Varios trabajos han demostrado la asociación entre la disfunción preoperatoria del Ventrículo Derecho (VD) y el aumento de morbimortalidad postoperatoria en los pacientes tras la cirugía cardiaca.
Este artículo valora la correlación que existe entre la disfunción del VD medida por ecografía transesofágica (ECOTE) en el preoperatorio y la mayor necesidad de inotrópicos en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardiaca medida por la escala VIS (Score Vasoactive Inotropic).
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Natalia Peña del Ser
Madrid, España.
Antecedentes
La asociación entre la disfunción de ventrículo derecho preoperatoria y el aumento de la morbilidad y mortalidad en el postoperatorio de la cirugía cardiaca no es un tema novedoso.Se han publicado diversos estudios a lo largo de los años y se ha intentado encontrar predictores o indicadores que pudieran advertirnos de posibles complicaciones postoperatorias. Una prueba de esto, es este artículo y muchos más que se publican cada año. Específicamente la insuficiencia ventricular derecha preoperatoria ha demostrado un aumento de mortalidad postoperatoria en cirugías(1,2,3) de trasplante cardiaco, cirugía valvular y coronaria de alto riesgo, cirugía de las cardiopatías congénitas, cirugía del implante de un dispositivo de asistencia ventricular y cirugía vascular(4,5).
La fisiopatología de la disfunción postoperatoria del VD es compleja y multifactorial. Intervienen muchas causas posibles pero la isquemia y la depresión miocárdica suelen ser los factores precipitantes o desencadenantes del cuadro.
La incidencia exacta de la disfunción ventricular derecha después de la cirugía cardiaca no se conoce y depende de los métodos que se utilicen para su valoración. La forma más eficaz y más fácil de valorar la disfunción de VD en el perioperatorio es la ecocardiografía transtorácica o transesofágica y si bien la valoración puramente visual (subjetiva) de la motilidad y función sistólica del VD es válida, es recomendable realizar una evaluación objetiva con determinados índices de contractilidad que han demostrado buena correlación con la fracción de eyección.
Algunos de estos índices, los más importantes, según los últimos consensos de valoración ecocardiográfica del VD(5) son los siguientes: TAPSE (Excursión Sistólica del Plano del Anillo Tricuspídeo) que refleja el acortamiento longitudinal del VD (desplazamiento del anillo tricuspídeo hacia el ápex); índice de Tei o índice de comportamiento miocárdico global, que representa el cociente entre la suma de los tiempos de contracción y relajación isovolumétrica y el tiempo de eyección; determinación mediante Dopler tisular de la velocidad máxima del anillo tricuspídeo durante la sístole (Onda S); Área de Acortamiento Fraccional del Ventrículo Derecho (ACF VD) que a pesar de sus limitaciones es el equivalente a la fracción de eyección y Strain longitudinal Global del VD (SLG VD).
Este artículo nos habla de tres de estos índices, que no son los únicos, pero que pueden ser una buena opción e intenta demostrar cual de ellos, según los autores, presenta una mayor rentabilidad a la hora de predecir el síndrome de bajo gasto postoperatorio.
Estos índices son el Área de Acortamiento Fraccional del Ventrículo Derecho (ACF VD),la Excursión Sistólica del plano del Anillo Tricuspídeo (TAPSE) y el Strain Longitudinal Global del Ventrículo Derecho (SLG VD).
El TAPSE mide el desplazamiento longitudinal del anillo lateral tricúspide entre telesístole y telediástole. Se mide en modo M en plano medio-esofágico de cuatro cámaras. Presupone que la contractilidad regional es extrapolable a la general.
Un TAPSE < de 16 indica disfunción derecha.
Figura 1. Cálculo del TAPSE.
Es una medición fácil, muy reproducible, pero no es una medición exacta de la función del VD después de la cirugía cardiaca ya que, como se acaba de comentar, sólo valora el acortamiento longitudinal, que está influenciado por el movimiento del corazón, que cambia tras la pericardiotomía por la posible formación de adhesiones y por la disrupción de la anatomía normal del pericardio y que se ha demostrado en diferentes estudios que está disminuido en muchos pacientes y que este descenso puede permanecer hasta un año tras la cirugía.
Estos hallazgos sugieren que se requieren nuevos intervalos de referencia(6) para este y otros índices, en la evaluación de la función ventricular derecha tras la cirugía cardiaca.
