Afectaciones cardiacas en fase aguda de la preeclampsia severa

La preeclampsia es un complejo síndrome específico del embarazo. Pese a que se caracteriza de manera global con la asociación de hipertensión y proteinuria, presenta una afectación multiorgánica. Parte de su importancia radica en las complicaciones que de ella se derivan, así como el incremento del riesgo cardiovascular al que se ven sometidas estas pacientes, no sólo de forma inmediata, sino también a largo plazo. El objetivo del estudio es caracterizar las afectaciones cardiacas que tienen lugar en las pacientes afectas de una preeclampsia grave y la correlación de estos hallazgos ecográficos con las manifestaciones clínicas.

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Antecedentes

Cuando hablamos de preeclampsia, hacemos referencia a un síndrome complejo, exclusivo del embarazo, que tiene un importante impacto en términos de morbimortalidad materna y fetal. Complica alrededor de un 2-8% de las gestaciones, y se erige como principal causa de mortalidad materna en países subdesarrollados^(1,2,3). No se trata de un síndrome nuevo, ya que desde la antigüedad se ha observado que existían mujeres que desarrollaban convulsiones en el momento del parto, lo que se denominó eclampsia, palabra griega que significa “crisis de luz”. Inicialmente se orientó como un trastorno convulsivo propio del embarazo y no es hasta finales del siglo XIX donde se comienzan a observar alteraciones de la presión sanguínea y la presencia de edemas, así como proteinuria. Es a raíz de esas observaciones de donde surge la definición clásica de la preeclampsia, que consiste en la aparición de hipertensión acompañada de proteinuria a partir de las 20 semanas de gestación. La preeclampsia puede alterar la función renal, hepática y producir anormalidades en la coagulación. También puede afectar a la placenta, por lo que el riesgo fetal se ve aumentado. Las alteraciones fetales más comunes son las debidas a un aporte sanguíneo anómalo, como los retrasos del crecimiento intrauterino así como la prematuridad, pero recientemente existe evidencia que sugiere que el riesgo cardiovascular de los fetos, también se ve incrementado⁽⁴⁾. Como complicaciones, poco frecuentes pero importantes, encontramos el desarrollo de la eclampsia, que definiríamos como la aparición de convulsiones en una paciente afecta de preeclampsia, ictus; hemólisis, elevación de enzimas hepáticos y plaquetas bajas (síndrome HELLP) y la coagulación intravascular diseminada. Todos estos hallazgos sugieren que la preeclampsia se trata de una afectación multisistémica en la que parece que el endotelio juega un papel fundamental, produciéndose en pacientes susceptibles, una alteración en la regulación de la angiogénesis, que tiene lugar durante la placentación. Esto justificaría la resolución de la clínica una vez extraída la placenta. Estas alteraciones angiogénicas pueden verse reflejadas en una alteración en el balance de factores proangiogénicos y antiangiogénicos determinados en plasma materno. Estudios recientes demuestran que una expresión extrema de esta disregulación refleja un estado de disfunción placentaria que se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales⁽⁵⁾.

El embarazo supone un estado de constante adaptación, para poder hacer frente a las importantes demandas desde el punto de vista metabólico, e incluso anatómico y funcional. Estos cambios, van desde los anatómicos más evidentes, hasta profundos cambios hormonales y moleculares que permiten un correcto crecimiento del feto. Nos centraremos en contextualizar los cambios que se producen en el sistema cardiovascular. El volumen sistólico (VS) se ve incrementado en torno a un 20-30% debido a un aumento de la precarga y una reducción en la poscarga. La frecuencia cardiaca (FC) materna también se ve incrementada alrededor de unos 15-20 latidos por minuto, con lo que estos efectos, suponen un incremento del gasto cardiaco (GC) ya que éste es el resultado del producto del VS x FC. La tensión arterial, como consecuencia del aumento de los niveles de progesterona presenta un descenso, que alcanza su valle en torno a la semana 20, a partir de dicho momento presenta un aumento de los valores, manteniéndose en rango en condiciones normales. En determinadas circunstancias, como hemos comentado anteriormente, se pueden producir lo que se conoce como estados hipertensivos del embarazo, entre los que se encontraría la preeclampsia. Por su parte, el corazón materno tiene que adaptarse a esta nueva hemodinámica, por lo que sufre cambios estructurales. El primero de ellos es un ligero cambio en la localización, ya que, por efecto del útero, se encuentra más horizontalizado. Las paredes ventriculares también se adaptan, aumentando su tamaño, es decir, hipertrofiándose. Destacar de la hemodinámica intracardiaca, que se produce un aumento del volumen telediastólico (VTD) sin producirse variación en el volumen telesistólico (VTS) ni en la presión telediastólica (PTD) esto es debido a que se produce una dilatación ventricular, con el consecuente aumento de la compliancia cardiaca. Esta dilatación ventricular, no tiene efectos en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Este incremento en el gasto cardiaco durante el embarazo también incrementa la circulación pulmonar, pero la presión de enclavamiento se mantiene sin cambios. Al igual que ocurre con las resistencias vasculares sistémicas (RVS), las pulmonares se encuentran también reducidas. Durante el parto, aún se producen más cambios hemodinámicos. Cada contracción uterina, moviliza alrededor de unos 300-400ml de sangre a la circulación, con el consiguiente aumento de la precarga y por ende del gasto cardiaco. El GC durante el parto se ve incrementado en un 15% durante la primera fase y hasta en un 50% en la segunda fase. No sólo se producen cambios a nivel de la precarga, las contracciones uterinas junto con el dolor y la ansiedad contribuyen a un incremento de las RVS, incrementando de este modo la poscarga. Tras el parto, la contracción uterina y la liberación de la vena cava inferior (VCI) contribuyen a un aumento del retorno venoso y gasto cardiaco, por lo que mujeres con cardiopatía estructural o en riesgo de descompensación cardiovascular, pueden sufrir un edema pulmonar durante la segunda fase del parto y el postparto inmediato. Este aumento del GC que se produce durante el parto, se mantiene alrededor de una hora, para posteriormente disminuir aproximadamente un tercio en las siguientes dos semanas, aunque puede ocurrir que el GC no disminuya hasta valores previos al embarazo hasta pasadas 24 semanas. De igual modo, la presión arteria también disminuye tras el parto. ^(6,7)

