La cirugía cardíaca más frecuente en el adulto en los países occidentales es la sustitución valvular aórtica. La alteración de la válvula mitral (VM), tanto insuficiencia mitral (IM) como estenosis (EM) son hallazgos frecuentes en los pacientes programados para intervención sobre la válvula aórtica (VAo). Cuando la disfunción mitral es grave, se debe considerar la necesidad de reemplazo valvular concomitante de ambas válvulas, sin embargo, en los casos de insuficiencia o estenosis mitrales leves, la decisión sobre la actuación quirúrgica sobre la válvula mitral es aún controvertida.
El objetivo de este estudio es valorar mediante ecocardiografía la función de la VM a corto y largo plazo en aquellos pacientes diagnosticados de disfunción mitral leve - moderada a los que se les sustituyó exclusivamente la válvula aórtica para poder mostrar datos claros que apoyen el tratamiento conservador y poder ofrecer recomendaciones en cuanto al reemplazo quirúrgico o no de la VM según el carácter funcional u orgánico de la alteración de la misma.
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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía en Críticos
Autor: María Mercedes Campos Sanz
Madrid, España
Antecedentes
La cirugía valvular aórtica se ha convertido en la cirugía cardíaca abierta más frecuente. Los pacientes con necesidad de intervención sobre la válvula aórtica suelen presentar patología mitral concomitante, siendo la insuficiencia mitral un hallazgo frecuente en los pacientes con estenosis aórtica (EAo).
Las técnicas de imagen para la evaluación valvular son múltiples, siendo la ecocardiografía la técnica que se emplea habitualmente para confirmar el diagnóstico de enfermedad valvular, así como para evaluar la gravedad y el pronóstico.
Sin embargo, la gravedad de una valvulopatía no sólo se basa en las imágenes ecocardiográficas, sino que viene dada por múltiples criterios que incluyen la anatomía valvular en sí misma, pero también los efectos hemodinámicos que ésta produce, la presencia de síntomas y la alteración de la función ventricular y de la circulación sistémica y pulmonar como consecuencia del problema valvular[1].
Las indicaciones de cirugía sobre una válvula disfuncionante dependen de todos estos criterios, pero no siempre están establecidas unas recomendaciones claras respecto al tratamiento quirúrgico o conservador.
La insuficiencia mitral se clasifica en dos grandes grupos: primaria o degenerativa, debida a anomalías del propio aparato valvular en sí mismo o a prolapsos de los velos o rotura de las cuerdas, o secundaria o funcional, es decir, problemas en la coaptación de los velos como consecuencia de dilatación ventricular, ya sea por cardiopatía isquémica o por aumento de la postcarga en la estenosis aórtica. La dilatación anular y aumento del tamaño ventricular izquierdo causan insuficiencia mitral por defecto de coaptación de los velos.
El anillo mitral calcificado se observa normalmente en los pacientes con estenosis aórtica, de manera que una insuficiencia mitral “pura” primaria o secundaria es poco probable en este contexto.
La decisión sobre la realización de una cirugía aislada sobre la válvula aórtica, a pesar de que exista alteración mitral simultáneamente, se basa principalmente en los cambios hemodinámicos que la sustitución aórtica produce posteriormente. Se sabe que la gravedad de la insuficiencia mitral aumenta a medida que lo hace el gradiente de presión transaórtica. Así, la reducción de la postcarga del ventrículo izquierdo (VI) tras la reparación de la propia válvula, puede producir un remodelamiento del ventrículo izquierdo y del propio anillo mitral, reduciendo previsiblemente el grado de la insuficiencia.
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral crónica grave está indicado en pacientes sintomáticos y cuando, a pesar de la ausencia de síntomas, están presentes uno de estos criterios: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 60% o el diámetro telesistólico de ventrículo izquierdo (DTSVI) ≥ 45 mm, fibrilación auricular (FA), una presión arterial pulmonar (PSAP) ≥ 50 mmHg y dilatación significativa de la aurícula izquierda (AI) a pesar de ritmo sinusal[1,2].
No obstante, hasta la fecha no se han descrito suficientemente los criterios para la indicación de cirugía cuando la insuficiencia mitral es leve o moderada y, por lo tanto, no se pueden incluir en las recomendaciones actuales. Las recomendaciones de las guías de la ESC/EACTS de 2017[2] (Tablas 1. y 2.) no ofrecen un grado de recomendación y nivel de evidencia altos. Pese a la falta de datos de estudios aleatorizados que comparen los resultados del reemplazo valvular, generalmente se aceptaba que, siempre que fuese viable, la reparación valvular se consideraba el tratamiento de elección.
