Valoración hemodinámica de pacientes con shock séptico mediante termodilución transpulmonar y ecocardiografía en cuidados críticos. Un estudio comparativo

La reanimación guiada por objetivos hemodinámicos en el paciente en shock séptico ha demostrado un gran impacto sobre la supervivencia⁽¹⁾. Aún así, no existen trabajos que apoyen que el uso rutinario de sistemas de monitorización hemodinámica en los pacientes críticos mejora su pronóstico. En la actualidad, existen múltiples dispositivos que nos permiten obtener información de la situación hemodinámica del paciente, aunque no existen estudios que demuestren superioridad de unos frente a otros. Es por ello que el impacto real de cada dispositivo va a depender de su fiabilidad así como de la comprensión de las bases fisiológicas e interpretación de las variables adquiridas y del conocimiento de sus limitaciones⁽²⁾.

Se realiza un estudio comparativo multicéntrico en el que se pretende comparar el grado de concordancia en el uso de dos sistemas de monitorización hemodinámica en el paciente crítico en shock séptico bajo ventilación mecánica.

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Antecedentes

El shock séptico constituye la primera causa de fracaso hemodinámico en las unidades de cuidados intensivos (UCI),⁽³⁾ de ahí radica la importancia que se le ha dado durante años a la búsqueda de herramientas que permitan mejorar su abordaje y estrategia terapéutica y por tanto, su pronóstico.

En la reanimación de los pacientes que se encuentran en shock séptico, se administran bolos de líquidos con el propósito de aumentar el gasto cardíaco como un medio para restaurar la perfusión tisular. Desafortunadamente, la fluidoterapia tiene un margen terapéutico estrecho por lo que evaluar la capacidad de respuesta a los líquidos podría predecir qué pacientes aumentarán eficazmente el gasto cardíaco después de un bolo de líquido, evitando así la administración de líquidos potencialmente dañina en pacientes que no son respondedores a sobrecargas de volumen.

La monitorización hemodinámica es una herramienta de indudable valor para la evaluación de los pacientes críticos, ya que permite detectar y determinar el origen de la inestabilidad hemodinámica, guiar la elección del tratamiento más adecuado y evaluar con posterioridad su efectividad⁽⁴⁾.

Tradicionalmente la monitorización hemodinámica del paciente en shock se ha llevado a cabo mediante técnicas invasivas como el catéter de arteria pulmonar (CAP), constituyendo el “gold standard” de la monitorización hemodinámica. Sin embargo, en las últimas décadas varios estudios han demostrado sus inconvenientes e inexactitudes al no mejorar el resultado en pacientes críticos e incluso asociándose con daños⁽⁵⁾, poniendo en alza el beneficio de otros métodos más novedosos y menos invasivos que permiten la evaluación de múltiples parámetros.

De hecho, durante las últimas décadas la manera de llevar a cabo el control de la situación hemodinámica ha evolucionado considerablemente en la unidad de cuidados intensivos. La evolución más importante ha sido el declive del uso del CAP junto con el uso cada vez más extendido de la ecocardiografía y de las técnicas de monitorización hemodinámica continua, en tiempo real, mínima o totalmente no invasivas⁽⁶⁾.

En la literatura no existen grandes ensayos aleatorizados que evalúen los diferentes sistemas de monitorización hemodinámica no invasivos. En 2017 se publica una revisión sistemática canadiense en la que se incluyen 13 ensayos clínicos con más de 1600 pacientes. Finalmente concluyen que utilizar un sistema de monitorización hemodinámica como herramienta que permita establecer una estrategia de terapia guiada por objetivos y la evaluación de la respuesta a la resucitación con fluidos, parece estar asociada con una reducción de la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI y la duración de la ventilación mecánica en aquellos pacientes críticos que requieren reanimación con volumen. La mayoría de los estudios de esta revisión incluyen pacientes postquirúrgicos y una de las principales limitaciones de los estudios implicados fue conseguir que fueran a doble ciego, limitando así su validez interna⁽⁷⁾.