Como cabe suponer, estos cambios anatómicos que se producen durante el embarazo se ven reflejados en cambios ecocardiográficos⁽⁸⁾. El primero de estos cambios ecográficos, o limitaciones del estudio, viene determinada por los cambios anatómicos que presenta la mujer ya que, como consecuencia del aumento del tamaño uterino, la adquisición de imágenes en la ventana subcostal puede verse limitada.

Tradicionalmente se utilizaban técnicas convencionales, en modo 2D y Doppler para el estudio funcional durante el embarazo. Paralelamente a su desarrollo, las nuevas técnicas ecocardiográficas avanzadas, como el Doppler tisular o el Speckle Tracking fueron ganando protagonismo en la evaluación cardiaca durante el embarazo, al ser estas técnicas más sensibles, pudiendo detectar anomalías subclínicas⁽⁹⁾.

Como cambios estructurales que se producen en el embarazo, la mayoría de estudios concluyen en que se produce una dilatación de cavidades cardiacas, que resulta significativa si la comparamos con mujeres no embarazadas, pero que se mantiene dentro de los límites normales en para la edad materna^(8,9). No sólo se ven incrementados los diámetros de las cavidades, si no que los volúmenes intracardiacos también se encuentran aumentados⁽¹⁰⁾. También se observa un aumento en el grosor de pared, desarrollándose una hipertrofia excéntrica, así como un incremento en la masa total del VI^(8,10). Esta hipertrofia que se produce durante el embarazo, habitualmente es descrita como hipertrofia fisiológica ya que se interpreta este aumento de tamaño como un cambio adaptativo al aumento de volumen al que se ve sometido, para así tratar de disminuir el estrés en la pared miocárdica.

En cuanto a la función sistólica existe controversia en la evidencia, ya que existen estudios que sugieren que la FEVI aumenta o se mantiene sin cambios, sin embargo, existen datos adicionales que muestran que la FEVI varía durante el embarazo.

Si la evaluamos mediante parámetros convencionales como la FEVI, no se observan cambios significativos. Si consideramos el trabajo sistólico como un parámetro de rendimiento ventricular global, si que se observa que se ve incrementado durante el embarazo. Los elementos que determinan el aumento del trabajo miocárdico son las condiciones de precarga y poscarga, así como la contractilidad y la FC, en definitiva, los mismos determinantes del GC⁽¹⁰⁾.

Sin embargo, al utilizar las nuevas herramientas ecocardiográficas que tenemos a nuestra disposición, entre las que se encuentran el Doppler tisular (TDI) y el Speckle Tracking (STE), las cuales detallaremos más adelante, nos encontramos con que son mediciones menos dependientes de las condiciones de precarga y poscarga, por lo que parece que aportan datos más consistentes. Utilizando estas herramientas parece que no se producen cambios significativos en la función sistólica.