Recomendaciones |
Grado de recomendación |
Nivel de evidencia |
| La reparación mitral es técnica de elección si los resultados son duraderos | I | C |
| La cirugía está indicada cuando la función ventricular izquierda sea mayor al 30% o pacientes asintomáticos con DTSV≥45mm2 y FEVI ≤ 60% | I | B |
| Considerar cirugía en los pacientes asintomáticos con DTSVI ≥45mm2 y FEVI ≤ 60% (función conservada) y FA secundaria a la IM o PSAP >50. | IIa | B |
| Considerar cirugía en pacientes asintomáticos con función conservada, pero DTSVI 40-44, cuando la morbilidad sea baja y haya al menos rotura de cuerdas tendinosas o dilatación auricular izquierda significativa en ritmo sinusal. | IIa | C |
| Considerar reparación mitral en pacientes con disfunción severa de VI refractaria al tratamiento médico si la comorbilidad quirúrgica es baja. | IIa | C |
| Considerar SVM en pacientes con disfunción de VI severa refractaria al tratamiento médico y cuando la comorbilidad quirúrgica sea baja. | IIb | C |
| Considerar procedimiento percutáneo “borde con borde”*en pacientes con alto riesgo quirúrgico según el Heart Team | IIb | C |
Tabla 1. Recomendaciones para el tratamiento de la IM crónica primaria grave según las guías de la ESC/EACTS de 2017 para el tratamiento de las valvulopatías.
Adaptado de Baumgartner H et al (6). ESC/EACTS: European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FA: fibrilación auricular.
* Los criterios ecocardiográficos desfavorables para la realización de la intervención “borde con borde” incluyen la calcificación severa de los velos en el área de grasping, patología reumática, perforación de los velos o cleft mitral,longitud móvil de la valva posterior <7mm, junto con coaptación mecánica insuficiente y gap excesivo en la degeneración mitral.
Recomendaciones |
Clase de recomendación |
Nivel de evidencia |
| Cirugía indicada en caso de FEVI >30% y CABG concomitante | I | C |
| Considerar cirugía en pacientes sintomáticos con FEVI <30% pero con opción de revascularización y evidencia de viabilidad miocárdica. | II | C |
| Considerar cirugía en los pacientes sintomáticos con FEVI >30% a pesar de tratamiento óptimo (incluida la terapia de resincronización) y riesgo quirúrgico bajo. | IIb | C |
| Considerar intervención “borde con borde” en pacientes con alto riesgo quirúrgico, FEVI >30%, sintomáticos y que tienen morfología valvular adecuada para ello. | IIb | C |
| Los pacientes sin opción a revascularización, consdierar en el Heart Team las características individuales del paciente para indicar procedimiento “borde con borde” o cirugía valvular. | IIb | C |
Tabla 2. Recomendaciones para la intervención de la IM secundaria cónica grave grave según las guías de la ESC/EACTS de 2017 para el tratamiento de las valvulopatías.
Adaptado de Baumgartner H et al (6). ESC/EACTS: European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery; CAGB: coronary artery bypass graftingo cirugía de revascularización coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
No está claro el curso natural de la disfunción mitral leve - moderada no intervenida en los pacientes a los que sí se les ha realizado cirugía valvular aórtica, ni los factores de riesgo asociados con la progresión de la valvulopatía mitral.
Hay que ser muy cautos a la hora de indicar la cirugía combinada de las dos válvulas. Esto es así porque la cirugía conjunta aórtica y mitral aumenta el riesgo quirúrgico intra y postoperatorio, el tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad. Tampoco las nuevas guías de la ACC/AHA 2020[1] proporcionan claras recomendaciones sobre el manejo de la patología mitral. Sin embargo, desde esta perspectiva, no actuar sobre la disfunción mitral podría conllevar a medio o largo plazo mayor riesgo de reintervención, como consecuencia del empeoramiento de la patología mitral.
Debemos recordar que el objetivo de la cirugía siembre debe ser la mejoría de los síntomas, la disminución de la disfunción ventricular, de la hipertensión pulmonar, del infarto o de la aparición de arritmias como la fibrilación auricular, que empeoran el pronóstico.
Muchos han sido los equipos de trabajo que han planteado este problema de estudio sin obtener claramente una conclusión que oriente posteriormente la práctica clínica diaria.
