Un marcador ecocardiográfico Doppler de embolia pulmonar aguda masiva o submasiva

En la era actual de mediciones no invasivas, se ha despertado el interés por la integración de la ecocardiografía en la estratificación de riesgo de la tromboembolia pulmonar (TEP), y pese a que hasta el momento no se ha identificado ningún parámetro ecocardiográfico individual que proporcione elementos suficientes para discernir entre TEP de riesgo alto (antes denominada masiva) o de riesgo intermedio-alto (previamente denominada submasiva), con el respectivo riesgo de mortalidad que cada una de estas le confiere al enfermo, en este estudio se propone que la presencia de una muesca sistólica temprana (MST) obtenida mediante Doppler pulsado en el Tracto de Salida del Ventrículo Derecho (TSVD) podría brindar elementos suficientes para emitir el diagnóstico diferencial entre estas entidades y por ende repercutir en la toma de decisiones terapéuticas.⁽¹⁾

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Antecedentes

Dentro de los síndromes cardiovasculares que ocasionan mayor mortalidad a nivel mundial, se encuentra la TEP [solo después del infarto agudo de miocardio (IAM) y el evento vascular cerebral (EVC)]. El Registro Multicéntrico en el Mundo Real de Tromboembolia Pulmonar de Medicina de Urgencias (EMPEROR por sus siglas en inglés) es un ensayo multicéntrico realizado en EUA, demostró una tasa de mortalidad del 5.4% a los 30 días para enfermos diagnosticados con TEP.

 El grado de afectación hemodinámica está directamente relacionado con la extensión de la embolia, y varía desde ser no significativa y sin consecuencias, hasta episodios que condicionan la muerte instantánea por émbolos pulmonares grandes o múltiples. Teniendo estas consideraciones, lo que define los desenlaces en estos enfermos son la sobrecarga de presión y posterior disfunción del VD, motivo por el que debe contarse con los elementos suficientes para clasificarlos correcta y oportunamente, de manera que nos permita otorgarles el tratamiento que más los beneficie.

El ETT puede ser la herramienta más adecuada para mejorar la clasificación de la enfermedad, estratificar el riesgo, guiar las decisiones de tratamiento y luego seguir la efectividad del mismo. Se puede utilizar en la mayoría de los escenarios clínicos debido a su portabilidad.

Un ecocardiograma normal, no descarta la presencia de TEP, y su mayor utilidad es en aquellos enfermos con inestabilidad hemodinámica y/o que presentan signos de compromiso del VD en la TC o alta carga de trombos en la vasculatura pulmonar y biomarcadores (troponina THs y BNP) elevados (estos enfermos conforman el subgrupo de TEP de riesgo intermedio-alto), por otro lado, la ausencia de signos ecocardiográficos de sobrecarga o disfunción del VD prácticamente excluye la TEP como causa de la inestabilidad hemodinámica.

Aunque los hallazgos ecocardiográficos en TEP están relacionados con la magnitud de la misma, debe siempre considerarse que puede existir una enfermedad cardiovascular preexistente, lo que es un factor importante al momento de realizar el análisis de las imágenes a obtener.

Pese a que la evaluación del VD ha evolucionado con el tiempo, dada su singular geometría, no existe hasta el momento ningún parámetro ecocardiográfico individual que proporcione información rápida y fiable sobre el tamaño o la función del VD.

Los enfermos que presentan inestabilidad hemodinámica secundaria a TEP, presentarán sin lugar a dudas alguna anormalidad ecocardiográfica, de las cuales, la dilatación e hipocinesia del VD son los hallazgos más frecuentes. El advenimiento del ultrasonido Doppler desde los años 80’s ha permitido incrementar las posibilidades de obtener datos sobre el flujo pulmonar, a través de mediciones como el período de relajación isovolumétrica del ventrículo derecho⁽²⁾, los patrones de velocidad del flujo de la AP (Arteria Pulmonar)⁽³⁾, el tiempo de aceleración⁽⁴⁾ y los intervalos de tiempo sistólico⁽⁵⁾. Todos ellos evidenciaron diferentes grados de correlación con los registros realizados con la cateterización cardíaca.

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Ecocardiografía Transtorácica en la Estratificación de Riesgo Intrahospitalaria

El ETT se recomienda para estratificación de los pacientes de riesgo intermedio-alto y riesgo alto. En los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) después del diagnóstico de TEP aguda, la función disminuida del VI, el tamaño aumentado del VI y la presión sistólica del VD (PSVD) aumentados se asociaron con mayor mortalidad⁽⁶⁾. Para el mismo grupo, la mortalidad intrahospitalaria se asoció con un aumento de la relación VD / VI, aumento del tamaño del VI, aumento de la PSVD y aplanamiento del SIV. El strain del VD no proporcionó datos pronósticos en este grupo.