La mayoría de estudios sugieren que la función diastólica no se encuentra alterada de forma inherente al embarazo, sobre todo los estudios que utilizan técnicas ecocardiográficas avanzadas como el Strain o el Doppler tisular. Se debe tener en cuenta que, durante el embarazo, al existir un aumento de volumen circulante, elementos típicos que se habían utilizado para la evaluación de la función diastólica como la relación E/A, se encuentran falseados. Esta ratio disminuye en el tercer trimestre sin sugerir que exista una disfunción diastólica. Por su parte, la relación E/e’ no se altera durante el embarazo, por lo que se podría decir que éste es un marcador independiente de la función diastólica^(10,11,12).

Acerca de las modalidades de imagen ecocardiográfica avanzada, mencionaremos el Doppler tisular y el Speckle Tracking. El Doppler tisular, evidencia el movimiento y los cambios de la célula miocárdica propiamente dicha. Normalmente se utiliza para medir la velocidad longitudinal cerca de la válvula mitral, extrapolando de ahí el comportamiento del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardiaco. Clínicamente se utiliza para evaluar la función diastólica, habitualmente midiendo el pico de velocidad en el anillo mitral (e’) y la relación con la velocidad E del flujo transmitral. En pacientes que presenta disfunción diastólica la velocidad e’ se encuentra disminuida, y por ende, la relación E/e’ se encuentra aumentada, considerándose diagnostico de disfunción diastólica valores >15, habiéndose demostrado como factor pronóstico en enfermedades cardiovasculares, como la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y la hipertensión^(9,13). Sobre el Speckle Tracking (STE), esta modalidad monitoriza el movimiento de puntos miocárdicos. Estos puntos son fenómenos ópticos creados por la dispersión de los ecos secundarios al movimiento del miocardio. Tras la adquisición de las imágenes en modo 2D se necesita un software para el procesado de las imágenes. El strain se define matemáticamente como el cambio de la longitud de la fibra miocárdica durante el estrés al final de la sístole, comparado con el estado relajado al final de la diástole. Se trata de un valor sin unidades, que habitualmente se expresa en forma de porcentaje. Esta deformación, puede describirse respecto a los diferentes componentes de la contracción miocárdica, longitudinal y radial, siendo también posible sectorizarla en función de los diferentes segmentos miocárdicos. A diferencia de lo que ocurre con el TDI, el Speckle tracking sólo refleja la contracción activa ya que los elementos que surgen derivados del análisis no se ven alterados por la tracción pasiva que se produce en zonas donde existe cicatriz y que se encuentran traccionadas por miocardio sano adyacente⁽¹⁴⁾. El Strain sistólico resulta más sensible y específico para detectar disfunción sistólica, especialmente en pacientes con FE preservadas⁽⁹⁾.

El embarazo en sí, como hemos visto, supone una serie de cambios adaptativos con el objetivo de permitir el correcto desarrollo del feto. Estos cambios cardiovasculares suponen también cambios a nivel ecográfico. Estos cambios ecocardiográficos en su mayoría los podríamos englobar dentro de cambios adaptativos secundarios al incremento del gasto cardiaco. En el caso de desarrollarse una preeclampsia, observamos ciertas condiciones cardiacas que explican el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares propias de este síndrome y que podrían explicar en cierta manera el porqué estas pacientes presentan un riesgo cardiovascular aumentado a largo plazo⁽⁴⁾. El artículo que a continuación estudiaremos en profundidad, nos permitirá conocer en detalle estas alteraciones.

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Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio observacional tipo cohorte prospectiva que se llevó a cabo en Johns Hopkins University. El objetivo principal de este estudio era caracterizar los hallazgos ecocardiográficos, clínicos y analíticos que se producen en pacientes con Preeclampsia severa, prestando especial atención a parámetros de función del corazón derecho, y los asociados con la funcionalidad diastólica, a la vez que empleaba también técnicas ecocardiográficas avanzadas como el Speckle tracking.

La población objeto de estudio fueron mujeres embarazadas de gestación única, de más de 23 semanas de gestación. Como criterios de exclusión estaban las gestaciones múltiples, condiciones cardiacas previas como enfermedad valvular, enfermedad congénita, hipertensión pulmonar o haber sufrido cirugía cardiaca. Enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípido o cualquier enfermedad que afecte al tejido conectivo, así como enfermedad pulmonar intersticial se encontraban dentro de los criterios de exclusión. Se formó una primera cohorte de pacientes diagnosticadas de preeclampsia y que cumplían con criterios de gravedad, entre los que se encontraban una presión arterial sistólica >160mmHg, diastólica >100mmHg y acompañado de proteinuria de >300mg en orina recogida de 24 horas o una ratio de proteína/creatinina>0,3. En el caso de pacientes sin proteinuria, se consideraron como criterios de gravedad para la inclusión en el estudio la presencia de trombocitopenia (plaquetas <100,000/μL), función hepática alterada (transaminasemia), disfunción renal progresiva, edema pulmonar, o alteraciones visuales. Tanto en el artículo original como en este trabajo, nos referiremos a la Preeclampsia con características de severidad como PEC.

