Uso combinado de la ecografía cardíaca y pulmonar para predecir el fracaso en la desconexión de ventilación mecánica en pacientes ancianos y de alto riesgo cardiaco

Para todos los que nos dedicamos al ámbito del paciente crítico, es conocido que uno de los caballos de batalla y al que dedicamos buena parte del tiempo, es la desconexión de la ventilación mecánica (DVM o weaning, en adelante), más aún en pacientes ancianos o con patología cardíaca. Esto crea en los profesionales una gran incertidumbre, ya que, si bien ha sido ampliamente estudiado, la combinación de parámetros para su valoración certera y las causas finales aún no han podido dilucidarse con precisión, y su fracaso va asociado a malos resultados. Es por ello que poder disponer de una herramienta como la ecografía, para predecir de forma rápida y a pie de cama el fallo en este proceso es fundamental. La combinación de la ecografía pulmonar y cardíaca para ayudarnos a predecir el resultado de una situación en la que la interacción corazón - pulmón entra en juego, como es la desconexión de la ventilación mecánica, podría ser la solución para ayudar a mejorar los resultados.

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Antecedentes

El weaning de la ventilación mecánica ha sido siempre un problema importante para los profesionales que se dedican al paciente crítico, debido a que su fracaso, que se estima en torno a un 40% de todos los pacientes de las unidades de cuidados intensivos, supone un aumento de los costes económicos y humanos (morbilidad y mortalidad)^{[1, 8]}. Tanto la extubación prematura como la retardada generan estos efectos. Las causas del fracaso de la extubación o el weaning son multifactoriales, al igual que las causas que motivaron la insuficiencia respiratoria que requirió intubar al paciente. Aproximadamente un 42% del tiempo que un paciente pasa intubado se emplea en la desconexión de la ventilación mecánica^[2].

Es por todo ello, que a lo largo de los años en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se ha intentado predecir el éxito o el fracaso de este proceso. Ya sea mediante los parámetros clínicos (SpO2, frecuencia respiratoria), hemodinámicos (catéter de arteria pulmonar, PiCCO), analíticos (péptido natriuético tipo B) o, más recientemente, los ecográficos^{[1, 3, 4, 7]}. Todas estas herramientas nos dan una idea de la situación cardiopulmonar, en su mayoría, antes del destete y no durante. Sin embargo, como ya sabemos, nuestros pacientes “son dinámicos” y las pruebas que más información aportan para ello en todos los ámbitos son las que pueden realizarse a pie de cama, que son poco invasivas, llevadas a cabo secuencialmente y que arrojan resultados inmediatos, como son la ecografía tanto cardíaca como pulmonar (incluyendo la valoración diafragmática)^{[5, 6, 8, 10]}.

Es importante aclarar que la mayoría de los autores definen el fracaso del weaning como aquellos pacientes que no superan una prueba de respiración espontanea por el motivo que sea (respiratorio, hemodinámico…), y que el fracaso de la extubación se refiere a aquel paciente que requiere reintubación dentro de las 48 horas siguientes a su extubación (habiendo llevado a cabo una prueba de respiración espontánea exitosa).

Todos los pacientes, con una patología cardíaca conocida o no, tienen riesgo de sufrir un fracaso del weaning por los cambios hemodinámicos que genera la retirada de la presión positiva intratorácica administrada durante la ventilación mecánica, debido a la interdependencia corazón – pulmón^{[8, 9]}. Al retirar dicha presión positiva, la presión intratorácica vuelve a negativizarse lo que conlleva un aumento del retorno venoso (que genera sobre todo aumento precarga VD) y un aumento de la postcarga (VI), y con ello de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo por transmisión retrógrada y anterógrada. Esto, junto con la respuesta adrenérgica asociada al aumento del trabajo respiratorio espontáneo, aumenta el consumo de oxígeno, haciendo que el corazón pueda fallar por la incapacidad (preexistente o no) para adaptarse a estas exigencias^{[8, 9]}.

