Método de promedio de intensidad de píxel para la predicción del resultado en la insuficiencia mitral secundaria

La valoración ecocardiográfica, especialmente mediante Ecocardiograma Transesofágico, es el pilar fundamental para el cuantificar la severidad de la Insuficiencia Mitral, pero aun realizándose por equipos expertos sigue siendo una tarea difícil. Las guías de práctica clínica^(6,14,20) recomiendan realizar una valoración multiparamétrica de la regurgitación, combinando parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos junto con la clínica en su evaluación. Sin embargo, todos estos métodos han sido objetos de debate, tanto por su aplicabilidad, como por su precisión y por su reproducibilidad^(2,3). Serían de gran utilidad nuevos métodos ecocardiográficos, fáciles de aplicar, para ayudar en la toma de decisiones del tratamiento más optimo a tomar. Analizamos si el análisis de intensidad promedio de los pixeles (API) de la señal de regurgitación mitral Doppler de onda continua se podría utilizar para graduar la severidad de la regurgitación mitral.

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Antecedentes

La válvula mitral es una estructura compleja compuesta por el anillo mitral, dos valvas anterolateral y posteromedial, músculos papilares y cuerdas tendinosas e indirectamente, la pared del ventrículo izquierdo adyacente en la que todas estas estructuras se sustentan.

Es necesaria la integridad y coordinación de todos los elementos del aparato mitral para el correcto funcionamiento valvular. La función anormal de cualquiera de estas partes puede condicionar insuficiencia mitral.

La Insuficiencia Mitral es la segunda indicación para cirugía valvular más frecuente en Europa. Es fundamental diferenciar la insuficiencia mitral primaria de la secundaria, especialmente a la hora de valorar la indicación quirúrgica.

La insuficiencia mitral secundaria, es la valvulopatía más común en el mundo, con una incidencia menor del 1% antes de los 55 años pero que alcanza el 9% después de los 75 años.

En la Insuficiencia Mitral Secundaria (referida previamente como «insuficiencia mitral funcional»), las valvas y las cuerdas tendinosas son estructuralmente normales, la insuficiencia mitral se produce por un desequilibrio entre las fuerzas de cierre y de anclaje secundario a alteraciones en la geometría del ventrículo izquierdo. Se observa más frecuentemente en la miocardiopatía dilatada o en la cardiopatía isquémica. La dilatación anular en pacientes con Fibrilación Auricular crónica y el engrosamiento de la Aurícula Izquierda también puede ser uno de los mecanismos subyacentes.

En un metaanálisis recientemente publicado⁽¹⁾, los pacientes con Insuficiencia Mitral secundaria mostraron un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, un numero mayor de hospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca, mortalidad cardiaca y trasplante cardiaco , siendo independiente del método utilizado para el diagnóstico de la insuficiencia (ventriculografía vs ecocardiografía) o del método utilizado para estimar la severidad (cualitativa o cuantitativamente). Incluso los pacientes con Insuficiencia Mitral Secundaria leve tienen un peor pronóstico. Los grados más altos de severidad de Insuficiencia Mitral secundaria, están asociados con una peor función del Ventrículo izquierdo. Persistió una mayor mortalidad por todas las causas en pacientes con Insuficiencia mitral secundaria y miocardiopatía isquémica versus no isquémica.

Sin embargo, debido a que la Insuficiencia Mitral Secundaria es una consecuencia intrínseca de la disfunción del Ventrículo izquierdo, la causalidad entre la Insuficiencia Mitral secundaria y la mortalidad no debe estar implícita.

La ecocardiografía es la prueba más importante para evaluar la gravedad y el mecanismo de la insuficiencia mitral, sus consecuencias para el ventrículo (función y remodelado), la circulación de la Aurícula izquierda y pulmonar, así como para definir la posibilidad de reparación quirúrgica.

La insuficiencia valvular, probablemente, se trate de la valvulopatía más difícil de evaluación, las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración multiparamétrica de la regurgitación, combinando parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos junto con la clínica en su evaluación⁽⁹⁾.