Factores sugestivos de sobrecarga del VD (disfunción y dilatación del VD así como desplazamiento del SIV) se encontraron en el 29% de los pacientes al ingreso que tuvieron un evento clínico adverso en 5 días después de la admisión. Sin embargo, solo el 3% de los pacientes sin estos factores tuvieron un evento clínico adverso⁽⁷⁾. Un metanálisis de 12 estudios que incluyó a 3283 pacientes con TEP aguda de riesgo intermedio-alto encontró que hubo un aumento de 2.6 veces en la mortalidad hospitalaria cuando un ecocardiograma mostró signos de disfunción del VD⁽⁸⁾.

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Seguimiento a Treinta Días

Ha habido un gran interés en los predictores ecocardiográficos de mortalidad a corto plazo a los 30 días en pacientes con TEP aguda. Desafortunadamente, no ha habido un consenso claro entre los estudios que evalúan diferentes criterios ecocardiográficos. Un metaanálisis de pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto encontró que la disfunción del VD duplica la mortalidad a los 30 días⁽⁸⁾.

La disfunción del VD también identifica a los pacientes que tienen eventos clínicos adversos a los 30 días. Los pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto fueron seguidos prospectivamente después de la identificación en la sala de urgencias durante 30 días. El 41% de los pacientes con disfunción del VD tuvo un evento clínico adverso versus el 18% de los pacientes que tenían función normal del VD en la evaluación⁽⁹⁾.

La relación VD / VI también fue un factor predictivo significativo del resultado a los 30 días en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto. En pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto, solo TAPSE resultó ser un predictor independiente de mortalidad o inestabilidad hemodinámica que requirió trombólisis a los 30 días. Los pacientes con TAPSE normal tenían un valor predictivo negativo (VPN) cercano al 100% para la mortalidad o la necesidad de trombólisis.  Otras variables ecocardiográficas estudiadas fueron la relación VD/VI, PSVD y alteraciones septales; estos fueron significativamente diferentes entre el grupo estudiado, pero no predijeron de forma independiente la mortalidad.

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Utilidad de los Hallazgos Ecocardiográficos Específicos como Factores Pronósticos

Relación VD/VI

Es importante tomar en cuenta que el septum interventricular, al ser una pared compartida entre ambos ventrículos, refleja la magnitud del trastorno hemodinámico, en este caso, sobrecarga de presión del VD, que produce distorsión de la forma y el movimiento del septum interventricular. El aplanamiento de éste en sístole se debe a un gradiente de presión anómalo entre los ventrículos derecho e izquierdo, en un corazón normal, la forma redonda del ventrículo izquierdo se mantiene durante todo el ciclo cardiaco y es un reflejo de mayor presión dentro de la cavidad ventricular izquierda (y del gradiente de presión transeptal instantáneo). Cuando aumenta la presión ventricular derecha esta curvatura septal normal se altera y el septum aparece aplanado y desplazado hacia el VI. Cuanto mayor sea el aumento de la presion sistólica del VD (PSVD), mayor será la desviación en la posición del septum hacia la cavidad ventricular izquierda. Una característica distintiva de la sobrecarga de presión en el ventrículo derecho es la persistencia de la deformación del septum durante todo el ciclo cardiaco, es decir, tanto en sístole como en diástole.

Se considera que el VD se encuentra dilatado cuando los valores adquiridos en la proyección A4C supera los 41 mm en el diámetro basal del VD y los 35 mm a nivel del tercio medio. A mayor valor, mayor riesgo de resultados adversos.⁽⁶⁾

En un estudio, que incluyó todas las categorías de TEP, reportado por Paczynska et al⁽¹⁰⁾ la relación VD/VI tuvo un valor predictivo positivo (VPP) del 13% y un VPN del 94%,

TAPSE

Se ha demostrado que el TAPSE tiene un VPP del 26% y un VPN del 100% para la mortalidad relacionada con TEP a los 30 días.⁽¹⁰⁾

Presencia de Trombos en Cavidades Derechas

Existe una imagen más clara con respecto a la capacidad predictiva de los trombos del corazón derecho observados en la ETT. Un registro multicéntrico de pacientes que presentaban trombos en cavidades derechas mostró una mayor mortalidad entre los pacientes normotensos con disfunción del VD cuando los trombos del corazón derecho fueron visualizados (16% versus 7%).⁽¹¹⁾ Sin embargo, no se identificaron características particulares de los trombos que ayuden a predecir la mortalidad. Dado que los trombos del cavidades derechas son un hallazgo poco común, se realizó un metaanálisis en el que se incluyó a 15,220 pacientes.⁽¹²⁾ Los trombos de cavidades derechas estuvieron presentes en una minoría de los pacientes (3%). La presencia de estos se asocian notoriamente con compromiso hemodinámico y mal pronóstico y son considerados como un factor independiente de mortalidad a 30 días (por todas las causas y la relacionada con TEP).

