Evaluación de la función diastólica en el paciente séptico crítico: Comparativa de una definición simplificada vs definiciones estándares

Desde la introducción de la ecocardiografía como herramienta fundamental en el cuidado del paciente crítico, la educación y enseñanza de la misma ha tenido una tendencia enfocada a un examen dedicado a descartar patologías graves mediante la visualización de las estructuras cardiaca (disfunción sistólica ventricular izquierda, derrame pericárdico/taponamiento, datos de hipertensión pulmonar y tamaño de ventrículo derecho) en un paciente con compromiso hemodinámico.

Sin embargo, la valoración de la función diastólica es una practica menos común y que aporta gran información. La medición y evaluación es un elemento fundamental en críticos, siendo el paciente séptico un ejemplo típico con un importante trastorno hemodinámico que precisa una resucitación precoz. La fluidoterapia es un paso inicial clave en esta patología y la respuesta a la sobrecarga de volumen se debe reevaluar constantemente.

La función diastólica también es precisa o es conveniente realizar su valoración en otras diversas situaciones en el paciente crítico como por ejemplo el edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, el infarto agudo de miocardio en fases agudas, el destete de la ventilación mecánica no invasiva entre otras^(2,3).

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Antecedentes

La “diástole” que refiere comúnmente a la diástole ventricular es el momento del ciclo cardíaco de relajación ventricular tras el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, que inicia el proceso de llenado de ambos ventrículos con el paso de sangre desde las aurículas tras la apertura de las válvulas mitral y tricúspide hasta el cierre de las mismas⁽⁴⁾.

Electrocardiográficamente es el tiempo que existe desde el final de la onda T hasta justo antes de la onda Q.

Consiste en 4 componentes básicos en condiciones normales:

• Relajación isovolumétrica (desde el cierre de las válvulas sigmoideas hasta la apertura de la válvula mitral (VM) y tricúspide (VT).
• Llenado pasivo (es el paso de sangre desde aurícula a ventrículo tras la apertura inmediata la de la VM y VT, constituye un llenado de la cavidad sin contractilidad auricular).
• Diástasis (fase en el que se produce un equilibrio entre presiones entre aurículas y ventrículos sin paso de sangre).
• Llenado activo (paso de sangre por contracción auricular).

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Figura 1. Fases de la diástole dentro del ciclo cardíaco. 1-Relajacion isovolumétrica, 2- llenado pasivo rápido, 3- diástasis, 4- Llenado activo por contracción auricular.

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La valoración de la función diastólica en la ecocardiografía hace referencia (comúnmente aceptada por las sociedades científicas) a la del ventrículo izquierdo, que mediante la técnica doppler mide de manera indirecta a través de los cambios que tienen lugar en los gradientes de presión entre AI y VI. Se realiza fundamentalmente mediante el estudio doler de velocidades de llenado mitral y del anillo valvular.
Se realiza en un plano apical de 4 cámaras mediante el análisis de las ondas de llenado ventricular con el modo doppler pulsado (DP) a la altura de la apertura de las valvas anterior y posterior de la VM.

En el análisis en un corazón sano se detectan dos ondas positivas de morfología triangular con diferentes velocidades: La onda E y la onda A. La primera correspondiente al denominado llenado pasivo y la segunda al llenado activo por la contracción auricular. Otro parámetro para la valoración de la función diastólica es la pendiente de desaceleración de la onda E.

Por otra parte, el doler tisular es otra herramienta fundamental en la valoración de la función diastólica. Valora la velocidad del movimiento del tejido miocárdico y se mide en la ventana apical en el plano 4 cámaras en modo TDI (tissue doler imaging) utilizando para la cuantificación el DP a nivel del anillo mitral, septal y lateral. De esta medición se obtiene a su vez, en pacientes sanos, dos ondas de deflexión negativa en este caso, denominadas onda e’ (E prima) y a’ (A prima).

Los pacientes con fibrilación auricular, por definición han perdido la contractilidad auricular y por lo tanto al valorar la función diastólica no existe onda A ni a’ en el registro.