Los principales métodos ecocardiográficos para la valoración de la Insuficiencia Mitral son⁽⁹⁾:

Doppler color

El dato que establece el diagnóstico de Insuficiencia Mitral es visualizar por Doppler color el jet de regurgitación durante la sístole, en el interior de la cavidad auricular izquierda. La relación entre el tamaño del jet y la gravedad de la Insuficiencia Mitral presenta una amplia gama de variabilidad debido a que, además de la gravedad de la regurgitación, la visualización del flujo color depende de múltiples factores técnicos y hemodinámicos. Así pues, la imagen del flujo color solo se debe utilizar para la detección de la Insuficiencia Mitral, no para cuantificar la severidad.

Vena contracta

La vena contracta es la parte más estrecha del jet de Insuficiencia Mitral cuando deja un orifico regurgitante y se mide perpendicular a la línea comisural.

Una anchura 7 mm indica Insuficiencia Mitral Severa. Los valores intermedios de Vena contracta (3 a 7 mm) necesitan ser confirmados por otros métodos cuantitativos, cuando sea factible. La Vena Contracta puede obtenerse a menudo en jets excéntricos pero hay que tener en cuenta que en caso de múltiples chorros, los valores respectivos del ancho de Vena Contracta no deben sumarse.

Método del área de superficie proximal de isovelocidad (pisa)

La utilización del método de convergencia del flujo en la región proximal del orifico regurgitante es el mejor método para estimar la gravedad de la Insuficiencia Mitral por ecocardiografía.

El plano ideal es apical cuatro cámaras, y es esencial una buena alineación del Doppler continuo con el jet regurgitante. Cuando el flujo de convergencia es óptimo se puede delimitar la hemiesfera de superficie proximal de isovelocidad (PISA) y calcular su área.

Conociendo la velocidad de aliasing y del jet de regurgitación se puede conocer el orifico efectivo de regurgitación y a partir del orificio efectivo de regurgitación el volumen regurgitante.

Como norma, un orifico efectivo de regurgitación mayor de 0.4 cm² corresponde a una Insuficiencia Mitral grave, entre 0,20 y 0,39 cm² corresponde a una Insuficiencia Mitral Moderada y uno menor a 0,2 cm² a una Insuficiencia Mitral ligera.

Mientras que un Volumen Regurgitante menor de 300 ml es ligero, entre 30-60 ml es moderado y más de 60 ml es severo

En la Insuficiencia Mitral secundaria severa, el orificio efectivo de regurgitación es >30 mm² y el Volumen Regurgitante > 20 ml.

Esta medida puede ser utilizada ante jets centrales y excéntricos.

• VELOCIDAD ANTEROGRADA DEL FLUJO MITRAL relación entre VTI mitral y aórtico. En ausencia de estenosis mitral, el aumento en el flujo transmitral que se produce al aumentar la gravedad de la Insuficiencia Mitral puede ser detectado como velocidades de flujo más altas durante el llenado diastólico temprano (aumento de la velocidad E). En ausencia de estenosis mitral, una velocidad pico E >1,5 m/s sugiere Insuficiencia Mitral severa. Al contrario, una onda A dominante (contracción auricular) excluye fundamentalmente una Insuficiencia Mitral severa.
• DURACION E INTENSIDAD DE LA REGURGITACIÓN determinada con Doppler continuo, orientan sobre la severidad. Si es protosistólica o decrece la intensidad durante la sístole la regurgitación es ligera y si es pansistólica la regurgitación es moderada o severa.
• FLUJO DE VENAS PULMONARES

La presencia de Insuficiencia Mitral significativa induce un aumento de presión en Aurícula izquierda, y por ello disminuye el flujo anterógrado en venas pulmonares a aurícula izquierda. En una Insuficiencia Mitral severa, parece una inversión en el componente sistólico del flujo de venas pulmonares.

La presencia de este signo apoya el diastólico de Insuficiencia Mitral severa, pero su ausencia no lo descarta.

Sin embargo, todos estos métodos han sido objetos de debate, tanto su aplicabilidad, su precisión como su reproducibilidad^(2,3).

Los parámetros del Doppler color son semicuantitativos y dependen en gran medida la configuración del ecocardiógrafo y del operador .

El orifico efectivo de regurgitación es una medida cuantitativa que se calcula utilizando supuestos geométricos basados en el método de área de superficie de isovelocidad proximal como hemos visto. El volumen regurgitante se calcula multiplicando el orifico de regurgitación efectivo por la integral de velocidad en el tiempo.