El ACF VD es uno de los métodos recomendados para la estimación cuantitativa de la función de VD. Mide un porcentaje que expresa en qué medida se reduce el área del VD en el fin de la sístole, respecto de la de fin de la diástole. Se obtiene a partir de un plano de cuatro cámaras orientado al VD para intentar incluir el apex y trazando el área endocárdica del VD, intentando excluir las trabéculas, al final de la sístole y de la diástole y aplicando la fórmula:
ACF VD: (Área fin diástole-Área fin sístole)/Área fin diástole × 100.
Figura 2. Cálculo de la ACF de VD. Fracción de acortamiento normal (A: área telediastólica; B: área telesistólica) y reducida (C y D).
Es una medición más robusta y menos vulnerable a los cambios ocasionados por la cirugía pero su reproducibilidad no es buena por la importante trabeculación del VD. Para aplicar la fórmula que lo calcula, hay que medir en el plano medioesofágico cuatro cámaras el área subendocárdica del VD al final de la sístole y la diástole intentando excluir las trabéculas por lo que la medición puede variar según el observador. El valor normal según consensos actuales es(7,8)49±7%, con un límite inferior normal de 35%.En algunos estudios se ha podido evaluar el valor pronóstico para complicaciones postquirúrgicas.
En otros estudios (9)se ha demostrado que el Pico Sistólico por Doppler Tisular de la pared lateral del VD, que es otro índice utilizado para valorar función de VD, también disminuye falsamente después de la cirugía cardiaca y que este descenso puede persistir hasta tres meses después por lo que tampoco es un buen índice de disfunción derecha tras la cirugía
El SLG VD evalúa la deformación de la fibra miocárdica, a diferencia de otras, que evalúan la función de la cámara. Su principal ventaja es que evalúa el movimiento activo de la fibra (su deformación) y no el movimiento de un segmento.
El Strain se expresa como un cambio fraccional o porcentaje de cambio en la dimensión de un objeto y la velocidad a la que ocurre este cambio (strain rate). Las fibras miocárdicas se mueven, cambian con cada contracción y lo hacen en varias dimensiones. Hay tres tipos de Strain: Longitudinal (deformación base-apex), Radial (deformación miocárdica dirigida hacia el centro de la cavidad), Circunferencial (a lo largo del perímetro circular).El componente longitudinal es el más vulnerable, el más sensible para detectar daño miocárdico subclínico(subendocárdico).
Se puede valorar mediante técnicas avanzadas de Doppler tisular y mediante Speckle tracking o desplazamiento de marcadores acústicos de uno con respecto al siguiente. La primera, por Doppler tisular, evaluando el cambio de velocidades entre dos segmentos cercanos, que si bien sigue vigente, tiene limitaciones y prácticamente no se usa en la actualidad.La más utilizada es la que se basa en ecocardiografía bidimensional que analiza el acercamiento o alejamiento de dos puntos refringentes (speckles, en inglés) por lo que también se llama “speckle tracking”.
Figura 3. Speckle-tracking strain de VD. La zona de interés se traza manualmente por el borde endocárdico. Los números del dibujo representan los valores del pico sistólico del strain segmentario y global. SLG de VD mide -27%.
El SLG VD está menos influenciado por el movimiento general del corazón y por los cambios postcardiotomía y por eso puede ser un buen indicador de disfunción derecha en este tipo de enfermos(10,11,12).
Una de las limitaciones de este método es que requiere de la adquisición de imágenes de alta calidad sobre varios ciclos que pueden ser difíciles de obtener en el paciente quirúrgico con ventanas acústicas generalmente pobres, requiere una adecuada selección de los puntos de referencia para lo que es necesario cierto entrenamiento o aprendizaje y requiere de un software del que no disponen todos los equipos.
En la actualidad también sabemos que la evaluación de la Fracción de Eyección del VD por Ecocardiografía Tridimensional (3D) es lo que más se acerca a la calculada por Resonancia Magnética Nuclear (gold standard actual) aunque se requiere una buena ventana acústica para su adquisición, lo que también puede ser una limitación en este tipo de pacientes.
Tras la cirugía, la alteración de los índices que miden la función del VD, podría estar relacionada con la vulnerabilidad de este a la pobre protección miocárdica durante la circulación extracorpórea (CEC), a los cambios geométricos del VD asociados al movimiento paradójico del septum interventricular o a la adhesión del VD en el postoperatorio a la pared torácica que condiciona una disminución del acortamiento longitudinal. Después de la pericardiotomía el patrón de contractilidad del VD cambia produciéndose un descenso del acortamiento longitudinal y un aumento del acortamiento transversal. Esto podría explicar porque índices como el TAPSE o la Velocidad pico sistólica por doppler tisular de la pared lateral del VD pueden dar valores erróneos al valorar la función de VD en el postoperatorio de pacientes tras cirugía cardiaca, al valorar fundamentalmente acortamiento longitudinal del ventrículo.
