seguimiento de endocarditis infecciosa en válvulas nativas y protésicas, endocarditis asociadas a dispositivos y sus complicaciones locales, procedimientos de recambios y reparaciones valvulares izquierdas, cierre de defectos septales, cierre de orejuela y cierre de leak paravalvulares.

El intervencionismo cardiaco estructural en las últimas 2 décadas ha experimentado un crecimiento exponencial, permitiendo el tratamiento de diversas patologías cardiacas como método de elección o alternativo, dependiendo de las características anatómicas del defecto, de las condicionantes propias del paciente, de su estado clínico en el momento de su realización y de las herramientas tecnológicas y el equipo profesional disponible.

Patologías congénitas como la comunicación interauricular (CIA) tipo OS, comunicación interventricular (CIV) perimembranosas, foramen oval permeable (FOP) con indicación de cierre en contexto de eventos cerebrovasculares y el cierre de orejuela en presencia de fibrilación auricular (FA) con contraindicación de anticoagulación configuraron la primera etapa del intervencionismo estructural, en donde la visualización directa a través de la ETE para la realización de la punción transeptal (paso inicial de la mayor parte de los procedimientos intervencionistas en cavidades izquierdas) permitió reducir la presencia de complicaciones graves como punción arterial o taponamiento cardiaco, dirigir adecuadamente con visualización multiplanar las guías en correcta posición hacia la ubicación de los defectos o la base de la orejuela izquierda y posteriormente confirmar la correcta ubicación de los dispositivos de cierre para su liberación apropiada, descartando la presencia de leaks o complicaciones asociadas en relación a estructuras vecinas.

La insuficiencia mitral (IM) es la valvulopatía más frecuente y la estenosis aórtica (EA) severa es la patología valvular que más requiere intervención en el mundo, ambas con alta letalidad de no mediar manejo en el seguimiento en mediano y largo plazo al ser sintomáticas, sin embargo, dado el perfil de presentación en el que se producen, en la IM funcional: paciente coronarios conocidos o con cardiopatía estructural de distintas etiologías, con disfunción sistólica asociada en ventrículos remodelados, con compromiso anular mitral y del aparato subvalvular, con potencial de intervenciones invasivas quirúrgicas de alto riesgo de morbimortalidad dado condiciones basales y carga de comorbilidades ^(1-3); y en el caso de la EA degenerativa, que es el tipo de EA más frecuentemente diagnosticado, su presentación entre la séptima y octava década de la vida, sumado a la prevalencia asociada de cardiopatía coronaria y un alto perfil de comorbilidades hacen que las intervenciones quirúrgicas que se realicen sean de un riesgo difícilmente mitigable para complicaciones mayores y muerte ^(4-6).

Es por estas razones que desde los inicios del 2000 distintos grupos a nivel mundial han desarrollado abordajes intervencionales para estas enfermedades, en el caso de la insuficiencia mitral funcional sintomática el abordaje borde a borde con la técnica de Mitraclip ha permitido dar respuesta a un gran número de pacientes no candidatos, por las razones expuestas, a resolución quirúrgica, con evidencia de reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) y aumento de la distancia de caminata de 6 minutos ⁽⁷⁾, en los últimos años en estudios contemporáneos comparativos de abordaje quirúrgico vs percutáneo asociado a terapia médica optima de resultados no inferiores en End Point Primario (EPP) combinado de muerte, hospitalizaciones por IC, reintervenciones, implante de dispositivos de asistencia ventricular o accidente cerebrovascular (ACV), y mejor performance en el EPP combinado de eventos adversos graves (muerte, infarto, ACV, accidente isquémico transitorio, sangrado mayor, rehospitalizaciones, reintervenciones, necesidad de soporte renal agudo, ventilación mecánica de más de 48 hrs, infección profunda, FA, septicemia y endocarditis) ⁽⁸⁾. En este procedimiento el ETE tiene un papel central en la confirmación del mecanismo y descarte de trombos o vegetaciones previo al procedimiento, guiar la punción transeptal, al respecto del sistema de liberación de su avance, ubicación, orientación de los brazos del clip, su retirada, la inclusión adecuada de los velos, cierre correcto y estabilidad de este, además de al finalizar evaluar resultados funcionales, necesidad de nuevo clip, shunt residual y presencia de complicaciones como taponamiento cardiaco o embolia aérea ⁽⁹⁾. A su vez la alternativa transcatéter de reemplazo mitral en prótesis biológica previa o anillo mitral (Valve in Valve o Valve un ring) han ofrecido opciones a pacientes ya intervenidos con nueva disfunción valvular, en donde el soporte de imágenes también es clave.