Reducción del Acortamiento Fraccional del Área (FAC), Reducción de la Onda S del Anillo Tricuspídeo por Doppler Tisular o del Aumento de las Resistencias Vasculares Pulmonares

Son predictores independientes de complicaciones y de mortalidad intrahospitalaria.⁽¹³⁾

Otro Parámetros Ecocardiográficos

• Función del VD por ecografía 3D y strain del VD: son predictores independientes de resultados adversos hasta los 6 meses post TEP agudo sin descompensación hemodinámica.^(13,14)

Más recientemente, la adición de los parámetros ecocardiográficos, el índice Tei del VD y el strain longitudinal del ventrículo derecho libre y global (RVLS), parecían ser predictores independientes de mortalidad.

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Pronóstico a Largo Plazo

Los estudios con seguimiento a largo plazo se encuentran más limitados y varían en relación al tiempo.

A los 6 meses de seguimiento, en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto, el strain y la FEVD 3D parecieron ser eventos clínicos adversos predictivos.⁽¹⁴⁾ Interesantemente, en este grupo, la FEVD fue frecuentemente un evento anormal a los 6 meses. En un estudio de 2007, solo se siguió a 17 pacientes con EP durante 6 a 12 meses.⁽¹⁵⁾ Sin embargo, si se documentaba hipertensión pulmonar después de 12 semanas de anticoagulación, existía una probabilidad muy alta de desarrollo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

A los 15 meses de seguimiento, en pacientes con EP masiva ingresados ​​en UCI, el aumento de la relación VD / VI y la disminución de TAPSE y FEVI predijeron la mortalidad a largo plazo. La tensión del VD no pareció ser predictiva en este grupo.⁽⁶⁾ A los cinco años, solo la presencia de estenosis aórtica severa o moderada y de hipertensión pulmonar fueron predictores independientes de mortalidad. En este centro de atención terciaria, la mortalidad fue cercana al 41% a los 5 años.

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Desarrollo de Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica

Las decisiones de tratamiento con respecto a la TEP aguda se basan tanto en la disminución de la mortalidad a corto como a largo plazo, así como en la preocupación por el desarrollo de HPTEC. No está claro por qué algunos pacientes desarrollan HPTEC después de una TEP aguda. Los pacientes con HPTEC no son intrínsecamente más hipercoagulables, ni tienen mecanismos fibrinolíticos deteriorados en comparación con los pacientes que no desarrollan HPTEC.⁽¹⁶⁾ El desarrollo de HPTEC sigue siendo impredecible en este momento.

Como resultado, el tratamiento agudo de la TEP es muy importante ya que la HPTEC a menudo se diagnostica con ecocardiografía, que puede manifestarse con anomalías en el movimiento de la pared libre del VD e hipertensión pulmonar, que son sensibles pero no específicas.⁽¹⁷⁾

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Ecocardiografía Transtorácica como Herramienta para Determinar el Tratamiento

• Anticoagulación.

La anticoagulación se considera un tratamiento estándar para TEP en este momento. Los pacientes que no se someten a tratamiento, corren el riesgo de desarrollar HPTEC. De 614 pacientes con EP aguda seguidos durante una media de 3 años, el 1,7% de la población desarrolló HPTEC.

• Fibrinólisis

Se recomienda la fibrinólisis para pacientes con TEP de riesgo alto.⁽¹⁸⁾  En enfermos de riesgo intermedio, su uso es más controvertido. Los estudios se han centrado en pacientes de riesgo intermedio con disfunción del VD que se encuentra en el ETT. la adición de fibrinólisis pareció mejorar los síntomas a los 90 días en enfermos con TEP submasiva. En un ensayo aleatorizado doble ciego de terapia fibrinolítica para pacientes con TEP submasiva, no se observaron diferencias significativas en el ETT a los 90 días entre los que recibieron terapia fibrinolítica y los que no. La mejoría se basó únicamente en los síntomas. En un estudio observacional más pequeño, solo el 35% de los pacientes tratados con anticoagulación tenían hipertensión pulmonar a los 6 meses. Solo el 11% de los pacientes que habían recibido trombólisis habían desarrollado HP a los 6 meses.⁽¹⁹⁾

En un ensayo aleatorizado doble ciego de terapia fibrinolítica para la TEP de riesgo intermedio, la fibrinólisis disminuyó el riesgo de deterioro hemodinámico del 5,6% al 2,6% en los primeros 7 días, pero aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico.⁽²⁰⁾

Como resultado, es necesario realizar más estudios para determinar el beneficio de la trombólisis en este grupo, o para estratificar aún más el riesgo de aquellos que se beneficiarían.