Aunque, en teoría, el orifico efectivo de regurgitación calculada mediante el método PISA proporciona una cuantificación precisa de flujo y el volumen de insuficiencia mitral, en la práctica constituye un desafío técnico con una reproducibilidad variable, que tiene una adopción generalizada limitada en la práctica clínica.

Además, es importante destacar que ninguno de estos parámetros mide directamente el flujo de Insuficiencia Mitral.

Otro dato importante a tener en cuenta es la aplicabilidad de la técnica. En diversos estudios se ha puesto de manifiesto⁽³⁾, que el método PISA/orificio efectivo de regurgitación no se pudo realizar en un porcentaje importante de pacientes, algunos de ellos hablan de una aplicabilidad del 73%, lo que limita su uso de forma generalizada.

Si nos centramos en la valoración de la Insuficiencia Mitral Secundaria, debemos tener en cuenta las siguientes limitaciones añadidas:

• Área jet Doppler color: generalmente se tratan de jet excéntricos y suelen ser en la mayoría Aurículas Izquierdas dilatadas.

Esto hace que no se recomiende su uso para valoración de severidad.

• Vena contracta: se basa en la afirmación de que el orifico regurgitante es circular, pero en la Insuficiencia Mitral funcional, el orificio regurgitante es elíptico, elongado, suele constar de múltiples jets… llevando todo a esto a infraestimar la insuficiencia.
• Método del área de superficie proximal de isovelocidad (PISA).

En la Insuficiencia Mitral Secundaria, el flujo regurgitante no es constante, la superficie de isovelocidad puede no ser circular.

• La insuficiencia mitral secundaria es dinámica y depende en gran medida de las condiciones de carga.
• Se han propuesto limites más bajos para definir la Insuficiencia Mitral secundaria grave en comparación con la Insuficiencia Mitral primaria, debido a que la presencia de Insuficiencia Mitral secundaria se asocia a peor pronóstico.
• Las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la Insuficiencia Mitral secundaria parten de niveles de evidencia bajos, y tanto el timing de la cirugía como la estrategia quirúrgica son cuestiones controvertidas.

En los últimos años, la RMN cardiaca y la Ecocardiografia 3D se han posicionado como posibles herramientas que podrían ayudarnos en la estimación de la severidad de la regurgitación mitral, sobre todo en insuficiencia mitral con múltipels jets, en casos de imágenes subóptimas... pudiendo ayudar a definir mejor el grado de severidad e incluso el momento óptimo para la cirugía, especialmente en los pacientes asintomáticos⁽⁵⁾.

La posibilidad de la Resonancia Cardiaca de cuantificar con precisión la regurgitación es una de las principales ventajas sobre la ecocardiografía Doppler, además las secuencias de Resonancia Cardiaca permiten valorar cualitativamente el chorro regurgitante.

Matsumura et al⁽¹⁹⁾ compararon la geometría del orificio regurgitante entre pacientes con prolapso mitral y aquellos con Insuficiencia Mitral secundaria. Los pacientes con prolapso mitral presentaron una forma esférica, mientras que en el grupo de Insuficiencia Mitral secundaria encontraron una forma de elipse. Por lo tanto, el Doppler color 3D sería una técnica adecuada para decidir si debemos usar el método PISA convencional o presumir una forma semielíptica para su cálculo matemático.

Pero hasta la fecha se necesitan más estudios para que estas pruebas sean validadas y se puedan utilizar en la práctica habitual.

Actualmente las Indicaciones para la intervención de la válvula mitral en la regurgitación mitral secundaria crónica recomendadas son⁽⁶⁾:

• La cirugía está indicada para pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave y FEVI > 30% que van a someterse a CABG.IC
• Debe considerarse la cirugía para los pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral secundaria grave y FEVI < 30%, pero con una opción de revascularización y evidencia de viabilidad miocárdica . IIa C
• Cuando la revascularización no está indicada, puede considerarse la cirugía para los pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave y FEVI > 30% que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo (incluida la TRC si está indicada) y tienen un riesgo quirúrgico bajo. IIb C
• Cuando la revascularización no esté indicada y el riesgo quirúrgico no sea bajo, puede considerarse el procedimiento percutáneo de «borde con borde» para pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave y FEVI > 30% que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo (incluida la TRC si está indicada) y tienen una morfología valvular adecuada según los resultados ecocardiográficos, evitando los procedimientos inútiles. IIb C
• Para los pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave
  y FEVI < 30% que sigan sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo (incluida la TRC si está indicada) y no tengan opción de revascularización, el equipo cardiológico puede considerar la indicación de un procedimiento de «borde con borde» o de cirugía valvular después de evaluar la necesidad de un dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardiaco según las características individuales del paciente. IIb C.