En el año 2008, Philippe Unger et al[3], realizó un estudio prospectivo para observar cómo se modificaba la insuficiencia mitral moderada tras la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en 52 pacientes. Se realizaba ecocardiografía entre los 6 y los 10 días posteriores a la cirugía y, a pesar de que en la mayoría de los pacientes se observó una importante reducción en el grado de la insuficiencia mitral, tras la reparación aórtica aislada, se concluyó que eran necesarios más estudios a largo plazo para determinar los efectos en el remodelamiento progresivo del ventrículo izquierdo y el curso de la insuficiencia mitral en el tiempo.
En 2013, el equipo de Coutinho et al[4], revisó los datos ecocardiográficos de 255 pacientes con insuficiencia mitral secundaria a estenosis aórtica, para definir el impacto que suponía el reemplazo simultáneo de ambas válvulas versus la sustitución aórtica aislada. Se determinó que, tras el reemplazo aórtico, era esperable la mejoría de la insuficiencia mitral secundaria a corto plazo y que el 67% de los pacientes mantenían dicha mejora a medio y largo plazo. Aquellos en los que no se observaba mejoría o tenían una insuficiencia mitral severa tras un mes desde la cirugía presentaban alto riesgo de persistencia de dicha valvulopatía y, por lo tanto, de intervención sobre la válvula mitral.
Posteriormente, en el año 2015, el grupo de Luis Nombela-Franco et al[5], publicó un metaanálisis tras la revisión de los estudios publicados hasta la fecha sobre la modificación de la insuficiencia mitral después de la sustitución aórtica percutánea o TAVI (transcatheter aortic valve implantation), concluyendo que muchos pacientes mejoraban de la disfunción mitral tras la TAVI, pero en este caso, hacían la diferenciación además en el tipo de válvula implantada: mejoraban aquellos a los que se les había implantado una válvula aórtica con balón expandible. Esto es debido a que las válvulas autoexpandibles tienen mayor incidencia de insuficiencia aórtica residual debida, sobre todo, a dehiscencias periprotésicas, particularmente cuando el implante de la misma es bajo, lo cual puede resultar en el compromiso del velo anterior mitral[6]. Luego el tipo de válvula implantada también era importante.
Dichos resultados también aparecen en el estudio de Barbara Stähli et al en 2018[7]. En éste, se realiza un nuevo análisis de los pacientes que presentan estenosis aórtica e insuficiencia mitral simultáneamente y que se van a someter a TAVI, con el objetivo de valorar la realización de intervención percutánea sobre la válvula mitral en el mismo acto, de manera que, aunque demuestran la viabilidad y la seguridad de estos procedimientos bivalvulares, el tratamiento de primera línea es la realización de TAVI exclusivamente.
Este escenario hace necesario plantear un estudio con mayor número de pacientes y con mayor tiempo de seguimiento ecocardiográfico para así poder definir los factores de riesgo asociados a la ausencia de mejoría de la disfunción mitral (no hay aún datos a largo plazo que revelen la importancia sobre la patología orgánica o funcional de la VM) y poder decidir sobre el tratamiento intervencionista o no con mayor garantía.
Resumen del Trabajo
El trabajo que hemos elegido es un estudio observacional retrospectivo que se lleva a cabo en el Asan Medical Center de Seúl, Corea del Sur, donde se realiza una revisión de las historias clínicas y de los datos ecocardiográficos cuantitativos en un plazo de 23 años: desde enero de 1989 hasta junio de 2012.
La idea del estudio era conocer aquellos pacientes que se habían intervenido exclusivamente de sustitución valvular aórtica, pero que presentaran a su vez alteración en la válvula mitral de grado leve – moderado, no intervenida, y conocer los datos de supervivencia y de las complicaciones relacionadas con las válvulas (la aórtica protésica y la mitral nativa) revisando los datos cuantitativos del ecocardiograma.
En ese período, recopilaron las historias de los 2731 pacientes que fueron sometidos a reemplazo valvular aórtico. De ellos fueron seleccionados 752 pacientes con disfunción mitral leve - moderada, definida como insuficiencia mitral o estenosis mitral con dicha gravedad.
Los criterios de exclusión del estudio fueron todos los pacientes que presentaron lesiones valvulares asociadas (no mitrales), los que habían sido intervenidos previamente de la válvula pulmonar y/o tricuspídea, los que habían sido sometidos a cirugía aórtica previa, cirugía de revascularización miocárdica o pacientes ya reintervenidos. Se decidió no excluir aquellos casos en los que era necesaria la reparación tricuspídea en el mismo acto quirúrgico.