La estimación de la función diastólica se basa en la relación de las velocidades de estas ondas, tanto E/e’ para determinar la presencia o no de disfunción, como E/A para valorar a que patrón de disfunción pertenece. Existen varios artículos científicos que correlacionan fehacientemente la relación E/A, E/e` y e/a` con las presiones de llenado del VI6. Además, hay otros parámetros derivados que permiten ajustar y definir como es la verdadera función diastólica (área/volumen indexado de aurícula izquierda (AI), flujos venas pulmonares, velocidad de regurgitación tricuspidea (IT), tiempo de relajación isovolumétrica del (TRIV) y cálculos derivados de ellos) cuando existen dudas o valores indeterminados en la medición.

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Tabla 1. Valores normales de las mediciones de función diastólica según la edad (guía ASE de 2009). Para la velocidad e’ en sujetos de 16 a 20 años, los valores se superponen con los de los sujetos de entre 21 y 40 años de edad. Esto se debe a que e’ se incrementa progresivamente con la edad en niños y adolescentes. Por lo tanto, la velocidad e’ es mayor en una persona normal de 20 años que en una persona normal de 16 años, lo que resulta en un valor de e’ promedio algo menor cuando se considera a sujetos de 16 a 20 años en su conjunto⁽⁵⁾.

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La fisiopatología de la diástole viene determinada por una serie de componentes intrínsecos del ventrículo izquierdo, de la válvula mitral y del pericardio, como también por la situación hemodinámica del paciente a la hora de su medición.

Así hablamos de 2 partes importantes en el desarrollo de la disfunción diastólica que tienen que ver con el ventrículo como lo son la relajación muscular tras la sístole y la distensibilidad del miocardio durante el llenado de la cavidad. Ambas cualidades interactúan en el proceso diastólico y su alteración puede provocar disfunción y a la vez contribuye al empeoramiento de la otra. Son causas de alteración de la relajación y distensibilidad miocárdica por ejemplo hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica, fibrosis y necrosis miocárdica entre otras.

Las patologías de la VM (estenosis e insuficiencia) así como las del pericardio (pericarditis constrictiva o taponamiento cardiaco) producen dificultad o alteraciones en el llenado y vaciado del VI.
Cuando se habla de presiones de llenado del ventrículo izquierdo, puede derivar indirectamente a las presiones de la aurícula izquierda que de manera retrógrada se manifiestan como un aumento de las presiones de capilar pulmonar, pero también puede hacer referencia a presiones propias del ventrículo izquierdo (presión teledíastólica VI) y las mediciones derivadas del uso del doler pueden correlacionarse más o menos con una u otra.

Las Guías ASE tanto las del año 20095 y su actualización en el 20166 desarrollan un algoritmo diagnóstico en función de la medición de los parámetros previamente comentados. En la guía del año 2009 hace una distinción de la valoración de función diastólica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal o preservada (>50%) o deprimida (<50%) y en función de esto su estratificación en diferentes grados:

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Figura 2. Estimación de la función diastólica en FEVI conservada (guías 2009). Ar-a= diferencia de tiempo entre A retrograda de (VP) y onda A. PAS = presión sistólica Arteria pulmonar. TRIV/TE-e’= cociente TRIV y diferencia de tiempo onda E y e’.

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Figura 3. Estimación de la función diastólica en FEVI deprimida (guías 2009).

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Figura 4. Abordaje de la estratificación de la disfunción diastólica (guías 2009).

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Sin embargo, la cuantificación de los parámetros necesarios para identificar la disfunción y posteriormente su estratificación, en muchos casos ha resultado ser una tarea engorrosa y poco reproducible según esta clasificación inicial⁽⁶⁾.

Por ello en las guías de 2016 se intenta simplificar la medición de la función diastólica con énfasis en la medida de parámetros mas útiles, reproducibles y fiables.

Se centra en 4 parámetros de fácil valoración y con una válida aceptación (según estudios) como medidas de detección de aumento de presiones. La relación E/e’, la velocidad de la onda e’ septal o lateral, la velocidad de IT y el volumen indexado de aurícula izquierda.

También hace una discriminación en 2 grupos de pacientes: con FEVI preservada (>50%) y con FEVI disminuida (<50%) o miocardiopatía con FEVI preservada.

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Figura 5. Estimación de la función diastólica en FEVI conservada (guías 2016).

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Figura 6. Estimación de la función diastólica en FEVI deprimida/ miocardiopatías con FEVI preservada (guías 2016).