Eso es básicamente lo que se define como WIPO (edema pulmonar inducido por el destete de la VM), y hasta ahora se postulaba que era la causa del fracaso del weaning sobre todo en los pacientes con comorbilidades cardíacas previas (ya fuera por fallo de VI o VD), sin tener que hacer necesariamente una valoración ecográfica pulmonar^[8]. Para la evaluación de dicho fallo cardíaco se han intentado utilizar parámetros relativamente independientes de la precarga o derivados de los mismos, como son el desplazamiento diastólico precoz del anillo mitral – Ea - (medido con Doppler tisular) o la estimación de las presiones de llenado del VI – E/Ea^{[9, 10]}. Estas medidas, parcialmente independientes de la precarga, se han estudiado ampliamente en relación al proceso de destete, e incluso se han intentado validar con otros parámetros considerados Gold Standard como las mediciones con el catéter de arteria pulmonar (en concreto con la presión de oclusión de la arteria pulmonar o POAP)^[7], sin embargo no todos los artículos parecen arrojar los mismos resultados acerca de los puntos de corte para éxito o fracaso del proceso que estudiamos, por lo que sería controvertido.

Por lo tanto, en resumen, casi todos estos estudios focalizados en este proceso concluían que las estimaciones eran válidas para pacientes con una patología cardíaca previa (o estaban dirigidos a ellos) y solo en pacientes seleccionados (la mayoría excluían pacientes con arritmias,  como la muy prevalente en los pacientes críticos, fibrilación auricular), y aunque se han intentado salvar estas barreras, el diagnóstico sigue siendo incompleto^{[10, 11]}. Es por esta razón, que aunque parcialmente útiles, pronto estos estudios quedarían obsoletos o limitados, ya que un proceso de tan alta prevalencia y costes asociados debería ser mejor estudiado y valorado.

Si bien la disfunción cardíaca comprende aproximadamente el 40% de todos los fracasos del weaning o la extubación^[12], la revisión de la bibliografía, nos sugiere que la evaluación de uno solo de los órganos implicados en el proceso del destete, no es completa y por tanto puede causar errores en la predicción, ya que podríamos estar obviando una de las causas de fracaso^{[13, 16]}. La ecografía nos puede ayudar a evaluar no solo la disfunción sistólica o la diastólica, sino además parámetros pulmonares como la pérdida de aireación pulmonar^{[18, 19, 20]}, valoración pleural (derrame, neumotórax) o la diafragmática (disfunción – engrosamiento o desplazamiento -), ya que el proceso del weaning, y su éxito o su fracaso, son multifactoriales^{[13, 14, 16]}. Además, como ya se ha mencionado, la ecografía también permite hacer evaluación secuencial del paciente y de ese modo, llevar a cabo la valoración (y tener los resultados para su interpretación) mientras el paciente está realizando la prueba de respiración espontánea, que es el momento en el que surge nuestro problema^{[13, 14, 16, 17]}.

Es en este punto dónde aparece la asociación con la ecografía pulmonar, ya que es una prueba que estudia el órgano, aparentemente primario, del fallo del weaning, y que por lo mismo, debería mostrar o al menos complementar el estudio del origen de este proceso^{[6, 13, 14, 15]}.

En la ecografía pulmonar, la aparición de líneas B se considera el signo ecográfico del síndrome intersticial pulmonar, que traduce un engrosamiento de los septos interlobulillares (puede ser por edema u otra causa) por pérdida de aireación pulmonar. Estas líneas B, no son más que artefactos (estos son la base de estudio de la ecografía pulmonar) verticales generados por una mezcla aire - líquido en la línea pleural^[22]. Una cantidad pequeña de líneas B no debe considerarse patológica (3 por cada campo intercostal) pero su aumento o coalescencia si se correlacionan con la pérdida significativa de la aireación pulmonar.

La ecografía pulmonar protocolizada (protocolo BLUE – Figura 1) tiene una sensibilidad estudiada de 97-100% y especificidad del 95% para el diagnóstico del edema pulmonar^{[19, 20, 22]}. No obstante, recordemos que la ecografía pulmonar utilizada de forma aislada tampoco es capaz de discernir entre causa cardiogénica o no cardiogénica del edema pulmonar^{[20, 21, 22]}.