Las mujeres con PEC a su vez fueron clasificadas en función si esta preeclampsia había sobrevenido a una hipertensión arterial ya conocida o era de nueva aparición. Con esto se crearon 2 nuevos grupos de mujeres, las que presentan PEC asociada a HTA previa (PEC-cHTN) y las que la preeclampsia no se asociaba a HTA previa (PEC no-cHTN). El grupo control estaba formado por mujeres embarazadas de 23 o más semanas de gestación sin criterios de exclusión. Este grupo control, se agrupó con la cohorte de PEC teniendo en cuenta la edad gestacional. Esto se puede ver de forma más visual en la Figura 1.

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Figura 1. Grupos de estudio.

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Las mujeres con PEC fueron sometidas a un examen ecocardiográfico y pruebas de laboratorio en las primeras 24 horas desde el ingreso, previo al inicio del trabajo de parto, pero tras haber iniciado la terapia endovenosa con sulfato de magnesio y agentes antihipertensivos. Por su parte en la cohorte control, las pacientes eran reclutadas y tanto el examen ecocardiográfico como las pruebas de laboratorio se realizaron de forma ambulatoria.

Las ecocardiografías obtenidas fueron interpretadas por cardiólogos acreditados. Para la realización de las medidas se siguieron las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE). Tras la adquisición de las vistas estándar en modo 2D, las imágenes de las ventanas apicales fueron posteriormente analizadas utilizando un software que permite realizar un análisis mediante Speckle Tracking (STE). El Speckle Tracking es una modalidad de imagen ecocardiográfica que permite el cálculo de forma offline de parámetros tales como las velocidades miocárdicas y parámetros de deformación como el Strain y el Strain rate a través del postprocesado a partir de imágenes 2D⁽¹⁴⁾. A partir de este software el endocardio del VI se selecciona de forma automática y se divide en los diferentes segmentos: basal, medio y apical. El software posteriormente calcula el strain determinando la media del máximo movimiento longitudinal de cada uno de los segmentos tanto del VI como VD. Los valores de Strain, por convención se expresan en forma negativa. En áreas donde la movilidad se encuentra comprometida, encontraremos valores absolutos menores.

El objetivo principal de medida fue la obtención de las presiones sistólicas del ventrículo derecho (RVSP). Como medidas secundarias encontramos la medición de tamaños de cavidades y paredes, FEVI, velocidades del flujo transmitral E / A y la relación entre ambas, e’, E/e’ rato, RVLSS (Strain longitudinal del ventrículo derecho) y LVLSS ( Strain longitudinal del ventrículo izquierdo). Como resultado clínico secundario se encontraba la eclampsia, los accidentes cerebrovasculares, el edema pulmonar y la mortalidad. El edema pulmonar fue considerado como tal tras la sospecha clínica y confirmación radiológica ya que los niveles de BNP constituyen en sí mismos el único biomarcador.

Desde el punto de vista estadístico se realizaron un total de 51 tests de significación, utilizando diferentes herramientas estadísticas en función de la variable a comparar. Se realizaron Chi-cuadrado o tests exactos de Fisher. Para las distribuciones normales se realizaron análisis de varianza, mientras que para distribuciones que no se ajustaban a la normalidad se realizaron tests no paramétricos, como Kruskal Wallis. De forma global se fijó un nivel de significación, con un valor de p<0.001. En análisis demográficos preliminares se observaron diferencias raciales entre grupos, por lo que todas las variables resultado significativamente diferentes fueron también estratificadas por raza.

Entrando en detalle a los resultados del estudio, cabe destacar que no existen diferencias demográficas en ambos grupos más allá de la raza, ya que el número de pacientes de raza negra es significativamente mayor en el grupo PEC respecto del grupo control. En cuanto a la edad gestacional entre ambos grupos es comparable (33.1 ± 3.6 SG en el grupo PEC comparado con 31.8 ± 4.9 SG en el grupo control. A destacar que ninguna de las mediciones realizadas en las mujeres del grupo control se salía de los valores de referencia.

Resulta importante señalar que existen medidas tales como PAPS y como el LVLSS que no pudieron ser obtenidas en un subgrupo de pacientes, en los que la única diferencia significativa respecto del resto fue un IMC más elevado.

Los valores de PAPS se observan significativamente más altos en el grupo PEC de forma global e incluso cuando se comparan ambos subgrupos de manera independiente con el grupo control. Sin embargo, pese a encontrar una elevación de las presiones de llenado del ventrículo derecho, no se observan diferencias en el tamaño de la aurícula derecha, en la velocidad de la onda S’, ni en el TAPSE entre el grupo PEC y el grupo control. De forma global se observa una caída en el strain longitudinal del ventrículo derecho en el grupo de paciente con PEC, llegando incluso el 39% de estas pacientes a cumplir criterios ecográficos de disfunción. No se observan diferencias entre pacientes PEC c-HTN y pacientes PEC no c-HTN.