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Con la intención de un algoritmo de mediciones mas simplificadas, se establece que el paciente con función sistólica deprimida o con FEVI normal, pero con algún tipo de enfermedad del miocardio tiene algún grado de disfunción diastólica. Cabe mencionar que, en esta actualización del 2016, al estratificar el grado de disfunción puede resultar indeterminado si no se consigue la medición de todos los valores que precisa.

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Disfunción Diastólica en el Paciente Crítico

La valoración de la función diastólica por ecocardiografía es una competencia requerida en todo aquel intensivista dedicado a la ecocardiografía avanzada en el paciente crítico según la American College of Chest Physicians (ACCP) y otras sociedades⁽⁷⁾.

Un ejemplo claro es la situación que se establece en el paciente con soporte ventilatorio, con imágenes bilaterales pulmonares en radiografía de tórax y patrón de líneas B difuso valorado por ecografía pulmonar. En este escenario nos planteamos si el paciente presenta alteraciones pulmonares debido a una elevación en las presiones de AI/VI (edema pulmonar), son secundarias a un SDRA o la situación es debida a ambos efectos.

La disfunción diastólica es un hallazgo común en los pacientes críticos, caracterizada por una alteración progresiva de la relajación muscular que conduce a un deterioro y disminución de la complianza del VI a las presiones ejercidas por el volumen proveniente de la AI. Esta situación puede darse tanto en pacientes previamente sanos o con patología cardiaca previa.

La evaluación y medición de la función diastólica es un elemento fundamental en este tipo de pacientes, puesto que están sometidos a un cambio constante y muy frecuentemente brusco de su situación hemodinámica.

La precarga es un parámetro hemodinámico fuertemente asociado a la función diastólica⁽⁸⁾. Su medida está en relación con la administración de volumen en la resucitación y es de gran interés, pues una función alterada puede suponer el aumento de presiones de llenado ventricular, que en el caso de patologías como la sepsis se ha relacionado con peores resultados⁽⁹⁾.

Valorando las presiones de llenado del VI se puede estimar la probabilidad de respuesta hemodinámica a la administración de volumen, asumiendo que los valores de presión bajos aumentan la probabilidad de respuesta, mientras que valores elevados de presión de llenado probablemente no mejoren la hemodinámica.

Además, a partir de la valoración de la función diastólica se puede determinar si existe aumento en la presión de la aurícula izquierda, y por consiguiente saber si existe presiones capilares pulmonares elevadas, indispensable para el manejo de situaciones críticas como el paciente con disnea.

Se ha visto en diferentes estudios que la presión venosa central (PVC) como parámetro único no es válido para la estimación de la precarga ni del “verdadero estado” de la volemia en los pacientes críticos y en shock⁽¹⁰⁾ y que, por consenso internacional, el uso de la ecocardiografía debe emplearse como primera herramienta de monitorización hemodinámica en críticos para la aproximación diagnóstica del tipo de shock⁽¹¹⁾.

La sepsis se caracteriza por una disfunción orgánica causada por una respuesta desproporcionada del huésped frente a una infección. Constituye una de las principales causas de ingreso en unidades de cuidados intensivos y supone una amenaza vital para el paciente con una morbi-mortalidad muy elevada. Una manifestación evidente y en la que se debe hacer más hincapié en su manejo es la hipoperfusión orgánica consecuente, y la administración de fluidos en el proceso de resucitación es un punto clave en ello. La disfunción diastólica en pacientes sépticos puede hallarse hasta entre un 40 y 80% de los casos según series⁽¹²⁾.
La sobrecarga desmedida de volumen en este escenario se ha relacionado con un incremento de la morbi-mortalidad^(13-15) (aumenta el riesgo de infecciones, empeoramiento del SDRA, edema cerebral, edemas en anastomosis quirúrgicas, dehiscencias de suturas, síndrome compartimental, anemia dilucional, dificultad en el destete respiratorio).

Pese a que las sociedades europeas y americanas de ecocardiografía han establecido criterios definidos para la valoración de la función diastólica, en los estudios publicados en pacientes sépticos se han considerado definiciones variables que ponen en cuestión la forma de medición y la estimación de esta. De aquí la necesidad de establecer una definición consistente y reproducible de la disfunción en pacientes de este tipo.