Otro estudio publicado recientemente, en enero de 2020, es el ensayo ANDROMEDA-SHOCK. Es un ensayo controlado aleatorio prospectivo, multicéntrico y de grupos paralelos realizado en 5 países latinoamericanos desde marzo de 2017 hasta marzo de 2018 en el que se incluyen un total de 424 pacientes con shock séptico. Su objetivo principal era evaluar el impacto en la mortalidad llevando a cabo la reanimación con fluidos guiada mediante la valoración hemodinámica con diferentes métodos. Aunque el estudio no se centra en comparar la fiabilidad de unos dispositivos con otros, si que permitió determinar la importancia del uso de herramientas que permitan llevar a cabo una reanimación con líquidos guiada por objetivos para determinar aquellos pacientes respondedores a fluidos de aquellos que no lo son⁽⁸⁾. La importancia de todo esto radica en que se ha demostrado que el balance positivo acumulado en los pacientes en shock séptico se asocia a mayor mortalidad⁽⁹⁾.

La elección del dispositivo ideal que permita llevar a cabo una monitorización hemodinámica precisa, fiable, inocua, lo menos invasiva posible y reproducible es lo que ha impulsado la realización de algunas de las publicaciones que encontramos en la literatura que pretenden comparar unos métodos con otros^(10,11,12).

Se han propuesto varios dispositivos para evaluar el estado del volumen y la respuesta a los fluidos. De hecho en los últimos años se han desarrollado diferentes métodos mínimamente invasivos basados en dispositivos que analizan la onda de pulso arterial, capaces de medir el gasto cardíaco (GC), mediciones de la variación de la presión del pulso (VPP) y la variación del volumen sistólico (SVV) mediante el uso de un catéter arterial.

En concreto, el sistema PiCCO PlusTM (Pulsion Ltd, Munich, Alemania) se basa en el análisis de contorno de pulso de la curva de termodilución transpulmonar mediante la inyección de un pequeño volumen de solución salina fría en la vena central. Esto permite la obtención de varios parámetros hemodinámicos mediante el análisis de las variaciones en la temperatura sanguínea tomadas por el sensor de temperatura de un catéter arterial. Un dispositivo reproduce los datos del GC determinando el área bajo la forma de la onda arterial sistólica. Determinar la correlación entre la termodilución de la CAP y la termodilución transpulmonar (TDTP) y comprobar la capacidad de rastrear cambios en el GC era el objetivo de un estudio en pacientes en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Sin embargo, los resultados obtenidos no sugerían que ambas métodos de medición fueran comparables⁽¹⁰⁾.

Aún así, más allá de la medición del GC, la termodilución transpulmonar proporciona varios índices que resultan ser una herramienta única para guiar la fluidoterapia, ya que estima el agua pulmonar y la permeabilidad, datos que complementan la valoración hemodinámica y la reanimación guiada por objetivos.

El uso de la ecocardiografía como herramienta de monitorización hemodinámica en pacientes en estado de shock permite la medición precisa de varias variables hemodinámicas de una forma no invasiva. De hecho, en los últimos años se ha propuesto el uso de la ecocardiografía como herramienta que permita realizar una monitorización hemodinámica continua, ya que permite la evaluación de diferentes aspectos como el GC y la respuesta de fluidos, la contractilidad miocárdica, las presiones intracavitarias, la interacción corazón-pulmón y la interdependencia biventricular⁽¹³⁾.

La ecocardiografía no es invasiva pero requiere más tiempo y depende de la experiencia del operador. La medición del índice de colapsabilidad y distensibilidad de la vena cava inferior (VCI), la valoración de la magnitud de los cambios que se producen en la reanimación con fluidos, o la medición de otros parámetros como la estimación indirecta del GC se han propuesto como herramientas para estimar el estado del volumen intravascular en pacientes con ventilación mecánica⁽¹⁴⁾. La principal indicación de la ecocardiografía en las unidades de cuidados intensivos es el estudio de la función cardiocirculatoria en el shock puesto que nos permite obtener información acerca de su etiología y puede ser de gran utilidad como guía y monitorización del tratamiento instaurado⁽¹⁵⁾.