Lo que intenta este artículo es averiguar que índices son mas robustos para valorar las alteraciones en el VD preoperatoriamente y si existe uno que marque estas alteraciones de forma mas precoz que otros, para ayudarnos a prevenir futuras complicaciones o para estar prevenidos y preparados para afrontarlas.Parece, según los autores y los de otros artículos que este índice podría ser el SLG de VD.
Por otra parte, ante la sospecha de insuficiencia derecha en el postoperatorio de cirugía cardiaca como causa de bajo gasto y necesidad alta de inotrópicos, la ecocardiografía es una herramienta que puede confirmar el diagnóstico, por lo que es muy importante establecer que índices son útiles, fiables y fácilmente reproducibles y establecer unos valores de referencia de estos en cirugía cardiaca. Lo ideal sería no solo poder diagnosticarlo y saber que índice es más fiable para ello en el postoperatorio, sino saber cuál es el mejor índice para medir la disfunción derecha en el preoperatorio y saber si este es predictor de complicaciones postoperatorias y poder actuar en consecuencia.
Resumen del trabajo elegido
Este estudio prospectivo intenta averiguar si existe correlación entre la disfunción de ventrículo derecho en el preoperatorio de la cirugía cardiaca y la mayor necesidad de inotrópicos en el postoperatorio inmediato de la cirugía.
Se realizó en el Hospital Institucional Chang Gung Memorial de Tao yuan (Taiwán) entre Julio de 2012 y Julio de 2013 en el departamento de Cirugía Cardiaca de dicho hospital con la colaboración de los servicios de Anestesiología, Cardiología y Cirugía Cardiaca de dicho hospital.
La población estudiada fueron pacientes mayores de 20 años que se sometían a cirugía cardiaca electiva, en la fecha referida anteriormente y que no cumplían ningún criterio de exclusión.
Se reclutaron 103 pacientes con una media de edad de 61,2±11 años, 72 hombres y 31 mujeres.
A 45 de ellos (43,7%) se les realizó únicamente cirugía de Bypass Aortocoronario,a 46 (44,7%) se les realizó cirugía valvular y a 12 (11,7%) cirugía combinada (valvular + Bypass).
Los criterios de exclusión para el estudio fueron tener contraindicación para poderse realizar un ECOTE, no estar en ritmo sinusal, haber necesitado los días previos a la cirugía inotrópicos o haber necesitado soporte circulatorio mecánico (Balón de contra pulsación Intra-aórtico o asistencia ventricular de cualquier tipo).
En el intraoperatorio, justo antes de la incisión esternal, se realizaba un ECOTE.Todas las mediciones se llevaron a cabo por ecocardiografistas expertos del servicio de cardiología, utilizando siempre el mismo equipo (Vivid 7;GE Healthcare,Milwaukee,WI) y con una sonda de 5MHz.
Se adquirieron imágenes durante cinco ciclos cardiacos consecutivos con interrupción temporal del respirador al final de la expiración. El mejor plano para obtener las imágenes fue el medioesofágico cuatro cámaras con una discreta rotación de la sonda de 0-20 grados.
Se utilizaron tres medidas para valorar la función del ventrículo Derecho:
1-Area de Acortamiento Fraccional (ACF VD).
Como se ha mencionado anteriormente, es uno de los métodos recomendados para la estimación cuantitativa de la función de VD. Mide un porcentaje que expresa en qué medida se reduce el área del VD en el fin de la sístole, respecto de la de fin de la diástole. Se obtiene a partir de un plano de cuatro cámaras orientado al VD para intentar incluir el apex y trazando el área endocárdica del VD, intentando excluir las trabéculas, al final de la sístole y de la diástole y aplicando la fórmula:
ACF VD: (Área fin diástole - Área fin sístole)/Área fin diástole × 100.
El valor normal según consensos actuales(7,8) es 49±7%, con un límite inferior normal de 35%.
2-Excursión Sistólica del Plano del Anillo Tricuspídeo (TAPSE).