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Resumen del Trabajo

El estudio de Lanspa⁽¹⁾ et al es un estudio retrospectivo observacional sobre una cohorte de pacientes recogidas de manera prospectiva entre octubre de 2012 y noviembre de 2015 en un hospital universitario de tercer nivel. A través de una definición simplificada⁽¹⁴⁾ de la medición de la función diastólica, pretende conocer si esta es capaz de categorizar la mayor parte de los pacientes estudiados y si esta clasificación se correlaciona o se asocia a algún evento de relevancia durante la estancia en UCI.

La medición y estratificación simplificada de este estudio esta basada en un estudio previo de los mismos autores en donde se observó que existía una asociación de la medida de la velocidad de la onda e’ y la relación E/e’ con efectos deletéreos en pacientes críticos con sepsis graves o shock séptico. Esta definición se comparaba con las definiciones de disfunción diastólica establecidas por la ASE en el 2009 y sus nuevos criterios en 2016.

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Figura 7. Definición simplificada.

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Figura 8. Definición ASE 2009.

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Figura 9. Definición ASE 2016.

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Los pacientes del estudio eran críticos ingresados en una UCI medica o UCI mixta (medico-quirúrgica) diagnosticados de sepsis grave o shock séptico a los que se le realizó una ecocardiografía al ingreso. El objetivo primario del estudio fue analizar la mortalidad a los 28 días de los diferentes grupos.

Los criterios diagnósticos de sepsis grave y shock séptico eran en base a la definición vigente en ese entonces (según la American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine consensus criteria de 1992)⁽¹⁶⁾.

Los criterios de inclusión de los pacientes eran: ser mayor de edad, tener sospecha clínica de infección, tener 2 o mas criterios de Síndrome de Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y criterio de Shock séptico (definido por la presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg a pesar de 20 mililitros/kilogramo de peso de fluidoterapia o inicio de drogas vasoactivas) o criterio de Sepsis Grave (definida como lactacidemia >4mmol/Litro).

Los criterios de exclusión fueron: pacientes a los que se les realizó ecocardiografía mas allá de las 24 primeras horas del diagnóstico de sepsis, o la calidad de la imagen ecocardiográfica era pobre.

La ecocardiografía se realizaba por un técnico en ecocardiografía e interpretado y editado por un técnico avanzado, seguido de una interpretación en consenso por parte de 2 ecocardiografistas. Se realizó la medición de parámetros de función diastólica según las guías de 2009 y 2016 de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE): Velocidades y relación E y A, relación E/e’ (media de e’ lateral y septal) volumen indexado de aurícula izquierda (VIAI), tiempo de desaceleración de la onda E (DT) y velocidad del jet de regurgitación tricúspide (RT) descartándose las medidas de flujo de venas pulmonares y maniobras de valsalva (limitados por el tipo de paciente).

Los valores finales de las mediciones representan la media de 3 mediciones de ciclos cardiacos consecutivos cuando eran disponibles, mientras que el valor final de velocidad de RT era el de mayor valor medido.
Se clasificó la disfunción diastólica en 4 grados (0,1,2,3) según lo establecido en las guías ASE 2009, 2016 y la definición simplificada (en función de parámetros (e’ y relación E/e’) previamente comentado).

Se recogieron datos demográficos, signos vitales, parámetros ventilatorios en ventilación mecánica invasiva (VMI), necesidad de aminas vasoactivas al ingreso y al momento de la realización de ecocardiografía, comorbilidades (diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial, infarto de miocardio). También se recogieron causas de sepsis, fluidoterapia aportada las 6 horas previas y posteriores a la ecocardiografía. Se calculó scores pronósticos como el APACHE II al ingreso17, SOFA al ingreso y a las 72 horas y estancia en UCI. Se analizó la mortalidad por todas las causas a los 28 días.

De un total de 1053 pacientes ingresados por sepsis o shock séptico durante el periodo de estudio se realizaron 398 ecocardiografía transtorácica en las primeras 24 horas del ingreso, con una edad media de 63 ± 16 años, con una mayoría muy discreta de mujeres (54%) con respecto a hombres. De los 398 pacientes un 67% presentó shock séptico. La mediana de tiempo desde el ingreso a la realización de la ecocardiografía fue de 2.3 horas. La mediana de estancia en UCI fue de 1.5 días y la mortalidad a los 28 días fue en total de un 23%.

