Reingreso por insuficiencia cardíaca en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y cáncer activo

Los individuos con neoplasia maligna activa presentan un riesgo significativamente aumentado de desarrollar complicaciones cardiovasculares, en particular tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). El presente artículo explora la hipótesis de que esta población podría mostrar tasas más elevadas de reingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (IC), potencialmente atribuibles a una menor adherencia a las terapias recomendadas por las guías clínicas durante la hospitalización inicial. El análisis se basa en datos nacionales integrados del Reino Unido, con el objetivo de caracterizar los patrones de prestación de servicios de salud y los desenlaces clínicos asociados en este grupo poblacional.

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Antecedentes

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) representa una de las manifestaciones más agudas, graves y potencialmente mortales de la enfermedad arterial coronaria, siendo un evento clínico que requiere una intervención médica urgente y eficaz. Este cuadro clínico se caracteriza por una interrupción súbita y total del flujo sanguíneo en una arteria coronaria epicárdica, generalmente debido a una trombosis sobrepuesta a una placa aterosclerótica inestable, lo que culmina en una necrosis extensa del miocardio irrigado por dicho vaso.

Cuando el IAMCEST ocurre en pacientes con neoplasia maligna activa, el escenario clínico se torna exponencialmente más complejo. Esta complejidad resulta de la interacción bidireccional entre los mecanismos fisiopatológicos del cáncer y los del sistema cardiovascular, incluyendo fenómenos inflamatorios crónicos, estados de hipercoagulabilidad, alteraciones de la respuesta inmunitaria y efectos colaterales de terapias oncológicas cardiotóxicas. La concomitancia de estas dos condiciones graves potencia de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. Entre estos, la insuficiencia cardíaca (IC) se destaca como una de las complicaciones más frecuentes y preocupantes, con un impacto directo sobre la calidad de vida, las tasas de mortalidad y la probabilidad de readmisión hospitalaria a corto y medio plazo ^(1,2).

La fisiopatología subyacente a esta mayor susceptibilidad cardiovascular en pacientes con cáncer es multifacética, compleja e involucra múltiples vías biológicas interdependientes. Entre los principales mecanismos implicados, destaca el estado inflamatorio crónico característico de muchas neoplasias, que promueve alteraciones vasculares y metabólicas desfavorables. La inflamación persistente conduce a una activación continua de células endoteliales y plaquetas, contribuyendo a la formación de placas ateroscleróticas inestables y predisponiendo a la trombosis arterial aguda. Paralelamente, la hipercoagulabilidad, que puede ser inducida tanto por la presencia del tumor como por los efectos colaterales de ciertos regímenes terapéuticos, aumenta sustancialmente el riesgo de eventos trombóticos, como la oclusión coronaria.

La disfunción endotelial, observada con frecuencia en pacientes oncológicos, resulta de la acción directa de citocinas proinflamatorias, radicales libres y efectos tóxicos de tratamientos antineoplásicos. Además, diversos agentes terapéuticos utilizados en oncología —incluyendo antraciclinas, inhibidores de la tirosina cinasa, radioterapia torácica e inmunoterapias modernas — son ampliamente reconocidos por su cardiotoxicidad. Estos fármacos pueden ejercer efectos deletéreos directos sobre los cardiomiocitos, llevando a apoptosis celular, fibrosis miocárdica y pérdida progresiva de la contractilidad ventricular. Algunos interfieren con vías moleculares esenciales para la homeostasis cardiovascular, como los sistemas de señalización del estrés oxidativo y de reparación celular, mientras que otros inducen alteraciones estructurales duraderas, promoviendo una remodelación cardíaca adversa. En suma, el entorno fisiopatológico derivado de la coexistencia del cáncer y sus terapias genera una condición de alta vulnerabilidad cardiovascular, con un riesgo elevado de complicaciones graves, como trombosis coronaria, arritmias malignas, pericarditis y disfunción miocárdica ^(3,4).

En este contexto clínico altamente desafiante, ha surgido la cardio-oncología como una subespecialidad dedicada a la prevención, detección precoz, monitorización y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares asociadas tanto al cáncer como a sus terapias. Esta área médica responde a la necesidad creciente de ofrecer un enfoque más holístico e integrado al paciente oncológico, quien frecuentemente enfrenta no solo los efectos directos de la enfermedad maligna, sino también sus repercusiones sistémicas, incluidas las que afectan al sistema cardiovascular.

El crecimiento y consolidación de esta subespecialidad han sido impulsados, por un lado, por el aumento significativo del número de sobrevivientes de cáncer —reflejo directo de los avances en la detección precoz, en los tratamientos personalizados y en la eficacia global de las estrategias terapéuticas oncológicas— y, por otro lado, por el reconocimiento de que los eventos cardiovasculares representan una de las principales amenazas a la calidad y continuidad de vida de estos pacientes. La preservación de la función cardíaca a lo largo de todo el trayecto terapéutico oncológico —desde el diagnóstico hasta la remisión o la cronicidad de la enfermedad— se ha convertido, por tanto, en un pilar fundamental de la medicina moderna.

Datos recientes de la literatura científica han evidenciado que, en determinados contextos clínicos, la mortalidad cardiovascular puede no solo igualar, sino incluso superar a la mortalidad asociada al propio cáncer, especialmente en pacientes con larga supervivencia o sometidos a terapias particularmente agresivas. Estos hallazgos refuerzan de forma categórica la urgencia de integrar, de manera sistemática y coordinada, los cuidados cardiovasculares en el itinerario terapéutico oncológico, promoviendo una sinergia entre especialistas y garantizando un seguimiento más seguro, eficaz y centrado en el paciente ^(5,6).

Estudios poblacionales amplios, como el conducido por Sturgeon et al. (2019), demostraron que la mortalidad cardiovascular en pacientes oncológicos es significativamente superior a la observada en la población general, especialmente en los primeros años tras el diagnóstico del tumor, cuando los efectos fisiológicos de la enfermedad y sus tratamientos son más intensos y menos compensados por adaptaciones clínicas. Este riesgo incrementado de mortalidad resulta de una combinación de factores, incluidos la cardiotoxicidad acumulativa de diversos regímenes terapéuticos, la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular preexistentes y el impacto sistémico del cáncer sobre la fisiología cardiovascular. El estudio evidenció que, en comparación con individuos de la misma edad sin diagnóstico oncológico, los pacientes con neoplasias presentaban tasas de mortalidad cardiovascular sustancialmente elevadas, independientemente del estadio de la enfermedad. Este riesgo es particularmente pronunciado en ciertos tipos de neoplasias, como las de mama, próstata, pulmón y del ámbito hematológico, que con frecuencia son tratadas con esquemas terapéuticos intensivos y acumulativamente cardiotóxicos. Aunque estos tratamientos son eficaces en el control de la enfermedad maligna, comprometen la reserva funcional del miocardio, predisponiendo a los pacientes a disfunciones cardíacas a corto, medio y largo plazo. Estas evidencias refuerzan la necesidad de una monitorización sistemática de la función cardiovascular y de estrategias de prevención e intervención precoz adaptadas al perfil oncológico de cada paciente ⁽⁶⁾.