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Figura 1. Árbol de decisión del protocolo BLUE. PLAPS: áreas posterolaterales o síndrome pulmonar.

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Como complemento a la ecografía pulmonar y cardíaca, debemos añadir que una de las causas del fallo del weaning o la extubación en estos pacientes, es la disfunción diafragmática causada por la ventilación mecánica. Se han descrito dos parámetros ultrasonográficos diferentes para valorar la función diafragmática: la excursión diafragmática durante la inspiración (medida con modo M anatómico paralelo a la línea diafragmática en la zona subcostal o laterales), y el engrosamiento muscular diafragmático durante la inspiración (medido en la zona de aposición del diafragma con la caja torácica en modo bidimensional o M) pudiéndolo medir en ambos lados, sobre todo si se sospecha lesión de nervio frénico y afectación unilateral (como pacientes de cirugía cardíaca) o solo en el derecho^[13]. Mediante la revisión de varios artículos se han podido establecer unos puntos de corte significativos para los resultados de las pruebas de respiración espontánea (Tabla 1). En los estudios, estos parámetros, sobre todo el desplazamiento diafragmático izquierdo y derecho han mostrado una alta sensibilidad y especificidad para predecir el éxito o fracaso de la prueba de respiración espontánea (84.4% y 82.6% respectivamente)^[24].

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Tabla 1. Valor de los parámetros de ecografía diafragmática como predictores de fracaso o éxito de la prueba de respiración espontánea. ED: excursión diafragmática. TF: fracción de engrosamiento diafragmático.

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En varios estudios con humanos, pero también experimentales con animales, se ha visto que existe disfunción diafragmática dentro de la primera semana tras el inicio de ventilación mecánica, pero sobre todo a partir de 48 horas del inicio de la ventilación mecánica^{[25, 26]}, que se incrementa en caso de enfermedades neuromusculares asociadas, y es tiempo – dependiente (se incrementa con el paso de los días en VM). Incluso mediante biopsias diafragmáticas, se ha comprobado que esta atrofia muscular puede apreciarse al examen anatomopatológico a partir de las 18 horas de ventilación mecánica^[26]. Todo esto tiene un impacto directo sobre la capacidad para llevar a cabo una extubación o un weaning exitosos y por tanto peores resultados^[27].

Llegados a este punto y tras la revisión bibliográfica, parece lógico concluir que la aproximación más segura y fiable para predecir el éxito o el fracaso del destete o de la extubación, sería una evaluación integral del paciente basada en la ecografía (por su reproducibilidad a pie de cama y poca invasividad) pero atendiendo también a parámetros clínicos, hemodinámicos y analíticos, que nunca han de pasarse por alto en los pacientes críticos (como todo buen intensivista sabe). En referencia a esto, hay que recordar que existen múltiples estudios que avalan la utilidad del péptido natriurético atrial tipo B o de su precursor (BNP o proBNP) en la evaluación de la insuficiencia cardíaca congestiva y también se ha visto la asociación con el proceso de desconexión de la ventilación mecánica, siendo su elevación plasmática antes del weaning predictora de un fracaso (recordando que son parámetros estáticos y antes de la prueba de respiración espontánea)^{[3, 4]}.

Todo esto es lo que los autores en nuestro estudio intentaran aclarar, evaluando la utilidad de diferentes medidas de ecografía pulmonar y cardíaca para ver su validez real de cara a la predicción del éxito o del fracaso del weaning y de la extubación en una población seleccionada de pacientes críticos. Buscan finalmente, conformar una metodología rápida y fiable para la predicción a pie de cama.