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Tabla 2. Características clínico-demográficas.

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La disfunción sistólica (fracción de eyección menos de 50%) estaba presente en el 13% de los casos. Existía taquicardia a la hora de la valoración en un 45% y un 9% de pacientes presentaban fibrilación auricular durante el estudio.

De los pacientes estudiados por ecocardiografía un 61% se les había medido las cinco medidas de evaluación de la función diastólica según la guía del 2009. Por otro lado, solo en un 41% se estimó la velocidad de la IT.

Según las guías de la ASE del 2009, en este estudio 107 pacientes presentaban función diastólica normal (27%), 27 pacientes presentaban disfunción diastólica (7%), mientras que 264 pacientes (66%) no podían categorizar en ningún rango (hasta en 246 casos había elementos discordantes para asignar el grado de disfunción).

Con los criterios derivados de la guía del 2016, 199 pacientes (50%) presentaban función diastólica normal, 83 (21%) tenían alteraciones en la función y en 119 pacientes la valoración era indeterminado (29%).
Con la definición simplificada, 106 pacientes (27%) tenían función normal y 203 (51%) tenían alteraciones en la función, con un 22% sin poder categorizar (89 casos).

La definición simplificada categorizó más pacientes que la definición según las guías del 2016 (78% vs. 71% p=0,035) y ambas definiciones categorizaron más pacientes que la definición del 2009 (34% P< 0,001 para ambas comparaciones).

En relación con la comparativa de las diferentes definiciones entre las guías de 2009 y 2016 en aquellos pacientes que fueron categorizados como disfunción diastólica, solo un 5% coincidían en el grado de disfunción según estas dos definiciones (todos los casos con disfunción grado III). Según los resultados existía una consistencia razonable en la categorización de la función diastólica para definir una función normal y una disfunción grave entre estas dos guías (había pocas dudas de cuando era “muy normal” y cuando “muy patológica”).

Sin embargo, comparando el grupo definición simplificada versus Guía de 2016 existió una diferencia sustancial en cuanto a la categorización. De los 228 pacientes asignados con algún grado de disfunción tanto en la simplificada como en la guía 2016, 68 pacientes (30%) difería en dos o más grados de disfunción.

La definición simplificada asignaba una mayor disfunción diastólica comparado con la guía del 2016 hasta en un 52% de pacientes. De los 199 pacientes categorizados como normal según la guía 2016 un 40% tenía una relación E/e’ >9 (disfunción grado 2 en simplificada) y en un 7% E/e’ >13 (disfunción grado 3 en simplificada).

También de aquellos pacientes que según la guía simplificada no era categorizables (técnica de imagen insuficiente para calculo de valores), un 52% eran categorizar es como función normal según la guía 2016. Por otro lado, de los pacientes categorizados como indeterminado según la guía de 2016, un 45% de ellos tenían disfunción grado III (E/e’>13) según la guía simplificada.

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Tabla 3. Comparación de estratificación según las definiciones.

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En cuanto al objetivo primario del estudio no se hallaron diferencias significativas en la mortalidad o en días libres de fracaso orgánico comparando las diferentes definiciones para medir la función diastólica.
Según la definición simplificada, aquellos pacientes con función diastólica normal recibieron mayor fluidoterapia en las seis horas posteriores a la realización de la coreografía en relación aquellos que presentaban disfunción.

El grado de disfunción diastólica basada en las guías de 2009 y 1016 se asoció a la hipertensión y antecedentes de infarto de miocardio, pero no a la diabetes. Sin embargo, en la definición simplificada estas tres comorbilidades se relacionaban con un mayor grado de disfunción diastólica.

La disfunción diastólica grado I según la definición simplificada se asoció a un mayor score en APACHE II y a una fluidoterapia más restrictivas en las primeras seis horas.

No hubo asociación entre el grado de disfunción díastólica (por ninguna de las tres definiciones) y la duración de la ventilación mecánica, así como tampoco el tiempo de necesidad de drogas vasoactivas.