Cuando ocurre un evento agudo como el IAMCEST en este perfil de paciente, el pronóstico se torna aún más reservado y preocupante, exigiendo una evaluación clínica detallada y estrategias terapéuticas individualizadas. En general, estos pacientes presentan características demográficas y clínicas que los sitúan en una categoría de alto riesgo: son, en promedio, de mayor edad, presentan mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, anemia y disfunción hepática, así como una elevada incidencia de enfermedades hematológicas subyacentes. Además, muestran una fragilidad funcional acentuada, frecuentemente evaluada mediante escalas geriátricas como la Clinical Frailty Scale, lo que limita su tolerancia a intervenciones invasivas.

Las alteraciones hematológicas, como trombocitopenia, leucopenia o anemia profunda, asociadas a la inmunosupresión inducida por la quimioterapia o por la propia neoplasia, complican aún más el abordaje terapéutico convencional. Estos factores se traducen en numerosos desafíos adicionales para el acceso a cuidados especializados y de alta complejidad, implicando frecuentemente decisiones clínicas más conservadoras, como la no realización de procedimientos invasivos, el aplazamiento de intervenciones percutáneas o quirúrgicas, o incluso la limitación de terapias farmacológicas intensivas. La suma de estas restricciones clínicas conlleva, a menudo, una menor adherencia a las recomendaciones internacionales para el tratamiento del infarto agudo de miocardio, con un impacto directo sobre el pronóstico y la recuperación funcional de estos pacientes ^(7–11).

Datos de la literatura internacional confirman que los pacientes oncológicos con IAMCEST son significativamente menos frecuentemente sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, en particular a la coronariografía invasiva y a la angioplastia primaria. Esta diferencia en el abordaje clínico es consistente en múltiples estudios observacionales, independientemente del contexto geográfico, y sugiere la existencia de barreras estructurales y clínicas en el acceso a terapias que constituyen el estándar de atención en poblaciones no oncológicas. Además de una menor tasa de procedimientos invasivos, se observa también una marcada reducción en la prescripción de terapias farmacológicas fundamentales para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. Medicamentos como los antiagregantes plaquetarios, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los betabloqueantes y las estatinas son sustancialmente menos prescritos en este grupo de pacientes, incluso cuando no existen contraindicaciones formales para su uso. Esta tendencia resulta preocupante, ya que está bien establecido en la literatura científica que estos medicamentos desempeñan un papel esencial en la reducción de la mortalidad y la morbilidad postinfarto. La subutilización de estos recursos terapéuticos puede comprometer la recuperación clínica y empeorar el pronóstico a medio y largo plazo ^(9–11). Esta práctica puede estar relacionada con preocupaciones válidas sobre la tolerabilidad de los tratamientos, el mayor riesgo de hemorragias, interacciones farmacológicas, o incluso percepciones subjetivas de futilidad terapéutica.

La insuficiencia cardíaca (IC) surge como una de las complicaciones más impactantes, prevalentes y temidas tras un episodio de IAMCEST, especialmente en pacientes con antecedentes oncológicos. Esta condición clínica se caracteriza por la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardíaco suficiente que satisfaga las demandas metabólicas del organismo, dando lugar a síntomas debilitantes como disnea, fatiga, edema e intolerancia al esfuerzo. En pacientes oncológicos, el desarrollo de IC representa no solo una consecuencia directa de la lesión isquémica miocárdica, sino también el resultado de una serie de agresiones acumulativas sobre la estructura y función cardíaca. La disfunción ventricular provocada por la necrosis miocárdica aguda se ve frecuentemente agravada por daños previos inducidos por terapias oncológicas, como fibrosis miocárdica, apoptosis celular y alteraciones en la arquitectura miocitaria, que disminuyen la contractilidad y la reserva funcional del corazón. El riesgo de descompensación cardíaca significativa es, por tanto, considerablemente mayor en estos pacientes, reflejando un estado de fragilidad fisiológica acentuada. La IC es ampliamente reconocida como una de las principales causas de readmisión hospitalaria precoz tras el alta por IAMCEST, y se considera un indicador sensible de la calidad de la atención hospitalaria. Además, actúa como un predictor independiente de resultados adversos a largo plazo, incluidos reingresos repetidos, deterioro funcional y mortalidad cardiovascular, constituyendo un elemento central en la gestión clínica y el seguimiento de estos pacientes ^(12–14).

La literatura científica señala tasas de readmisión por IC superiores al 20% al cabo de un año en pacientes con cáncer que han sido tratados por IAMCEST, lo cual evidencia la elevada complejidad clínica y el riesgo acumulado al que están expuestos. Este dato alarmante refleja no solo la importante carga clínica de la IC en esta población, sino también posibles fallos en la continuidad y calidad de los cuidados tras el alta hospitalaria. El fenómeno de la readmisión, especialmente cuando es precoz, puede reflejar fallas en la optimización terapéutica, en la monitorización de los síntomas o en la coordinación entre los cuidados hospitalarios y comunitarios. La elevada prevalencia de comorbilidades, la fragilidad biológica y la posible dificultad de acceso a servicios especializados de seguimiento contribuyen aún más a este desenlace adverso. El estudio de Dharmarajan et al. (2013) confirma que la IC es una de las principales causas de readmisión en pacientes con múltiples comorbilidades, subrayando la urgencia de implementar estrategias preventivas eficaces. Dichas estrategias incluyen intervenciones multidisciplinarias, programas de manejo integrado de IC, seguimiento estructurado postalta, optimización de la terapia farmacológica y educación continua de pacientes y cuidadores. Además, mecanismos de monitorización rigurosa —como la telemonitorización, las visitas domiciliarias y el contacto precoz tras el alta— han demostrado ser eficaces en la reducción de readmisiones y en la mejora de los resultados clínicos ⁽¹⁴⁾.