Es una medida de la función longitudinal del VD, fácil de obtener y con poca variabilidad interobservador. Consiste en la valoración del desplazamiento de la base del VD hacia la punta. Se mide en modo M posicionando el cursor en la porción lateral del anillo tricuspídeo, lo más paralelo posible al desplazamiento de la pared libre y midiendo la distancia del desplazamiento. Su valor normal es 24± 3,5mm.Valores por debajo de 17mm se consideran anormales e indican disfunción sistólica de VD.
3-Strain Longitudinal Global del Ventrículo Derecho (SLG VD).
Strain significa deformación, por lo que esta técnica evalúa la deformación de la fibra miocárdica, a diferencia de otras que evalúan la función de la cámara. Su principal ventaja es que evalúa el movimiento activo de la fibra(su deformación) y no el movimiento de un segmento.
El Strain se expresa como un cambio fraccional o porcentaje de cambio en la dimensión de un objeto y la velocidad a la que ocurre este cambio (strain rate).
Se utiliza el plano de cuatro cámaras orientándose en el VD, obteniéndose el valor pico del Strain de los tres segmentos de la pared libre considerándose normal un valor de -29 ±4,5% (límite inferior normal -20% o más negativo).
Una vez finalizada la cirugía, el paciente se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde los pacientes son valorados por los médicos intensivistas de la unidad, que ajustan la dosis de inotrópicos para mantener el gasto cardiaco de forma adecuada. Para valorar la necesidad de inotrópicos en el postoperatorio utilizaron una Escala reconocida internacionalmente denominada VIS por las siglas en inglés Vasoactive Inotropic Score.
VIS se calcula según la fórmula (dosis de dopamina+ dosis de dobutamina) (microgramo/Kg/min) +10 (dosis de milrinona) (microgramo/Kg/min) + 100(dosis de epinefrina + dosis de noradrenalina) (microgramos/Kg/min) + 10000(dosis de vasopresina)(unidades/Kg/min).
Los pacientes se dividieron en dos grupos escogiendo como punto de corte 20 en base a estudios previos. Los pacientes con un VIS mayor o igual que 20 en las primeras 24 h de estancia en UCI se llamaron VIS alto. Los que tuvieron un VIS menor de 20 se llamaron VIS bajo.
Las variables demográficas y las comorbilidades fuero recogidas retrospectivamente.
A todos los pacientes se les realizó un ECO preoperatorio estándar, en el que se registraron las medidas de la función de VD acordadas (ACF VD,TAPSE, SLG de VD) y se midió el tamaño de la Aurícula Izquierda..En el postoperatorio se registraron las complicaciones postoperatorias que aparecieron, la dosis de inotrópicos utilizada, el tipo de inotrópico y los días en los que se utilizaron, el tiempo hasta la extubación, la estancia en UCI y la estancia en el hospital, la necesidad de soporte mecánico circulatorio, la aparición de fracaso renal y la mortalidad.
El tamaño muestral se obtuvo en función de la distribución según estudios previos, de los valores del SLG de VD, considerado el principal parámetro. Se analizó la validez de los diferentes parámetros, tanto en su conjunto como en los dos subgrupos definidos por los valores del score VIS. Para estudiar la posible asociación entre los tres índices de la función del VD y VIS se realizó un análisis multivariante desarrollando un modelo de regresión logística para cada uno de los tres índices. Se analizó también la reproductibilidad de SLG de VD.
Los resultados encontrados en el estudio fueron los siguientes :
Se reclutaron 103 pacientes con una media de edad de 61,2±11 años, 72 hombres y 31 mujeres.
A 45 de ellos (43,7%) se les realizó únicamente cirugía de Bypass Aorto-coronario, a 46 (44,7%) se les realizó cirugía valvular y a 12 (11,7%) cirugía combinada (valvular + Bypass).
17 pacientes (16,5%) tuvieron VIS alto, con un valor medio máximo de 39 (rango de 21 a 91) y 86 pacientes (83,4%) tuvieron un VIS bajo por debajo de 20. Los pacientes con VIS alto tuvieron más necesidad de ECMO, más AKY y mayor mortalidad como podemos apreciar en la Tabla 1.
Tabla 1. Complicaciones postoperatorias en pacientes con bajo y alto VIS.
Al comparar ambos grupos se observaron diferencias en cuanto a los índices del ventrículo derecho (TAPSE, RVFAC y RVGLS) así como a otros parámetros tales como tipo de cirugía, tamaño de la aurícula izquierda y tiempo de bypass cardiopulmonar. No se observaron diferencias en el resto de parámetros analizados de forma que los pacientes con VIS alto comparados con los de VIS bajo, tuvieron un tamaño de aurícula izquierda mayor y peores índices de función de VD (TAPSE, ACF VD, SLG VD) en los valores realizados intraoperatoriamente antes de la incisión esternal.