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Discusión

La medición de la función diastólica por ecocardiografía es una competencia requerida en todo aquel intensivista dedicado a la ecocardiografía avanzada en el paciente crítico⁽⁷⁾. La presencia de disfunción ampliamente estudiada en pacientes no críticos juega un papel muy importante en la caracterización y el pronóstico de la mayoría de las cardiopatías, por lo que su desarrollo en un proceso agudo como la sepsis, y considerando de por si la alta morbi-mortalidad de esta, puede ensombrecer aun más este pronóstico.

La cuantificación de dicha función se ha establecido como recomendaciones en las diferentes guías publicadas y actualizadas. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones basadas en consenso de expertos, no llegan a ser ampliamente reconocidas, en muchas ocasiones dado su complejidad y poca reproducibilidad y precisión. Las últimas guías de 2016 intentan realizar una aproximación mas simplificada con parámetros más fiables y reproducibles. Un estudio realizado en 2017⁽²¹⁾ en pacientes ambulatorios donde se media de manera invasiva (por cateterismo cardiaco) y no invasiva (ecocardiografía) las presiones de llenado del VI, se observó una mejoría en la sensibilidad y valor predictivo negativo en el diagnostico de disfunción diastólica con el algoritmo diagnóstico propuesto por las guías 2016 comparado con 2009 tanto en pacientes con FEVI conservada como deprimida (sensibilidad 75% vs 43% y VPN 93 vs 71% respectivamente), con especificidad similar en torno al 75%.

No obstante, no hay una aceptación de manera global de estas recomendaciones puesto que en ocasiones no permite discriminar con certeza el grado de disfunción. Autores dedicados a la ecocardiografía en pacientes críticos coinciden en la falta de consenso habitual, la dificultad en la exploración y la necesidad de simplificación en Los parámetros para el diagnóstico de la disfunción diastólica.

Por otra parte, la evaluación diastólica en el paciente crítico difiere en gran medida (influenciado por muchos factores: hemodinámico, respiratorio, séptico, etc.) a los pacientes estudiados en una sala de laboratorio corriente. Por ello surge la necesidad de nuevas herramientas y parámetros para su cuantificación. Desde el punto de vista de las diferencias que se pueden encontrar con lo establecido en las guías, podemos hablar de que son pacientes diferentes (crónicos versus agudos) en donde el curso de la enfermedad y el grado de disfunción probablemente sea reversible y muy influenciado por el grado de precarga durante la realización de la prueba.

En el articulo seleccionado el autor realiza un algoritmo diagnóstico de la disfunción diastólica basado en parámetros fuertemente relacionados con la precarga, simplificando su medición a los valores de velocidad de onda E de flujo mitral y e’ del doler tisular. Su estimación, como así el cociente E/e’ tienen una buena correlación con el llenado telediastólico del VI y las presiones de AI y PVC pulmonar, con fiabilidad evaluada tanto en situación normal como en pacientes críticos y en especial en shock séptico*.

A nivel de ejecución, son parámetros fácilmente medibles e interpretables. Así en el estudio se puede observar en comparación a los 2 algoritmos recomendados por las guías, que este tiene una mayor tasa de cuantificación (78% vs 71% vs 34%). Además, dada su sencillez, la medición no daba lugar a discordancia, que es una ventaja con respecto a lo establecido que puede llegar a tener lugar en cuantificaciones según las guías, solo era no categorizable ante la falta de imagen suficiente para la medición.

En comparación con la Guía 2016 (se comparó con esta por ser las “última recomendaciones”), la definición simplificada otorgaba algún grado de disfunción diastólica (en mas de un 40% de casos), cuando según la guía era normal, y además catalogaba de mayor grado de disfunción en mas de la mitad de los pacientes en los que coincidían que tenían alteraciones. Este hallazgo puede estar en relación con que las mediciones y clasificación basadas en la definición simplificada puedan tener un mayor grado de sensibilidad para la detección de sobrecarga y manejo del volumen en la resucitación.

También en cuanto a las comorbilidades registradas en los pacientes, la definición simplificada halla una mayor asociación con aquellas en donde puede existir alteraciones diastólicas (cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus).