Ciertos subgrupos oncológicos presentan riesgos cardiovasculares especialmente elevados, que requieren una vigilancia clínica reforzada y enfoques terapéuticos diferenciados. Las neoplasias hematológicas, por ejemplo, están frecuentemente asociadas a esquemas terapéuticos altamente intensivos, como quimioterapias de alta dosis, inmunosupresores y trasplante de médula ósea, los cuales tienen un importante potencial cardiotóxico e inducen inmunosupresión prolongada. Estas terapias pueden comprometer la función endotelial, provocar alteraciones inflamatorias crónicas y causar remodelación estructural cardíaca. Además, la propia evolución clínica de las enfermedades hematológicas puede cursar con alteraciones hemodinámicas y hematológicas que incrementan el riesgo cardiovascular. Los tumores localizados en la región torácica, como los de pulmón, esófago y linfomas mediastínicos, suelen requerir radioterapia dirigida al mediastino, lo que implica una exposición significativa de las estructuras cardíacas a la radiación ionizante. Esta exposición puede provocar, a medio y largo plazo, fibrosis pericárdica, calcificación valvular, estenosis coronaria y disfunciones miocárdicas difusas. Las complicaciones derivadas de este tipo de tratamiento pueden manifestarse años después de su finalización, a menudo de forma silenciosa, hasta la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores. En situaciones menos frecuentes pero clínicamente relevantes, la presencia de metástasis cardíacas —particularmente provenientes de melanomas, carcinomas pulmonares o sarcomas— puede inducir arritmias graves, taponamiento cardíaco o insuficiencia cardíaca súbita, debido a la infiltración directa del miocardio, endocardio o sistema de conducción.

Aunque estas manifestaciones sean raras, su gravedad justifica una atención diagnóstica especializada y estrategias de monitorización adaptadas ^(4,6). En este panorama de elevada exigencia clínica, los sistemas de información basados en registros nacionales de salud desempeñan un papel crucial, no solo con fines estadísticos y de vigilancia, sino también como herramientas fundamentales de apoyo a la toma de decisiones clínicas y a la formulación de políticas sanitarias más eficaces y equitativas. En el Reino Unido, bases de datos integradas como el MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project), el HES (Hospital Episode Statistics) y el ONS (Office for National Statistics) constituyen infraestructuras esenciales que proporcionan datos exhaustivos, validados y longitudinalmente trazables sobre eventos cardiovasculares, hospitalizaciones y mortalidad. Estas bases de datos permiten análisis epidemiológicos robustos, facilitando la identificación de tendencias temporales, desigualdades en el acceso a la atención y deficiencias en la práctica clínica habitual. Asimismo, son herramientas clave para la evaluación de la eficacia y eficiencia de intervenciones médicas y organizativas, posibilitando la medición de indicadores de calidad asistencial y resultados en salud a gran escala. Su utilización creciente también ha viabilizado estudios observacionales con alto poder estadístico, que contribuyen significativamente a la generación de evidencia en contextos donde los ensayos clínicos aleatorizados son inviables o éticamente problemáticos. En suma, estas plataformas sustentan la construcción de una medicina más basada en evidencia del mundo real (real-world evidence), permitiendo ajustes dinámicos en las guías clínicas, una asignación más racional de recursos y el desarrollo de estrategias personalizadas para grupos poblacionales de mayor riesgo, como los pacientes oncológicos con eventos cardíacos agudos ^(16–18).

El impacto financiero de las readmisiones por IC en esta población también es considerable, tanto a nivel individual como sistémico, representando un desafío creciente para la sostenibilidad de los servicios de salud. Estudios señalan costes hospitalarios medios significativamente más elevados en pacientes oncológicos en comparación con los no oncológicos, como resultado de múltiples factores clínicos y organizativos. Entre ellos destacan la mayor duración de las hospitalizaciones, la necesidad recurrente de cuidados intensivos, el uso de terapias adyuvantes complejas como soporte ventilatorio, monitorización hemodinámica continua y administración de medicamentos de alto costo, así como el mayor riesgo de eventos adversos, complicaciones infecciosas e iatrogenias asociadas a la polimedicación. Además, estos pacientes suelen requerir reevaluaciones frecuentes, reingresos reiterados, intervenciones multidisciplinarias y un uso intensivo de recursos ambulatorios tras el alta, lo cual incrementa aún más el coste total asociado a su gestión. Estos gastos acumulados ejercen presión sobre los presupuestos públicos de salud, como el del NHS británico, lo que exige la adopción de soluciones organizativas sostenibles e innovadoras. Estas deben incluir la racionalización del uso de recursos, la implementación de modelos de atención basados en valor (value-based healthcare), el fortalecimiento de equipos multidisciplinarios y el uso de tecnologías de salud digital para la monitorización remota y gestión proactiva de pacientes con IC y cáncer ^(6,14).

Ante esta realidad, se han desarrollado modelos innovadores de prestación de cuidados que colocan al paciente oncológico en el centro de la atención terapéutica, promoviendo un abordaje personalizado, continuo e integrado a lo largo de todo el recorrido clínico. Las clínicas de cardio-oncología representan una de las expresiones más avanzadas de este modelo, reuniendo cardiólogos, oncólogos, enfermeros especializados, farmacéuticos clínicos, psicólogos y trabajadores sociales en un equipo verdaderamente multidisciplinario. Estos profesionales colaboran de forma coordinada para desarrollar planes de cuidado individualizados, basados en la estratificación del riesgo cardiovascular, el tipo y estadio del cáncer, los objetivos terapéuticos y las preferencias del propio paciente. Las clínicas de cardio-oncología no solo promueven la detección precoz de la disfunción cardíaca mediante cribados periódicos con ecocardiograma, biomarcadores y pruebas funcionales, sino que también aseguran un seguimento longitudinal estructurado, adaptando las intervenciones a la evolución clínica del paciente. Además, facilitan la toma de decisiones clínicas compartidas, involucrando activamente al paciente y sus cuidadores, lo que se ha asociado a mayores niveles de adherencia terapéutica y satisfacción con la atención recibida. Los beneficios de estas unidades especializadas son evidentes, no solo en términos clínicos —con reducción de la incidencia de IC, eventos tromboembólicos y mortalidad—, sino también en términos organizativos y económicos, al permitir una gestión más racional de los recursos y la reducción de hospitalizaciones evitables ^(5,9).