En el desarrollo del implante percutáneo de prótesis valvulares en posición aórtica (TAVI), desde el primer procedimiento realizado en humanos en 2002, hasta la publicación de los primeros estudios PARTNER B y CoreValve a principios de 2011-13, el implante de TAVI se ha posicionado como indicación clase I A para pacientes mayores de 75-80 años o más jóvenes con esperanza de vida menor a 10 años, o en pacientes de alto riesgo o no operables. Durante dicho procedimiento el ETE cobra relevancia en el posicionamiento de la guía y balón a través de la válvula aórtica, confirmar el cese de movimiento valvular por sobreestimulación con marcapasos a alta frecuencia, determinar la correcta posición previa a su expansión y la búsqueda de complicaciones como insuficiencia valvular o leak paravalvulares, incorrecta posición (ubicación proximal determinando IM por compresión del velo anterior mitral, obstrucción de los ostium coronarios, embolización), presencia de complicaciones aórticas como hematoma intramural o disección y derrame pericárdico que haga sospechar una ruptura del anillo aórtico o perforación ventricular ^(10-12).

Por tanto, en el intervencionismo cardiaco valvular y no valvular, el soporte con imagenes a través de ETE es considerada intransable como parte de la estrategia de la correcta elección del procedimiento y del dispositivo a utilizar, como guía en tiempo real para mejores resultados en el posicionamiento y liberación de dispositivos, necesidad de ajustes posteriores y búsqueda de complicaciones que requieran manejo de emergencia o vigilancia cercana.

En paralelo con relación a la imagen cardiaca, desde los inicios del 2000 con la aparición de las sondas matriciales electrónicas, la técnica de ETE con adquisición 3D consolida su uso clínico de la mano del grupo de R. Lang de la Universidad de Chicago, mejorando enormemente la visualización de imágenes 2D ahora con una perspectiva volumétrica. Su realización en tiempo real ha consolidado el posicionamiento de ETE como un complemento imprescindible en el laboratorio de intervencionismo estructural y en pabellón de cirugía cardiaca ⁽¹³⁾.

El concepto de fusión de imagen ecocardiografía/fluoroscopia (E/F) nace a partir del pabellón de hemodinamia en el año 2010, con el grupo de Gan Gao que utilizando ETE con algoritmos de localización y fluoroscopia (rayos X) pudieron desarrollar una imagen de mejor resolución a través de un corregistro sincronizado en tiempo real, en el año 2013 Phillips (EchoNavigator MR) y 2017 Siemens (TrueFusion) fueron aprobados por la FDA con la tecnología de fusión E/F lo que mejoro el apoyo imagenológico en un nuevo nivel para al intervencionismo cardiaco ^{(14, 15)}.

La tasa de complicaciones asociadas a ETE varían según el escenario en el que se realiza en procedimiento (ambulatorio vs hospitalizado), el tamaño del cabezal de la sonda, y los riesgos basales del paciente (carga de comorbilidades y condición clínica al inicio del procedimiento)⁽¹⁶⁾ .

Las contraindicaciones absolutas del ETE incluyen la perforación de visera hueca, malformación esofágica, tumor esofágico, perforación o laceración esofágica, divertículo esofágico y hemorragia digestiva alta activa ⁽¹⁷⁾.

Además, la presencia de una o más de las siguientes incrementa el riesgo de complicaciones:

1. Historia de radiación en cabeza, cuello o mediastino
2. Historia de cirugía gastrointestinal alta (incluyendo esófago)
3. Sangrado gastrointestinal reciente
4. Historia de esófago de Barret
5. Varices esofágicas
6. Esofagitis activa
7. Enfermedad ulcero péptica
8. Hernia hiatal sintomática
9. Historia de odinofagia y disfagia
10. Artritis cervical con reducción de rango de movilidad de articulación atlantooccipital
11. Trombocitopenia severa menor a 50.000, INR mayor a 4, tiempo de tromboplastina parcial activado mayor a 150 segundos.
12. Apnea obstructiva del sueño.