Así una meticulosa valoración ecocardiográfica después de un tratamiento médico óptimo, va a ser la técnica fundamental para seleccionar a los pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave.

Seria de gran utilidad, encontrar una herramienta nueva, que sumado a una evaluación multidisplicinar, pueda ayudarnos a seleccionar a aquellos pacientes con Insuficiencia Mitral secundaria e Insuficiencia Cardiaca Crónica, que puedan beneficiarse de una intervención sobre la válvula mitral.

¿Pero cómo podemos seleccionar a estos pacientes?

Dados estos desafíos en la cuantificación de la Insuficiencia Mitral, en los últimos años han aparecido estudios^(7,8) que ponen en práctica un enfoque novedoso para clasificar la gravedad de la Insuficiencia Mitral, basado en la intensidad media de píxeles (API) del Doppler Continuo.

Esta técnica tiene como objetivo medir el flujo de insuficiencia mitral directamente. Sus ventajas potenciales son la automatización, lo que limita el error de medición humano y evita la necesidad de medidas indirectas y alternativas del flujo de Insuficiencia Mitral que se basa en supuestos geométricos.

Otra ventaja es que incorpora la duración del flujo de insuficiencia mitral, lo que representa el volumen regurgitante total y proporciona información sobre el mecanismo de variación de la tasa de flujo durante la sístole.

En este nuevo método, la intensidad de la señal Doppler CW se basa en el principio que la intensidad de la señal de la envoltura CW es proporcional al flujo sanguíneo insonado y, por lo tanto, al volumen sanguíneo que pasan a través del orificio regurgitante mitral, es decir, el volumen regurgitante⁽¹⁰⁾.

La adquisición de la imagen de la envolvente del Doppler Continuo se realiza con el enfoque ajustado al nivel de la vena contracta, alineado dentro del jet de regurgitación mitral para obtener la señal de Doppler Continuo más intensa.

El nivel de ganancia Doppler se fija en 6 dB para todos los pacientes para evitar la saturación excesiva de la señal en la Insuficiencia Mitral más severa y para evitar la infrasaturación de la señal en los casos de Insuficiencia Mitral más leve

El análisis de intensidad de los pixeles del las imágenes de Doppler Continuo se exportan luego a un software personalizado para el análisis de la intensidad promedio de píxeles. Posteriormente, el área de interés se convierte automáticamente en una escala de grises y se construye el histograma. En cada paciente, se utilizó el valor de API más alto de todas las imágenes para clasificar la gravedad de la Insuficiencia Mitral. El valor de API se establece en un valor numérico medido en unidades arbitrarias (ua).

Este método integra el flujo variable en el tiempo durante la insuficiencia mitral en una sola medida y evita suposiciones geométricas o cálculos complejos necesarios para otros parámetros de clasificación de insuficiencia mitral.

Además, debido a su formato digital simple, se presta fácilmente para futuros algoritmos de inteligencia artificial.

Aunque en Pub med son pocos aun los estudios en base a esta nueva técnica para valoración de la Insuficiencia Mitral, los resultados obtenidos son muy interesantes.

Inicialmente, este método fue validado in vitro con un maniquí cardíaco pulsátil con orificios y volúmenes regurgitantes variables⁽¹¹⁾.

Posteriormente, se ha comparado este método con parámetros ecocardiográficos utilizados en la practica habitual basados en Doppler color, Doppler continuo, vena contracta y PISA, para la estratificación de pacientes con diferentes grados de insuficiencia mitral primaria⁽⁷⁾.

En aquellos pacientes en los que la insuficiencia mitral era más severa, los histogramas obtenidos tras aplicar el método API se desplazaban a la derecha, lo que se traduce en una aumento de la intensidad del pixelado, medido mediante un valor numérico por unidades arbitrarias (ua).

