Papel de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardíaca: un estudio observacional

Este artículo se basa en la hipótesis de que el uso de la ecocardiografía transesofágica (ETE) de forma rutinaria en cirugía cardiaca puede proporcionar nueva información que puede cambiar el curso y el resultado de los procedimientos quirúrgico. Los anestesiólogos cardiacos con certificación en ETE realizan de forma integral la ETE intraoperatoria antes y después del bypass cardiopulmonar, y la información obtenida de la misma influirá en importantes decisiones terapéuticas tanto en cirugía valvular como cirugía de arterias coronarias y cirugía de aorta torácica, modificando la decisión quirúrgica que tome el cirujano durante la intervención; así como se compararán con la ecocardiografía transtorácica preoperatoria. La ETE intraoperatoria tiene el potencial de influir significativamente en la toma de decisiones clínicas para los pacientes quirúrgicos cardíacos.

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Antecedentes

El primer uso de ultrasonido transesofágico se remonta a 1971 con la medida de flujos en el arco aórtico. Posteriormente, se introduce en 1976 el modo M y en 1977 el modo bidimensional (2D). La época moderna de la ecocardiografía transesofágica (ETE) comienza en 1982 con la introducción de sondas flexibles que permiten la orientación en distintos planos y la obtención de imágenes bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D). La ETE es una técnica semi-invasiva que permite una evaluación de la morfología y función cardiaca a tiempo real y que constituye, a día de hoy, un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular y que ha demostrado influir favorablemente en el pronóstico postoperatorio de los pacientes intervenidos. Es una herramienta de monitorización esencial e insustituible en las intervenciones de cirugía cardiovascular. La interpretación y comunicación de hallazgos patológicos mediante la ETE es parte integral de la anestesia cardiaca. Se considera que la realización de la ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgica cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable que precisa formación y/o acreditación específica en anestesia cardiovascular y ETE para el contexto perioperatorio. No obstante, en función de su nivel de competencia, formación y experiencia pudiera ser necesaria la colaboración de cardiología.

Constituye una herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio que permite la correcta planificación quirúrgica y valoración de la respuesta del sistema cardiovascular a las intervenciones quirúrgicas y farmacológicas. La ecocardiografía transesofágica es una técnica semi-invasiva que permite una evaluación de la morfología y función cardiaca a tiempo real y que constituye, hoy en día, un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular. Se ha convertido en una herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio que permite la correcta planificación quirúrgica y manejo farmacológico dirigido. Recientemente se ha publicado un documento de consenso de la SEDAR y la SECCE sobre cuándo y cómo debe hacerse la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular, qué aplicaciones tiene en el intraoperatorio, quién debe realizarla y cómo debe transmitirse la información obtenida durante el estudio. Los autores han hecho una revisión sistemática de las guías internacionales, artículos de revisión y ensayos clínicos para dar respuesta a estas preguntas⁽¹⁾.

Las pautas para realizar una ETE completo en adultos vienen reflejadas en las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía⁽²⁾. Son muchos los artículos que consideran la ETE como un monitor importante para ayudar al diagnóstico de patologías cardíacas y a las intervenciones anestésicas y quirúrgicas. La ETE intraoperatoria es un método seguro de monitorización cardiovascular, útil en la formulación de una estrategia quirúrgica, orientación de intervenciones hemodinámicas y valoración inmediata de resultados quirúrgicos. Una vez calificado para utilizar el método, el anestesiólogo amplía su papel en la medicina perioperatoria, proporcionando la información clínica necesaria para el procedimiento anestésico-quirúrgico en cirugía cardíaca⁽³⁾.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) se utiliza en el ámbito perioperatorio para monitorear a los pacientes durante emergencias potencialmente mortales, cirugías cardíacas y no cardíacas de alto riesgo. Proporciona información cualitativa y cuantitativa sobre las funciones valvulares y ventriculares, y la anatomía cardíaca dinámica se puede mostrar con una perspectiva fisiológica. Esta tecnología ha evolucionado de dos dimensiones (2D) a la disponibilidad inmediata de imágenes tridimensionales en tiempo real (RT-3D) en los quirófanos. Las resoluciones espaciales y temporales mejoradas con imágenes en 3D han tenido un impacto más significativo en la calidad de las decisiones de reparación y reemplazo de válvulas quirúrgicas intraoperatorias. Además, las imágenes en 3D han facilitado la aparición de intervenciones percutáneas y mínimamente invasivas para la cardiopatía estructural. La información derivada de la ETE se utiliza habitualmente para evaluar la idoneidad de un paciente para una intervención, proporcionar orientación durante la intervención y, finalmente, comentar sobre la calidad y el éxito del procedimiento. La experiencia en ETE perioperatorio es un componente integral de las habilidades de un anestesiólogo cardíaco. Con las intervenciones de cardiopatía estructural cada vez más mínimamente invasivas, la guía intraoperatoria proporcionada por la ETE seguirá siendo un componente fundamental de estos procedimientos. Con la mejora de la potencia computacional y de procesamiento, las expectativas de ETE seguirán aumentando en el ámbito perioperatorio⁽⁴⁾.