En el âmbito de la investigación clínica, se impone categoricamente la inclusión sistemática de pacientes con cáncer en ensayos clínicos cardiovasculares, dada la creciente incidencia de complicaciones cardíacas en esta población y la necesidad de evidencia científica sólida que sustente decisiones terapéuticas más seguras y eficaces. Su exclusión reiterada de estos estudios —una práctica aún frecuente por temor a la variabilidad pronóstica, interacciones medicamentosas o complejidad clínica— compromete gravemente la representatividad de las muestras investigadas. Esta exclusión conlleva resultados menos generalizables y reduce la aplicabilidad de las conclusiones a la práctica clínica real, especialmente en contextos dominados por la multimorbilidad. La coexistencia de enfermedad oncológica y patología cardiovascular representa un escenario clínico complejo, pero cada vez más frecuente, que no puede continuar siendo ignorado por la investigación científica. La inclusión deliberada de esta población permitirá no solo obtener datos más fiables y aplicables, sino también refinar las guías terapéuticas hacia estrategias más seguras, precisas y adaptadas a sus especificidades. Esto incluye la evaluación de nuevas estrategias de prevención, monitorización y tratamiento de la IC inducida por terapias oncológicas, así como la validación de protocolos integrados de atención cardio-oncológica. Además, esta inclusión fomenta una investigación más ética, equitativa y centrada en el paciente, que refleje la realidad clínica de los sistemas sanitarios actuales ^(4,6,7).

Asimismo, la inversión en alfabetización en salud cardiovascular para pacientes oncológicos se configura como una prioridad emergente y estratégica, esencial para la promoción de la autonomía, la adherencia al tratamiento y la prevención de complicaciones evitables. La educación dirigida a los pacientes debe abarcar no solo los riesgos asociados a los tratamientos oncológicos, sino también información clara sobre signos y síntomas precoces de disfunción cardíaca, orientaciones sobre autocuidado y estrategias prácticas para la adopción de estilos de vida cardioprotectores —como una alimentación equilibrada, la cesación tabáquica, la práctica regular de ejercicio físico adaptado y el control del estrés —. Esta alfabetización en salud debe extenderse también a los cuidadores, quienes con frecuencia apoyan el seguimiento terapéutico y reconocen alteraciones clínicas iniciales.

Paralelamente, resulta imprescindible capacitar a los profesionales de la salud no especialistas —como oncólogos, internistas, enfermeros y farmacéuticos comunitarios— en principios fundamentales de cardio-oncología. Esta capacitación permitirá la detección precoz de alteraciones cardiovasculares, una adecuada derivación a cuidados especializados y una articulación más fluida entre los diferentes niveles de atención. La integración de contenidos de cardio-oncología en los planes curriculares de formación médica y en programas de educación continua es igualmente crucial para diseminar buenas prácticas y reducir la variabilidad en la prestación de cuidados. Al reforzar el conocimiento y la conciencia del riesgo entre todos los actores implicados, este enfoque educativo holístico tiene el potencial de transformar el recorrido clínico de los pacientes oncológicos, promoviendo una gestión más eficiente, preventiva y centrada en la persona ^(5,6).

De este modo, los antecedentes aquí desarrollados demuestran con claridad la pertinencia y el mérito del estudio de Dafaalla et al. (2024), al abordar una intersección crítica entre dos patologías de elevada carga global: el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y la neoplasia maligna activa. Esta combinación representa un desafío médico de gran complejidad, dada la alta vulnerabilidad clínica de los pacientes, el riesgo incrementado de complicaciones y la necesidad de cuidados altamente especializados. La investigación realizada no solo llena una laguna evidente en la literatura científica contemporánea, sino que también ofrece nuevas perspectivas sobre la gestión clínica de una población frecuentemente excluida de los grandes ensayos clínicos. El valor añadido de este estudio radica en su enfoque multidimensional, que combina análisis epidemiológico robusto, evaluación de la calidad de la atención, estratificación del riesgo e identificación de subgrupos particularmente vulnerables. Además de contribuir al avance del conocimiento científico, este trabajo puede servir como base para la reestructuración de prácticas clínicas, la creación de protocolos terapéuticos específicos, el desarrollo de políticas de salud más inclusivas y basadas en datos, y la formulación de programas formativos orientados a la capacitación de profesionales en el contexto de la cardio-oncología. Se trata, por consiguiente, de una contribución científica relevante y transformadora, con el potencial de mejorar significativamente los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con IAMCEST y cáncer activo.

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Resumen del trabajo elegido

El artículo realizado por Dafaalla et al. (2024) representa una contribución relevante para la comprensión de las implicaciones de la coexistencia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y cáncer activo, centrándose particularmente en la readmisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca (IC). Este estudio utilizó datos retrospectivos de una cohorte nacional británica, abarcando un extenso período entre enero de 2005 y marzo de 2019, lo que otorga a su análisis una base temporal sólida y representativa. La muestra total incluyó más de 326 mil admisiones hospitalarias por IAMCEST, de las cuales aproximadamente 7 mil (2,2%) correspondían a pacientes con diagnóstico concomitante de cáncer activo, destacando la importancia de comprender las interacciones entre estas dos condiciones clínicas de alta gravedad y prevalencia.

El diseño metodológico del estudio se estructuró como una cohorte poblacional basada en registros nacionales, lo que garantiza la amplitud y generalización de los resultados. La construcción de la base de datos fue posible gracias a la integración rigurosa de tres fuentes esenciales de información: el registro MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project), que recopila sistemáticamente datos clínicos y terapéuticos de pacientes con infarto agudo de miocardio en todo el Reino Unido; el HES (Hospital Episode Statistics), que compila de manera exhaustiva todos los episodios de hospitalización en hospitales del Servicio Nacional de Salud británico; y la ONS (Office for National Statistics), responsable del registro oficial de defunciones en Inglaterra y Gales. La fusión de estas bases fue posible mediante el uso del número de identificación NHS, un identificador único que asegura el seguimiento longitudinal y la consistencia de los datos de cada paciente.

La población de estudio incluyó a todos los pacientes identificados con IAMCEST en el registro MINAP durante el período analizado. La presencia de cáncer activo se determinó a partir de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión (CIE-10), extraídos de la base HES. Estos códigos fueron aplicados a una lista ampliada de neoplasias especificadas en la Tabla Suplementaria 1 del artículo. Se consideró cáncer activo aquel presente en el momento de la hospitalización por IAMCEST, garantizando así una definición clínicamente relevante y temporalmente coincidente con el evento cardiovascular.