Se realizaron diferentes regresiones logísticas con los 3 posibles índices del ventrículo derecho incluyendo también los parámetros edad y LVEF fijos en los modelos y los parámetros tamaño aurícula izquierda, tipo de cirugía y tiempo de bypass como posibles variables adicionales al haberse obtenido una relación estadísticamente significativa en el análisis univariante. SLG de VD obtuvo una odds ratio de 1.19 de tener un alto VIS por cada aumento del 1% (SLG de VD es negativo, por lo que el aumento es disminución del valor absoluto). Sin embargo ACF de VD y TAPSE no mostraron un resultado estadísticamente significativo en esos modelos. Se comprobó también que la introducción de estos índices mejoraba significativamente el modelo, siendo la mayor mejoría con SLG de VD.
Por lo tanto, en cuanto a la asociación de las medidas estudiadas para valorar la función del VD (TAPSEACF VDSLG VD) y el VIS alto, tras ajustar edad, función de ventrículo izquierdo, tamaño de aurícula izquierdaduración de CEC y tipo de intervención, se comprobó que existía una relación significativa entre la necesidad alta de inotrópicos en el postoperatorio (VIS alto) y el Strain Longitudinal Global del VD (SLG VD) preincisional de manera que por cada 1% que se incrementaba el SLG de VD existía un aumento de 1,19 veces más riesgo de tener VIS alto. Por el contrario no encontraron asociación significativa con TAPSE ni con FAC VD. Tabla 2. Figura 4.
Tabla 2. Asociación entre los índices preincisionales de función de VD y riesgo de VIS Alto.
Figura 4.
La mayoría de los pacientes con VIS altos eran los intervenidos de cirugía valvular y los que habían sufrido tiempos de circulación extracorpórea(CEC) más prolongados. No se observaron diferencias en cuanto a la edad, sexo, función de ventrículo izquierdo previa y medidas hemodinámicas intraoperatorias.
Se obtuvieron también las curvas ROC de las regresiones con los 3 índices, obteniéndose valores del área bajo la curva (AUC) similares, pero siendo ligeramente mejor el SLG de VD con AUC la curva de 0.79. Figura 5.
Figura 5. Valor de los índices ecocardiográficos preincisionales en la discriminación del riesgo VIS alto.
Los pacientes con VIS altos tuvieron más complicaciones postoperatorias, más insuficiencia renal, necesitaron más ECMO y tuvieron mayor mortalidad. TABLA 1.
La discusión realizada por los autores en el artículo fue la siguiente:
En este estudio prospectivo los autores usaron el parámetro VIS alto como resultado primario.El tener VIS alto(alta dosis de inotrópicos) se asoció con mayores complicaciones tras la cirugía.
En los pacientes con VIS alto, se habían diagnosticado peores valores de función de VD en las medidas realizadas preoperatoriamente antes de la incisión esternal. De los índices registradostras ajustar las covariables nombradas anteriormente, sólo SLG VD se asoció significativamente con VIS altos y además estos pacientes se asociaron con mayor incidencia de fallo renal, necesidad de ECMO y mortalidad.
En otros estudios(13) ya se habían identificado otros factores de riesgo diferentesque podían predecir necesidad alta de inotrópicos en el postoperatorio de la cirugía cardiaca.
Royster RL y Butterworh JF (14,15) encontraron que la edad avanzada y la fracción de eyección de VI baja se relacionaban con necesidad alta de inotrópicos tras la cirugía cardiaca en pacientes intervenidos de By-Pass aortocoronario y cirugía valvular.
Imai et al.(16) encontraron que los tiempos prolongados de CEC se relacionaban con necesidad de inotrópicos altos las doce primeras horas de postoperatorio, independientemente de la fracción de eyección de VI previa. Zaroff et al (17) encontró que no todos los pacientes con fracción de eyección baja de VI necesitaban soporte inotrópico.
Otros autores relacionaron el tamaño de la Aurícula Izquierda (AI) como factor independiente de complicaciones ya que el aumento de su tamaño parece ser un marcador de disfunción diastólica y esta, está muy relacionada con la inestabilidad hemodinámica postoperatoria y la necesidad de soporte vasoactivo.