De esta manera, 560 pacientes fueron identificados con los criterios de inclusión, de los cuales, 268 pacientes se sometieron a cirugía conjunta de ambas válvulas y fueron rechazados del estudio. El resto, los otros 292, no fueron sometidos a intervención quirúrgica mitral (la decisión de intervención quirúrgica o de tratamiento conservador sólo se basaba en el criterio del cirujano) siendo definido éste como el grupo de estudio.
El procedimiento quirúrgico para la sustitución de la válvula aórtica llevado a cabo fue similar en todos los pacientes. Consistía en esternotomía media, canulación de la aorta ascendente y bicava para el bypass cardiopulmonar, durante el cual se mantenían a los pacientes en hipotermia moderada; parada cardíaca y protección miocárdica con cardioplejía sanguínea tibia o fría. Aortotomía transversa u oblicua y revisión valvular aórtica. La válvula aórtica fue reemplazada con una válvula mecánica en 163 pacientes y con una válvula biológica en 129 pacientes. Además, el “procedimiento del laberinto” o “MAZE procedure” se efectuó en 9 pacientes que padecían fibrilación auricular preoperatoria.
El tratamiento anticoagulante que recibieron los pacientes también fue similar para todos ellos. Los pacientes a los que se les realizó sustitución aórtica por prótesis biológica necesitaron anticoagulación con warfarina durante un periodo de 3 a 6 meses tras la cirugía, con un INR objetivo entre 2 y 2,5 y se mantenía la terapia según el riesgo tromboembólico individual y el ritmo cardiaco (presencia o no de fibrilación auricular). Los pacientes con prótesis mecánica se mantuvieron con anticoagulación, con el mismo objetivo de INR, de por vida.
Los datos para el estudio fueron obtenidos de los archivos del hospital, de las consultas clínicas y de entrevistas telefónicas. Los datos sobre la situación vital o las muertes de los pacientes procedían del Registro Nacional Coreano de estadísticas vitales.
A todos los pacientes se les hizo un seguimiento ecocardiográfico en intervalos de 6 meses.
La mortalidad temprana fue definida como la muerte a los 30 días desde la cirugía. Las muertes fueron clasificadas como cardiacas o no cardiacas (según los registros médicos) y la definición de “complicación o evento relacionado con la válvula” se basaba en las Guías de Mortalidad y Morbilidad tras Cirugía Valvular Cardiaca.
Previamente a la intervención, y al menos en el curso de dos meses, todos los pacientes eran estudiados mediante ecografía cardiaca para poder evaluar la gravedad de la disfunción mitral. De este modo, se consideraba insuficiencia mitral moderada cuando el área del ORE (orificio regurgitante efectivo) se encontraba entre 0,2 y 0,4 cm2 y severa cuando el ORE era superior o igual a 0,4 cm2; y la estenosis mitral definida cuando el área valvular mitral se comprendía entre 1.1 y 2.0 cm2. El área valvular mitral se estimó usando el tiempo de hemipresión y la hipertensión pulmonar (HTP) se asumía que era significativa (presión sistólica de la arteria pulmonar o PSAP mayor a 50mmHg) cuando la insuficiencia tricuspídea (IT) alcanzaba un pico de velocidad mayor a 3.4 m/s. Si la disfunción mitral empeoraba, es decir, la valvulopatía se deterioraba pasando de leve a moderada, de leve a severa o de moderada a severa, se consideraba “disfunción mitral tardía”.
En lo referente a las características de los propios pacientes estudiados, eran pacientes con una edad media en el momento de la cirugía de 61,9 ± 13 años, siendo más del 60% hombres. Es importante destacar que, previamente a la cirugía, la valvulopatía aórtica más observada era la doble lesión aórtica (insuficiencia más estenosis), mientras que la disfunción mitral más usual fue insuficiencia mitral (88,7%), respecto a un 6,5% de estenosis mitral. Otro dato importante en la revisión de los datos previos fue que la etiología más frecuente fue la no reumática, es decir, funcional o degenerativa.
Otras condiciones médicas que se observaban con frecuencia eran la de pertenecer a una clase funcional de la NYHA mayor o igual a III en más del 70% de los pacientes, la presencia de hipertensión arterial (HTA) en el 98% y otro alto porcentaje de pacientes con diabetes mellitus, EPOC, FA preoperatoria o HTP significativa.
El hecho de definir la etiología y las características de las lesiones valvulares, además del resto de antecedentes, hizo posible que el análisis estadístico se pudiera realizar de manera estratificada para poder diferenciar la supervivencia según las variables de interés. Esto es, gracias a los análisis univariante y multivariante, se pudo definir la supervivencia total, la supervivencia sin complicaciones relacionadas con la cirugía valvular o sin disfunción mitral y la asociación de las características basales individuales con el tiempo de aparición de la disfunción mitral.