Otro dato obtenido en la comparativa fue un mayor índice de gravedad según la escala APACHE II en pacientes con disfunción diastólica leve según la medición simplificada, que puede indicar que no existe una relación paralela entre gravedad y grado de disfunción, o bien porque esta disfunción grado I pueda en ocasiones corresponderse a una función diastólica normal o esté en relación con un peor estado hemodinámico inicial por vasoplejia e hipoperfusión.

Con relación al cociente E/e’ además de haber sido valorado en múltiples estudios reflejando su correlación con las presiones de llenado, también se conoce que se ve influenciado por multitud de parámetros además de la precarga. Tal es así que las guías de recomendación de las que hablamos mencionan la importancia de la edad y la frecuencia cardíaca en este aspecto. Son otros factores que pueden alterar la medición la postcarga, cardiopatías estructurales, enfermedades valvulares, que se mencionan de manera puntual en el artículo.

La utilización de la ecocardiografía en el paciente crítico a menudo es un reto en cuanto a la obtención de imágenes de calidad dada las características del paciente (obesidad, ventilación mecánica, arritmias, inmovilidad, drenajes, poca colaboración, entre otras) y sumado a la precisión necesaria para su determinación, hace que no sea fiable y sus resultados nos lleven a errores. De los 5 parámetros cuantificables del estudio no se pudieron obtener por completo en el 39%.

Esta limitación ha sido muy importante en el estudio, con un porcentaje mayor del 60% en donde no se pudo categorizar a los pacientes basándose en la definición del 2009, y casi un en tercio no se pudo determinar el grado de disfunción por la del 2016 (a pesar de que tampoco se cuantificó en un 22% en la simplificada).

La ecocardiografía como herramienta para la valoración hemodinámica en el shock y en el paciente crítico proporciona una visión directa del estado del corazón, pero en un momento concreto. En función de lo observado se toman decisiones con la finalidad de mejorar la situación. Pero es fundamental la reevaluación y la valoración de los cambios obtenidos. El artículo se basa en una aproximación diagnóstica y de clasificación de forma precoz sin considerar los cambios evolutivos que pueden desarrollar este tipo de paciente a lo largo de su ingreso. Por ello, y a pesar de poder haber influido en tomar medidas, no se puede descartar que pudieran existir cambios durante la evolución del proceso séptico que alteraran la clasificación inicial y que ello tuviera alguna repercusión en el objetivo del estudio.

Un meta análisis en 2015⁽⁹⁾ reveló la asociación entre disfunción diastólica y aumento de mortalidad en pacientes sépticos, basándose en el análisis de estudios observacionales en donde en su mayoría utilizaban el doler tisular como herramienta de medición y basándose en las guías de 2009. Uno de los problemas principales que sucede al igual que en el estudio seleccionado es el desconocimiento de la función diastólica previa al ingreso en UCI. Otra de las limitaciones fue el no ajustarla por edad. También es de destacar que la mortalidad descrita en los estudios que este metaanálisis se recogen proporciona diferentes períodos de seguimiento (en UCI, a los 30 días, mortalidad hospitalaria e incluso al año). Cabe destacar que, en este estudio, no se relacionó la disfunción sistólica con mayor mortalidad, hecho que puede llamar mucho la atención según lo publicado en otras series.

Desde nuestro punto de vista, el objetivo primario del estudio es una variable poco a tener en cuenta. En primer lugar, no hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad según la clasificación ni otras variables importantes. Hay que hacer hincapié en que la clasificación no divide a la población en grupos, sino que un mismo individuo podía estar en diferentes grupos según la clasificación. Esto limita al estudio a hacer cualquier tipo de inferencia. Además, consideramos que la mortalidad es una variable gruesa la cual podría estar poca influencia por la estratificación y agrupación de pacientes según la función diastólica observada en el momento del ingreso por lo previamente comentado.

Por otro lado, el articulo versa en la necesidad de una mejor herramienta diagnostica para la disfunción diastólica en este grupo de pacientes, y realiza una comparativa en la que destaca una mayor categorización de casos según la escala propuesta, pero esto no se puede considerar de manera generalizada como una medida de relevancia clínica que afecte a la mortalidad.