En países como Rusia, la ETE se introdujo por primera vez como un componente de la monitorización de la anestesiología en 2003 tras su exitosa implementación en la práctica de la anestesia cardíaca en los Estados Unidos y Europa Occidental. Esta nueva oportunidad para la evaluación hemodinámica perioperatoria fue adoptada con entusiasmo en varias clínicas de cirugía cardíaca a pesar de la presencia de barreras críticas. Los más importantes fueron la falta de programas de certificación para los anestesiólogos, el equipamiento limitado y la falta de comprensión de la responsabilidad del anestesiólogo como coordinador de las decisiones terapéuticas perioperatorias. Aunque la ETE intraoperatoria como parte del protocolo de anestesiología se ha introducido en menos del 10% de las clínicas de cirugía cardíaca rusas, se ha formado un grupo de anestesiólogos interesados en los últimos 15 años. Tanto las condiciones técnicas como la mentalidad profesional de los anestesiólogos deben cambiarse sustancialmente para lograr un mayor desarrollo exitoso de la ecocardiografía intraoperatoria⁽⁵⁾.

El estudio estandarizado y aceptado por todas las sociedades científicas permite la exploración anatómica y funcional en las distintas fases de la cirugía, aportando información útil cualitativa y cuantitativa en cada procedimiento y sus fases para la toma de decisiones y modificación de las actitudes terapéuticas intraoperatorias si fuera necesario. En las intervenciones menos invasivas el papel del ETE resulta incluso más importante ya que guía el procedimiento en determinados momentos y se requiere para ello un mayor conocimiento y experiencia en la técnica ecocardiográfica.

En España, por el momento, la capacitación específica mediante programas de formación o fellowship en ecocardiografía y/o anestesia cardiaca no está extendida, aunque cada vez existen más cursos presenciales, online y rotaciones específicas en esta área de conocimiento organizados tanto por anestesiólogos como por cardiólogos especialistas en técnicas de imagen.

En conclusión, consideramos que la realización de la ETE en el ámbito perioperatorio de la patología quirúrgica cardiaca corresponde al anestesiólogo responsable con formación específica en anestesia cardiovascular y ETE para el ámbito perioperatorio. No obstante, en función de su nivel de competencia, formación y experiencia pudiera ser necesaria la colaboración de cardiología.

Un sólido entrenamiento en el manejo de la ecocardiografía es actualmente de vital importancia en la formación integral del especialista en patología quirúrgica cardiovascular, por lo que se ha de adquirir una amplia formación y experiencia en su utilización, iniciándose durante el periodo de formación de la especialidad.

La acreditación formal en ETE es un estándar para cualquier anestesiólogo cardiaco que trabaje en Canadá, Inglaterra, Australia y EE. UU. En Europa, la Sociedad Europea de Anestesia Cardio-Torácica (EACTA) ha puesto en marcha diferentes programas de acreditación societaria, entre los que se encuentra el de competencias profesionales, que plantea un modelo de certificación basado en la práctica real del profesional, que reconoce los logros obtenidos a lo largo de su trayectoria y que favorece su desarrollo profesional. Recientemente se ha publicado un documento de consenso definiendo las competencias a adquirir para la realización de un programa de formación o fellowship en anestesia cardiovascular por parte de la EACTA⁽⁶⁾.