La correcta interpretación de las diferentes variables y su uso como herramienta en la toma de decisiones va a ser la que determine el beneficio real en la evolución clínica del paciente, siempre y cuando se acompañe de un tratamiento que si haya demostrado beneficio.

Cada dispositivo utiliza un esquema diferente de calibración y distintos algoritmos de transferencia de datos de la presión del pulso arterial de manera que interpretan el volumen sistólico de manera diferente. Por tanto, no se puede suponer que sus correlaciones sean similares⁽¹⁶⁾.

El estudio de esta correlación entre diferentes métodos diagnósticos viene establecido en estadística con el Índice de concordancia Kappa (IK). Su importancia radica en la obtención de resultados equivalentes, de manera que ambos métodos puedan ser intercambiados, es decir, “llamamos concordancia al grado en que dos o más observadores, métodos, técnicas u observaciones están de acuerdo sobre el mismo fenómeno observado”⁽¹⁷⁾.

De hecho, la variabilidad entre observadores tradicionalmente se ha reconocido como una fuente importante de error de medida. Consecuentemente, un objetivo de los estudios de fiabilidad debe consistir en estimar el grado de dicha variabilidad o índice Kappa. Landis y Koch⁽¹⁸⁾ propusieron unos límites para el grado de acuerdo estimado con el resultado del cálculo de Kappa. (Tabla 1) Si K es cero, determinamos que la concordancia observada coincide con la que ocurriría si el grado de acuerdo se produjera por azar. A mayor valor positivo, mayor concordancia, hasta la posibilidad de que el resultado sea 1, en cuyo caso se trataría de una concordancia perfecta.

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Tabla 1.

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Resumen del Trabajo

Los autores proponen la realización de un estudio en el que comparar dos métodos de monitorización hemodinámica en pacientes en situación de shock séptico bajo ventilación mecánica, para ello llevan a cabo la medición del índice de concordancia (K) entre el uso de la ecocardiografía hemodinámica (bien ecocardiografía transtorácia y/o ecocardiografía transesofágica) y la termodilución transpulmonar en el paciente crítico en shock séptico.

Se realiza un estudio descriptivo prospectivo multicéntrico, realizado en Francia en 5 unidades de cuidados intensivos durante 36 meses.

El objetivo primario que plantean es medir el índice de concordancia entre ambos métodos. Los objetivos secundarios son la medición del aclaramiento del lactato en 6 horas y la medición de la mortalidad en UCI y la mortalidad hospitalaria a los 28 días.

La población seleccionada son los pacientes ingresados en UCI que se encuentren en situación de shock séptico bajo ventilación mecánica y en ritmo sinusal, y que sean portadores de un catéter venoso central y un catéter arterial femoral. El shock séptico fue definido como la sospecha de una infección como causa de hipotensión mantenida a pesar de una adecuada reposición de volumen que requiere el uso de vasopresores, asociada a signos clínicos de hipoperfusión tisular biológicamente confirmados. Quedan excluidos los paciente menores de edad, las embarazadas aquellos pacientes que no se encuentren en ritmo sinusal, o aquellos en los que esté contraindicado la inserción de un catéter femoral o la realización de un estudio de ecocardiografía transesofágica, así como aquellos que se encuentren en situación premortem.