El desenlace primario del estudio fue definido como la readmisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca, evaluada en dos momentos distintos: a los 30 días y al año posterior al alta hospitalaria. Para asegurar la integridad de los resultados, los autores excluyeron los casos con datos faltantes en variables esenciales, como edad, fecha de alta hospitalaria o ausencia del identificador NHS, asegurando así la solidez del análisis estadístico y minimizando sesgos.

La calidad de los cuidados prestados durante la hospitalización inicial fue evaluada con base en indicadores propuestos por la Asociación Europea de Cuidados Cardiovasculares Agudos (ESC ACVC), adaptados al año en que ocurrió cada evento clínico. Los indicadores incluyeron parámetros como el tiempo puerta-balón, realización de procedimientos de revascularización (angioplastia coronaria percutánea – ICP – o cirugía de bypass), evaluación de la fracción de eyección, prescripción de antiagregantes P2Y12 y doble antiagregación, estatinas de alta intensidad, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA), betabloqueadores en casos con disfunción ventricular izquierda e inclusión en programas de rehabilitación cardíaca. Estos elementos fueron integrados en el índice compuesto OBQI (Opportunity-Based Quality Indicator), que cuantifica de manera objetiva la adherencia a las buenas prácticas clínicas recomendadas, siendo los valores más altos indicativos de una mayor calidad asistencial.

El análisis estadístico fue particularmente riguroso y sofisticado, utilizando el modelo de regresión de riesgos competitivos de Fine-Gray para controlar la presencia del riesgo competitivo de muerte – un evento común en pacientes oncológicos. Este modelo permite estimar el subdistribution hazard ratio (sHR), posibilitando una evaluación precisa del riesgo de eventos no fatales, como la readmisión hospitalaria, en presencia de riesgos competitivos como el fallecimiento. Las variables incluidas en los modelos multivariables fueron extensas e incluyeron factores demográficos (edad, sexo), comorbilidades cardiovasculares (antecedente de IC, infarto previo, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica), factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo), función ventricular izquierda, intervenciones realizadas (ICP, cirugía de bypass) y el valor del índice OBQI.

El estudio recibió la aprobación ética de las entidades reguladoras británicas competentes, específicamente el Health and Care Research Wales y la Health Research Authority (referencia 20/WA/0312), así como el dictamen favorable del Confidentiality Advisory Group, lo que garantiza que todas las normas de confidencialidad y protección de datos fueron estrictamente respetadas.

Este diseño metodológico sólido permitió a los autores responder con alta precisión a la pregunta central del estudio: determinar si el diagnóstico de cáncer activo constituye, por sí solo, un factor de riesgo independiente para la readmisión hospitalária por IC tras un evento de IAMCEST, o si dicho riesgo está más relacionado con la calidad de la atención prestada durante la hospitalización aguda inicial.

Los resultados del estudio revelaron que, entre los 326.551 episodios de hospitalización por IAMCEST con supervivencia al alta hospitalaria, 7.090 (2,2%) correspondían a pacientes con diagnóstico de cáncer activo. Este grupo presentaba un perfil clínico sustancialmente más vulnerable, con una edad media más elevada (74,1 años frente a 64,6 años en el grupo sin cáncer) y mayor prevalencia de comorbilidades, como angina de pecho, infarto previo, IC, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal crónica y accidente cerebrovascular (figura 1). Además, se observó una presentación clínica más grave al ingreso, con una mayor proporción de pacientes en clases Killip elevadas.

En cuanto a los cuidados recibidos, los pacientes con cáncer fueron atendidos con menor frecuencia por cardiólogos (74,5% vs. 81,9%), menos sometidos a coronariografía invasiva (62,2% vs. 72,7%), ICP (58,4% vs. 69,5%) y cirugía de bypass (0,8% vs. 1,2%). Además, este grupo fue derivado con menor frecuencia a programas de rehabilitación cardíaca (83,1% vs. 90,7%) (figura 2). Al alta hospitalaria, la prescripción de terapias modificadoras del pronóstico, como la doble antiagregación, IECA/ARA y betabloqueadores (figura 3), también fue inferior en los pacientes oncológicos, en contraste con un mayor uso de diuréticos de asa, lo cual sugiere mayor congestión clínica e inestabilidad hemodinámica.

Con respecto al desenlace principal, se observó que las tasas de readmisión hospitalaria por IC fueron consistentemente superiores en el grupo con cáncer, tanto a los 30 días (3,2% vs. 2,3%) como al año (9,4% vs. 7,3%). No obstante, tras el ajuste estadístico por variables como edad, comorbilidades y calidad de la atención recibida (medida por el OBQI), el diagnóstico de cáncer no se mantuvo como un factor de riesgo independiente para la readmisión, con valores de sHR no significativos (1,05 a los 30 días; 1,03 al año). Una excepción relevante se observó en los pacientes con neoplasias hematológicas, quienes presentaron un aumento significativo en el riesgo de readmisión (sHR: 1,35), lo cual podría reflejar mayor inmunosupresión o toxicidad cardiovascular de los tratamientos oncológicos.

Los principales predictores independientes de readmisión hospitalaria por IC al cabo de un año incluyeron edad avanzada, sexo femenino, pertenencia a etnias no blancas, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y disfunción ventricular izquierda moderada a grave. El índice OBQI mostró una asociación inversa con el riesgo de readmisión, especialmente en los primeros 30 días tras el alta, siendo que cada incremento unitario en este índice se tradujo en una reducción estadísticamente significativa del riesgo de readmisión (sHR: 0,99), lo que refuerza la importancia de la calidad asistencial como elemento determinante en el pronóstico de estos pacientes.

Finalmente, los autores identificaron una tendencia temporal preocupante: entre 2005 y 2018, la tasa de readmisión hospitalaria por IC al año se duplicó en los pacientes con cáncer (de 7,7% a 15,8%) y también aumentó entre los pacientes sin cáncer (de 6,6% a 11,3%) (figura 4). Este crecimiento fue particularmente marcado entre los pacientes con cáncer de próstata, pulmón y neoplasias hematológicas (figura 5) lo que señala la necesidad urgente de implementar estrategias de intervención específicas e integradas para estos subgrupos de alto riesgo.