El seguimiento clínico de los pacientes fue del 100% y se realizó de media por un periodo prolongado de 56,9 ± 46,5 meses.
De manera temprana 3 pacientes fallecieron a causa de síndrome de bajo gasto cardíaco y por shock hipovolémico. Otros 9 pacientes sufrieron complicaciones a corto plazo (hemorragia postoperatoria, dehiscencia perivalvular, clínica convulsiva o problemas asociados a la herida quirúrgica).
Durante este periodo se describieron otras causas de fallecimientos y complicaciones:
- 23 muertes tardías, 9 de las cuales no fueron de origen cardiovascular (malignidad, sepsis y hemorragia intracraneal).
- La supervivencia a los 5 y 10 años, que fue respectivamente del 90,7% ± 2,1 y 87,2% ± 2,8.
- 28 pacientes sufrieron complicaciones relacionadas con la válvula protésica y la cirugía posterior fue necesaria en 14 de ellos, 2 de los cuales se relacionaron con la válvula mitral (por endocarditis sobre la válvula nativa y por insuficiencia mitral severa). Otras causas de la reintervención fueron la presencia de fuga paravalvular de la prótesis aórtica, endocarditis infecciosa, problemas en la función de la propia prótesis, insuficiencia tricuspídea severa, aneurisma de aorta torácica o abdominal o dilatación de la raíz aórtica.
- La ausencia de eventos relacionados con la válvula a los 5-10 años fue del 94,8% ± 1,5 y 78,9% ± 5,2% respectivamente, y la ausencia de reintervención relacionada con la VM a los 5 y 10 años fue mayor del 98% en ambos casos.
Durante el periodo de seguimiento con ecocardiografía se observaron cambios en el grado de disfunción mitral, de manera que de los pacientes con disfunción mitral leve (229), sólo el 8,75% evolucionó a disfunción mitral moderada o severa. De los pacientes con valvulopatía moderada, en el periodo postoperatorio mejoró a normal o leve el 87,8% de ellos.
La etiología de la patología mitral, clasificada como reumática o no reumática (funcional o degenerativa), se evaluó con el modelo de Cox, revelándose uno de los factores más importantes de este estudio, que fue considerar la etiología reumática como un factor de riesgo claramente asociado a la disfunción mitral, incluso en el análisis univariante, siendo un factor independiente de disfunción mitral tardía. En ambos análisis el riesgo se obtenía de manera estadísticamente significativa.
Por tanto, los datos más importantes que este estudio demuestra son dos:
- Que un alto porcentaje de los pacientes (el 75,3%) con disfunción mitral leve-moderada preoperatoria mejoraban tras la sustitución de la válvula aórtica aislada, el 17,4% permanecían sin cambios y solo el 7,3% experimentaban empeoramiento de la función mitral durante el periodo de seguimiento posterior.
- El análisis multivariante demostró que la patología reumática fue un factor de riesgo asociado con el aumento de la disfunción mitral, mientras que la enfermedad mitral degenerativa mostró una tendencia similar que la valvulopatía funcional, con mejoría de la función postoperatoria en comparación con la enfermedad reumática.
Dado que los estudios anteriores presentaban como limitación el pequeño tamaño muestral y la relativa corta duración del seguimiento ecocardiográfico, la novedad de este estudio es la realización de una revisión de un alto número de pacientes y con un periodo de seguimiento prolongado mediante ecocardiografía, además de diferenciar la etiología de la insuficiencia mitral, siendo posible el análisis estadístico.
Además, al ser la patología mitral reumática un problema orgánico y una lesión progresiva y estructural, ésta contribuye a la disfunción mitral incluso tras la corrección de la postcarga del ventrículo izquierdo con la reparación aórtica. De este modo, el tratamiento conservador en este caso debe ser cuestionable.
El hecho de que la valvulopatía reumática fuera factor de riesgo fue observado en el 21% de los pacientes. Estos desarrollaron disfunción mitral tardía tras 5 años desde la cirugía valvular aórtica, en comparación con los pacientes con disfunción mitral no reumática, en los que solo el 8% de ellos la presentaron durante el mismo periodo de seguimiento.
Este estudio reveló que la enfermedad reumática de la válvula mitral es un factor independiente asociado a la disfunción mitral tras el reemplazo único de la válvula aórtica.
