Pronóstico tras la retirada de terapia cardioprotectora en pacientes con mejoria de la disfunción cardíaca inducida por tratamientos oncológicos

La prevalencia del cancer se está incrementando, los tratamiento reducen la mortalidad sin embargo se observa que aumentan la incidenca de toxicidad cardiovascular. La disfunción cardiaca inducida por tratamientos oncológicos (CTCRD) se manifiesta como insuficiencia cardiaca, reducción la fracción de eyección asi como incremento de los biomarcadores miocárdicos. Se han desarrollado medidas para la prevención y tratamiento de estas complicaciones que han demostrado mejoría de la función ventricular y evita complicaciones cardiovasculares mayores. Evidencia reciente afirma que el mantenimiento de la terapia cardioprotectora (CTP) a largo plazo mejora la función ventricular y evita la dilatación del vetriculo izquierdo pero hay poca evidencia si una vez mejorada la función ventricular se podria retirar el tratamiento cardioprotector. Los autores pretenden identificar pacientes a los que se le puede retirar el tratamiento con seguridad y cual es el pronóstico de estos pacientes una vez retirado el tratamiento cardioprotector.

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Antecedentes

En las últimas décadas, el abordaje terapéutico del cáncer ha evolucionado de manera trascendental, impulsado por una revolución científica que ha permitido el desarrollo e implementación de tratamientos cada vez más eficaces, dirigidos y adaptados a las características biológicas y moleculares de cada tipo tumoral. Esta transformación ha supuesto un cambio de paradigma en la oncología clínica moderna. La incorporación de agentes quimioterápicos clásicos, combinados con nuevas terapias moleculares dirigidas, inmunoterapias, radioterapia de precisión y terapias celulares como los CAR-T, ha contribuido a incrementar significativamente las tasas de curación y supervivencia en muchos tipos de neoplasias. Como resultado, el cáncer ha pasado de ser una sentencia ineludible a una enfermedad crónica en numerosos casos, e incluso potencialmente curable en otros ⁽¹⁾.

Paralelamente, este notable avance terapéutico ha traído consigo un nuevo reto clínico de gran relevancia: la aparición de efectos adversos cardiovasculares derivados de los tratamientos oncológicos. Dentro de este grupo de complicaciones, la cardiotoxicidad ha emergido como una de las principales causas de morbimortalidad no oncológica en pacientes con cáncer. Este fenómeno ha motivado el nacimiento y expansión de una nueva disciplina médica: la cardio-oncología, cuya misión fundamental es prevenir, detectar y tratar de manera temprana estas complicaciones cardiovasculares asociadas a la terapia antineoplásica ^(2-4). Esta especialidad interdisciplinar ha cobrado un papel cada vez más relevante en el manejo integral del paciente oncológico, contribuyendo a personalizar las decisiones terapéuticas en función del riesgo cardiovascular individual y de la expectativa de vida del paciente.

La cardiotoxicidad inducida por tratamientos antineoplásicos puede manifestarse en un amplio espectro clínico que abarca desde disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo hasta arritmias, hipertensión arterial, fenómenos isquémicos, pericarditis, tromboembolismo y, en casos graves, incluso muerte súbita⁽⁵⁾. Las manifestaciones pueden aparecer durante la administración del tratamiento, poco tiempo después o incluso años más tarde, lo que subraya la necesidad de un seguimiento longitudinal estructurado. En particular, la disfunción cardíaca inducida por tratamientos oncológicos, conocida como Cancer Therapeutics–Related Cardiac Dysfunction (CTCRD), representa una de las formas más graves y prevalentes de cardiotoxicidad. En este contexto, cada vez resulta más evidente la necesidad de establecer estrategias de vigilancia proactiva y personalizada desde fases tempranas del tratamiento oncológico.