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Figura 1. Comorbilidades en pacientes con IAMCEST con y sin cáncer: Este gráfico compara la prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y sistémicas en pacientes con IAMCEST, con y sin diagnóstico de cáncer activo. Se observa una mayor carga comórbida en el grupo oncológico.

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Figura 2. Indicadores de atención en pacientes con IAMCEST (Tabla 2): Gráfico comparativo de los indicadores de atención recomendados en IAMCEST, mostrando una menor adherencia a las buenas prácticas clínicas en el grupo oncológico, especialmente en lo relativo a intervenciones invasivas y programas de rehabilitación.

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Figura 3. Prescripción de terapias modificadoras del pronóstico en IC (Tabla 3): Se evidencia una menor tasa de prescripción de IECA/ARA y betabloqueantes en pacientes con cáncer, a pesar de la evidencia sólida de su eficacia. En contrapartida, el uso de diuréticos fue superior.

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Figura 4. Tendencia temporal de readmisión por IC al año (2005–2018): Este gráfico muestra el aumento progresivo de las tasas de readmisión por IC en pacientes con y sin cáncer a lo largo del tiempo, reflejando el impacto creciente de la cardiotoxicidad acumulativa y de las brechas en la atención sanitaria.

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Figura 5. Readmisión por IC según tipo de cáncer: Se demuestra que las neoplasias de próstata, pulmón y hematológicas fueron las que más contribuyeron al aumento de las readmisiones por IC, con tendencias crecientes a lo largo de los años.

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Discusión

La comprensión de la intersección entre cáncer activo, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) e insuficiencia cardíaca (IC) ha despertado un creciente interés en la literatura médica contemporánea. Este interés se ve impulsado por el aumento sostenido en la supervivencia oncológica, resultado directo de los avances terapéuticos significativos en el ámbito de la oncología, incluyendo terapias dirigidas, inmunoterapia y mejoras en la detección precoz. Con el alargamiento de la esperanza de vida, se hace cada vez más evidente el impacto de las terapias antineoplásicas sobre la función cardiovascular, especialmente en pacientes sometidos a tratamientos agresivos. En este contexto, el estudio de Dafaalla et al. (2024) ofrece una contribución fundamental al demostrar que la readmisión hospitalaria por IC tras un evento de IAMCEST en pacientes con cáncer no está determinada principalmente por la condición oncológica en sí, sino por la calidad de los cuidados prestados durante la hospitalización inicial. Este hallazgo tiene implicaciones relevantes, ya que desafía el paradigma establecido de que el cáncer representa inevitablemente un factor de riesgo independiente para desenlaces cardiovasculares adversos ⁽¹⁾.

Históricamente, el diagnóstico de cáncer ha sido percibido como un factor limitante del esfuerzo terapéutico, siendo frecuentemente interpretado como un marcador de gravedad clínica. Esta visión tradicional ha conducido a la exclusión sistemática de pacientes oncológicos en ensayos clínicos cardiovasculares, lo que restringe la evidencia disponible para guiar las decisiones en estos casos. Además, se observa una reticencia por parte de los equipos médicos a aplicar estrategias terapéuticas invasivas o intensivas en pacientes con cáncer activo, especialmente ante la ausencia de datos robustos sobre su pronóstico general. Esta postura suele basarse en percepciones subjetivas sobre la progresión de la enfermedad neoplásica, que no siempre reflejan la realidad clínica actual. Como consecuencia, muchos pacientes oncológicos no reciben el tratamiento óptimo durante eventos agudos, lo que puede desencadenar una cascada de desenlaces negativos que podrían haberse evitado. El estudio de Dafaalla et al. (2024) pone de relieve que, una vez ajustados factores como edad, comorbilidades y, especialmente, la adherencia a las guías terapéuticas, el impacto independiente del diagnóstico oncológico sobre la readmisión hospitalaria se disipa, revelando un sesgo sistémico en el tratamiento que debe ser corregido de manera estructurada ^(9,13).

El eje central del análisis radica en la utilización del índice OBQI (Opportunity-Based Quality Indicator), una métrica innovadora que evalúa la calidad de la atención hospitalaria en función de la proporción de intervenciones terapéuticas basadas en evidencia que fueron efectivamente aplicadas. El OBQI permite cuantificar objetivamente la adherencia a las buenas prácticas clínicas recomendadas para el tratamiento del IAMCEST, siendo un indicador compuesto que integra medidas farmacológicas, invasivas y organizativas. La asociación estadísticamente significativa entre valores elevados de OBQI y menor riesgo de readmisión hospitalaria por IC refuerza de forma contundente la hipótesis de que es la calidad asistencial —y no el diagnóstico oncológico— lo que más fuertemente condiciona el pronóstico post-IAMCEST. Intervenciones como la administración precoz de ácido acetilsalicílico, inhibidores del receptor P2Y12, betabloqueantes, IECA/ARA-II, estatinas de alta intensidad e inclusión en programas de rehabilitación cardíaca están ampliamente reconocidas por su eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares recurrentes y en la prevención de la progresión a IC, constituyendo pilares fundamentales en el cuidado postinfarto ^(7,13).

A pesar de ello, los datos presentados en el estudio revelan una preocupante infrautilización de estas intervenciones en pacientes con cáncer. Este fenómeno no puede justificarse exclusivamente por contraindicaciones clínicas, como coagulopatías, disfunción hepática o fragilidad extrema. En muchos casos, la omisión de terapias basadas en evidencia refleja más bien una cultura institucional de excesiva cautela y hesitación terapéutica frente a la complejidad del caso oncológico. Estudios previos, como los realizados por Bharadwaj et al. (2020) y Landes et al. (2017), ya habían documentado este patrón de menor uso de coronariografía, intervención coronaria percutánea (ICP) y fármacos esenciales en pacientes con diagnóstico de neoplasia activa, incluso en ausencia de contraindicaciones absolutas. El estudio de Dafaalla et al. (2024) amplía esta constatación al vincular directamente la menor calidad asistencial recibida con un aumento del riesgo de readmisión hospitalaria por IC, hallazgo que se mantiene robusto incluso tras ajustes por variables demográficas, clínicas y por tipo de hospital en el que se brindó la atención ^(1,8).