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Resumen del Trabajo

El fracaso del weaning en los pacientes críticos se asocia con un aumento de la morbilidad, la estancia y la mortalidad de los mismos, y por tanto también conlleva un aumento de los costes. Esta situación, como he mencionado, es probablemente multifactorial, pero el corazón y los pulmones juegan papeles determinantes. Por ello en este artículo los autores intentan dilucidar cuál sería el método para intentar predecir qué pacientes son de alto riesgo en el fracaso de la desconexión de la ventilación mecánica y cuáles no, para evitar las consecuencias y malos resultados asociados.

Para ello utilizan la ecografía pulmonar y la ecocardiografía, midiendo los mismos parámetros antes de la prueba de respiración espontánea y justo al final de la misma.

En este estudio multicéntrico (4 centros) observacional prospectivo, incluyeron pacientes mayores de 65 años, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (> 50%) al ingreso, con ventilación mecánica durante más de 48 horas, y que se tratara de su primera prueba de respiración espontánea. Por otro lado, se excluyeron los pacientes traqueostomizados, con patología neuromuscular previa, FEVI deprimida (<50%), EPOC significativo previo o pruebas de respiración espontáneas fallidas previas.

La prueba de respiración espontánea se realizó independientemente de los resultados obtenidos en las ecografías de antes de la prueba de respiración espontánea, y utilizaron para ello el tubo en T o la ventilación en presión de soporte (PS) ≤ 7 con PEEP ≤ 4, durante 1 hora. La decisión de llevar a cabo la extubación fue tomada por un profesional ajeno al estudio y sin conocer los datos ecográficos.

Durante la realización de la ecografía pulmonar se evalúan 6 regiones de cada pulmón (12 en total): la parte superior y la inferior de las regiones anterior, lateral y posterior, divididas por las líneas axilares anterior y posterior (Figura 2). Teniendo en cuenta que la presencia o aparición de líneas B patológicas o de un patrón C, conlleva una pérdida de aireación pulmonar, configuran una escala de puntuación (LUS score) según el patrón de aireación encontrado (Tabla 2). Dado que los cambios dinámicos más importantes en la aireación se dan en las regiones pulmonares más anteriores (mejor aireadas sobre todo en situación de presión positiva), los autores tienen en cuenta para el análisis la suma de las puntuaciones de las regiones global (0-36), pero también la suma de las regiones anteriores (0-12) y anterolaterales (0-24) de forma aislada.

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Figura 2. División de las áreas de estudio en ecografía pulmonar según el estudio.

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Tabla 2. Patrones de aireación pulmonar por ecografía.

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En la valoración ecocardiográfica se utiliza el plano apical de cuatro cámaras  para realizar una estimación de forma visual de la función sistólica, analizar las presiones de llenado mediante Doppler pulsado colocando el volumen de muestra en el extremo ventricular de unión de los velos mitrales (obteniendo las ondas E y A mitrales), y usar el Doppler tisular en el anillo lateral mitral para obtener el desplazamiento diastólico precoz del anillo mitral (Ea) (Figuras 3 y 4). De esta forma se determinan datos sobre el estado de la relajación ventricular izquierda o las situaciones de sobrecarga de volumen. En relación a todo ello,  clasifican a los pacientes en tres grupos según su función diastólica:

• Presiones de llenado bajas o con alteración de la relajación: E/A ≤ 1 + E/Ea ≤ 13.
• Presiones de llenado elevadas o con patrón pseudonormal: E/A > 1 + E/Ea > 13.
• Presiones de llenado elevadas o con patrón restrictivo: E/A > 2.

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Figura 3. Doppler pulsado transmitral. Volumen de muestra colocado en la unión de los velos mitrales en la cara ventricular, plano cuatro cámaras.

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Figura 4. Doppler tisular del anillo mitral, lateral. Volumen de muestra colocado en el anillo mitral a 1 cm aproximadamente del velo posterior.

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Finalmente en relación a estas dos pruebas definen dos entidades a valorar como causa de fracaso del weaning o extubación:

• Edema pulmonar inducido por la desconexión VM (WIPO): LUS score de regiones anterolaterales ≥ 5 + aumento de presiones de llenado.
• Desreclutamiento: aumento de LUS score sin aumento de presiones de llenado.