Con el aumento del API, se encontró de forma significativa más Fibrilación Auricular, mayores volúmenes de la aurícula izquierda, mayor diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo y diámetro telesistólico y menor fracción de eyección.

Se objetivó además un aumento gradual y significativo en la calificación Doppler color de MR, Vena contracta, PISA-orificio efectivo de regurgitación y PISA volumen regurgitante.

Observaron también, una correlación estadísticamente significativa entre el aumento del API, la calificación Doppler color, Vena contracta PISA-orificio efectivo de regurgitación y PISA volumen regurgitante.

De los 290 pacientes incluidos en el estudio, el método API se pudo aplicar en 275 (95%) pacientes en comparación con 218 (75%) pacientes que se pudo realizar medidas de vena contracta, y 191 (69%) que utilizaron PISA-orificio efectivo de regurgitación y PISA volumen regurgitante.

El método API tuvo una mejor concordancia intraobservador en comparación con Vena contracta, PISA-orificio efectivo de regurgitación y PISA volumen regurgitante.

Los autores concluyen que la cuantificación del API es una forma fácil, rápida y altamente reproducible de calificar la gravedad de la Insuficiencia Mitral. La aplicabilidad y reproducibilidad es sustancialmente más alta que los métodos de clasificación de insuficiencia mitral actuales, como el método PISA o Vena contracta y a diferencia de otros métodos de clasificación de Insuficiencia Mitral, solo requiere un único parámetro en lugar de una combinación de diferentes medidas.

En otro de los campos en los que se ha estudiado, es en la valoración de la Insuficiencia Mitral secundaria a prolapso mitral⁽¹⁶⁾.

La insuficiencia mitral por prolapso de la válvula mitral es una de las enfermedades valvulares estructurales más frecuentes, causando una morbimortalidad significativa. La ecocardiografía es la herramienta de primera línea para clasificar la severidad de la insuficiencia, y al igual que en la insuficiencia mitral secundaria , las guías recomiendan un enfoque multiparamétrico que comprende medidas cualitativas y cuantitativas o semicuantitativas (ancho de la vena contracta , PISA para calcular el área efectiva del orificio regurgitante y el volumen regurgitante)^(6,14).

Se realizó ecocardiografía transtorácica en 149 pacientes consecutivos entre 2014 y 2018. El prolapso de la válvula mitral se definió como un desplazamiento sistólico anormal de una o ambas valvas mitrales hacia la aurícula izquierda (desplazamiento> 2 mm por encima del plano anular en la proyección paraesternal del eje largo)⁽²²⁾.

Al igual que en el estudio anterior⁽⁷⁾, se estableció para todos los pacientes en mismo nivel de ganancia y todos los estudios fueron realizados por un solo operador.

Después de la adquisición de la señal Doppler CW, las envolturas del Doppler Continuo del jet de regurgitación, se trazaron manualmente, comenzando desde la señal de cierre mitral hasta el final de la envolvente del Doppler Continuo. En los jets no holosistólicos, el trazado comienza a partir de la señal de cierre de la válvula mitral y se traza una envoltura holosistólica imaginaria alrededor de la parábola.

Estas áreas trazadas se convierten luego en una escala de grises y el valor API se calcula utilizando un software personalizado.

Además de la medida del API, se evaluaron el resto de valores recomendadas por las sociedades científicas: PISA, vena contracta, PISA-orificio efectivo de regurgitación y PISA volumen regurgitante.

Se evaluaron los eventos cardíacos adversos mayores que incluyeron mortalidad cardiovascular, la cirugía de la válvula mitral, la intervención mitral percutánea y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.

La decisión de cirugía se basó en las guías⁽¹⁵⁾ y fue realizada por un equipo multidisciplinario que siguió un abordaje múltiple considerando múltiples variables ecocardiográficas y clínicas.

Es importante destacar que el juicio clínico del médico tratante y el equipo quirúrgico fue cegado a los valores de API de los pacientes.

En el 90% de los pacientes se pudieron realizar medidas para el método API, siendo significativamente mayor con respecto a los métodos basados en PISA (71%) y anchura de vena contracta (69%).