Otro aspecto particularmente relevante abordado en el estudio se refiere al análisis estratificado por tipo de neoplasia. Los pacientes con neoplasias hematológicas —como leucemias, linfomas y mielomas— presentaron un riesgo significativamente mayor de readmisión por IC. Este subgrupo exhibe un perfil de alto riesgo cardiovascular debido a la combinación de múltiples factores: uso crónico de agentes cardiotóxicos como antraciclinas; exposición a inhibidores de tirosina quinasa, implicados frecuentemente en disfunción miocárdica; inmunosupresión prolongada, que incrementa el riesgo de infecciones sistémicas; y anemia persistente, que sobrecarga la función cardíaca. Esta combinación crea un terreno propicio para el desarrollo y progresión de la insuficiencia cardíaca, incluso tras un evento isquémico tratado adecuadamente, haciendo esencial la implementación de estrategias personalizadas de seguimiento e intervención precoz en estos pacientes ^(4,5).

Asimismo, los datos revelaron que los pacientes con cáncer de próstata y de pulmón también presentan un riesgo elevado de readmisión por IC. En el caso del cáncer de próstata, el uso prolongado de terapias de privación androgénica se asocia a un perfil metabólico adverso caracterizado por aumento de grasa visceral, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión arterial —todos ellos factores de riesgo cardiovascular reconocidos. Por su parte, en el cáncer de pulmón, además de la toxicidad miocárdica relacionada con agentes como la cisplatina, la elevada prevalencia de tabaquismo y la avanzada edad de los pacientes contribuyen a un estado cardiovascular de mayor vulnerabilidad. Estos hallazgos sustentan la necesidad de protocolos diferenciados para la vigilancia y manejo cardiológico en subgrupos específicos de pacientes oncológicos, idealmente con monitorización ecocardiográfica periódica, uso racional de biomarcadores cardíacos y estrategias de prevención ajustadas al perfil clínico de cada caso ⁽⁶⁾.

El análisis temporal de los datos revela un panorama preocupante. Se observó un aumento progresivo de las tasas de readmisión hospitalaria por IC en los últimos años, tanto en pacientes con como sin diagnóstico oncológico. Este incremento puede explicarse en parte por la mayor supervivencia de los pacientes oncológicos, quienes viven más tiempo y acumulan exposición a terapias potencialmente cardiotóxicas. Sin embargo, la tendencia también apunta a fallas sistémicas en la organización de la atención postaguda. La creciente complejidad de los pacientes, sumada a la presión sobre los sistemas públicos de salud, ha generado cuidados fragmentados, discontinuidades en la comunicación interinstitucional y ausencia de transiciones asistenciales bien coordinadas entre oncología, cardiología y atención primaria. Este escenario favorece la pérdida de seguimiento clínico, la descompensación silenciosa y la ocurrencia de eventos evitables de IC, que requerirían un abordaje proactivo e integrado para ser prevenidos ^(10,14).

El rigor metodológico del estudio es uno de sus principales méritos. La utilización de tres bases de datos nacionales —MINAP, HES y ONS— permitió un cruce robusto de información clínica detallada, datos administrativos y mortalidad, fortaleciendo así la validez interna del estudio. Además, la aplicación del modelo estadístico de Fine-Gray para riesgos competitivos resulta particularmente adecuada en un contexto clínico con alta tasa de mortalidad, como el observado en pacientes con cáncer e IAMCEST. Este modelo evita las limitaciones de los métodos tradicionales de análisis de supervivencia, como el sesgo de censura, permitiendo una estimación más precisa del riesgo de eventos no fatales, como la readmisión hospitalaria. La solidez técnica del análisis respalda la credibilidad de los resultados y permite su extrapolación a sistemas sanitarios con características organizativas similares ^(1,16).

No obstante, no deben ignorarse las limitaciones inherentes al estudio. La ausencia de información sobre el estadio del cáncer, la naturaleza e intensidad de los tratamientos recibidos, la función ventricular al alta hospitalaria y la adherencia terapéutica tras el alta limita la interpretación completa de los resultados. Por ejemplo, un paciente en fase terminal, en cuidados paliativos, justifica un abordaje terapéutico más conservador, mientras que un paciente en remisión con buen estado funcional debería ser candidato a intervenciones plenas. La falta de esta distinción impide un análisis más detallado de los factores determinantes de la readmisión. Asimismo, se desconoce si la omisión de terapias basadas en evidencia se debe a contraindicaciones formales, limitaciones institucionales o decisiones clínicas subjetivas —lagunas que solo estudios prospectivos y auditorías clínicas podrán esclarecer ^(3,11).

La exclusión de variables socioeconómicas y geográficas del modelo analítico también limita parcialmente el alcance interpretativo de los resultados. Está ampliamente reconocido que los determinantes sociales de la salud —como nivel educativo, ingresos, apoyo familiar, alfabetización en salud y distancia a centros especializados— influyen de manera decisiva en la adherencia al tratamiento, la asistencia a consultas de seguimiento y la capacidad de respuesta precoz ante síntomas de descompensación. Ignorar estos factores puede ocultar desigualdades estructurales profundas que afectan especialmente a los pacientes más vulnerables. Estudios futuros deberían integrar estos elementos para proporcionar una visión más completa y equitativa de la dinámica de readmisión hospitalaria ^(5,6).

Desde una perspectiva clínica, los hallazgos de este estudio imponen una revisión crítica sobre cómo se evalúan y tratan los pacientes con IAMCEST y cáncer. La integración efectiva entre oncologia y cardiología ya no puede postergarse. Es imperativa la conformación de equipos multidisciplinarios que incluyan no solo médicos, sino también enfermeros especializados, farmacéuticos y trabajadores sociales. La toma de decisiones clínicas debe basarse en una evaluación objetiva del riesgo-beneficio, evitando prejuicios generalistas o exclusiones automáticas. Los pacientes oncológicos con buen pronóstico deben tener acceso a las mismas terapias que los demás pacientes con IAMCEST, incluyendo la revascularización y la rehabilitación cardíaca, siempre que el beneficio clínico esperado sea evidente ^(2,9).