En cuanto a la funcionalidad izquierda, no se observan diferencias entre grupos en lo que respecta a la función sistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, sí se observan anomalías diastólicas. La velocidad de la onda e’ a nivel septal fue significativamente menor en el grupo PEC lo que concuerda con anomalías de la relajación miocárdica. Otros hallazgos ecográficos relacionados con la diástole que se encontraban alterados es una relación E/e’ septal elevada, especialmente en pacientes en las que las presiones de llenado se encontraban incrementadas, así como incrementos significativos del tamaño de la aurícula izquierda. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la relación E/A. Si aplicamos las guías de la ASE de 2009 para el diagnóstico de disfunción diastólica un 28.6% de las pacientes del grupo PEC presentarían algún tipo de disfunción diastólica, número que se reduce hasta el 13% si por el contrario aplicamos las guías de 2016. Aunque no resulta estadísticamente significativo existe una tendencia dentro del grupo de PEC a presentar un LVLSS menor comparado con el grupo control, pero sin encontrar diferencias dentro del grupo PEC.

Los resultados también relacionan en cierta medida estos hallazgos ecográficos con resultados desde el punto de vista clínico. Un 10% de las pacientes del grupo PEC presentó edema pulmonar agudo. Las pacientes que presentaron esta complicación son las que presentaron unas relaciones E/e’ mayores. No existían diferencias en el balance total de fluidos entre grupos.

Como ya apuntamos, existen diferencias demográficas entre ambos grupos, lo que motivó la realización de análisis post hoc. Estos análisis post hoc estratificando las variables objetivo no revelaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, en las PTDVD ni otros parámetros, motivado quizá por el número reducido de mujeres de raza negra en el grupo control. Sin embargo, en una estratificación post hoc en mujeres blancas, con números similares en ambos grupos, las diferencias persisten.

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Discusión

Durante el embarazo como hemos visto se sufre una adaptación a los cambios que se producen desde el punto de vista cardiovascular. Estos cambios considerados ampliamente como adaptativos se traducen principalmente en cambios geométricos que permitan una mejor adaptación a las nuevas condiciones de carga. Estos cambios principalmente suponen un aumento de la masa del ventrículo izquierdo, y proporcionalmente un aumento del grosor de la pared. Esto ocurre de forma paralela, aunque algo retrasada al aumento de volumen plasmático, que como hemos visto, produce su pico máximo al final del segundo trimestre, y tanto el aumento de masa como de grosor de la pared se producen ya en el tercer trimestre⁽¹⁵⁾.

Sin embargo, existen autores que sugieren que el remodelado que inicialmente se produce para esta adaptación supone una situación anormal secundaria al aumento del tamaño de las cámaras cardíacas y una disfunción miocárdica sobre todo al final del embarazo, que afecta principalmente a la relajación, es decir, a la diástole. Esta mala adaptación se produciría en un número pequeño pero significativo de pacientes sobretodo al final del embarazo y que afectaría principalmente a la relajación miocárdica⁽¹⁶⁾. Esta maladaptación se considera transitoria, ya que los cambios retrogradan generalmente en el primer año postparto.

Este remodelado normal se podría comparar con las alteraciones morfológicas que se ven en atletas de alto rendimiento caracterizadas por un remodelado eccéntrico, con un aumento proporcional del tamaño y grosor de la pared. Si comparamos estos cambios con mujeres no embarazadas, durante un embarazo normal, un metaanálisis determinó que la masa ventricular (LVM) se veía incrementada en 28.3g (24%) con un incremento en el grosor relativo de la pared de 0.03 que representaba un 11%, mientras que si lo comparábamos con mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo tanto la masa como el RWT se incrementaban de forma desproporcionada.

Aunque los mecanismos por los que se produce esta remodelación en el caso de la preeclampsia no se encuentran del todo estudiados, parece una conjunción de un incremento de presiones, acompañado de marcadores neurohormonales que estimulan el crecimiento del cardiomiocito . Esta remodelación no se produce de forma simétrica si no que en la preeclampsia se produce de forma asimétrica, implicando principalmente la cara anteroseptal a nivel basal.

En el estudio de Vaught et al remarca las aberrantes adaptaciones que se producen en la función cardiaca durante la preeclampsia severa. No sólo la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo se ven afectadas, si no que por primera vez se describe que la función ventricular derecha se encuentra también comprometida, en concreto el strain longitudinal. En base a estos hallazgos se remarca el concepto de que el embarazo debe ser considerado un test de estrés cardiovascular para la mujer y se deben utilizar nuevas herramientas diagnósticas para detectar estas anormalidades de forma precoz y poder implementar estrategias de control y seguimiento.