• Trombectomía percutánea

Hay estudios limitados que evalúan la trombectomía percutánea, así como la trombólisis asistida por catéter. En un ensayo multicéntrico de trombólisis asistida por catéter de EP de riesgo intermedio (PERFECT por sus siglas en inglés), la trombólisis asistida por catéter logró reducir la dilatación del VD a las 24 horas. 36. En este estudio, solo se estudió la relación VD / VI. En un registro de pacientes con TEP masiva y submasiva tratado con trombólisis asistida por catéter, el 90% había mejorado la disfunción del corazón derecho en la ecocardiografía.⁽²¹⁾

En pacientes con TEP (tanto de riesgo alto como intermedio) que se sometieron a trombectomía percutánea, TAPSE aumentó, el tamaño del VD disminuyó y la RVSP disminuyó en los primeros 6 meses posterior al evento índice.⁽²²⁾ El 79% de los pacientes tuvo una recuperación completa de la función del VD y solo el 4% tenía HP a los 2 años.

• Embolectomía quirúrgica

La embolectomía quirúrgica parece mostrar un beneficio claro cuando se evalúa con ETT. En pacientes con TEP de riesgo alto sometidos a embolectomía quirúrgica, el tamaño del VD y FEVD mejoraron significativamente después de la operación y un mes después del alta.⁽²³⁾ Los pacientes con HPTEC se han estudiado con mayor detalle. Sin embargo, no existe un acuerdo claro sobre las medidas de resultado. La evaluación del índice de Tei del VD antes y después de la embolectomía se correlacionó con los cambios en las resistencias vasculares pulmonares.⁽²⁴⁾  Sin embargo, inmediatamente después de la operación hubo un empeoramiento de la tasa de deformación del VD. Es importante destacar que solo 30/45 pacientes tenían imágenes de ETT adecuadas para medir el strain rate.⁽²⁵⁾

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Muesca mesosistólica

Ahora bien,  se tiene la siguiente interrogante: ¿Qué es y qué representa la muesca meso-sistólica?

En condiciones normales la válvula pulmonar presenta una apertura completa y simétrica durante toda la sístole y el flujo a través de ella tiene un contorno simétrico con una velocidad máxima a mitad de la sístole.

La contracción de las cámaras cardíacas genera ondas que viajan en dirección anterógrada y que al encontrar obstáculos en su camino como, por ejemplo, trombos en el árbol arterial pulmonar, producen ondas reflejas o de rebote que viajan en dirección retrógrada. Cuando la resistencia vascular pulmonar se encuentra elevada, la mayor impedancia al flujo produce que este reflejo o rebote sea de mayor magnitud y, además, ocurra de forma prematura en sístole. Esta onda refleja anticipada encuentra a la válvula pulmonar aún abierta hacia meso o telesístole, generando sobre ella una muesca o “notch”. Se ha propuesto, además, que un reflejo más precoz produce un notch en mesosístole y se relaciona a sitios de obstrucción más proximales en la vasculatura pulmonar y un reflejo más tardío en sístole produce un notch telesistólico y se relaciona con enfermedad vascular pulmonar más distal. Asimismo, existe correlación entre la presencia de dicha muesca con RVP > 3 U Woods.

Por lo anterior se puede concluir que en presencia de HP, a medida que aumenta la presión pulmonar, muchos enfermos presentan un cierre parcial y transitorio de la válvula pulmonar durante la meso o telesístole, y con frecuencia se observa una muesca sistólica que se observa en la evaluación Doppler del TSVD.

Los primeros estudios que utilizaron ecocardiografía en modo M describieron un cierre mesosistólico transitorio de las valvas de la válvula pulmonar, que se demostró coincide temporalmente con la desaceleración del flujo sistólico y un patrón de muesca en el espectro de velocidad del flujo Doppler obtenido en el TSVD, ocasionado por las ondas reflejadas en los enfermos con HP.^(26,27) Sin embargo, los primeros estudios de desaceleración sistólica del TSVD encontró muescas en solo el 53% de los pacientes con HP, lo que sugiere que otros factores además de la presión de la AP fueron responsables del patrón de eyección alterado.