Así, por ejemplo, la cirugía sobre la válvula mitral sigue siendo una estructura compleja donde se pueden observar múltiples formas de patología. La regurgitación mitral sigue siendo una de las valvulopatías más frecuentes en el mundo industrializado. Si bien la ETE bidimensional intraoperatoria ha sido un lugar común durante algún tiempo, ha surgido la tecnología tridimensional y ha demostrado un gran beneficio para el diagnóstico y la orientación durante la cirugía de la válvula mitral. En manos de un ecografista capacitado, se pueden obtener fácilmente imágenes de alta calidad en tiempo real y correlacionarlas bien con hallazgos anatómicos generales⁽⁷⁾.

El procedimiento de reparación de la válvula mitral percutánea (VM) realizado con el sistema de administración MitraClip® se utiliza cada vez más para tratar la insuficiencia mitral grave en pacientes de alto riesgo. El tratamiento consiste en la inserción y colocación percutánea de un clip entre las valvas de la VM. La (ETE) desempeña un papel clave en el procedimiento al proporcionar información sobre la navegación del clip, la alineación del clip con la línea de coaptación MV, el avance de transmisión del sistema, el agarre de la valva, la confirmación de la captura del tejido valvular y la evaluación del resultado final. La ETE tridimensional en tiempo real tiene un valor cada vez mayor en la reparación percutánea de la VM y proporciona una visualización de alta calidad tanto del corazón como de los dispositivos intravasculares. La visualización óptima mediante ETE tridimensional se obtiene a través de los aspectos auricular y ventricular. A diferencia de la cirugía de VM, donde la ETE está involucrada en la fase de evaluación previa a la derivación y en la evaluación de la reparación final, la ETE es obligatoria para guiar el manejo durante la reparación MitraClip®. Los anestesiólogos cardíacos pueden brindar asistencia a los cardiólogos intervencionistas durante el procedimiento en sí, además de sus tareas relacionadas con la anestesia⁽⁸⁾.

La ecocardiografía transesofágica en la cirugía mínimamente invasiva mitral es una técnica imprescindible en la actualidad. La diversa información que nos ofrece durante todo el proceso quirúrgico implementa la monitorización continua intraoperatoria, ayuda al cirujano a guiar su actuación ante campos quirúrgicos de escasa visualización, permite valorar exhaustivamente la enfermedad valvular y diagnosticar potenciales complicaciones derivadas de la cirugía^(9,10).

Nos ocupa en esta revisión, precisamente que en cirugía cardiaca, la ecocardiografía se ha convertido en un valioso instrumento de diagnóstico y monitorización durante todo el período pre, intra y postoperatorio⁽¹¹⁾.

Las indicaciones básicas de la ETE intraoperatoria en cirugía cardiaca pueden clasificarse en 5 grandes apartados:

1. monitorización de la función cardiaca y de la volemia;
2. obtención de información adicional no disponible hasta la realización del estudio intraoperatorio, que ayuda o puede modificar la cirugía;
3. valoración del resultado tras cirugía reconstructiva o reparadora valvular, lo que permite realizar, si procede, correcciones de forma inmediata durante mismo el acto quirúrgico;
4. guía para localización de dispositivos y catéteres en cirugías mínimamente invasivas/percutáneas, y
5. detección de complicaciones no evidenciables por otros métodos de monitorización, como la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, aire intracardiaco, derrame pleural o pericárdico, etc.^(12,13)

Las últimas guías publicadas en 2013 y 2014 por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE)⁽¹⁴⁾ y la Sociedad Americana de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA)⁽¹⁵⁾ la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI)⁽¹⁶⁾ establecen que la ETE intraoperatoria se debe realizar en:

• Todos los procedimientos de cirugía cardiaca abierta y cirugía de aorta torácica
• Algunas cirugías de revascularización coronaria
• Los procedimientos transcatéter intracardiaco: Implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI), clip mitral, cierre de orejuela, cierre de comunicación auricular, implante de asistencia ventricular y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

De modo general se recomienda en la actualidad la monitorización con ETE durante la cirugía cardiovascular en todo paciente sometido a una intervención cardiaca salvo que exista contraindicación.

Valoración en las distintas etapas de la cirugía cardiaca.