Recientemente se ha visto que existe una asociación entre la alteración de la ratio de factores angiogénicos en gestaciones que desarrollaron una preeclampsia con signos de afectación cardiovascular a largo plazo⁽¹⁷⁾. Tras un seguimiento de 12 años a una cohorte de 64 pacientes, Garrido et al observaron valores de strain global longitudinal significativamente menores en mujeres que habían sufrido una preeclampsia si se comparaban con aquellas que habían tenido una gestación sin complicaciones. También se observaban diferencias entre ambos grupos en la masa ventricular, siendo ésta mayor en las preeclampticas⁽¹⁷⁾. Este balance entre factores proangiogénicos y antiangiogénicos se encuentra alterado antes de las manifestaciones clínicas de la preeclampsia. La determinación de la ratio SFLT1:PIGF ha demostrado tener un importante valor predictivo en el diagnóstico de estas pacientes⁽¹⁸⁾. No sólo permite un diagnóstico, si no que también se ha demostrado que una cifra elevada de esta ratio, la cual indicaría una mayor actividad antiangiogénica se correlaciona con mayores eventos adversos a nivel tanto materno como fetal⁽⁵⁾.

Pero como es de suponer otras patologías también pueden comprometer la función cardiaca materna desencadenando un episodio de insuficiencia cardiaca durante el embarazo. Se podrían agrupar en grandes grupos, en los que diferenciaríamos aquellos en los que la situación de insuficiencia cardiaca sea atribuible a cambios en las resistencias vasculares, enfermedades de la raíz aórtica, enfermedad cardiaca intrínseca debido bien a obstrucción o fallo ventricular, o anomalías congénitas del corazón y grandes vasos. Sin embargo de todas ellas existen tres causas específicas del embarazo : la preeclampsia, como ya hemos ido apuntando previamente, la miocardiopatía periparto y el embolismo de líquido amniótico⁽¹⁹⁾. (figura 2)

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Figura 2. Causas de descompensación cardiaca durante el embarazo ⁽¹⁹⁾.

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La miocardiopatía periparto, es una miocardiopatía que se inicia en el periodo comprendido entre el último mes de embarazo y los 5 primeros meses postparto. Mediante este criterio se excluyen otras cardiopatías preexistentes que podrían justificar la clínica que presentan las mujeres. Como característica, a diferencia de la preeclampsia, generalmente se presenta con una dilatación ventricular en lugar de una hipertrofia, así con una caída en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Muchas de las pacientes son diagnosticadas en el contexto de un edema agudo de pulmón, y como vimos incluso hasta un 25% de las pacientes con preeclampsia pueden presentarse con una fracción de eyección disminuida. Sin embargo, existe controversia sobre las pacientes que han desarrollado una preeclampsia entrarían dentro del paraguas de la definición de miocardiopatía periparto ya que en las definiciones de 2000 y 2010 de la ESC se establecía que para el diagnóstico de miocardiopatía periparto no debía existir una causa clara de fallo⁽²⁰⁾. Sin embargo, observamos como tanto la preeclampsia como la eclampsia se asocian con la PPCM. Un metaanálisis de 22 estudios cifra en un 22% la prevalencia de preeclampsia en las mujeres con PPCM, lo que supone hasta 4 veces la prevalencia global estimada, lo que sugiere que comparten fisiopatología. Como criterios diagnósticos, requería que las pacientes presenten una fracción de eyección inferior al 45% o una fracción de acortamiento menor del 30%. Con una fisiopatología no del todo clara, encontramos diferentes mecanismos implicados en el desarrollo de esta miocardiopatía. Uno de estos mecanismos parece ser los factores angiogénicos placentarios. La elevada prevalencia de miocardiopatía periparto en mujeres afectas de preeclampsia, sugiere que comparten un mecanismo común, el sFLT1. Como hemos comentado previamente, el sFLT1 es considerado actualmente como el responsable de la hipertensión y la disfunción endotelial en la preeclampsia⁽²¹⁾. De hecho, se ha visto que en la preeclampsia los niveles de sFLT1 se correlacionan de forma inversa con el Strain global longitudinal y de manera directa con la masa del ventrículo izquierdo en este subgrupo de pacientes^(22,23).

Se ha observado en estudios experimentales, que tras la administración de SfTl1 incluso en ratones no embarazos se induce miocardiopatía con fallo cardiaco. En mujeres sanas se conoce que los niveles de SFLT1 caen drásticamente tras el parto, tras la retirada de la fuente placentaria del sflt1. Sin embargo, en el caso de la PPCM, estos niveles permanecen elevados sin conocerse cuál es la fuente de elevación del sflt1. Estos niveles de SFLT1 en el momento del diagnóstico se correlacionan con la clase funcional y los eventos adversos⁽²⁴⁾.