En el año 2011, Arkles y cols, investigaron si la evaluación visual rápida y no invasiva de la morfología del espectro Doppler pulsado en el TSVD, ayuda en la diferenciación hemodinámica y la detección de la enfermedad vascular pulmonar. Concluyeron que la presencia de una muesca mesosistólica se asocia con enfermedad vascular pulmonar y disfunción del VD más graves. Aunque ha habido un interés renovado en examinar la importancia de los patrones de muescas en los enfermos con hipertensión arterial pulmonar crónica, ampliando la literatura previamente informada sobre las correlaciones Doppler - hemodinamia en esta población, los datos sobre la utilidad de la muesca sistólica Doppler del TSVD en el contexto de la TEP aguda son escasos.

Podemos concluir en este respecto, que un espectro Doppler con muesca sugiere fuertemente una mayor resistencia vascular pulmonar y una mala distensibilidad vascular. Aquellos con el patrón de muesca mesosistólica tienen enfermedad vascular pulmonar más grave y peor función del VD. La ausencia de un patrón de muescas ocurre típicamente en ausencia de enfermedad vascular pulmonar, y con mayor frecuencia denota HP de origen venoso.

Como es de notarse, los parámetros ecocardiográficos son difíciles de estandarizar, no existe a la fecha ninguna escala de riesgo validada con éstos marcadores.

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Resumen del Trabajo

El Dr. Luis Afonso MD y cols, publicaron en el Journal of the American Society of Echocardiography¹ el pasado julio de 2019, el siguiente estudio transversal, retrospectivo y retrolectivo, autorizado por la Universidad de Wayne, Detroit, Estados Unidos de América (EUA), recabando información de enfermos que acudieron a recibir atención médica entre los años 2015 y 2017, señalando los siguientes criterios de selección:

Como criterios de inclusión:

• Enfermos con sospecha de TEP
• Que contaran con TC contrastada de tórax.
• Que dentro de las primeras 48 horas posterior a emitirse el diagnóstico por este método, se les haya realizado ETT completo (por completo se definió a aquellos estudios que contaran con señales Doppler de onda pulsada (PW) interpretables a través del TSVD, señales Doppler de chorro de regurgitación tricuspídea medibles y una definición discernible del borde endocárdico del VD

Como criterios de no inclusión se definieron:

• Enfermos con valvulopatía cardiaca más que moderada, antecedentes conocidos de TEP, HPTC establecida e HP preexistente, independientemente de la etiología.

Como criterios de eliminación:

• Aquellos estudios Doppler PW de calidad técnicamente subóptima con volúmenes de muestra colocados en la válvula pulmonar, distalmente a ella o mal alineados con la dirección del flujo del TSVD.

Definiciones operacionales:

• Dilatación o disfunción del VD: si el diámetro basal en la proyección A4C del VD dividido entre el diámetro basal del VI es > 0,9 (las mediciones fueron realizadas en el estudio tomográfico).
• Tromboembolia Pulmonar: Presencia de trombos en la AP ó al menos en alguno de sus segmentos mediante TC multidetector con contraste.
• Tromboembolia Pulmonar Masiva (TEPM): TEP aguda con hipotensión sostenida (presión arterial sistólica <90 mmHg por >15 min o que requiera apoyo inotrópico, no debido a una causa distinta a la TEP (arritmia, hipovolemia, sepsis o disfunción del VI), ausencia de pulso o bradicardia persistente (frecuencia cardíaca <40 latidos / min con signos o síntomas de choque).
• Tromboembolia Pulmonar Submasiva (TEPSM): TEP aguda sin hipotensión sistémica (presión arterial sistólica < 90 mmHg) pero con dilatación del VD, definida como el diámetro del VD dividido por el diámetro del ventrículo izquierdo> 0,9 en la TC (proyección 4C).
• Tromboembolia Pulmonar Subsegmentaria (TEPSS): TEP aguda y la ausencia de marcadores clínicos de pronóstico adverso que definan MPE o SMPE.

Los pacientes con diagnóstico confirmado se estratificaron según las definiciones recomendadas por la AHA emitidas en el año 2011.

Las imágenes tomográficas fueron obtenidas mediante equipos multicorte (64), se empleó medio de contraste yodado intravenoso cuya administración fue ajustada a la función renal de cada uno de los enfermos.

Las variables ecocardiográficas de todos los pacientes se analizaron a partir de ecocardiogramas transtorácicos obtenidos con los sistemas Philips iE33, Cx-50 y EPIQ o GE E9 Ultrasound.

La evaluación Doppler PW del TSVD se realizó desde la vista de eje corto paraesternal (PEX-S) a nivel de la válvula aórtica o desde la vista de eje corto subcostal, con el volumen de muestra colocado aproximadamente 0.5 cm proximal a la válvula pulmonar.