Para el análisis de los datos estimaron un tamaño muestral de n = 38 (error α = 0.05, potencia 0.95), por lo que finalmente reclutaron 40 pacientes divididos de la siguiente manera (Figura 5):

• Pacientes con weaning fallido (n = 8).
• Pacientes con weaning exitoso que se procede a su extubación (n = 32), dentro de los cuales:
  • Pacientes con extubación fallida (n = 10)
  • Pacientes con extubación exitosa (n = 22)

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Figura 5. Subdivisión de los pacientes en el estudio.

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Los autores definieron Weaning fallido como el fracaso de la prueba de respiración espontánea, y Extubación fallida como la necesidad de reintubación, VMNI o muerte en las siguientes 48 horas a la extubación.

Compararon los datos del grupo de extubación exitosa con los pacientes del grupo de fallo de weaning o de la extubación; pero también estudiaron la relación entre los pacientes cuyo weaning había sido exitoso pero la extubación había fracasado.

Para comprobar que los grupos fueran comparables entre sí, los autores analizaron características demográficas, IMC, lugar de procedencia (UCI, planta, urgencias o quirófano), motivo de ingreso (cirugía abdominal, cirugía cardíaca, fallo respiratorio, edema pulmonar cardiogénico y otros), SAPS II y días de ventilación mecánica hasta la primera prueba de respiración espontánea. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos, salvo en los días de ventilación mecánica (p = 0.048) entre los pacientes con extubación exitosa (media de 8 días) frente a los del grupo de extubación fallida (media de 13.5 días).

En cuanto a los resultados, observaron que los LUS score antes de la prueba de respiración espontánea eran similares en todos los grupos (p > 0,05), pero encontraron diferencias significativas en las dos comparaciones por grupos en el LUS score al final de la PRE. En contraposición, no se encontraron diferencias significativas en los datos ecocardiográficos tomados en los grupos, ni entre la ecocardiografía realizada antes de la PRE ni en la del final de la misma. Sin embargo, aunque no significativa (p = 0.38), se observa una tendencia en la variación del patrón mitral mayor o igual a un escalón en la clasificación, entre el grupo Weaning exitoso (9.1%) frente al grupo Weaning y extubación fallidos (22%).

Además, los autores quisieron determinar la capacidad para predecir el fracaso del weaning y/o la extubación de cada uno de los parámetros ecográficos (pulmonar o cardíaco) obtenidos: LUS scores (global, anterior y anterolateral), E/A y E/Ea. Para ello utilizaron curvas ROC en las que vieron que los parámetros ecocardiográficos tanto antes de la PRE como al final, tenían áreas bajo la curva (AUC) inaceptables (en torno a 0.5) con sensibilidades y especificidades demasiado bajas, que traducen que se trata de una herramienta no útil es este proceso (al menos de forma aislada). Sin embargo, los LUS score realizados al final de la prueba de respiración espontánea, si presentaron AUC adecuadas para ser capaces de obtener una sensibilidad y una especificidad aceptables para ser utilizadas como herramienta predictiva en este proceso (AUC de LUS score global = 0.8, AUC de LUS score anterior = 0.72, y AUC de LUS score anterolateral = 0.79). Los resultados analizados mediante curvas ROC tampoco arrojaron datos determinantes para predecir el fracaso la extubación con los LUS score realizados antes de la PRE.

Por otro lado, tampoco encontraron relación entre los LUS scores (global, anterior o anterolateral) y los cambios o empeoramiento de los patrones diastólicos del ventrículo izquierdo. Por ello, no pudieron relacionar el edema pulmonar asociado a desconexión de ventilación mecánica con el fracaso del weaning o la extubación, ya que observaron cifras similares de pacientes con LUS score anterolateral ≥ 5 y fracaso del weaning o la extubación, con presiones de llenado altas (definición de WIPO) o bajas (definición de desreclutamiento) (57,1% vs. 55.6%, con p = 1.00).

En la tabla 3 se expone un resumen de los resultados de todos los pacientes:

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Tabla 3. Patrones de aireación pulmonar por ecografía.