El espectro clínico de esta miocardiopatía, engloba generalmente síntomas de congestión, en los que se incluyen disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN) y edemas en extremidades inferiores. Comparando los hallazgos ecocardiográficos de estas pacientes con las afectas por preeclampsia, se observa predominantemente una caída en la función sistólica izquierda, con menor afectación en la función diastólica. Morfológicamente estas pacientes presentar menor grado de hipertrofia ventricular izquierda, presentándose con dilatación ventricular^(24,25).

Otra de las entidades que durante el embarazo puede cursar con afectación cardiaca importante es el embolismo de líquido amniótico. Aunque con una incidencia muy baja, se trata de una de las complicaciones más fatales del embarazo. Descrito como síndrome por primera vez por Steiner y Lushbaugh en 1941⁽²⁶⁾, su exacto mecanismo fisiopatológico no queda del todo claro. Al igual que hemos visto con otras afecciones que suceden durante el embarazo tiene implicaciones multisistémicas. Inicialmente se identificó líquido amniótico en la circulación pulmonar materna y se atribuyó como un fenómeno embólico pero recientemente se cree que puedan existir implicaciones inmunológicas por encima de un mecanismo puramente embólico ya que el líquido amniótico contiene diferentes sustancias vasoactivas y procoagulantes y que el contacto con la con la circulación materna pueda desencadenar el síndrome. El síndrome se caracteriza clínicamente por la aparición de disnea, un registro fetal no satisfactorio, convulsiones y coagulación intravascular diseminada (CID)^(27,28).

De los hallazgos ecocardiográficos que se presentan en esta patología debido a su carácter abrupto y debido a su gravedad, además de la baja incidencia de casos que existe no permite establecer uso hallazgos típicos. Como cabe suponer los hallazgos que encontraremos son los mismos que se producen en el caso de un tromboembolismo pulmonar. Series de casos en las que se realizó una ecocardiografía transesofágica en la fase hiperaguda muestran hallazgos secundarios a un aumento repentino de la presión pulmonar, una dilatación del ventrículo derecho con escasa o nula afectación de la función izquierda en un primer momento. Secundario a este aumento de presiones que se produce, además de la dilatación del VD se produce también un abombamiento del septo interventrcular ^(29,30). De entre todas las entidades que se han ido abarcando en el trabajo, esta es la que mayor mortalidad presenta, necesitando técnicas avanzadas de resucitación entre las que se incluyen el uso de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica tipo ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation).

Estas entidades exclusivas de la gestación hemos visto que comparten ciertos aspectos tanto fisiopatológicos como clínicos e incluso de hallazgos ecocardiográficos. En la siguiente tabla se resumen ciertas características propias de cada una de ellas para tratar de ayudar en el diagnóstico diferencial.

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Figura 3. Tabla comparativa Preeclampsia, Miocardiopatía Periparto y Embolismo de líquido Amniótico.

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Conclusión

Comparativamente con gestantes sin patología, las gestantes con preeclampsia grave sufren una serie de afectaciones cardiacas que afectan a la funcionalidad, tanto sistólica como diastólica de ambos ventrículos, que podrían explicar el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en este subgrupo de pacientes. La evidencia actual sugiere también que la preeclampsia condiciona un incremento en el riesgo cardiovascular de estas pacientes a largo plazo.