Pre-CEC

Antes de entrar en CEC deben ser valorados los siguientes aspectos:

• Contractilidad global y segmentaria de ambos ventrículos.
• Volemia/precarga/gasto cardiaco, presiones arteriales pulmonares y de llenado del ventrículo (VI).
• Valoración anatómica y funcional valvular, y descartar alteraciones valvulares asociadas y no diagnosticadas previamente.
• Evaluación de la presencia de cortocircuitos izquierda-derecha (foramen oval permeable, comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular.
• Valoración de la presencia de trombos, masas, catéteres o vegetaciones.
• Estudio del pericardio: derrame o calcificación.
• Detección de placas de ateroma en aorta que puedan condicionar modificación del lugar de canulación o pinzamiento aórtico.
• Parámetros específicos de la cirugía. Obtención de parámetros y medidas que sean de utilidad en la estrategia quirúrgica (anillo aórtico, senos de Valsalva, unión sinotubular, aorta ascendente, anillo mitral, anillo tricúspide, longitud de velos mitral, grosor septal, etc.).
• Evaluación de la correcta colocación de cánula venosa en vena cava inferior y cánula de cardioplejía retrógrada en seno coronario.
• Detección de derrame pleural y atelectasias y consolidaciones.
• Contractilidad orejuela izquierda.
• Comparación con el estudio preoperatorio.

Durante y tras CEC

• Detección de aire intracavitario para guiar las maniobras de deaireación.
• Evaluación de la precarga para guiar las maniobras de reposición de volumen.
• Evaluación de la función ventricular para guiar el aporte de fármacos y asistencias mecánicas.
• Detección de nuevas alteraciones de la contractilidad.
• Detección de alteraciones valvulares no existentes pre-CEC.
• Descartar la presencia de hematoma periaórtico poscanulación u otras lesiones secundarias a la manipulación quirúrgica.
• Contractilidad orejuela izquierda
• Valoración de los resultados quirúrgicos.
• Evaluación de normoposición del extremo distal del BCIAo.
• Valoración del pulmón (atelectasias) y pleuras (derrame pleural). Transesophageal echocardiography lung ultrasound (TELU).

Aplicaciones en procedimientos específicos

• Además de la información obtenida en la monitorización básica, hay que añadir una valoración específica dependiendo del tipo de cirugía que se vaya a realizar.

Cirugía valvular: reparación y recambio

• Normoinserción y estabilidad de la prótesis.
• Valoración de los ostium coronarios.
• Obtención de velocidades y gradientes transprotésicos.
• Presencia de fugas intra- o periprotésicas.
• Evaluación de competencia funcional: apertura global y presencia de insuficiencia residual o estenosis posreparación.
• Presencia de obstrucción dinámica en el tracto de salida del VI con o sin insuficiencia mitral (IM).
• Evaluación de CIA residual yatrógena.

Cirugía de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva

• Presencia de movimiento sistólico anterior (SAM) residual.
• Descartar comunicación interventricular residual.

Cirugía de la aorta

• Valoración de puertas de entrada/salida de la disección y vasos sanguíneos dependientes de luz verdadera/falsa.
• Competencia de la válvula aórtica (VAo).

Cirugía coronaria con y sin CEC

• Parámetros de monitorización básica y valoración de la contractilidad global y segmentaria antes y después de la revascularización.

Otros procedimientos sin CEC

• Colocación de asistencias ventriculares.
• Comprobación de la normoposición de las cánulas intracardiacas.
• Control hemodinámico en el manejo de la asistencia ventricular. Información sobre distensión ventricular, falta de volumen o complicaciones trombóticas.
• Extracción transvenosa de electrodos de dispositivos de estimulación cardiaca.
• Seguimiento del procedimiento.
• Diagnóstico precoz de complicaciones: derrame pericárdico, rotura cardiaca, insuficiencia tricuspídea.
• Extirpación de tumores intracardiacos.
• Reparación de aneurismas ventriculares.
• Tromboendarterectomía pulmonar.
• Nuevos procedimientos endovasculares (TAVI, implante endovascular clip mitral, tricuspídea, cierre de fugas periprotésicas, cierre de CIA, cierre de orejuela izquierda)
• Procedimientos vía transapical por toracotomía (TAVI, implante de neocuerdas, cierre de fugas periprotésicas).

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Resumen del trabajo elegido

En el articulo escogido para mi TFM, se realizó en el Hospital Kasr Al-Ainy de la Universidad de El Cairo en el período de septiembre de 2018 a mayo de 2019 después de la aprobación del Comité de Etica e investigación del departamento de anestesia de la facultad de medicina de la Universidad de El Cairo.