Las implicaciones de este estudio trascienden el ámbito clínico y alcanzan el campo de las políticas públicas de salud, señalando la necesidad urgente de intervenciones estructurales para mejorar los desenlaces cardiovasculares en pacientes oncológicos. La creación de programas nacionales de formación en cardio-oncología, dirigidos tanto a médicos en formación como a profesionales experimentados, es una medida prioritaria para reducir la variabilidad en la práctica clínica y asegurar un abordaje basado en evidencia. Estos programas deben hacer hincapié en la identificación precoz del riesgo cardiovascular, la vigilancia continua durante la terapia oncológica y la integración sistemática de estrategias preventivas y terapéuticas. Además, es fundamental promover la inclusión sistemática de pacientes oncológicos en ensayos clínicos cardiovasculares. Esta inclusión corregiría una histórica carencia de evidencia y permitiría una mejor definición de estrategias terapéuticas adecuadas a esta población. La definición de indicadores de calidad específicos y adaptados a pacientes oncológicos, con metas realistas y mensurables, es otro paso esencial. Experiencias internacionales han demostrado que intervenciones estructuradas en esta dirección mejoran los desenlaces clínicos, reducen las tasas de readmisión y permiten una utilización más eficiente de los recursos hospitalarios, reflejando beneficios tanto en salud pública como en sostenibilidad financiera de los sistemas de salud ^(10,15).

En términos de investigación futura, el estudio de Dafaalla et al. (2024) abre un campo de gran relevância para la realización de estudios prospectivos centrados en la fisiopatología y trayectoria clínica de estos pacientes. La incorporación de biomarcadores cardíacos como NT-proBNP y troponina ultrasensible podría permitir la detección precoz de disfunción ventricular subclínica. Asimismo, el uso de técnicas avanzadas de imagen, como el strain miocárdico mediante speckle-tracking en ecocardiografía, podría ofrecer datos predictivos sólidos sobre el riesgo de progresión hacia IC. Estudios longitudinales que combinen estas herramientas con evaluaciones clínicas detalladas tienen el potencial de generar modelos predictivos personalizados capaces de guiar decisiones terapéuticas y de seguimiento de forma más eficaz. Además, es fundamental incluir la perspectiva del paciente en estudios futuros. Investigaciones cualitativas centradas en la experiencia de atención, la comprensión del riesgo cardiovascular, la percepción de los síntomas y las barreras a la adherencia terapéutica pueden revelar dimensiones subjetivas que complementen los hallazgos clínicos y ayuden a diseñar intervenciones centradas en la persona. Este enfoque integrado permitirá no solo mejorar los resultados clínicos, sino también fomentar la humanización de la atención y fortalecer la relación terapéutica entre profesionales y pacientes ^(3,4,6).

Finalmente, el estudio de Dafaalla et al. propicia una reflexión más amplia sobre el significado de la readmisión hospitalaria como indicador de calidad asistencial. La readmisión no debe interpretarse exclusivamente como reflejo de la gravedad de la enfermedad subyacente, sino como un espejo de la capacidad —o incapacidad— del sistema de salud para ofrecer cuidados coordinados, continuos, oportunos y basados en evidencia. La elevada tasa de readmisión observada entre pacientes oncológicos tras un IAMCEST señala fallas que trascienden lo clínico y remiten a la fragmentación de la atención, la falta de líneas de seguimiento estructuradas y la desigualdad en el acceso a recursos terapéuticos. Por ello, garantizar equidad en el acceso a la atención cardiovascular se convierte no solo en una cuestión técnica, sino también ética. Todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico oncológico, deben beneficiarse de una atención optimizada siempre que exista un beneficio clínico mensurable. La excelencia clínica, en esta perspectiva, debe ir acompañada de un compromiso inequívoco con la justicia, la inclusión y la personalización del cuidado ⁽¹⁾.

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Conclusión

El estudio de Dafaalla et al. demuestra que la adhesión a las guías clínicas durante la hospitalización por STEMI tiene un mayor impacto en el riesgo de reingreso por insuficiencia cardíaca que la propia presencia de una neoplasia maligna activa. En términos pronósticos, es la calidad de la atención —es decir, la implementación oportuna y completa de terapias basadas en la evidencia— lo que más influye en la evolución clínica. Por lo tanto, la estratificación y el tratamiento de estos pacientes deben basarse en criterios objetivos, garantizando la equidad en el acceso a terapias eficaces y superando el infratratamiento históricamente observado en esta población.

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Bibliografía

1. Bharadwaj A, Potts J, Mohamed MO, et al. Acute myocardial infarction treatments and outcomes in 6.5 million patients with a current or historical diagnosis of cancer in the USA. Eur Heart J. 2020;41(22):2183-2193.
2. enters for Disease Control and Prevention. Heart disease facts. CDC.gov. 2022.
3. oran TB, Plana JC. Management of patients with acute coronary syndrome and cancer. Curr Cardiol Rep. 2020;22(12):159.
4. Kobo O, Khattak S, Lopez-Mattei J, et al. Trends in cardiovascular mortality of cancer patients in the US over 2 decades 1999-2019. Int J Clin Pract. 2021;75(9):e14841.
5. Sturgeon KM, Deng L, Bluethmann SM, et al. A population-based study of cardiovascular disease mortality risk in US cancer patients. Eur Heart J. 2019;40(48):3889-3897.
6. Kobo O, et al. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(7):787–7897
7. Collet J-P, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42:1289–1367.
8. Landes U, Kornowski R, Bental T, et al. Long-term outcomes after percutaneous coronary interventions in cancer survivors. Coron Artery Dis. 2017;28(1):5-10.
9. Fadol A, Estrella J, Shelton V, et al. A quality improvement approach to reducing hospital readmissions in patients with cancer and heart failure. Cardiooncology. 2019;5:5.
10. Birkhead JS, Weston CF, Lowe D, et al. Walker L. Impact of specialty of admitting physician and in-hospital cardiac arrest team on outcome for patients with acute myocardial infarction. Heart. 2009;95:1593–1599.
11. Kwok CS, Capers Q, Savage M, et al. Unplanned hospital readmissions after acute myocardial infarction: a nationwide analysis of rates, trends, predictors and causes in the United States between 2010 and 2014. Coron Artery Dis. 2020;31(4):354-364.
12. Rashid M, et al. Int J Cardiol. 2020;301:7–13.
13. Rashid M, Gale CP, et al. Can J Cardiol. 2020;36:868–877.
14. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z, et al. Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia. JAMA. 2013;309(4):355-363.
15. Fadol A, et al. Cardiooncology. 2019;5:5. ^{(repetida – já incluída na posição 9)}
16. Herrett E, Smeeth L, Walker L, et al. The Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP). Heart. 2010;96(16):1264-1267.
17. Herbert A, Wijlaars L, Zylbersztejn A, et al. Data resource profile: Hospital Episode Statistics Admitted Patient Care (HES APC). Int J Epidemiol. 2017;46(4):1093-1093i.
18. Office for National Statistics. Deaths registered in England and Wales. Available at: https://www.ons.gov.uk. Accessed October 2022

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