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Bibliografía

1. Myatt L, Roberts JM. Preeclampsia: Syndrome or Disease? Curr Hypertens Rep. 2015;17(11).
2. Duley L. The Global Impact of Pre-eclampsia and Eclampsia. Semin Perinatol. 2009;33(3):130-7.
3. Ghulmiyyah L, Sibai B. Maternal Mortality From Preeclampsia/Eclampsia. Semin Perinatol. 2012;36(1):56-9.
4. Fox R, Kitt J, Leeson P, Aye CYL, Lewandowski AJ. Preeclampsia: Risk Factors, Diagnosis, Management, and the Cardiovascular Impact on the Offspring. J Clin Med. 4 de octubre de 2019;8(10):1625.
5. Villalaín C, Herraiz I, Valle L, Mendoza M, Delgado JL, Vázquez-Fernández M, et al. Maternal and Perinatal Outcomes Associated With Extremely High Values for the sFlt-1 (Soluble fms-Like Tyrosine Kinase 1)/PlGF (Placental Growth Factor) Ratio. J Am Heart Assoc. 2020;9(7):e015548.
6. Tan EK, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(6):791-802.
7. Melchiorre K, Sharma R, Thilaganathan B. Cardiac structure and function in normal pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(6):413-21.
8. Liu S, Elkayam U, Naqvi TZ. Echocardiography in Pregnancy: Part 1. Curr Cardiol Rep. 2016;18(9).
9. O’Kelly AC, Sharma G, Vaught AJ, Zakaria S. The Use of Echocardiography and Advanced Cardiac Ultrasonography During Pregnancy. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2019;21(11).
10. Savu O, Jurcu R, Gius S, van Mieghem T, Gussi I, Popescu BA, et al. Morphological and Functional Adaptation of the Maternal Heart During Pregnancy. 2012;
11. Tso GJ, Lee JM, Shaban NM, Lui GK, Trivedi HA, Cohen MN, et al. Normal echocardiographic measurements in uncomplicated pregnancy, a single center experience. J Cardiovasc Dis Res. 1 de enero de 2014;5(2):3-8.
12. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. febrero de 2009;22(2):107-33.
13. Yu CM, Sanderson JE, Marwick TH, Oh JK. Tissue Doppler Imaging. A New Prognosticator for Cardiovascular Diseases. Vol. 49, Journal of the American College of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology; 2007. p. 1903-14.
14. Blessberger H, Binder T. Two dimensional speckle tracking echocardiography: basic principles. Heart. 1 de mayo de 2010;96(9):716-22.
15. De Haas S, Ghossein-Doha C, Geerts L, van Kuijk SMJ, van Drongelen J, Spaanderman MEA. Cardiac remodeling in normotensive pregnancy and in pregnancy complicated by hypertension: systematic review and meta-analysis. Vol. 50, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. John Wiley and Sons Ltd; 2017. p. 683-96.
16. Melchiorre K, Sharma R, Khalil A, Thilaganathan B. Maternal cardiovascular function in normal pregnancy: Evidence of maladaptation to chronic volume overload. Hypertension. 1 de abril de 2016;67(4):754-62.
17. Garrido-Gimenez C, Mendoza M, Cruz-Lemini M, Galian-Gay L, Sanchez-Garcia O, Granato C, et al. Angiogenic Factors and Long-Term Cardiovascular Risk in Women That Developed Preeclampsia During Pregnancy. Hypertension. 2020;1-9.
18. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennström M, et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med. 2016;374(1):13-22.
19. Sliwa K, Anthony J. Decompensated Heart Failure in Pregnancy. Card Fail Rev. 2016;2(1):20.
20. Pearson GD, Veille J-C, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, et al. Peripartum Cardiomyopathy. JAMA. 1 de marzo de 2000;283(9):1183.
21. Honigberg MC, Cantonwine DE, Thomas AM, Lim KH, Parry SI, Mcelrath TF. Analysis of changes in maternal circulating angiogenic factors throughout pregnancy for the prediction of preeclampsia. J Perinatol. 1 de marzo de 2016;36(3):172-7.
22. Shahul S, Medvedofsky D, Wenger JB, Nizamuddin J, Brown SM, Bajracharya S, et al. Circulating Antiangiogenic Factors and Myocardial Dysfunction in Hypertensive Disorders of Pregnancy Pregnancy and Hypertension. Hypertension. 2016;67:1273-80.
23. Ramadan H, Rana S, Mueller A, Bajracharya S, Zhang D, Salahuddin S, et al. Myocardial performance index in hypertensive disorders of pregnancy: The relationship between blood pressures and angiogenic factors HHS Public Access. Hypertens Pregnancy. 2017;36(2):161-7.
24. Parikh P, Blauwet L. Peripartum Cardiomyopathy and Preeclampsia: Overlapping Diseases of Pregnancy. Curr Hypertens Rep. 2018;20(8).
25. Ntusi NBA, Badri M, Gumedze F, Sliwa K, Mayosi BM. Pregnancy-associated heart failure: A comparison of clinical presentation and outcome between hypertensive heart failure of pregnancy and idiopathic peripartum cardiomyopathy. PLoS One. 2015;10(8):1-13.
26. Steiner PE, Lushbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid: As a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. J Am Med Assoc. 11 de octubre de 1941;117(15):1245-54.
27. Stafford I, Sheffield J. Amniotic Fluid Embolism. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007;34(3):545-53.
28. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2009;108(5):1599-602.
29. James CF, Feinglass NG, Menke DM, Grinton SF, Papadimos TJ. Massive amniotic fluid embolism: Diagnosis aided by emergency transesophageal echocardiography. Int J Obstet Anesth. octubre de 2004;13(4):279-83.
30. Interests C. Focused Cardiac Ultrasound during Amniotic Fluid Reverend James B . Dunn ’ s Memorial Sermon for Sir. Anesthesiology. 2019;130(6):1032-3.

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