Sin embargo en nuestro estudio, no se encontró asociación con ninguno de estos factores en el análisis multivariante que se realizó y sólo SGL de VD fue el único predictor independiente. El mismo resultado encontraron en su estudio Ternacle J et al.(18)
La superioridad de SLG VD sobre otros índices que miden la función del VD puede explicarse según los autores porque realiza una evaluación global del rendimiento longitudinal del VD y está menos influido por características dependientes de la precarga.
Por el contrario ACF de VD es un método simple que delinea los bordes subendocárdicos del VD por lo que tiene menor reproducibilidad interobservador y aunque expresa tanto la función longitudinal como radial del VD, el componente longitudinal esta atenuado por el radial.
El TAPSE pone el foco en movimiento longitudinal regional de la pared lateral de VD y sufre variaciones según la orientación del transductor. Asume que el desplazamiento de un único segmento representa la función de una compleja estructura tridimensional. Es ángulo dependiente, y no hay estudios de validación a gran escala. Además puede ser carga dependiente.
Esto podría explicar la asociación encontrada perosegún los autoresel estudio podría tener ciertos límites y son necesarios más estudios para determinar que estrategias son más eficaces. Los posibles sesgos que encontraron son los siguientes :
Podrían haber existido errores porque la población no era homogénea en lo que se refiere al tipo de cirugía. Se incluyeron pacientes de cirugía valvular, Bypass aortocoronario y combinadas. Al aparecer relación entre la cirugía valvular y VIS altos tuvieron que ajustar por el tipo de cirugía en el modelo de regresión y encontraron asociación significativa entre el índice SLG de VD y VIS altos independientemente del tipo de cirugía.
Para calcular Strain VD se utilizaron dos métodos: el Strain de la pared libre de VD (RV FWS) (por las siglas en inglés) y el Strain Longitudinal Global del VD (SLG de VD). RVFWS mide tres segmentos de la pared libre de VD y SLG de VD utiliza seis segmentos del VD incluido el septo interventricular. Estudios previos han demostrado(19) mayor robustez de SLG de VD para valorar función de VD y por eso calcularon los resultados con este índice.
Los autores no definieron valores de referencia para la disfunción de VD que ya estaban definidos en artículos y consensos previos, ni valores de corte de disfunción de VD relacionados con VIS altos.
La evidencia en cuanto a la elección de los inotrópicos en estos pacientes es limitada y VIS podría estar afectado por las preferencias o mala interpretación de los datos hemodinámicos del personal de la UCI. Para eliminar este posible sesgo se formó un equipo de intensivistas fijo, para que existiera un consenso en el tipo inotrópico usado y en las dosis, según la situación hemodinámica de los pacientes.
Por tanto, aunque en el artículo aparecen algunos sesgos o datos que se podrían mejorar en futuros ensayos, nos hace valorar y tener más en cuenta la utilización de Strain en la valoración preoperatoria de pacientes que se va a someter a cirugía cardiacaal tratarse de un índice que valora de forma mas sensible y posiblemente más precoz que otros índiceslas alteraciones en el VD.
Discusión
El estudio de la función del Ventrículo derecho es más complejo y menos exacto que la del ventrículo izquierdo y ha sido descuidada durante mucho tiempo, aún a pesar de que está fuertemente asociada al pronóstico clínico de muchos pacientes en muchas condiciones, también tras la cirugía cardiaca. El ventrículo izquierdo ha sido extensamente estudiado y tiene valores normales establecidos para dimensiones, volúmenes, masa y función desde hace más tiempo. La relativamente predecible forma del VI y los planos de imagen estandarizados han ayudado a establecer de forma más precoz la normativa en la evaluación del VI.
Sin embargo, hay datos limitados respecto a los valores normales de las dimensiones del VD, en parte debido a su compleja forma, mayor trabeculación del miocardio, mayor dependencia de la precarga y mayor variación de su llenado con los movimientos respiratorios, lo que ha hecho que se haya tardado más tiempo en estandarizar las medidas y valores de los índices que valoran su funciónpero ya están publicados en guías y consensos europeos y americanos(20,21). Aún así todavía muchos médicos confían en la estimación visual para la evaluación del tamaño y función del VD aunque no parece lo más indicado en el momento actual.
Parece adecuado por tanto, valorar preoperatoriamente el VD sobre todo porque ya está demostrado de sobrala correlación entre el deterioro previo del VD y el síndrome de bajo gasto postoperatorio tras la cirugía cardiaca y también la relación con otras complicaciones postoperatorias, mayor estancia en el hospital y mayor mortalidad.