Discusión
La evaluación con ecocardiografía es necesaria para establecer el grado de disfunción mitral tanto previa al tratamiento quirúrgico como la disfunción mitral progresiva tiempo después de la cirugía de reparación aórtica.
En la insuficiencia mitral, además de la gravedad del gradiente de regurgitación, la identificación de la etiología, principalmente la distinción entre insuficiencia primaria o secundaria es de gran importancia para el manejo clínico. Es necesario estudiar detalladamente el aparato subvalvular y el tipo de disfunción.
Las recomendaciones de la Asociación Europea de Ecocardiografía (EAE) para la evaluación ecográfica de la válvula mitral incluyen: la realización de un examen que permita describir la etiología de la disfunción valvular, su mecanismo y la probabilidad de reparación exitosa, así como la gravedad de la valvulopatía. Se deben describir los velos y las comisuras y las lesiones anatómicas o prolapsos que puedan existir; la presencia o no de calcificación o dilatación anular, cuerdas tendinosas y músculos papilares.
Aunque la ecocardiografía transtorácica (ETT) es diagnóstica en la mayoría de los casos, a veces no es posible la obtención de imágenes de calidad para la realización de un estudio adecuado, siendo necesaria la realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE), que proporciona información adicional importante y además es posible la realización de ecografía tridimensional, para facilitar la interpretación anatómica y funcional sobretodo en patologías valvulares complejas.
Por ello, el papel de la ecocardiografía es fundamental en el momento preoperatorio.
Para poder analizar los resultados de este estudio y tener una idea clara de cual sería su aplicación en nuestra práctica clínica habitual, hay que contestar a las siguientes preguntas:
- ¿Influye la insuficiencia mitral en los pacientes con estenosis aórtica severa?
- ¿Es significativa la reducción de la gravedad de la insuficiencia mitral tras la sustitución aislada de la válvula aórtica? ¿Qué factores contribuyen?
- ¿Cómo influye la etiología de la disfunción mitral en dicha mejoría?
- Gracias a los datos ecocardiográficos, ¿Se podrían dar recomendaciones a la hora de intervenir o no quirúrgicamente sobre la válvula mitral en el mismo acto que sobre la válvula aórtica?
Comenzamos por la primera cuestión.
- ¿Influye la insuficiencia mitral en los pacientes con estenosis aórtica severa?
La evaluación de la insuficiencia mitral en presencia de estenosis aórtica debe ser interpretada con precaución. El jet de velocidad de la regurgitación mitral puede aumentar debido a las altas presiones del ventrículo izquierdo, pero a su vez, la insuficiencia mitral tiene un impacto importante en los gradientes y flujos transvalvulares en la estenosis aórtica severa, lo cual podría “falsear” los datos ecocardiográficos[7,8]. Dicho de otro modo, en presencia de estenosis aórtica, el jet de regurgitación mitral en el Doppler color tiende a sobreestimar la gravedad de la insuficiencia mitral (ya que existe un aumento de la presión dentro del ventrículo izquierdo, observando a veces velocidades por encima de los 6 m/s). Un gran jet de regurgitación en el Doppler color con alta velocidad, pero con pequeño ORE es probablemente una insuficiencia mitral no severa, siendo también bastante probable que reduzca su grado tras la cirugía aórtica. Por otro lado, la insuficiencia mitral moderada o grave puede dar lugar a la infraestimación de la gravedad de la estenosis aórtica por la disminución del volumen sistólico y, por tanto, la velocidad y el gradiente aórtico (estenosis aórtica paradójica de bajo flujo y bajo gradiente con fracción de eyección conservada). En pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia mitral coexistentes, estos factores resaltan la necesidad de una evaluación cuidadosa de ambas lesiones, utilizando tanto parámetros cuantitativos como cualitativos.
Figura 1. ETE con Doppler color, plano de tres cámaras. Se muestra la estenosis aórtica e insuficiencia mitral severa concomitante.
- ¿Es significativa la reducción de la gravedad de la insuficiencia mitral tras la sustitución aislada de la válvula aórtica? ¿Qué factores contribuyen?
La solución de la estenosis aórtica conlleva, como hemos dicho, a un descenso de la presión sistólica del ventrículo izquierdo, lo cual reduce el gradiente de presión a través de la válvula mitral y consecuentemente debería mejorar la severidad de la disfunción mitral. En el periodo postoperatorio tardío, el remodelamiento del ventrículo izquierdo y la regresión de la hipertrofia podría, además, potencialmente reducir más la insuficiencia semanas después de la intervención.