Se definió Insuficiencia Mitral severa, aquella con un límite de API de 111 ua con una sensibilidad y especificidad superiores en comparación con los límites de los parámetros de clasificación de Insuficiencia Mitral recomendados por las guías de práctica clínica.

Durante el período de seguimiento (medio de 17 meses) el 32% de los pacientes experimentaron eventos cardiacos adversos, en este grupo tanto el valor del API como los métodos basados en PISA y vena contracta fueron más altos que en el grupo de pacientes que no presentaron evento cardiaco mayor; siendo el grado de severidad estimado de Insuficiencia Mitral por el método API muy significativo para la predicción de eventos.

En los pacientes que no tuvieron efectos adversos cardiacos durante el periodo de seguimiento, no se encontraron cambios significativos en las medidas de gravedad de la Insuficiencia Mitral en las ecocardiografías se seguimiento.

Es importante destacar que el método API se pudo volver a aplicar con éxito en todos los pacientes durante el seguimiento, mientras que para los métodos basados ​​en PISA y Vena contracta, solo se pudo aplicar en el 60% y el 62% de los pacientes.

La intervención quirúrgica en pacientes asintomáticos con Insuficiencia Mitral secundaria a prolapso mitral sigue siendo objeto de debate. Una de las limitaciones principales para evaluar los resultados de los estudios que comparan los resultados con la intervención temprana versus las estrategias de tratamiento conservadoras, es que se han utilizado diferentes métodos de evaluación de la gravedad de la Insuficiencia Mitral.

El método API evita los posibles errores encontrados en la clasificación la Insuficiencia Mitral por prolapso mitral, especialmente en la cohorte no holosistólica, en la que le método PISA/evaluación del área del orifico regurgitante puede ser complicada^(16,17).

El método API puede proporcionar un valor pronóstico adicional en esta cohorte no holosistólica, ya que API considera toda la duración de la insuficiencia mitral.

Lo autores de este estudio concluyen que siendo el método API predictivo de eventos clínicos⁽¹²⁾, podríamos considerar su uso para clasificar la gravedad de la Insuficiencia Mitral debida a prolapso mitral en la práctica clínica.

También se ha evaluado este método para la valoración de la Insuficiencia Mitral degenerativa⁽¹³⁾.

Al igual que los otros estudios, el método API pudo realizarse en un mayor numero de casos, 94%, en comparación con el método PISA (60%) y anchura del la vena contracta (71%).

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Resumen del trabajo elegido

El trabajo elegido se centra en la valoración de la Insuficiencia Mitral secundaria, el grado de severidad se considera un marcador importante del resultado clínico, optimizando la selección de nuestros pacientes, podríamos conseguir mejores resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad⁽¹⁸⁾.

La Insuficiencia Mitral secundaria se asocia con un pronóstico adverso en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica⁽⁴⁾. La corrección quirúrgica de la Insuficiencia Mitral secundaria (reparación o reemplazo quirúrgico de la válvula mitral) puede mejorar los síntomas del la Insuficiencia Mitral secundaria, pero no hay pruebas de que mejore la supervivencia⁽¹⁾.

Como hemos visto anteriormente, a pesar de todas las mejoras aparecidas en el campo de la ecocardiografía y el avance de otras técnicas como el Ecocardiografia 3D y la RMN cardiaca, definir Insuficiencia Mitral Grave continúa siendo un desafío.

La valoración más adecuada seria la realizada tras un tratamiento médico óptimo⁽²¹⁾, y basada en las recomendaciones que hemos repasado.

Pero a pesar de ello son muchas las limitaciones: no existe un Gold estándar para su valoración, puede que la valoración de una insuficiencia mitral sea de las patologías más difíciles en el mundo de la ecocardiografía a pesar de realizarse por equipos expertos, es muy difícil en ocasiones estimar la reserva del ventrículo izquierdo, suelen tratarse de pacientes con Insuficiencia Cardiaca avanzada (NYHA II- IV) lo que hace más difícil la evaluación cuantitativa... todo ello hace que la valoración de la severidad Insuficiencia Mitral secundaria sea un reto para los Cardiólogos.