El patrón de “muesca sistólica temprana” (MST) (morfología de pico y cúpula) se evaluó visualmente y se consideró presente si el espectro Doppler mostraba una onda inicial de pico estrecho (pico) con desaceleración temprana, produciendo una muesca en la primera mitad de la sístole (es decir, dentro del 50% inicial de la eyección, según lo estimado con la herramienta de calibrador de tiempo en línea), seguida de una segunda onda Doppler (domo) con apariencia más curvilínea.

La muesca mesosistólica se definió como una muesca distinta, que se ubica dentro de la segunda mitad del período de eyección sistólica o, si el nadir ocurre más cerca del final de la eyección, divide el perfil de flujo en dos picos distintos.

La morfología de la muesca se apreció mejor cuando el haz Doppler se alineó en paralelo al flujo de salida del TSVD, con el volumen de muestra de PW colocado en la ubicación adecuada a velocidades de barrido de 50 a 100 mm/seg. teniendo cuidado de no confundir el ''clic de apertura'' de la válvula pulmonar con la muesca sistólica, un escenario que puede ocurrir si el volumen de muestra se coloca muy próxima a la válvula pulmonar.

El tiempo de eyección se midió en milisegundos desde el principio hasta el final del espectro Doppler del TSVD. El tiempo de aceleración (TA) se midió en milisegundos como el tiempo hasta la velocidad máxima del espectro Doppler PW del TSVD medido desde el comienzo de la eyección. Se midieron y promediaron al menos 3 ciclos cardíacos para el análisis.

El tiempo de desaceleración del flujo se midió desde la Vmáx de Doppler hasta el final de la eyección. Las pendientes de aceleración y desaceleración se estimaron mediante la implementación de la herramienta de pendiente en línea utilizando los mismos puntos de tiempo descritos para las mediciones de tiempo respectivas.

Las velocidades de pico (S) y domo (D) se midieron como las velocidades Doppler pico de estas formas de onda, respectivamente. La relación TA / TE se derivó de los valores enumerados anteriormente.

El tiempo de la muesca representa la duración de la muesca medida en milisegundos.

La integral de velocidad-tiempo se obtuvo de manera estándar trazando el espectro Doppler PW sistólico del TSVD.

El tamaño del VD se definió como la dimensión basal del VD en la proyección A4C.

Signo 60/60: Se consideró presente si el Tiempo AC del TSVD era <60 mseg en presencia de un gradiente sistólico pico tricúspide >30 mmHg pero <60 mmHg.

Patrón regional de disfunción del VD compatible con el signo de McConnell se definió como acinesia de la pared libre media asociada con contractilidad apical.

Para evaluar la variabilidad interobservador, dos autores que estaban cegados a los diagnósticos de TEP de estos pacientes, revisaron de forma independiente las imágenes ecocardiográficas para detectar la presencia de “muesca mesosistólica temprana” (MST) en un total de 30 muestras seleccionadas al azar.

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Análisis estadístico

Las características basales de los tres grupos se compararon utilizando la prueba de x² para las variables categóricas, y el test de Kruskall-Wallis para variables continuas.

A partir de entonces, se evaluó la utilidad del patrón de pico y cúpula como se describe a continuación:

1. Se empleo el diagnóstico de TEPM o TEPSM confirmado por TC como estándar de oro y se comparó analizando la utilidad del patrón ecocardiográfico de pico y cúpula para diagnosticar TEPM o TEPSM.
2. La utilidad diagnóstica para las variables ecocardiográficas previamente especificadas se evaluaron incluyendo los parámetros relacionados con la muesca, la dilatación del VD y la velocidad de regurgitación tricuspídea.
3. Se identificaron los parámetros con un beneficio incremental potencial sobre el patrón de pico y cúpula utilizando un enfoque basado en modelos que retuvo el indicador de pico y cúpula mientras se seleccionaron otras variables.
4. A continuación, se evaluó el beneficio incremental de combinar los parámetros finalmente seleccionados con el patrón de pico y cúpula utilizando análisis ROC y estadísticas de probabilidad.
5. Se realizó un análisis secundario para la utilidad predictiva del patrón de pico y cúpula para TEPSS después de excluir a los enfermos con TEPM o TEPSM.

Se estudiaron un total de 5152 enfermos, de los cuales 526 (10,2%) tuvieron resultados positivos para TEP (incluidos TEPM o TEPSM y TEPSS) y después de verificar los criterios de inclusión, no inclusión y de eliminación, 187 enfermos calificaron para el análisis final. El grupo de referencia incluyó un total de 90 sujetos sin TEP. Un total de 277 sujetos fueron incluidos para el análisis del estudio.