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Finalmente realizaron una regresión multivariante  para analizar estos últimos datos, ajustada por edad y sexo de los pacientes, dónde comprobaron que el LUS score global y anterolateral al final de la prueba de respiración espontánea, se comportan como factores de riesgo independientes para fracaso de la extubación y/o el weaning (OR 23.333 ambos, y valor p = 0.007 y 0.016 respectivamente).

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Discusión

Contrariamente a lo que se ha postulado en otros artículos, la ecocardiografía y la valoración de los patrones diastólicos con la estimación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, no parece ser un buen predictor (al menos independiente o aislado) del éxito o el fracaso de la extubación o el weaning en los pacientes críticos ancianos y de alto riesgo cardíaco. Sin embargo, el empeoramiento o el cambio en los patrones de ecografía pulmonar medidos con el LUS score anterolateral y global, sí que aparentemente se comporta como un factor de riesgo independiente de fracaso de la extubación o el weaning.

Hay que tener en cuenta que en el problema a tratar (la extubación y el weaning) generalmente el primer determinante de fallo es la causa propiamente intrapulmonar, y por lo tanto se traducirá en un cambio del patrón ecográfico pulmonar. Si recordamos que la ecografía pulmonar y el LUS score identifican cambios en la aireación pulmonar, aunque sin discernir claramente la causa en muchas ocasiones (edema o desreclutamiento), es lógico dilucidar el por qué son parámetros más sensibles para predecir el fracaso del proceso de weaning o extubación, sobre todo si procedemos a valorarlos una vez se ha suprimido la presión positiva de la ventilación mecánica, es decir, al realizar la prueba de ventilación espontánea.

De ello, puede deducirse la contrariedad hallada por los autores de que el edema pulmonar asociado a la desconexión de la ventilación mecánica efectivamente puede jugar un papel en el fracaso de la extubación o el weaning, pero que las presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas, no son determinantes para ello, jugando un papel más importante el LUS score. De hecho los autores observaron presiones de llenado elevadas sin evidencia de edema pulmonar, y patrón de líneas B sin necesidad hallar las presiones de llenado del VI elevadas.

Ante la gran repercusión que se ha explicado que presenta este problema clínico (la extubación y el destete exitosos), el tener una herramienta rápida, reproducible y fiable para discernir su posible éxito o fracaso, tiene una gran importancia en la práctica clínica. No obstante, este estudio es un estudio piloto, con una población seleccionada (mayores de alto riesgo cardíaco), con un tamaño de muestra limitado y, aunque multicéntrico, solo de 4 hospitales franceses. Sin olvidar que no hacen alusión a la aparición o artefacto de arritmias, frecuentes en pacientes críticos. Esto hace que la posibilidad de su extrapolación a la práctica clínica diaria sea menor. Sin embargo, el estudio rompe en cierto modo con el enfoque utilizado hasta ahora, al poner de manifiesto que la ecografía pulmonar aislada podría aportar datos más valiosos en la fase de desconexión de ventilación mecánica que la ecografía cardíaca aislada^{[1, 8, 9, 10, 11, 12]}. La elección del tipo de paciente por parte de los autores, mayores de alto riesgo cardíaco, me parece acertada para desmitificar este hecho, ya que son pacientes en los que supuestamente deberíamos encontrar una incidencia más alta de alteraciones  cardíacas tras un proceso crítico (ya que a la inclusión en el estudio no deben ser significativas) al ser de alto riesgo, y estas estar asociadas a un fracaso de la extubación o el weaning (tal y como apoya la literatura). Sin embargo, a la hora de incluir los pacientes en el estudio, valoran solo su función sistólica, y no la diastólica, siendo esta última la que luego tienen en cuenta para el estudio. Probablemente un gran número de paciente de este subgrupo de población ya presentará una cierta rigidez de las paredes miocárdicas y por ello una disfunción diastólica preexistente a la que su corazón ya se encuentra  adaptado en situación basal.