En este estudio, los autores aplican el método que antes hemos explicado, el promedio de intensidad de los pixeles (API), basándose en la medición de la intensidad de pixeles de la señal del Doppler continuo. La intensidad de la señal Doppler CW se basa en el principio que la intensidad de la señal de la envoltura CW es proporcional al flujo sanguíneo insonado y, por lo tanto, al volumen sanguíneo de los glóbulos rojos que pasan a través del orificio regurgitante mitral (es decir, el volumen regurgitante). Este método integra el flujo variable en el tiempo durante la insuficiencia mitral en una sola medida y evita suposiciones geométricas o cálculos complejos necesarios para otros parámetros de clasificación ecocardiográficos.

Evalúan el valor predictivo del método API en pacientes con Insuficiencia Mitral Severa con Insuficiencia Cardiaca Crónica y consideran su posicionamiento en las recomendaciones multiparamétricas actuales.

En el estudio se incluyeron 231 pacientes, la ecocardiografía transtorácica se realizó en el Hospital Universitario de Gante de forma prospectiva entre los años 2014-2018. Se utilizó en todos los pacientes el sistema de ecocardiografía VIVID9 XDclear con sonda M5Sc-D y las adquisiciones ecocardiográficas fueron realizadas por un solo operador, cegado al estado clínico del paciente o registros médicos.

Las características de los pacientes fueron las siguientes: todos los pacientes presentaban función ventricular disminuida (leve, moderada, severa), cierto grado de Insuficiencia Cardiaca Crónica y todos ellos se encontraban estables clínicamente con el tratamiento adecuado según las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica actuales.

Se hizo primero una valoración ecocardiografía bidimensional, la insuficiencia mitral se identificó deforma cuidadosa, se objetivó movimiento en tienda de campaña y restrictivo de la valva de la válvula mitral debido a una disfunción y/o remodelación del miocardio ventricular.

En esta serie fueron excluidos los pacientes con válvulas mitrales degenerativas.

Se realizaron estudios ecocardiográficos completo siguiendo las recomendaciones actuales, medidas cuantitativas de Insuficiencia Mitral como la vena Contrata, área de superficie de isovelocidad proximal (PISA), área del orificio regurgitante, y se aplico a todas ellas el método API, que ya hemos explicado anteriormente.

Como dato importante, recordar, que es importante que el nivel de ganancia utilizado sea el mismo para todos lo pacientes. En este caso se fijo en 6 dB, evitándose asi tanto la infra como la sobresaturación de la intensidad de la señal del Doppler Conitunuo, manteniendo los histogramas de intensidad de escala de grises siempre por encima de 0 unidades arbitrarias (au, unidad de API) (el negro absoluto) y siempre por debajo de 255 au (el blanco absoluto) .

Se analizaron los Eventos Cardiacos adversos que fueron previamente definidos como:

• Mortalidad cardiovascular
• Insuficiencia Cardiaca Descompensada que requiera hospitalización
• Cirugía o intervención percutánea de la válvula mitral.

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Discusión

De todos las valoraciones ecocacardiográficas realizadas en este estudio el método API fue el que se pudo realizar en un porcentaje más alto de pacientes , pudiendo ser realizado en el 98 % de los casos, (227/231 pacientes) siendo superior de forma estadísticamente significativa al resto de métodos como el PISA y la anchura de la vena contracta. Solo en un 2 % de los pacientes la adquisición de API no fue posible debido a la excentricidad extrema del jet de insuficiencia mitral.

Esto nos orienta a que a pesar de ser una serie corta, el método API, podría ser una técnica fácilmente reproducible en la práctica clínica.

En cuanto a las características clínicas de los pacientes, se diferenció a los pacientes según presentaron o no un evento cardiaco adverso.

En el grupo de pacientes que presentaron evento cardiaco adverso, presentaban una NYHA más grave a pesar de tratamiento óptimo, tenían tanto aurícula izquierda como ventrículo izquierdo más dilatados y se observó una diferencia leve pero estadísticamente significativa en la FE (33 frente a 36%), la insuficiencia mitral fue más severa en este grupo, siendo coincidente en todos los métodos de severidad utilizados.

La incidencia de Fibrilación Auricular, Diabetes e HTA fueron similar en ambos grupos.