La edad media fue de 56 años (± 16); 48% hombres; 100 [44%] con TEPM o TEPSM, 87 [38%] con TEPSS y 90 [39%] sin PE. Dentro de las características basales identifique que hubo diferencia estadísticamente significativa (p<0.001) en la frecuencia cardiaca basal, observando que los enfermos del grupo de TEPM y TEPSM presentan valores más altos con respecto a los otros 2 grupos (TEPM / TEPSM 106 +19, TEPSS 99 +18 y el grupo control de sujetos sanos  80 +19), y de manera interesante también señalo que no hubo diferencia estadísticamente significativa en lo que respecta a cifras de tensión arterial, al realizarse la comparación de los tres grupos de sujetos.

Se observó Muesca Sistólica Temprana (MST) en el 92% de los enfermos con TEPM o TEPSM, 2% de aquellos con TEPSS, y en ningún sujeto sin TEP. Hubo una buena concordancia (96,7%) interobservador en la identificación de la MST.

Entre los enfermos con TEPSS, la muesca sistólica fue predominantemente mesosistólica (19%) y menos probable sistólica temprana (2%).

Entre los pacientes con TEPM o TEPSM, la muesca sistólica fue predominantemente sistólica temprana (92%) y menos probable mesosistólica (1%).

No se observaron muescas sistólicas en ninguno de los sujetos de control (100%), el 79% de los enfermos con TEPSS y el 7% de los enfermos con TEPM o TEPSM.

No se identificaron características únicas o específicas en los siete pacientes con TEPM o TEPSM que no tenían el patrón de muesca temprana; de éstos, cinco pacientes tenían MST o muescas mesosistólicas intermitentes, poco discernibles, y dos pacientes tenían un patrón Doppler trifásico característico. El mecanismo subyacente preciso que explique el patrón trifásico no fue identificado.

La identificación del patrón de MST en la ecocardiografía demostró una capacidad predictiva de excelente para TEPM o TEPSM, con una sensibilidad del 92%, especificidad del 99%, valor predictivo positivo (VPP) del 98%, valor predictivo negativo (VPN) del 96% , que cuando se compara con el signo de McConnell, ampliamente reconocido, sugiere una capacidad predictiva superior. En particular, la evaluación de signos de McConnell en este estudio arrojó una sensibilidad del 52%, especificidad del 97%, VPP del 90% y VPN del 82%; Mientras que el signo 60/60 arrojó valores de 51%, 96%, 93% y 70%, respectivamente.

En particular, la adición de otros parámetros ecocardiográficos al patrón de ESN no mostró ningún beneficio incremental significativo. En el análisis secundario, el patrón de ESN tuvo un desempeño deficiente para TEPSS.

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Discusión

La ecocardiografía se ha relegado tradicionalmente a un papel de apoyo en la evaluación de pacientes con sospecha de TEP y se ha utilizado principalmente para evaluar el tamaño y la función del VD en enfermos hemodinámicamente inestables.

Mediante técnica Doppler, la ecocardiografía es muy útil para identificar signos inequívocos de sobrecarga de presión del VD: tiempo AC pulmonar <60ms. (que aporta una estimación aproximada del grado de aumento de presión en la AP: cuanto más corto, mayor es la presión en la AP), además de: gradiente pico sistólico de la válvula tricúspide <60mmHg (o bien Velocidad máxima de Insuficiencia Tricuspídea >3.8m/s) o Signo de Mc Conell. También evalúa si existen marcadores de alto riesgo, como son: TAPSE <17mm., trombos en cavidades derechas, relación VD/VI ≥0.9, onda S del anillo tricuspídeo <9.5 cm/s, FAC <35% y strain de la pared libre del VD menor a -20%. La coexistencia de estos datos puede ayudar a identificar a aquellos enfermos que se beneficien de un tratamiento más agresivo, ya que dada la geometría tan singular del VD, es difícil considerar un solo parámetro ecocardiográfico que nos aporte información rápida y con alta precisión para poder emitir diagnósticos diferenciales entre TEPM y TEPSM derivando de esto ultimo la capacidad en la toma de decisiones que nos permitan guiar la terapéutica.

En el estudio que presento, se observa que el patrón del espectro Doppler del TSVD denominado Muesca Sistólica, es un hallazgo común en los enfermos con alta sospecha de TEP en los que por TC (que en este estudio se consideró el estandar de oro) se demostró la presencia de TEPM o TEPSM.

La morfología del TSVD Doppler ofrece información potencialmente reveladora sobre la dinámica de acoplamiento entre el VD y la vasculatura pulmonar. Como ya se explicó con anterioridad, la contracción de las cámaras cardíacas genera ondas que viajan en dirección anterógrada, sin embargo, al encontrar obstáculos en su trayecto (en este caso se trata de trombos la vasculatura arterial pulmonar), se producen ondas reflejas que viajan en dirección retrógrada. Cuando la resistencia vascular pulmonar se encuentra elevada, la mayor impedancia al flujo produce que este reflejo o rebote sea de mayor magnitud y, además, ocurra de forma prematura en sístole.