Se reportan tasas de complicaciones globales de 0,18- 2,8%, que contrastan con 0,2% en relación a ETE en contextos intraoperatorios ^(18-20). Con una mortalidad general menor de 0,01-0,02% y asociados a contextos intraoperatorios de 0%, la presencia de hemorragias mayores se reporta menor a 0,01% en el contexto general y 0,03-0,8% en contexto operatorio ^(21,22). Perforación esofágica menor a 0,01% en contexto general y 0-0,3% en intraoperatorio, hemorragia faríngea menor 0,01-0,2% en escenario general y 0,01 en intraoperatorio; para hemorragia digestiva el riesgo se ve incrementado con la presencia de trombocitopenia severa, uso de trombolíticos, usuarios crónicos de anticoagulación y diátesis hemorrágica. Pacientes portadores de varices esofágicas y sin eventos recientes de sangrado activo no parecen tener aumento de riesgo de sangrado. ^(23,24). Las complicaciones menores se reportan menores a 1 en 500 exámenes, estos incluyen broncoespasmo, hipoxia transitoria, taquicardia ventricular no sostenida, FA transitoria, mínima hemoptisis o vómitos ⁽²⁵⁾.

En el intervencionismo estructural se han reportado tasas de complicaciones mayores a las previamente descritas que pudieran estar con relación al tipo de procedimiento, duración, índice de masa corporal (IMC) bajo, antecedentes de hemorragia previa y uso de inmunosupresión ⁽²⁶⁾.

En este contexto de simbiosis entre el intervencionismo estructural y la necesidad de soporte de imágenes de alta fidelidad en tiempo real, frente a la preocupación creciente de las posibles complicaciones asociadas al proceso de apoyo imagenológico se desarrolla este estudio, para dar respuesta a la interrogante sobre la posible asociación de mayor tasa de complicaciones en estos escenarios.

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Resumen del trabajo elegido

El estudio analizado fue un estudio de cohorte retrospectivo de 12.043 pacientes adultos sometidos a una intervención guiada por ETE (TAVI, TMVR, TVVR, reparación de CIA, reparación de CIV, reparación de FOP, reparación de fuga paravalvular, oclusión de la orejuela izquierda) entre enero 2012 y enero de 2022 en centros médicos de Estados Unidos (EEUU), utilizando la base de datos de la red de investigación sanitaria TriNetX, la que integra registros de datos clínicos estandarizados de casi 59 millones de pacientes de múltiples entidades sanitarias de EEUU, siendo 75% de estos centros médicos académicos y 25% consultorios comunitarios. Los datos se des identifican a nivel de paciente y organización para garantizar la privacidad del paciente e incluyen valores de laboratorio, medicamentos y procedimientos para el análisis. La base de datos utiliza la clasificación estadística internacional de enfermedades (CIE-10) para ingresar los diagnósticos y códigos de la terminología de procedimientos (CTP) actual para identificar las intervenciones realizadas. Como análisis secundario de identifico una cohorte separada de paciente sometidos a ETE el mismo día de realizada una cirugía cardiaca, para utilizarla como comparador. Se identificaron pacientes en principio que se hubieran realizado ETE utilizando los códigos CTP el mismo día de efectuadas las intervenciones descritas (ej. TAVI). Para el análisis la población se dividió en función de distintas variables como edad (≤ 64 años o ≥ 65 años), sexo (hombre o mujer) y si estaban recibiendo anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios la semana previa a la realización del procedimiento. Además, las tendencias temporales de complicaciones mayores se identificaron comparando la frecuencia entre los primeros 5 años de la década de análisis: 1 de enero 2012 a 31 de diciembre de 2016 y 1 de enero de 2017 a 1 de enero de 2022.

Al inicio se identificaron las características basales de la población, considerando antecedentes médicos, fármacos y valores de mediciones de laboratorio del día del procedimiento.

Se definió como una complicación grave la presencia de alguna de las siguientes en el registro:

1. Hemorragia intraoperatoria y hematoma de un órgano o estructura del aparato respiratorio que se desarrolle con relación al procedimiento.
2. Hemorragia postprocedimiento de un órgano o estructura del aparato respiratorio.
3. Hemorragia postprocedimiento de un órgano o estructura digestiva.
4. Hemorragia gastrointestinal no especificada.
5. Otras enfermedades específicas del esófago.
6. Hemorragia de la faringe.
7. Hemorragia de otros sitios de las vías respiratorias.
8. Lesión no especificada del esófago (segmento torácico).
9. Herida abierta no especificada de la faringe o esófago cervical.
10. Perforación esofágica.