Durante una mediana de seguimiento de 24 meses, 98 pacientes (43%) experimentaron al menos un Evento cardiado adverso: mortalidad cardiovascular (n = 50,22%), hospitalización por IC (n = 45,20%), cirugía de la válvula mitral (n = 11, 5%), intervención mitral percutánea (n = 12,5%) y trasplante de corazón (n = 5,2%).

Cuanto mayor eran los valores de API se observó un riesgo aumentado de eventos clínicos.

Las dimensiones ventricular y auricular, la Fracción de Eyección, clase NYHA y Resistencias Vasculares parecen ser predictores para presentar eventos cardiacos adverso.

Se valoró si los valores de API podían ser factor independiente para presentar evento cardiaco adverso. En todos los análisis realizados el método API parece ser superior al resto de parámetros en cuanto predictor de evento cardiaco adverso.

Es importante destacar que, que en uno de los análisis que incluye solo a los pacientes en los que se pudieron realizar todas las mediciones cuantitativas de insuficiencia Mitral se mantienen los mismos hallazgos, siendo el API un predictor fuerte e independiente del resultado, mientras que las medidas basadas en PISA no lo fueron.

Los autores del estudio en base a los resultados obtenidos, concluyen que clasificar la severidad de la insuficiencia Mitral con el método API en pacientes con FE reducida e Inusficiencia Cardiaca identifica a los pacientes con mayor riesgo de presentar eventos clínicos relevantes, identificándose como un predictor independiente, aumentando el riesgo de eventos en un 9% por cada 10 au API de aumento.

Además, apoyan la hipótesis ya planteada por otros estudios, en los que se pone de manifiesto que el cálculo PISA -orificio efectivo de regurgitación pude subestimar la severidad de la insuficiencia, en base a que la geometría alterada de la coaptación de la válvula mitral y el área del orificio regurgitante elíptico pueden causar un aplanamiento de la zona de convergencia del flujo.

Como limitaciones del estudio destacamos:

• Se trata de un estudio monocentro, pero actualmente se esta realizando un estudio multicéntrico.
• Lo que no se ha logrado definir en este estudio es un valor de API de corte para diferenciar a los pacientes que se beneficiarían de una intervención mitral quirúrgica o percutánea, ya que el estudio actual no es un estudio de resultado de intervención.
• La calidad de imagen "subóptima" puede limitar la aplicación del método API, y la investigación futura debería centrarse en un algoritmo que corrija la atenuación de la señal Doppler.
• La excentricidad pronunciada del jet de Insuficiencia Mitral puede prohibir la alineación óptima del cursor del Doppler Continuo. Si no se puede obtener una alineación óptima del jet de Insuficiencia Mitral y / o si> 10% de los píxeles dentro de la envolvente del Doppler continuo muestran un nivel de escala de grises de 255 au, los autores recomiendan no utilizar el valor API.
• La presencia de varios jets, cada uno de los cuales tiene al menos una gravedad moderada en el Doppler color, limita la aplicabilidad del API.
• La intensidad del Doppler de onda continua varía con la ganancia. Los autores proponen establecer una ganancia fija, pero la atenuación variará inevitablemente entre los pacientes.

En base a todo lo anteriormente expuesto, creo que el método API puede ayudar de manera importante en la valoración de la severidad del la Insuficiencia Mitral unido a una evaluación multiparamétrica en base a las recomendaciones actuales de las principales guías de práctica clínica.

El método API es un método fácil, rápido, altamente aplicable y reproducible para clasificar la regurgitación mitral. Como hemos visto la aplicabilidad y reproducibilidad es mayor que los métodos de clasificación ecocardiográficos actuales.

Hemos visto además que este método puede ayudarnos a estratificar el riesgo de nuestros pacientes, convirtiéndolo en una herramienta muy útil a la hora de identificar pacientes con Insuficiencia Mitral, tanto secundaria como primaria por prolapso mitral, con riesgo alto de presentar eventos cardiacos adversos, seleccionando mejor a nuestros pacientes y ofreciéndoles quizás un tratamiento optimo más precoz.

Todas estas caracterisiticas del método API hacen que en un fututo pueda ser una técnica de gran utilidad en nuestra práctica clínica diaria.

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Conclusión

El método API puede ser valioso para evaluar la gravedad de la Insuficiencia Mitral, complementario al enfoque de clasificación de Insuficiencia Mitral multiparamétrico recomendado por las principales guías internacionales.

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