Se incluyeron a 100 pacientes adultos con diferentes tipos de procedimientos cardíacos. Se informó a los pacientes y se obtuvo el consentimiento por escrito. Los pacientes con contraindicación para el uso de ETE fueron excluidos del estudio por patología esofágica que incluía estenosis, traumatismo, hemorragia digestiva alta activa o cirugía digestiva alta reciente.

La sonda de matriz en fase empleada es solo adecuada para adultos y, como tal, los casos evaluados en este estudio incluyen operaciones para adultos únicamente. Los pacientes fueron informados antes de la operación sobre el procedimiento con un documento escrito y formateado y se tomó el consentimiento solo después de preguntarles sobre la dificultad para tragar y otras anomalías esofágicas que el paciente pudiera haber experimentado.

Todos los estudios se realizaron con una sonda TEE (ATL, HDI 5000, CV y ​​Bothell, WA) que es un transductor multiplano de matriz en fase de 5 MHz que permite obtener imágenes de flujo de color Doppler con instalaciones de onda continua o pulsada. Los anestesiólogos cardíacos certificados en ETE realizaron exámenes intraoperatorios completos e integrales. Los resultados de los exámenes se discutieron con el cirujano cardíaco a cargo.

Los datos recogidos del examen intraoperatorio se compararon con la ecocardiografía transtorácica preoperatoria y la decisión quirúrgica que se tomó preoperatoriamente se revisó nuevamente con el cirujano cardiotorácico antes del inicio de la cirugía. Además, la ETE se volvió a utilizar después de dejar la derivación para revisar y evaluar nuestra decisión.

Las imágenes estándar de todos los pacientes incluyeron una vista de eje largo de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y las válvulas mitral y aórtica; una vista transgástrica de eje corto del ventrículo izquierdo a nivel del músculo papilar; una vista de cuatro cámaras que visualiza las dos válvulas auriculoventriculares y las cuatro cámaras; y una vista del tabique interauricular.

Algunas imágenes se tomaron según las circunstancias clínicas. Las imágenes en color Doppler se realizaron utilizando mapas mejorados con una señal Doppler óptima obtenida por angulación de la punta del transductor para interrogar el flujo sanguíneo en múltiples planos en todas las vistas.

La función ventricular izquierda se evaluó mediante la comparación de imágenes transgástricas de eje corto a nivel papilar medio e imágenes de 2 o 4 cámaras del esófago medio antes de la derivación y al final de la operación. La disminución del movimiento de la pared segmentaria o una disminución global de la contractilidad se definió como una función ventricular disminuida.

La función de la válvula se evaluó mediante la comparación de imágenes previas y finales posteriores al bypass. La movilidad y la morfología de las cúspides se evaluaron mediante ecocardiografía bidimensional antes del uso de imágenes de flujo en color Doppler. La insuficiencia valvular se clasificó como insuficiencia de primer, segundo, tercer y cuarto grado, con insuficiencia de primer grado que representa insuficiencia leve y de segundo y tercer grado que define moderada, y finalmente insuficiencia de cuarto grado que describe flujo regurgitante grave.

En resumen, lo que el estudio pretende es mostrar que hubo cambios en los hallazgos entre la ecocardiografía transtorácica preoperatoria y la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en la válvula mitral, válvula aórtica y válvula tricúspide. Además, hubo un cambio en la decisión quirúrgica por la ecocardiografía transesofágica post bypass en 2 operaciones de válvula mitral.

Los resultados de este estudio mostraron que de 100 exámenes de ETE, había 56 mujeres (56%) y 44 hombres (44%). La edad oscila entre los 15 y los 50 años. De estos 100 pacientes, 25 casos (25%) fueron operaciones de válvula mitral, 35 casos (35%) fueron operaciones de válvula aórtica, 9 casos (9%) fueron operaciones de válvula tricúspide, 5 casos (5%) fueron operaciones de CIV, 6 casos fueron intervenciones de ASD, 20 casos (20%) fueron operaciones de CABG.

Los resultados de nuestro estudio mostraron que hubo cambios en los hallazgos entre la ecocardiografía transtorácica preoperatoria y la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en la válvula mitral, válvula aórtica y válvula tricúspide. Además, hubo un cambio en la decisión quirúrgica por la ETl post bypass en 2 operaciones de válvula mitral.