Otro hecho importante que parece pasar desapercibido en muchos textos, es que estamos tratando con pacientes críticos, que como sabemos tienen características hemodinámicas y clínicas especiales. La mayor parte de los parámetros de ecografía cardíaca están ampliamente validados para pacientes “basales” que son valorados por ejemplo en un gabinete de ecocardiografía, como en las Guías de Imagen Cardiovascular Europeas (EACVI) y Americanas (ASE). Cuando generalizamos todas las medidas a los pacientes críticos entramos en una zona de grises en la que no queda clara la verdadera validez de todos esos parámetros. La influencia de la precarga y de todos las terapias invasivas que se aplican en el paciente crítico (entre ellas la ventilación mecánica) alteran artificialmente la dinámica cardíaca y por ello habría que ser cuidadoso al interpretar los datos. Hay autores que se han dedicado ampliamente a intentar aclarar este hecho proponiendo nuevos parámetros de valoración para identificar la disfunción diastólica, como la relación Ea/S’ a nivel del anillo mitral en el lado septal, en pacientes con función sistólica normal o hiperdinámica^[23]. Por otro lado, la importancia de la calidad de las imágenes de ecografía cardíaca para obtener parámetros valorables es muy importante, y cualquier profesional que se dedique al ámbito de la patología crítica sabrá de sobra que en muchos pacientes (y más en pacientes ventilados) en ocasiones la calidad de las ventanas ultrasonográficas es más que subóptima.

Hay que recordar siempre que en toda prueba operador dependiente (como la ecografía) puede haber cierta variabilidad inter – operador, además de que precisa habitualmente una curva de aprendizaje para disminuirla, hecho que no parece haberse estudiado en el estudio, o del que al menos no se hace referencia en el artículo. Pese a ello, los autores mencionan que obtienen resultados similares (en cuanto a puntos de corte de LUS score) a otros estudios realizados en población no seleccionada. Por esta razón, sería ciertamente acertado salvar este hándicap y ampliar la muestra para incluir a todo tipo de pacientes para poder corroborar sus resultados en la población general de una unidad de cuidados intensivos, y hacer un estudio también por grupos de población, ya que probablemente cada uno pueda comportarse de manera diferente.

No podemos olvidarnos de mencionar, que el estudio no hace en ningún momento alusión a la valoración ecográfica diafragmática, y como se ha explicado, múltiples grupos se han dedicado al estudio de la ecografía diafragmática como predictor del éxito o el fracaso del problema que nos atañe, obteniendo muy buenos resultados para ello desde etapas muy precoces de la evolución de los pacientes con ventilación mecánica. Por ello podemos adivinar que la afectación diafragmática es un factor común en todos nuestros pacientes, y que el cuantificarla es de gran importancia.

Por todas estas razonas, pese a los resultados del estudio, en vista a la bibliografía existente, lo más lógico es pensar que un conjunto de valoraciones (ecográfica, analítica, hemodinámica, clínica) será finalmente la combinación adecuada para poder predecir el éxito o el fracaso en el proceso de desconexión de ventilación mecánica de nuestros pacientes, y atajar los malos resultados. En este sentido y por sus características ya mencionadas (rápida, reproducible, a pie de cama…), la ecografía y/o un conjunto de las mismas (cardíaca, pulmonar, pleural y diafragmática) posiblemente sean uno de los elementos más importantes para ello, además de para poder esclarecer la causa del fracaso en cada caso, aplicar un tratamiento dirigido, e incluso, monitorizarlo. Es precisamente esta última idea la que sería más interesante de comprobar, realizando un estudio de intervención en el cual cierto resultado o hallazgo en las valoraciones (ecográficas aisladas o combinadas con otros parámetros clínicos, analíticos…) conlleve realizar una actuación o tratamiento que te garantice un éxito del proceso de weaning y extubación alto.

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Conclusión

La ecografía pulmonar y el LUS score son una herramienta útil, reproducible y fácil de usar a pie de cama para predecir el fracaso del weaning o la extubación en pacientes ancianos.

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