En el ensayo PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) realizado en 2013 por el equipo de Marco Barbanti et al[9], la insuficiencia mitral mejoraba en la mayoría de los pacientes tras la sustitución aórtica tanto quirúrgica como TAVI en más del 55% de los pacientes en ambos casos y solo empeoraban en un 2.8% y 5.8% respectivamente. Por tanto, aunque es esperable esta mejoría, hay otros muchos factores que influyen y podrían empeorar la severidad de la insuficiencia mitral.
En relación a estos otros factores, se sabe la presencia de fibrilación auricular y la disfunción del ventrículo izquierdo o su asincronía debido a bloqueos de rama derecha o izquierda o cardiopatía isquémica empeoran el pronóstico y los datos de mejoría. De hecho, se recomienda y es de gran importancia en los pacientes con insuficiencia mitral secundaria, optimizar el tratamiento médico o realizar revascularización coronaria o terapia de resincronización (cuando esté indicado) previamente a la cirugía[2].
A veces también se observa discordancia o mistmatch entre paciente y prótesis, lo cual es más común en los pacientes a los que se les ha sometido a sustitución valvular quirúrgica que percutánea, y es otro factor que podría limitar la mejoría de la insuficiencia mitral debido a la persistencia de altas presiones dentro del ventrículo izquierdo[8].
En la Tabla 3. resumimos los posibles efectos que parecen mejorar o empeorar la insuficiencia mitral tras la intervención sobre la válvula aórtica aislada.
Factores que mejoran el grado de IM |
Factores que empeoran el grado de IM |
| Remodelado del VI y disminución de la presión intraventricular | Mistmach paciente-prótesis que no permite remodelado ventricular |
| Ausencia de calcificación anular | Dilatación del anillo mitral |
| IM secundaria | IM primaria |
| Buena función ventricular con FEVI>50% | Disfunción ventricular o asincronía. VI dilatado. |
| Ausencia de FA | FA |
| Ausenia de HTP | HTP |
| IAo moderada o severa | |
| Tipo de válvula (cuando es percutánea) autoexpandible |
Tabla 3. Factores que intervienen en la mejoría o empeoramiento de la insuficiencia mitral tras la reparación aórtica..
VI: ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FA: fibrilación auricular; HTP: hipertensión pulmonar; IAo: insuficiencia aórtica.
- ¿Cómo influye la etiología de la disfunción mitral en dicha mejoría?
Según el estudio analizado, los pacientes con insuficiencia mitral leve - moderada de origen reumático deberían ser considerados para la cirugía doble de sustitución protésica aórtica y mitral, y, por el contrario, el tratamiento conservador de los pacientes con disfunción mitral de origen no reumático parece buena alternativa con resultados aceptables.
Esto está secundado también por el ensayo PARTNER[9], en el cual se estudió el impacto de la insuficiencia mitral moderada-severa en un seguimiento de dos años tras la sustitución aortica quirúrgica o percutánea. Se demostró que el 69% de los pacientes mejoraban en el grado de la disfunción mitral tras la cirugía aórtica y el 58% tras la TAVI. Estos efectos eran principalmente descritos en los pacientes con insuficiencia mitral secundaria, frente a los pacientes con lesiones estructurales que, obviamente permanecían sin cambios tras la sustitución aórtica.
De la misma manera, cabría esperar que la insuficiencia mitral debida al prolapso de uno de los velos mitrales no mejorara tras la sustitución de la válvula aórtica y que probablemente requiera el reemplazo simultáneo de ambas válvulas.
En toda esta literatura se aportan muchos datos que confirman que, cuando se elige el tratamiento conservador para el manejo de la insuficiencia mitral secundaria, el curso de la enfermedad suele tener buen resultado y la evolución favorable, siendo peor el pronóstico en otras etiologías.
Eynden et al[10] en el año 2007 ya exponían que la etiología de la insuficiencia mitral era un factor pronóstico muy importante en la mejoría de la enfermedad, siendo peor la evolución de los pacientes con válvula mitral reumática o mixomatosa, sugiriendo que la presencia de estas patologías debería hacernos considerar la cirugía de ambas válvulas en el mismo acto quirúrgico.
- Gracias a la evaluación ecocardiográfica, ¿Se podrían dar recomendaciones a la hora de intervenir o no quirúrgicamente sobre la válvula mitral en el mismo acto que sobre la válvula aórtica?