El día de la intervención se identificó como evento índice, la presencia de cualquier complicación grave dentro de las siguientes 72 hrs se describió como evento primario. También se reportó la frecuencia de muertes o paro cardiorrespiratorio (PCR) en las 72 horas siguientes al procedimiento. Como análisis secundario se comparó la frecuencia de complicaciones mayores bajo la lista enumerada de ETE intraoperatorios de procedimientos valvulares quirúrgicos, otro de los análisis de este tipo fue evaluar las tendencias temporales de las complicaciones graves.

Cada intervención se contabilizó de manera independiente, por lo que pacientes que completaron varios procedimientos se incluyeron varias veces en el denominador de casos totales.

En lo que respecta al análisis, las características basales de la población se presentaron como promedios para datos continuos y cifras o porcentajes para datos categóricos. Los resultados se expusieron como comparaciones por edad, sexo y usuarios de antiagregantes o anticoagulantes.

Las características de los datos continuos se compararon con la prueba T de muestras independientes, las variables categóricas como edad y etnia se compararon con la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Los resultados primarios y secundarios se entregaron para la población total como dentro de cada subconjunto. Se realizó regresión logística para evaluar probabilidades de complicaciones relacionadas a ETE para estratificación en sexo, edad y uso de terapias descritas.

Los análisis estadísticos se realizaron con una combinación de JAVA, R y Python, los resultados se presentan como estimaciones: odds ratio (OR) y riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza de 95%.

De las características demográficas y clínicas de la población destacan que tenían una edad media de 70,2 ±14 años, 57% eran varones y 83% de raza blanca (resumen en la tabla 1). En lo que respecta a prevalencia de enfermedades más de 53% tenían IC, 65% cardiopatía coronaria (CC) y 73% presentaban hipertensión arterial (HTA). El 48% presentaban valvulopatía mitral, 47% valvulopatía aortica y 25% valvulopatía tricúspidea.

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Tabla 1. Características de la población.

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En la cohorte 3,6% (429 eventos) de complicaciones graves se reportaron, 0,6% fallecieron y 1,7% sufrieron un PCR luego de 72 hrs de la intervención guiada por ETE. De las complicaciones graves 79% fueron hemorragias gastrointestinales, y dentro de estas 6,5% (22 eventos) tuvieron necesidad de manejo con transfusión. Los pacientes que sufrieron una complicación de ETE tuvieron mayor riesgo estadísticamente significativo de PCR (RR: 3,98 (IC 95%, 2,57-5,7), p < 0,001), pero no de muerte (RR 1,26 (IC 95%, 0,4-3,98), p= 0,37).

En la comparación estratificada por sexo no ocurrieron diferencias estadísticamente significativas para complicaciones mayores, PCR o muerte luego de 72 hrs de la intervención.

En el análisis estratificado por estas se observó un mayor riesgo de complicaciones mayores en ≥65 años.

El grupo de mayores de 65 años correspondía a 9.699 pacientes vs 2.344 de menores de 65 años. El grupo de mayores de 65 años presento una frecuencia de complicaciones de 3,9% vs 2,2% (RR 1,75 (IC 95%, 1,32-2,33, p <0,001). El riesgo de sufrir la muerte fue a las 72 hrs de 0,7% vs 0,2% a favor del grupo de mayor edad, con RR también con una diferencia estadísticamente significativa (RR 3,14 (IC 95% 1,27-7,8), p 0,01). El riesgo de PCR no presento diferencias significativas entre los grupos separados por edad.

El 91,3% (10.997) de los pacientes incluidos en el estudio recibían tratamiento antiagregante o anticoagulante 7 días previo a la realización del procedimiento. En pacientes que estaban recibiendo dichos tratamientos hubo una mayor frecuencia de complicaciones graves en comparación con quienes no los recibían (3,9 vs 0,5%) (RR 8,09 (IC 95% (3,36-19,5), p < 0,001)), los riesgos para PCR no fueron estadísticamente significativos (RR: 1,44, IC 95% (0,832-2,52), p= 0,2), por su parte el riesgo de fallecer a las 72 hrs de la intervención fue similar (RR: 1,24 (IC 95% 0,5-3,07) p= 0,13).