Los pacientes que cumplen los criterios están al cargo de un intensivista que inicia un estrategia terapéutica según su criterio clínico. Aquellos pacientes que cumplan los criterios del estudio son candidatos a la realización de una valoración hemodinámica a pie de cama por parte de 2 investigadores independientes, que no se encuentran a cargo del paciente. Uno de los investigadores realiza una ecocardiografía hemodinámica (transtorácica y/o transesofágica) y el otro investigador realiza una valoración hemodinámica por medición de termodilución transpulmonar mediante el sistema Piccoplus*. El orden de la evaluación hemodinámica de TDTP y ECC se determinó mediante una aleatorización centralizada con bloques de varios tamaños y se estratificó por centros participantes. Se instó a los investigadores a realizar su respectiva evaluación hemodinámica de forma consecutiva y no se realizó ningún cambio en la terapia en curso durante este período de tiempo. Los pacientes fueron evaluados hemodinámicamente en la posición semisentada y la realización de la EPP se dejó a discreción de los investigadores. Ambos investigadores tenían acceso a toda la información clínica del paciente, excluyendo los resultados del otro investigador.

Cada uno de estos investigadores realizó una interpretación de los datos a pie de cama y en función de estos hallazgos, cada uno de ellos proponía una estrategia terapéutica a seguir. Esta evaluación hemodinámica basal fue definida como H0. En los casos en los que no existía concordancia en la estrategia a seguir elegida por los investigadores, era el médico intensivista responsable del paciente el que consideraba la mejor opción en función de su criterio médico.

Las diferentes estrategias terapéuticas a elegir por los investigadores estaban previamente protocolizadas en un algoritmo claramente definido en el que se plantean 5 propuestas diferentes. En función de los datos hemodinámicos obtenidos estas propuestas eran la reposición con fluidos, el soporte inotrópico, el soporte vasopresor o la no realización de cambios en el tratamiento. La quinta propuesta únicamente podía ser elegida por los investigadores que realizaban la ECC ya que son medidas que se proponen en el caso de diagnosticar un CPA, en cuyo caso se proponía tratamiento mediante el inicio de drogas vasoactivas, realizar la maniobra de posición de prono, la modificación de los parámetros del ventilador o el uso de oxido nitroso inhalado. (Figura 1)

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Figura 1. Estrategias terapéuticas protocolizadas según los hallazgos de los investigadores

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Los datos obtenidos por los investigadores y la elección de sus estrategias terapéuticas a seguir, son revisados por otros dos investigadores independientes que se encuentran fuera de la escena clínica.

Se realiza un estudio de concordancia de ambos métodos diagnósticos y se establece un nivel de acuerdo estimado interobservador. Con el fin de aumentar la probabilidad de detectar diferencias potenciales entre ambos métodos en aquellos casos en los que hay concordancia y en aquellos en los que no, los autores realizan la medición del aclaramiento del lactato a las 6 horas, como reflejo de la consecución de los objetivos de resucitación según las Guías Clínicas “Surviving Sepsis Campaing”. El aclaramiento de lactato se consideró logrado cuando el nivel de lactato en sangre arterial disminuyó al menos un 10% entre H0 y H6, o cuando el nivel de lactato inicialmente aumentado disminuyó a un valor <2 mmol / L en H6. Además, registran eventos adversos potencialmente relacionados con la terapia iniciada tras la valoración hemodinámica como bradicardia < 70 lpm, arritmias supraventriculares o ventriculares o la aparición de edema agudo de pulmón.

La edad media de la población de estudio fueron los 61 ± 14 años. El 52 % de la población fueron hombres con escalas de gravedad medidas mediante SAPS II y SOFA máximo con valores medios de 58 ± 18 y 10 ± 3, respectivamente. Entre los antecedentes médicos más frecuentes destacan DM, EPOC y la presencia de cáncer de órgano sólido o hematológico en el 16-17% de los pacientes seguido por la inmunosupresión (13%). Los focos de origen de la infección del shock séptico más frecuentes fueron el pulmón (40%) y el abdomen (36%), seguido de la infección del tracto urinario en el 17% de los casos.