Con respecto a los eventos previos a la bomba de 100 exámenes de ETE, solo hubo 8 casos en los que se cambió la decisión quirúrgica en ellos, 4 fueron mujeres y 4 fueron hombres. El 30% del manejo quirúrgico alterado involucró la válvula mitral, el 40% involucró la válvula tricúspide y el 10% involucró la válvula aórtica.

En cuanto a los eventos posteriores a la bomba la IOTEE post-CPB reveló hallazgos inesperados que requirieron corrección quirúrgica inmediata en 2 pacientes después de la reparación de la válvula mitral, donde un caso mostró una fuga paravalvular severa y el segundo caso mostró el movimiento anterior sistólico de la válvula mitral con un gradiente de alta presión a través de la salida del ventrículo izquierdo.

Válvula aórtica

De los 35 casos sometidos a reemplazo valvular aórtico, uno de los casos en los que la ETE cambió la decisión quirúrgica intraoperatoriamente fue una paciente de 30 años, su ETE preoperatoria mostró estenosis aórtica severa con gradiente de presión = 80 mmHg, mientras que La ETE intraoperatoria mostró membrana subaórtica y la válvula era normal, por lo que la decisión fue la única remoción de la membrana y el gradiente de presión pasó a ser de 15 mmHg.

La válvula mitral

De los 25 casos sometidos a cirugía de la válvula mitral, 20 casos fueron asignados para reemplazo valvular mitral y 5 para reparación valvular mitral, uno de los casos asignados para reparación mostró calcificación severa del aparato subvalvular, por lo que se cambió la decisión quirúrgica por reemplazo de válvula mitral. Dos de los casos que fueron asignados para injerto de derivación de la arteria coronaria presentaron insuficiencia mitral isquémica grave que requirió reparación de la válvula mitral además de revascularización coronaria.

Válvula tricúspide

La decisión quirúrgica se modificó en 4 casos donde el eco preoperatorio mostró regurgitación tricuspídea leve y la IOTEE pre-bypass mostró regurgitación tricuspídea severa que requirió reparación de la válvula tricúspide.

CPB-destete

Un ejemplo de cambio de decisión médica en un paciente masculino de 45 años, su examen TEE posterior al bypass mostró una contractilidad del VD deficiente y una presión arterial pulmonar elevada, por lo que la decisión fue agregar milrinona para mejorar la contractilidad del ventrículo derecho.

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Discusión

Nuestro estudio prospectivo mostró que el uso rutinario de ETE intraoperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardíaca reveló una nueva patología cardíaca en el 20% de los pacientes que está en concordancia con las observaciones clínicas previas. La nueva información de TEE alteró el manejo quirúrgico en el 10% de los pacientes. El 50% del manejo quirúrgico alterado involucró la válvula mitral, el 40% involucró la válvula tricúspide y el 10% involucró la válvula aórtica. La IOTEE pre-bypass afectó la decisión quirúrgica en 8 de nuestros casos mientras que la IOTEE post-bypass afectó a 2 de nuestros casos.

El hallazgo de que la nueva información intraoperatoria de ETE alteró el manejo quirúrgico en el 25% de los pacientes es el porcentaje más alto informado hasta la fecha. Aunque el estudio clínico de Savage et al.⁽¹⁷⁾ publicado en 1997 informó un manejo quirúrgico alterado en el 33% de los pacientes, este estudio relativamente pequeño (82 pacientes) evaluó solo a pacientes de “alto riesgo” sometidos a revascularización miocárdica aislada.

El examen ETE pre-CEC permite al cirujano cardíaco confirmar la indicación preoperatoria de cirugía y, por tanto, evitar una intervención innecesaria con su morbilidad asociada. Los hallazgos patológicos recientemente reconocidos pueden cambiar el procedimiento planificado y evitar un procedimiento quirúrgico adicional en el futuro. Esta amplia gama de nuevos hallazgos reportados en la literatura (10-40%) refleja la gran variación en el diseño del estudio y las poblaciones de pacientes evaluadas (retrospectiva / prospectiva, solo cirugía CABG, solo cirugía valvular, mixta, etc.). De manera similar, en la literatura, la nueva información de la ETE intraoperatoria alteró el manejo quirúrgico en una amplia gama de pacientes en un 5-33%. Además, el hallazgo previo a la CEC más frecuente fue una disfunción valvular no detectada o un cambio en la patología valvular diagnosticada preoperatoriamente.