Y sería bueno averiguar qué índice de todos los que valoran la función de VD es el más adecuado por fiable, robusto y fácilmente reproducible. Además si la alteración de este valor puede predecir complicaciones postoperatoriasnos ayudaría a poder seleccionar a los pacientes y tratarles de forma especial para protegerles de futuras complicaciones.
Esto es lo que intentan averiguar los autores del artículo, comparando tres de los índices más validados por la literatura en la valoración del VD. Encuentran que Strain Longitudinal Global del VD es el parámetro que mejor marca la disfunción del VD en el preoperatorio y que además lo hace de manera independiente cuando se compara con otros dos índices TAPSE y ACF de VD.
No son los únicosTernacle et al.(18) habían encontrado previamente esta misma correlación también con Strain Longitudinal Global de VD comparándolo con los mismos índices. R. Hinojar Bayde y Zamorano(22,23) et al publicaron conclusiones similares sobre SLG de VD en pacientes con regurgitación tricuspídea.
Para otros autores como Jérôme Peyroua et al(24) el índice más fiable también es el Strain Longitudinal. Encuentran que tras valorar y comparar siete de estos índices de valoración de la función de VD, en una población de pacientes bastante amplia, no seleccionada, de pacientes que esperan para ser intervenidos de cirugía cardiaca, la alteración de 2D Strain predice de forma más precoz que otros índices la disfunción de VD.
SLG de VD se comporta como un marcador independiente pronósticono solo en pacientes en el entorno de la cirugía cardiaca si no también en pacientes con Hipertensión Pulmonar, Fallo cardiaco, Cardiopatía isquémica y Miocardiopatías.
Otros autores publican conclusiones parecidas pero utilizando 3D Strain como Kimberly Howard-Quijano et al (25). Miden preoperatoriamente con 3D Strain la función de VI y demuestran que este índice es un predictor independiente de complicaciones postoperatorias tras cirugía cardiaca y utilizan este para estratificar pacientes de riesgo pero el uso de nuevas técnicas de imagen 3D Strain está menos validado, requiere equipos más sofisticados que no siempre están disponibles en la rutina diaria y mayor aprendizaje y entrenamiento por parte e los ecocardiografistas.
La superioridad de SLG VD sobre otros índices que miden la función del VD puede explicarse según los autores porque realiza una evaluación global del rendimiento longitudinal del VD y está menos influido por características dependientes de la precarga que otros índices.
La pared de VD está compuesta por fibras musculares superficiales y profundas. Las superficiales se disponen más o menos circunferencialmente en el VD y las profundas se disponen longitudinalmente desde la base al ápex. Las profundas son las que participan en el 80% de la contracción y por eso SLG que evalúa contracción longitudinales el mejor marcador de función sistólica del VD.
Por el contrario ACF de VD es un método simple que delinea los bordes subendocárdicos del VD por lo que tiene menor reproducibilidad interobservador y aunque expresa tanto la función longitudinal como radial del VD, el componente longitudinal esta atenuado por el radial.
El TAPSE pone el foco en movimiento longitudinal regional de la pared lateral de VD y sufre variaciones según la orientación del transductor. Asume que el desplazamiento de un único segmento representa la función de una compleja estructura tridimensional. Es ángulo dependiente, y no hay estudios de validación a gran escala. Además puede ser carga dependiente.
Parece por tanto que valorar la función del VD preoperatoriamente utilizando Strain sería una buena alternativa si no la mejor alternativa para valorar la función sistólica del VD.
Hay diferentes métodos, análisis logarítmicos, según los equipos que se utilizan para medir Strain Longitudinal Global o Total, pero todos ellos deben analizar(19) seis segmentos del VD (tres de la pared libre y tres del septo).Los valores están validados ya internacionalmente y publicados en guías y consensos. Recientemente se han publicado variaciones en estos valores condicionados por la edad y el sexo(26,27). Las mujeres parecen tener valores más elevados que los hombres y también hay tablas de valores publicadas según el rango de edad.
Últimamente se compara con valores obtenidos por Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cardiaca que parece ser la técnica “gold standard” para medir la fracción de eyección de VD. Podemos encontrar varios artículos recientes en los que los datos obtenidos en la valoración de VD por SLG y también por Strain rate se aproximan mucho a los valores obtenidos por RMN cardiaca(28). Resultados parecidos encontraron previamente otros autores como Jae–Hyeong Park(29) et al en la Cleveland Clinic donde realizaron un estudio en el que comparados con otros parámetros convencionales que miden función de VDSLG de VD y Strain Rate correlacionaban mejor con los valores obtenidos por RMN como marcadores de disfunción VD y complicaciones.