Se realizó con éxito una evaluación hemodinámica integral en todos los pacientes aleatorizados con una diferencia de tiempo medio entre las dos evaluaciones hemodinámicas de 19-17 min y no se registró ninguna complicación relacionada con la TDTP o la ECC.

Como al ingreso los pacientes eran tratados por su médico intensivista responsable, en el momento en el que se realizaba la valoración hemodinámica los pacientes ya habían recibido una media de 2 ± 1.5 litros de fluidos y llevaban catecolaminas.

La concordancia entre las interpretaciones de TDTP y ECC fue moderada (kappa, 0,48; IC del 95%, 0,37-0,60). Cuando los dos investigadores independientes estuvieron de acuerdo, propusieron la reposición de fluidos en 47 pacientes (54%), inotrópicos en 16 pacientes (18%), vasopresores en un paciente (1%) y ningún cambio terapéutico en 23 pacientes (27%).

Por su parte la interpretación de los perfiles hemodinámicos resultantes de la valoración hemodinámica de los investigadores independientes, fueron concordantes en 87 de 132 pacientes (66%), con un nivel de concordancia buena. (Índice Kappa 0,66)

La comparación de las características basales de ambos grupos, los índices de gravedad, el sitio de infección, los parámetros hemodinámicos y respiratorios así como los datos analíticos no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Tampoco se encontraron diferencias en los dos grupos cuando compararon el tratamiento aplicado desde la admisión en UCI hasta la valoración hemodinámica. De la misma manera, no se evidenciaron diferencias en el tiempo de ventilación mecánica, las terapias de reemplazo renal, la mortalidad en UCI ni la mortalidad hospitalaria a los 28 días.

En aquellos casos en los que existía discordancia entre ambos perfiles hemodinámicos, el médico responsable siguió en la mayoría de los casos la estrategia terapéutica elegida por el investigador que realizaba la interpretación de la valoración hemodinámica mediante ECC (67%); en 13 pacientes (29%) el médico responsable elegía la interpretación realizada mediante TDTP y ninguna de las dos propuestas fue elegida en 2 pacientes (4%).

La valoración mediante ECC permitió identificar las principales causas por las que existían discrepancias entre los perfiles hemodinámicos de las dos técnicas en 8 de 29 pacientes (28%), incluyendo valvulopatía izquierda severa (n = 5), obstrucción dinámica del tracto salida del ventrículo izquierdo (n = 2), o gasto cardíaco muy bajo (n = 2).

Se planteó la medición de aclaramiento de lactato en el momento H0 y a las 6 horas, (H6), con el fin de comprobar si existían consecuencias y repercusión en aquellos casos en los que no existía concordancia entre observadores. El aclaramiento de lactato se logró en H6 en 87/129 pacientes (69%) y esta proporción fue similar tanto si las valoraciones hemodinámicas eran concordantes o no.

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Discusión

La monitorización hemodinámica es una herramienta de indudable valor para la evaluación de los pacientes críticos. La estimación del gasto cardíaco derivada del uso de la técnica de termodilución mediante CAP ha dejado de ser el estándar de oro para estimar el gasto cardíaco a pie de cama, por lo que se hacen necesarios la realización de estudios como éste, en el que se comparen diferentes métodos disponibles y la medición de la concordancia entre ellos.

A pesar de ello, comparar dispositivos que utilizan sistemas y algoritmos diferentes para la estimación del gasto cardíaco y de medidas indirectas de valoración hemodinámica invita a pensar que no pueden extrapolarse los datos que han sido obtenidos con métodos diferentes. En este caso los autores no valoran los datos en sí, y la fiabilidad de los mismos, si no que proponen algoritmos terapeúticos, previamente protocolizados, en función de la interpretación de los resultados por parte de los investigadores, midiendo únicamente la concordancia de estas interpretaciones, quizás algo abstracto para poder obtener conclusiones relevantes. Se intenta dar objetividad al estudio, ofreciendo algoritmos terapéuticos protocolizados definidos previamente, en función de los hallazgos obtenidos en los diferentes métodos.