Conceptualmente, los TA cortos y el patrón MST característico del "pico y cúpula" observado en esta cohorte de enfermos con TEPM o TEPSM reflejan la proximidad de la obstrucción respecto al TSVD y las RVP marcadamente elevadas; esto está en contraste con la muesca sistólica tardía ó tambien denominado notch telesistólico que se relaciona con enfermedad vascular pulmonar más distal y aparentes grados menos graves de hipertensión pulmonar precapilar crónica.

Los hallazgos de este estudio, que demuestran la capacidad para identificar pacientes con RVP extremadamente elevadas (MPE o SMPE), también están de acuerdo con observaciones anteriores que sugieren que la presencia combinada de un TAC corto obtenido mediante Doppler PW del TSVD y un gradiente pico de velocidad tricúspidea bajo puede ayudar a distinguir la TEP aguda de una variedad población de enfermos con hipertensión pulmonar precapilar crónica.

También es importante señalar que en este estudio se observó una correlación débil entre la PSAP y el tiempo de la muesca. Estas variables estan inversamente relacionadas pero débilmente correlacionadas (coeficiente de correlación = 0,22). Esta observación probablemente se deba al hecho de que la PSAP, en el contexto de TEP aguda con compromiso hemodinámico significativo, puede ser normal o incluso subnormal, lo que refleja la disminución abrupta y precipitada del rendimiento sistólico del VD, aunque la PSAP a menudo aumenta rápidamente en los días posteriores a la TEPM o TEPSM.

En lo que respecta a la TEPSS, es importante tomar en cuenta que se debe tener precaución al interpretar el significado de defectos pequeños vasos en la TC contrastada, dada la alta tasa de falsos positivos (secundarios a artefactos técnicos), el bajo valor predictivo positivo, y las altas diferencias interobservador. Dado que estos enfermos tienen un riesgo bajo a corto plazo de TEP recurrente habrá que considerar con mucha cautela la anticoagulación sopesando el riesgo – beneficio de los eventos adversos asociados. Inclusive (descartando la presencia de trombosis venosa profunda), suspender la anticoagulación en pacientes seleccionados con SSPE puede ser razonable pues el riesgo de recurrencia o TEP fatal es muy bajo.

Tambien es importante considerar que los hallazgos de este estudio no puede ser traspolado a otro tipo de poblaciones como los enfermos con hipertensión pulmonar conocida (que pueden mostrar recidiva / recurrencia de eventos embólicos), hipoxia aguda, insuficiencia respiratoria y otras entidades con RVP elevada. En estos escenarios clínicos podría ser prudente echar mano de otros valores mencionados al inicio de este apartado.

Hay que tener en cuenta que el patrón de muesca no es específico para MPE o SMPE, pero es un patrón muy específico de RVP significativamente elevadas. Esta hipótesis fue demostrada desde 1991 en modelos experimentales con perros después de una TEP proximal aguda y bandaje de la AP. ⁽²⁸⁾

Independientemente del mecanismo subyacente, el hallazgo de muescas tempranas, cuando se identifica por primera vez, es anormal y debe impulsar un estudio de TEP, compresión de la arteria pulmonar o hipertensión arterial pulmonar con TC o una gammagrafía de ventilación-perfusión y, cuando sea necesario, con cateterismo del corazón derecho para estimar las RVP.

En particular, la baja tasa de positividad para la TC, reportada como del 9% al 14% en la literatura publicada (10,2% en este estudio), enmarca el uso contemporáneo de la TC, como un cribado, en tanto que es una valiosa herramienta de diagnóstico, al tiempo que subraya la urgente necesidad de desarrollar estrategias de detección más rentables.

La ecocardiografía es una herramienta versátil, que si bien es muy útil por su accesibilidad y portabilidad aún no puedo considerarla como la prueba cribado o sustituto de la TC en el diagnóstico de TEP aguda, más bien como una herramienta que nos proporciona múltiples elementos que en su conjunto son suficientes para guiarnos en el diagnóstico diferencial y por supuesto en las decisiones terapéuticas ante un escenario clínico crítico.

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Conclusión

La evaluación visual de la morfología del TSVD Doppler ofrece información potencialmente reveladora sobre la dinámica de acoplamiento entre el VD y la vasculatura pulmonar. La existencia de una MST en el flujo del TSVD sugiere la presencia de TEPM o TEPSM, con sensibilidad del 92%, especificidad del 99%, VPP del 98% y VPN del 96%.

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