Se identificaron como grupo comparador 28.848 pacientes que completaron cirugía cardiacas con guía intraoperatoria con ETE. La frecuencia de complicaciones graves como las definidas al principio del estudio en este grupo fue de 2,5% (728 eventos). El riesgo relativo de sufrir complicaciones graves relacionadas con intervencionismo percutáneo guiado por ETE fue mayor en comparación con ETE intraoperatorio durante cirugía cardiaca (RR 1,41 (IC del 95%: 1,26-1,59), p < 0,001). A la inversa, el riesgo de sufrir la muerte luego de 72 hrs del procedimiento fue menor en el grupo que completo la intervención percutánea vs el grupo de cirugia cardiaca (RR 0,76 (IC de 95% (0,58-0,99), p= 0,05)). El riesgo relativo de sufrir un PCR en el grupo de intervencionismo guiado por ETE fue similar en comparación al grupo de cirugía cardiaca (RR 1,0 (IC 95%, (0,85-1,17), P= 0,99).

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Figura 1. Prevalencia de complicaciones mayores.

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Figura 2. Distribución de complicaciones mayores.

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Al evaluar el comportamiento de las tendencias temporales en los últimos 10 años se expresa una frecuencia similar de complicaciones mayores de 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de

2016 (74/2157) en comparación con 1 de enero de 2017 al 1 de enero de 2022 (355/9936) (RR: 0,96 (0,75-1,23), P= 0,37)). La frecuencia de PCR de 2012-2016 fue mayor 2,3% (50/2157) vs 2017-2022 1,6% (160/9936) (RR: 1,44 (IC 95% 1,05-1,97), p= 0,01). La frecuencia de muertes entre 2012-2017 fue de 0,7% (14/2157) vs 2017-2022 que fue de 0,6% (56/9936) (RR 1,15 (IC 95% 0,64-2,07), p= 0,59), sin significancia estadística.

Durante el periodo de 10 años, 47 pacientes se sometieron a múltiples procedimientos.

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Figura 3. Frecuencia de complicaciones mayores, PCR y muerte en 72 hrs post intervención.

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Figura 4. Distribución temporal de complicaciones mayores, PCR y muerte después de 72 hrs de la intervención.

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Figura 5. Porcentaje de mortalidad asociada a procedimiento a 72hrs.

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Figura 6. Porcentaje de PCR asociado a procedimiento a 72hrs.

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Figura 7. Porcentaje de complicaciones mayores a 72hrs.

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Cuando se analizó el comportamiento por tipo de intervención, 6978 pacientes (57,9%) de toda la cohorte de 12.043 pacientes pudieron ser estratificados por el tipo de procedimiento al que se sometieron. En los que completaron una TAVI la frecuencia relativa de complicación grave fue de 1,8% (32/1761), en los que se sometieron al cierre de OI, la frecuencia con la que se presentó una complicación grave fue de 8,6% (262/3042), el tipo de complicación más frecuente fue una hemorragia digestiva con 95,4% (250/262). Los pacientes que completaron un TVMR manifestaron una tasa elevada de complicaciones mayores con 2,5% (42/1711), la más frecuentemente descrita fue la hemorragia digestiva con 81% (34/42). Los pacientes sometidos a TVVR, reparación transcatéter de la válvula pulmonar y cierre de CIV también presentaron tasas más altas de complicaciones mayores, pero el tamaño de muestra obtenido fue mucho menor.

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Discusión

Este es el primer estudio con un gran volumen de pacientes en analizar los resultados y complicaciones asociadas a las intervenciones estructurales guiadas por ETE y contrastarlas con los resultados de cirugía cardiaca apoyada bajo ETE. El 3,6% de la cohorte evaluada presentó una complicación grave a 72 hrs del procedimiento. La frecuencia de complicaciones tuvo relación a 2 factores de riesgo desde las condiciones basales de los pacientes, en primer lugar, edad de más de 65 años y en segundo el uso de antiagregantes y anticoagulantes orales. Este estudio confirmo el mayor riesgo de complicaciones vinculados ETE en contexto intervencional vs riesgo basal mostrado con relación a ETE solo diagnóstico. Además, es interesante señalar que se observó que la ETE utilizada en intervenciones transcatéter presentaba un riesgo global más grande que el utilizado en intervenciones quirúrgicas. Esto puede deberse a que en dichas situaciones el ETE se relaciona a guiar los procedimientos, mientras que en el otro escenario su rol es menos activo. El mayor riesgo de muerte en contexto quirúrgico puede ser secundario al riesgo implícito de las cirugías cardiacas comparado con el intervencionismo mínimamente invasivo.