La aleatorización en la realización de un método antes que otro permite poner en alza el valor añadido que ofrece la ECC frente al resto de los sistemas de monitorización hemodinámica continua. Si bien es cierto que la ECC ofrece parámetros de medición hemodinámica de carácter estático, su mayor valor radica en la capacidad de identificar, en exploradores expertos y formados, la presencia de alteraciones estructurales importantes, insuficiencias valvulares o incluso de disfunción ventricular derecha y la identificación de CPA, en cuyo caso se requieren estrategias específicas antes de iniciar una la monitorización hemodinámica mediante TDTP.

En consecuencia, probablemente tal y como plantean los autores del artículo, la ECC debe ser la técnica de imagen de primera línea para evaluar hemodinámicamente a los pacientes de manera que se puedan descartar alteraciones no identificables mediante TDTP y que además puedan influir en los parámetros obtenidos por este último y por tanto, en la estrategia terapéutica a seguir. Tal y como ocurre en el caso de las valvulopatías graves del lado izquierdo, la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la regurgitación mitral excéntrica asociada con frecuencia en presencia de un movimiento mitral anterior sistólico subyacente. De hecho, en los últimos 10 años, la ECC se ha convertido en una rama esencial de la ecografía de cuidados intensivos y ha ganado una aceptación generalizada. Su uso, tanto como herramienta diagnóstica como para la monitorización hemodinámica, ha aumentado notablemente, influyendo en el manejo cardiorrespiratorio.

Estudios recientes sugieren que el uso de ECC puede tener un impacto positivo en los resultados de los pacientes críticos. La ECC se puede utilizar en pacientes críticamente enfermos en muchas situaciones clínicas diferentes, tanto en su evaluación precoz en urgencias, como en el momento del ingreso y la estancia en la unidad de cuidados intensivos., así como en entornos perioperatorios⁽¹⁹⁾.

Estos datos apoyarían las recomendaciones realizadas por el Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, en las que, con un grado de recomendación 1B, se propone el uso de la ecocardiografía básica en la fase inicial de evaluación del shock, al ser una herramienta para la obtención de la información sobre su etiología. Y además proponen, con el mismo grado de recomendación, la realización de un nivel avanzado de ecocardiografía para guiar aquellos pacientes que se encuentren en shock y persista una respuesta insuficiente a las estrategias terapéuticas administradas⁽²⁾.

De hecho, en la base de datos MIMIC-III, en la que se registran más de 6300 pacientes ingresados en la UCI en situación de sepsis, el uso temprano de la ecocardiografía demostró un beneficio significativo en términos de mortalidad a los 28 días, con más líquidos administrados durante el primer día, un mayor uso de inotrópicos y una reducción de vasopresores manera más rápida. Además, los pacientes que se sometieron a ECC básica tuvieron una disminución de la incidencia de lesión renal aguda en la fase subaguda de su enfermedad⁽²⁰⁾.

Aunque no existen ensayos de calidad que evalúen adecuadamente el efecto de la monitorización hemodinámica sobre el shock séptico, si que encontramos publicaciones recientes en la literatura que evidencian que el uso de los dispositivos de monitorización mediante TDTP como guía en pacientes en shock séptico se asocian a una reducción significativa en el balance positivo acumulado⁽²¹⁾.

El entrenamiento y formación adecuada es crucial para medir e interpretar con precisión los parámetros hemodinámicos invasivos. Aunque la TDTP no es una técnica dependiente del operador, podría existir heterogeneidad en la interpretación de los resultados obtenidos por TDTP entre el investigador a pie de cama y los investigadores que se encuentran fuera de la escena clínica. En consecuencia, puede ser que ciertos perfiles hemodinámicos no se interpreten de manera uniforme, y de ahí venga la discrepancia entre las interpretaciones de TPT y CCE después de la adjudicación por expertos independientes.