En una pequeña serie de 75 pacientes, Bergquist et al. analizaron el impacto de la IOTEE en el manejo anestésico intraoperatorio durante la CABG de rutina. Encontraron que el 17% de las intervenciones clínicas intraoperatorias (como la necesidad de bolos de líquidos, la necesidad de vasopresores o dilatadores) fueron influenciadas predominantemente por la IOTEE, aunque su contribución a las intervenciones quirúrgicas fue solo del 3% Mishra et al.⁽¹⁸⁾, en una gran serie de IOTEE, informaron sobre un subconjunto de pacientes que solo se sometieron a cirugía CABG. En esta serie no consecutiva con IOTEE basada en la disponibilidad de la sonda y el alto riesgo, IOTEE tuvo un impacto en el plan quirúrgico en el 27% de los pacientes⁽¹⁹⁾. Según Rosenhek et al., Más de una quinta parte (21,5%) de las alteraciones de la ETE perioperatoria se relacionaron con patología de la válvula mitral, en su mayoría lesiones regurgitantes. Existe una disminución de la gravedad de la IM bajo anestesia, debido a la vasodilatación sistémica y la descarga del ventrículo izquierdo. Antes de comentar sobre la gravedad de la IM bajo anestesia, se tomaron medidas para restaurar la frecuencia cardíaca previa a la inducción y la presión arterial media, pero este estudio se realizó en pacientes sometidos únicamente a cirugías valvulares⁽²⁰⁾.

Tasoglu I y col. realizó un estudio en un gran grupo de pacientes (466) que se sometieron a diferentes tipos de cirugía cardíaca. Los exámenes de ETE realizados antes y después del bypass cardiopulmonar influyeron en las decisiones quirúrgicas en un 14,8% y 9,0% respectivamente, que fue un porcentaje relativamente alto, sobre todo cuando sabemos que los nuevos hallazgos en el ETE intraoperatorio con respecto a la válvula mitral, por ejemplo, fueron 77 casos (60,6%)⁽²¹⁾. El uso de imágenes de ETE post-CEC para evaluar los resultados quirúrgicos es muy importante. El examen TEE posterior a la CPB puede proporcionar una evaluación directa e inmediata del procedimiento quirúrgico y, por lo tanto, puede acelerar la decisión de regresar a CPB cuando sea necesario. En estudios prospectivos publicados recientemente, la incidencia de nuevos hallazgos posteriores a la CEC que motivaron una segunda ejecución de la CEC fue del 2-6%.

Es el momento de desarrollar y potenciar el uso de la ETE en cirugía cardiaca, su uso esta incluido en los algoritmos internacionales de diagnóstico y manejo de los pacientes sometidos a esta cirugía.

En quirófano, una vez tomada la decisión de la utilización del ETE en el intraoperatorio, se puede proceder a la inserción de la sonda en el tubo digestivo después de la intubación traqueal y de la correcta fijación del tubo endotraqueal. Sin embargo, para proporcionar una mejor calidad de imagen, es conveniente aspirar al contenido gástrico con una sonda gástrica usual. Es importante también que algunos otros cuidados sean observados antes de la inserción de la sonda de ETE, dándole al método un mayor nivel de seguridad; la sonda debe ser inspeccionada constatando su integridad estructural y la limpieza, los controles deben estar destrabados y la colocación del bocal (protector de mordida), no puede ser olvidada, lo que permitiría la aparición de algún daño dentario, y lesiones en la lengua o en la encía. La sonda debe ser lubrificada con gel hidrosoluble antes de ser introducida.

La introducción de la sonda a través de la orofaringe posterior debe ser delicada y sin la percepción de una mayor resistencia, teniendo el cuidado de posicionar anteriormente los elementos del transductor. Eventualmente es necesaria una maniobra de tracción anterior de la mandíbula, y en algunos casos de mayor dificultad y resistencia, la inserción puede exigir la ayuda del laringoscopio. En algunos casos el balón del tubo traqueal hiperinsuflado puede dificultar su paso.