Las tendencias temporales de las frecuencias de las complicaciones mayores también son importantes, dado el cambio vertiginoso que ha presentado la técnica del intervencionismo en comparación con el funcionamiento de ETE que ha permanecido sin grandes innovaciones en los últimos 10 años (figura 4).

En experiencias similares de un menor volumen, el Instituto del Corazón de Quebec realizo en primer lugar una revisión retrospectiva de 1.249 casos de intervencionismo estructural apoyado con ETE (1.037 se efectuaron TAVI y 214 otros procedimientos). En dicha experiencia la tasa de complicaciones mayores fue de 0,6% en el grupo de TAVI y 2,8 % en el grupo de cierre de leak, cierre de orejuela izquierda y TMVR, ellos concluyeron que tanto el tipo como el tiempo de intervención eran factores de riesgo independientes para complicaciones ⁽²⁶⁾. En virtud de los hallazgos descritos el mismo grupo diseño una experiencia prospectiva de lesiones asociadas a ETE en procedimientos distintos a TAVI con endoscopia digestiva alta (EDA) previo y post ETE, de forma de identificar el porcentaje de lesiones evidenciadas ⁽²⁷⁾. Dichos procedimientos de soporte fueron realizados todos por un ecocardiografista intervencional muy experto de al menos un año de experiencia. En 86% de las EDA posteriores al procedimiento se observó una nueva lesión (43/50) y en el 40% (20/50) de los pacientes se desarrolló una alteración compleja como hematoma intramural o laceración de la mucosa esofágica. En el estudio desarrollado en este trabajo, la frecuencia de complicaciones declaradas, necesitaban ser clínicamente evidentes para poder ser estudiadas con EDA, lo que puede relacionarse a la gran diferencia en los resultados v/s el estudio del grupo de Freitas-Ferraz recientemente comentado en este párrafo .

En el contexto quirúrgico se ha planteado que la edad avanzada, el IMC bajo y el tiempo de Bypass cardiopulmonar prolongado son factores de riesgo independientes asociados a complicaciones con ETE ⁽²⁸⁾. A pesar de estas consideraciones se platea para el ETE un perfil solido de seguridad y las complicaciones de gravedad como un evento aislado en este nicho ^(26,27).

Los tiempos prolongados de procedimiento, Ia población predominantemente de edad avanzada, la presencia de múltiples comorbilidades descritas en la tabla 1 contribuyo en el estudio a la frecuencia mayor de complicaciones relacionadas al ETE. Esto se pone de manifiesto en esta experiencia en los grupos de TMVR y cierre de orejuela (como se muestra en las figuras 5-7), en el primer caso las intervenciones requieren de múltiples pasos como se enumeró en la introducción, presentando tiempos de procedimiento más prolongados (con más traumatismo directo, alta presión de contacto con la superficie de la mucosa y lesión térmica causada por el calor de la sonda) ^{(16, 29)} y son desarrollados en pacientes con más carga de comorbilidades, en el segundo, a pesar de que el procedimiento tiende a ser más acotado, la carga de comorbilidades y de antecedentes hemorrágicos que precisamente contraindican la anticoagulación son la norma en la población en la que se ejecutan y por tanto impactan especialmente en las complicaciones digestivas descritas ^(30-32).

El grupo que más mortalidad y PCR registro al análisis por procedimiento fue el relacionado a CIV, considerando que el mayor volumen de estos procedimientos fue en población con diagnóstico de infarto agudo al miocardio (IAM) complicado con shock cardiogénico, representando un grupo de muy alto riesgo implícito de mortalidad (40%) y eventos adversos graves, la presencia de estos desenlaces pudiera asociarse al contexto descrito.

En estudios que han evaluado el procedimiento y sus implicancias, para la ejecución de TAVI se observó que el uso de ETE se asociaba a menor riesgo de mortalidad (HR 0,57) ⁽³³⁾, poniendo de manifiesto la importancia del soporte de imágenes en desenlaces duros.