En el estudio se echan en falta algunos datos que lo harían algo más preciso, como conocer la fecha de realización del mismo (aunque si nos aportan la duración de los 36 meses). Se describen bien las características de los pacientes y los criterios de inclusión y exclusión, pero desconocemos el origen de admisión de los pacientes, ya que la reanimación por objetivos puede haberse comenzado antes, bien en una puerta de urgencias, bien porque sean pacientes en el postoperatorio de una cirugía urgente o pacientes que estaban ingresados previamente en una planta hospitalaria. Si bien es cierto, el momento de la valoración hemodinámica por parte de los investigadores se realiza con los pacientes en una situación hemodinámica similar con valores bioquímicos, datos de fallo orgánico e incluso cifras de TAm en rango parecido y sin diferencias estadísticamente significativas.

Según los autores se lleva a cano un sistema de aleatorización por bloques y estandarización entre los diferentes centros sanitarios, sin embargo, no se explica con claridad en que consiste el sistema de aleatorización. Tampoco se aporta información sobre como se lleva a cabo la recogida de datos, ni tampoco como se intenta controlar la complicación del estudio para poder ser ciego. De hecho, tal y como apuntan los autores en el artículo, conseguir un estudio ciego en este caso es prácticamente imposible de alcanzar.

Aunque la concordancia entre observadores es al menos moderada, la relevancia clínica de este dato no nos aporta ningún beneficio clínico real. Esa concordancia en la interpretación de los resultados no se traduce en mejores resultados en la evolución de los pacientes. Por tanto, la naturaleza descriptiva del estudio realmente impide que se puedan determinar los objetivos terapéuticos que permitieran evaluar parámetros de resultado centrados en el paciente.

Realmente, la utilidad de los sistemas de monitorización no debería evaluarse tan solo por la exactitud y fiabilidad de sus medidas, sino también por la capacidad de afectar de manera favorable a la evolución de los pacientes. En este sentido, gran parte de los argumentos utilizados en contra del empleo de la monitorización hemodinámica tienen su origen en un uso no racionalizado de la misma y en la aplicación no dirigida a objetivos hemodinámicos concretos y de demostrado beneficio para el paciente. Para que la monitorización hemodinámica produzca un beneficio real para el paciente debe permitirnos detectar y determinar el origen de la inestabilidad hemodinámica y además, guiar la elección de un protocolo de tratamiento que efectivamente haya demostrado mejorar el pronóstico.

Es cierto que el aclaramiento de lactato no se vió influido por la concordancia de ambas técnicas, y que no hubo impacto a corto plazo en la eficacia y tolerancia de las actuaciones terapéuticas derivadas de ambas técnicas, ni en las complicaciones observadas. En este aspecto es preciso reseñar que el limitado tiempo de seguimiento de cada paciente tampoco nos permite sacar conclusiones sobre el impacto de cada una de las técnicas a lo largo de todo el cuadro séptico.

Finalmente, no se encontró ninguna complicación por lo que ambos métodos pueden utilizarse de forma segura por motivos clínicos con una baja tasa de complicaciones.

En consecuencia, la TPT y la ECC parecen complementarias más que mutuamente excluyentes en pacientes ventilados con shock séptico que requieren una monitorización hemodinámica avanzada. La evaluación hemodinámica inicial debe basarse en la ECC, que puede excluir aquellas causas que pueden ser una fuente potencial de inexactitud con el método de termodilución transpulmonar. Por tanto, la TSTP podría usarse cuando se requiera una monitorización continua en pacientes complejos e inestables.

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Conclusión

La monitorización hemodinámica mediante ecocardiografía y termodilución transpulmonar son métodos fiables y reproducibles, con índice de concordancia interobservadores, al menos, moderado. Sin embargo, la utilidad de los sistemas de monitorización no debería evaluarse tan solo por la exactitud y fiabilidad de sus medidas, sino también por la capacidad de afectar favorablemente a la evolución de los pacientes.

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