Los exámenes diagnósticos por imagen poseen diferenciados grados de variabilidad interobservadores, siendo que la disparidad entre las observaciones es directamente proporcional a la diferencia en la capacitación y en el entrenamiento de los operadores⁽²⁰⁾. Esa constatación, aliada al aumento consistente del número de exámenes realizados en el intraoperatorio en los Estados Unidos después del esfuerzo de capacitación de los anestesiólogos, determinaron la necesidad de una normativización de los términos descritos y de la técnica utilizada, para que las observaciones y los informes emitidos pudiesen tener parámetros de comparación, y consecuentemente, sean útiles tanto en el cotidiano asistencial como en la investigación clínica.

En 1999, la Sociedad Norteamericana de Ecocardiografía (ASE), también en conjunto con la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA), publicaron unas directrices de realización de la ETE, en donde están las recomendaciones para la realización de un examen ecocardiográfico transesofágico completo y adecuado en el intraoperatorio. Fue entonces que se estableció una sistematización en la realización del examen que incluye, obligatoriamente, el análisis de las cavidades cardíacas, de las válvulas y de la aorta, tanto con la ecocardiografía bi-dimensional (2D) como con el Doppler. Se establecieron veinte estándares de cortes tomográficos del corazón y de los grandes vasos, los cuales tampoco pueden dejar de ser realizados, bajo pena de dejar escapar alguna alteración significativa. La nomenclatura convencional respetó la posición del transductor en el tubo digestivo (esófago superior, esófago medio, transgástrico y transgástrico profundo), la descripción del plano de imagen (eje longitudinal y eje transversal), y la estructura principal a ser evaluada.

La ordenación en la secuencia de realización de los cortes tomográficos no quedó establecida, sin embargo, la mayoría de los examinadores prefiere iniciar por los cortes que probablemente más suministrarían informaciones relevantes para el caso clínico en cuestión, y enseguida, complementar el examen con la adquisición de las otras imágenes. Los cortes estandarizados son usualmente obtenidos en la mayoría de los pacientes y determinan imágenes satisfactorias, sin embargo, obedeciendo a las posibles variaciones anatómicas, no siempre es viable la realización completa del examen.

Se presentan a continuación figuras de casos reales en el H.U.Virgen de las Nieves, en mi práctica anestesiológica habitual, de ETE en quirófano de cirugía cardiaca.

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Figura 1. Plano de 4 cámaras.

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Figura 2. Hematoma aurícula derecha.

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Figura 3. IM severa.

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Figura 4. IM severa modo Doppler color.

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Figura 5. Insuficiencia tricuspídea.

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Figura 6. Impella en válvula aórtica.

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Figura 7. Prótesis mitral y orejuela AI.

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Figura 8. Prótesis mitral.

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Figura 9. Disección de aorta.

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Figura 10. Redisección de aorta.

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Conclusión

La ETE intraoperatoria tiene el potencial de influir de manera significativa en la toma de decisiones clínicas para pacientes quirúrgicos cardíacos. Es útil en la planificación quirúrgica, orientando diversas intervenciones hemodinámicas y evaluando los resultados inmediatos de la cirugía.

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10. Cir Cardiov. 2016;23(5):240–249Articulo EspecialPapel de la ecocardiografía transesofágica en la cirugía mínimamenteinvasiva sobre la válvula mitralPaula Carmona Garcíaa,∗, Carlos L. Errandobe Iratxe Zarragoikoetxea JaureguiaaServicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa ̃nabServicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espa ̃nainformación del artículoHistoria del artículo:Recibido el 8 de octubre de 2015Aceptado el 13 de octubre de 201
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13. Paula Carmona Garcíaa, Rafael García Fusterb,, Eva Mateoc, Sara Badía Gamarrad, Marta López Canteroe, Encarna Gutiérrez Carreterof, M. Luz Maestreg, Vivian Legnameh, Guillermina Fitai, Marc Vivesj, Tobias Koller Bernhardk, Eduardo Sánchez Pérezl, Jordi Miralles Bagánm, Stefano Italianok, Behenaro Darias-Delbeyn, José María Barrioo, Javier Hortalp, José Ignacio Sáez de Ibarraq, Alberto Hernándezr. Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en cirugía cardiovascular. Documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) y Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE). Cirugía Cardiovascular
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