Desafortunadamente no existe RMN en todos los centros y además es una técnica que requiere tiempo para realizarse y personal experto para interpretarla por lo que no siempre puede llevarse a cabo.
Todos estos datos nos reafirman en la idea de los autoresde que utilizar SLG para valorar la función del VD preoperatoriamente sería una buena alternativa si no la mejor alternativa para valorar la función sistólica del VD.
Pero la utilización de Strain presenta limitaciones que deberíamos tener en cuenta en nuestra práctica clínica diaria. En primer lugar la variabilidad en la estimación del Strain que existe entre diferentes proveedoresque utilizan diferentes logaritmos aunque esto podría solucionarse utilizando siempre los mismos equipos, el mismo proveedor. La Asociación Europea y Americana de Imagen Cardiaca están haciendo verdaderos esfuerzos para lograr la estandarización de los equipos de ultrasonidos.
En segundo lugarsólo podemos usar el plano medioesofágico cuatro cámaras en ECOTE y apical cuatro cámaras con ECOTT, a diferencia de cuando calculamos Strain de VI que podemos utilizar varios planos apical cuatro cámaras, apical tres cámaras y apical dos cámaras. En las últimas guías recomiendan la utilización del cuatro cámaras modificado(30) que es el plano usado por los autores de nuestro artículo, para conseguir mejores resultados.
En tercer lugar, incluir la medida del septo y no solo medir la pared libre del VD. La medida del Strain del VD, debe incluir los seis segmentos(19). Hay que realizar SLG del VD. En la última revisión realizada por EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging en 2018 el parámetro predeterminado para valorar Strain incluía solo pared libre y esto hay que cambiarlo y realizar un nuevo algoritmo de medida que incluya el septo para la valoración Global del Strain.
Teóricamente la ecografía en 3D con Speckel Tracking es el mejor método para medir Strain de VD pero se necesita tiempo para que estos equipos lleguen a todos los hospitales.
Por último, faltan estudios prospectivos de valoración de Strain de VD. A pesar de que hay varios que indican buena correlación entre SLG y otros índices convencionales que valoran la función sistólica del VD y también si la comparamos con valores obtenidos por RMN cardiaca, son todos ellos estudios retrospectivos. Además, la mayoría de los que muestran valor pronóstico en la alteración de SLG son también estudios retrospectivos. Por lo tanto, necesitamos más estudios prospectivoscomo el que nos atañe,con mayor número de pacientes en los que se puedan confirmar los datos y afirmaciones que estos autores proponen.
SLG se está utilizando con éxito en la actualidad en otros entornos distintos al de la cirugía cardiaca, en el seguimiento de pacientes con cardiotoxicidad por quimioterapia, en la valoración de la evolución de enfermos con miocardiopatías como la producida por amiloidosis, en el seguimiento de pacientes con insuficiencia cardiaca, con cardiopatía isquémica.
Se trata pues de articulo original muy interesante en mi opinión, cuya afirmación principal puede tener mucha repercusión en la práctica clínica diaria y que puede servirnos para seleccionar a los posibles pacientes de riesgo y poder protegerlos de alguna manera al ser candidatos a más complicaciones en el postoperatorio de la cirugía cardiaca.
Tendríamos para ello que disponer de mejores equipos con un software adecuado en el ámbito quirúrgico, tener un mayor aprendizaje de esta técnica y elaborar protocolos que nos ayuden a poder utilizar Strain con seguridad en nuestros pacientes.
Conclusión
Este estudio concluye que la disfunción preoperatoria de VD medida con Strain Longitudinal Global de VD es un factor de riesgo independiente para tener VIS alto y complicaciones en el postoperatorio de cirugía cardiaca electiva.
Abreviaturas
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Acute Kidney Injury (AKI)
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Area de Acortamiento Fraccional del Ventrículo Derecho (ACF VD)
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Aurícula Derecha (AD)
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Aurícula Izquierda (AI)
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Circulación Extracorporea (CEC)
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Membrana de Oxigenación Extracorporea (ECMO)
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Ecocardiografía Transesofágica (ECOTE)
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Ecocardiografía Transtorácica (ECOTT)
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Excursión Sistólica del Plano del Anillo Tricuspídeo (TAPSE)
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Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
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Score Vasoactive Inotropic (VIS)
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Strain Longitudinal Global de Ventrículo Derecho (SLG VD)
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Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
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Ventrículo Derecho (VD)
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Ventrículo Izquierdo (VI)
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