Los datos de mortalidad en los últimos 10 años, ofrecidos por la Sociedad de Cirujanos Torácicos[11], informaban del 3.5% de mortalidad para la intervención conjunta sobre dos válvulas y este porcentaje aumentaba cuando la cirugía era específicamente de válvula aortica y mitral, alcanzando una mortalidad del 8.5 al 11%.
La decisión sobre la actuación sobre una o dos válvulas debería estar fundada por la gravedad de las lesiones, la situación clínica del paciente, el riesgo quirúrgico y la probabilidad de la mejoría de la disfunción mitral con la sola sustitución aórtica.
Como hemos analizado, los estudios hasta ahora aportan resultados diferentes, y muchos de ellos concluyen la necesidad de la realización de más estudios por el limitado número de pacientes incluidos, por lo que muchos de ellos aportan resultados que consideran aún provisionales. Esta discrepancia entre los estudios es, probablemente, debida a los diferentes criterios de inclusión y diseño, por ejemplo, incluir insuficiencia mitral primaria y secundaria en el mismo grupo o no diferenciarlos, de manera que hay quien considera el 100% de las insuficiencias mitrales secundarias en los pacientes con estenosis aórtica, cuando la realidad es que en la mayoría de los pacientes el anillo mitral estará calcificado también en el momento de la cirugía. La mayoría de los estudios no diferencian el mecanismo y la etiología de la disfunción mitral en los pacientes en los que se va a realizar la cirugía sobre la válvula aórtica.
En los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa, el estudio ecocardiográfico detallado del mecanismo de la insuficiencia mitral es fundamental. Cuando la valvulopatía mitral es leve o moderada, la sustitución aórtica tanto quirúrgica como TAVI, debería estar documentada en los datos clínicos y valorar el tratamiento conservador en caso de tratarse de una insuficiencia mitral secundaria.
En caso de insuficiencia severa, se recomienda reevaluar la gravedad de la misma cuando se haya optimizado el tratamiento médico (como hemos dicho previamente, junto a terapia de resincronización y revascularización cardiaca cuando esté indicado). En ese caso, si continúa siendo severa, o hay problemas orgánicos (valvula reumática, calcificación, prolapso de velos, defectos anatómicos) que no puedan ser resueltos médicamente, hay que considerar el tratamiento simultáneo de ambas válvulas[8].
Si la valvulopatía mitral no es primaria, se podría realizar la sustitución aórtica aislada (SVAo o TAVI) y reevaluar la gravedad de la insuficiencia mitral en el periodo postoperatorio. Si dicha IM mejora, es altamente probable que se pueda manejar medicamente sin necesidad de intervencionismo[12].
La persistencia de la insuficiencia mitral severa precisa una cuidadosa reevaluación. Si el paciente está asintomático, de entrada, se postpone la decisión de intervención. Los pacientes sintomáticos con insuficiencia severa que persiste o se desarrolla tras la resolución de la patología aórtica, podrían tratarse posteriormente con cirugía mínimamente invasiva o sustitución mitral quirúrgica, dependiendo de las características y la etiología de la patología mitral y de la situación clínica, siendo también posible el intervencionismo percutáneo en los pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Conclusión
La evaluación ecocardiográfica de la gravedad de la valvulopatía mitral, así como de la etiología de la misma es de suma importancia en cuanto a la toma de decisiones de tratamiento y en el seguimiento postquirúrgico. El manejo conservador de la insuficiencia mitral funcional ofrece buenos resultados tras la cirugía valvular aórtica con menor comorbilidad que la cirugía bivalvular. Se plantea con mayor garantía la cirugía conjunta de ambas válvulas cuando la patología mitral es severa y de origen orgánico.
Abreviaturas
- VAo: Válvula aórtica
- IAo: Insuficiencia aórtica
- EAo: Estenosis aórtica
- VM: Válvula mitral
- AI: Aurícula izquierda
- VI: Ventrículo Izquierdo
- IM: Insuficiencia mitral
- EM: Estenosis mitral
- VT: Válvula tricúspide
- IT: Insuficiencia tricúspide
- SVAo: Sustitución de válvula aórtica
- SVM: Sustitución de válvula mitral
- FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
- ETT: Ecocardiografía transtorácica
- ETE: Ecocardiografía transesofágica
- PSAP: Presión arterial sistólica pulmonar
- HTA: Hipertensión arterial
- HTP: Hipertensión pulmonar
- FA: Fibrilación auricular
- DTSVI: Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo
- ACC: American College of Cardiology
- AHA: American Heart Association
- NYHA: New York Heart Association
- TAVI: Transcatheter aortic valve implantation
- ORE: Orificio regurgitante efectivo
- EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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