Durante el desarrollo del procedimiento hay distintas variables modificables para reducir el riesgo de complicaciones como lo son:

1. Sedación consciente que permite deglutir la sonda lo que evita la manipulación forzada de está, reduciendo las lesiones esofágicas secundarias al traumatismo mecánico directo 26 (comparativamente con anestesia general).
2. El bloqueo de la sonda durante periodos prolongados ayuda a minimizar los daños, ya que se ha observado que una mayor duración de uso activo es un factor independiente de eventos adversos ⁽³⁴⁾.
3. El seguimiento estrecho para pesquisa activa de cualquier complicación permite su manejo precoz y oportuno, incluyendo el inicio de terapia con inhibidores de bomba de protones en alta dosis.
4. La combinación de métodos diagnósticos de fusión o el uso de ecocardiografía intracardiaca (ICE) que permite la manipulación guiada de catéteres con imagen en tiempo real, ha demostrado una reducción de las complicaciones gastrointestinales a expensas de un mayor costo y riesgos de complicaciones vasculares
5. Un enfoque estandarizado similar al utilizado en pediatría en lo que respecta a la elección de la sonda considerando el peso del paciente, de manera de asignar una sonda por estatura (incluso más que según IMC) podría ayudar a reducir el riesgo de lesión por presión o daño mecánico directo.

En lo que se puede describir de las fortalezas de este estudio, es el primer multicéntrico descrito en EEUU, con un gran volumen de población estudiada y de procedimientos realizados de intervencionismo estructural, brindando información que permite reconocer de primera línea las posibles complicaciones secundarias al uso de ETE, de manera de trabajar en mitigar los riesgos asociados. Esto permite una toma de decisiones conjunta tanto del equipo multidisciplinario que configura el Heart Team de cada centro, como para con el paciente objetivo de manera que conozca también los riesgos del soporte de imágenes de hemorragia digestiva alta y lesión esofágica que incluso requiera intervención quirúrgica o que pueda determinar la muerte, en especial de procedimientos distintos a la TAVI que tienen mayores tasas de complicaciones.

Dentro de las debilidades del estudio destacan:

1. Para la extracción de datos de utilizo la codificación de CIE 10 que, aunque permite una amplia y rápida recuperación de información, produce un riesgo inherente de que estos sean incompletos, mediados por tipificación inadecuada o a errores de codificación.
2. Sesgo de selección de pacientes, dado que se limita a instituciones que integren su historia clínica electrónica en la base de datos TriNetX, esto también impacta en que haya un predominio geográfico de personas del sudeste de EE. UU. en el estudio, al ser este sistema de almacenamiento de datos dominante en instituciones de esa área. Además, la población predominantemente es de raza blanca y afroamericana con lo que extrapolar los resultados a otros grupos raciales dificultaría su uso (validez externa)
3. En análisis de datos grupal vs individual impide realizar una evaluación metódica y estandarizada de la condición clínica basal del paciente, que considerando los contextos de los procedimientos sería muy útil para valorar los riesgos dependientes del paciente, de su patología y de la condición clínica aguda versus el procedimiento de ETE, a través de cálculos de predictores validados de morbimortalidad en contexto critico como lo son el APACHE II, SOFA, relacionados a procedimientos quirúrgicos como EuroSCORE II, STS, de patologías específicas como en el shock cardiogénico lo es la clasificación de SCAI, en el IAM GRACE y Killip, en IC el score de Seattle o MAGGIC y en FA para evaluar riesgos de hemorragias el HAS-BLED, HEMORR2HAGES; haber utilizado todas estas herramientas nos hubiera permitido realizar una mejor estandarización de la población y sus riesgos basales para obtener conclusiones más sólidas del verdadero riesgo asociado al procedimiento de ETE.
4. En cuarto lugar, debido a limitaciones asociadas a la base datos no se pudo determinar la presencia de factores de riesgo locales descritos en la literatura para complicaciones (descritos en la introducción), la duración del procedimiento, el tamaño del dispositivo versus características antropométricas de los pacientes, los tiempos de bloqueos de la sonda ETE, la utilización de anestesia general o sedación consciente que como describimos impactan en los riesgos de complicaciones graves. Además, por la misma situación, no pudo relacionarse la presencia de estas complicaciones con la estancia media hospitalaria o costos económicos para los pacientes y las instituciones.
5. En quinto lugar, el número relativamente bajo de eventos limita el análisis y conclusiones relativas a distintos grupos, en especial relacionadas a procedimientos menos frecuentes (no TAVI), en donde solo podemos obtener frecuencias de presentación sin estimar riesgos asociados desde la perspectiva estadística.

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Conclusión

La prevalencia de complicaciones graves relacionadas a ETE en intervencionismo estructural alcanza el 3,6% siendo el doble de lo reportado en otros contextos en la literatura.

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