Sería mas concluyente de este artículo el referirnos a las discrepancias que existen entre las guías de recomendación previamente publicadas sobre un grupo especial de pacientes, considerando que las actualizaciones de la guía 2016 tiene como objetivo sustituir a la del 2009 para facilitar la medición, y que una escala simplificada nos puede aportar menos dudas a la hora de clasificar la disfunción diastólica y principalmente que ello se refleje en la toma de decisiones terapéuticas.

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Conclusión

La evaluación de la función diastólica es necesaria en el estudio del paciente crítico en varios escenarios como el shock. Precisa una herramienta y escala de medición válida, fiable y reproducible teniendo en cuenta las condiciones especiales de estos pacientes.

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Bibliografía

1. A simplified definition of diastolic function in sepsis, compared against standard definition. Michael J. Lanspa, Troy D. Olsen, Emily L. Wilson, Mary Louise Leguyader, Eliotte L. Hirshberg, Jeffrey L. Anderson, Samuel M. Brown, Colin K. Grissom.  Journal of Intensive Care. 2019 Feb 20; 7:14.
2. Echocardiography to predict tolerance to negative fluid balance in acute respiratory distress syndrome/acute lung injury. Allyn J, et al. J Crit Care. 2013;28(6):1006–10.
3. New insights into weaning from mechanical ventilation: left ventricular diastolic dysfunction is a key player. Papanikolaou J, et al. Intensive Care Med. 2011;37(12):1976–85
4. Determinación no invasiva de la función diastólica ventricular mediante ecocardiografía Doppler de dos dimensiones. J. Poveda, T. Soriano MJ. García. Revista costarricense Cardiológica 2003. vol.5 n.2
5. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. J Am Soc Echocardiogr 2009;22(2):107-33.
6. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. J Am Soc Echocardiogr 2016;29(4):277-314.
7. Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by the Intensivist. YY. Greenstein, PH. Mayo. CHEST 2018; 153(3):723-732
8. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, et al. J Am Coll Cardiol 1997;30(6): 1527-33
9. Diastolic dysfunction and mortality in septic patients: a systematic review and meta-analysis. Sanfilippo F, et al. Intensive Care Med. 2015;41(6):1004–13.
10. Diastolic dysfunction revisited: A new, feasible, and unambiguous echocardiographic classification predict major cardiovascular events. Niklas Dyrby Johansen, Tor Biering-Sørensen, Jan Skov Jensen.  Am Heart J. 2017 Jun; 188:136-146.
11. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. M Cecconi; D. De Backer; M. Antonelli et al.  Intensive Care Med (2014) 40:1795–1815.
12. Diastolic dysfunction in the critically ill patient. J.C. Suárez, P. López, J. Mancebo, L. Zapata. Med Intensiva. 2016;40(8):499-510.
13. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. SG. Sakka, M Klein, K. Reinhart et al. Chest 2002; 122:2080-2089
14. Application of a simplified definition of diastolic function in severe sepsis and septic shock. Lanspa MJ, et al. Crit Care. 2016;20(1):243.
15. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality, Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65.
16. Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. RC. Bone, RA. Balk, FB. Cerra. CHEST. 1992. 101:1644-1655.
17. APACHE II: a severity of disease classification system. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818-29.
18. Doppler Estimation of Left Ventricular Filling Pressure in Sinus Tachycardia A New Application of Tissue Doppler Imaging. SF. Nagueh; Issam Mikati; Helen A. Kopelen. Circulation. 1998; 98:1644-1650. Echocardiographic Algorithms for
19. Detecting Elevated Diastolic Pressures: Reasonable, not Perfect. FA Flachskampf, T Baron. Journal of the American college of Cardiology. 2017. N 15
20. When does the E/e’ index not work? The pitfalls of oversimplifying diastolic function. IS Vickram, S.Alan, G. Fraser. Echocardiography. 2020; 00:1–11.
21. Echo-Doppler estimation of left ventricular filling pressure: results of the multicentre EACVI Euro-Filling study. P Lancellotti, M. Galderisi, T. Edvardsen. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2017) 18, 961–96
22. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients. Y, Benoit-Fallet H, Airapetian N, Lorne E et al. Intensive Care Med. 2012. 38:1461–147
23. Recomendaciones para la evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo: enfoque actualizado. L. Fernandez Fernandez. I Lahuerta Martinez. RETIC 2017; 4 65-69.

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