Se considera CTCRD cuando existe una reducción absoluta de al menos un 10% de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que alcanza valores por debajo del 50%, ya sea acompañada o no de síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca⁽⁶⁾. Esta disfunción puede tener un curso insidioso o ser rápidamente progresiva, dependiendo de múltiples factores. Entre los más relevantes se encuentran el tipo de fármaco administrado, la dosis acumulada, la vía de administración, la edad del paciente, su estado basal cardiovascular y la coexistencia de comorbilidades. Adicionalmente, se ha postulado el papel modulador de ciertos biomarcadores genéticos, polimorfismos relacionados con la metabolización de fármacos y factores epigenéticos en la predisposición individual al daño miocárdico.

Entre los agentes terapéuticos más comúnmente implicados en la CTCRD se encuentran las antraciclinas —con la doxorrubicina como principal exponente—, los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el receptor HER2 (como el trastuzumab), los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), los inhibidores de los puntos de control inmunológico (ICI) y las terapias celulares de nueva generación. Cada uno de estos agentes presenta un mecanismo de toxicidad cardíaca distinto^(7-8). Por ejemplo, las antraciclinas provocan estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y daño directo al ADN; mientras que el trastuzumab interfiere con la señalización celular esencial para la supervivencia de los cardiomiocitos. Los inhibidores de puntos de control inmunitario pueden desencadenar una respuesta autoinmune contra el tejido cardíaco, generando miocarditis fulminantes en algunos casos. Los CAR-T, por su parte, han sido asociados a síndromes inflamatorios sistémicos con compromiso cardiovascular potencialmente grave.

En algunos casos, como en las combinaciones de antraciclinas con trastuzumab, la incidencia de disfunción ventricular puede superar el 25% si no se implementan medidas profilácticas adecuadas. Este riesgo se ve aumentado en presencia de factores predisponentes del paciente como edad avanzada, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial no controlada, diabetes mellitus, obesidad, dislipemia o exposición previa a radioterapia torácica⁽⁹⁾. También se ha observado que ciertas variantes genéticas podrían aumentar la susceptibilidad individual a la cardiotoxicidad, abriendo un campo prometedor de investigación en farmacogenómica cardio-oncológica.

La radioterapia torácica, especialmente cuando se aplican técnicas antiguas sin protección adecuada del corazón, también puede producir disfunción ventricular, enfermedad pericárdica, valvulopatías y enfermedad coronaria acelerada⁽¹⁰⁾. Estos efectos pueden desarrollarse de forma tardía y pasar desapercibidos hasta fases avanzadas. La interacción entre la radiación ionizante y el endotelio vascular genera una cascada de disfunción microvascular, fibrosis e inflamación crónica que contribuye al deterioro estructural progresivo del miocardio.

La detección precoz de la disfunción miocárdica subclínica ha cobrado una importancia creciente en los últimos años, gracias al desarrollo de herramientas diagnósticas sensibles y específicas. La ecocardiografía con análisis del strain longitudinal global (GLS), la resonancia magnética cardíaca con realce tardío y el uso sistemático de biomarcadores como la troponina ultrasensible o el NT-proBNP permiten identificar alteraciones tempranas antes de que se produzca una caída significativa de la FEVI⁽¹¹⁾. Esto ha posibilitado una intervención terapéutica más temprana y eficaz, mejorando los desenlaces clínicos de los pacientes y ofreciendo ventanas de oportunidad para la prevención secundaria en etapas asintomáticas.

Para mitigar la progresión de la disfunción ventricular y mejorar el pronóstico a medio y largo plazo, se han propuesto y validado múltiples estrategias farmacológicas cardioprotectoras. Entre ellas destacan los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), los betabloqueantes (como carvedilol y bisoprolol) y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM). Estos fármacos, ampliamente utilizados en la insuficiencia cardíaca de otras etiologías, han demostrado ser eficaces para reducir la fibrosis miocárdica, prevenir el remodelado adverso del ventrículo izquierdo y preservar la función sistólica en pacientes con CTCRD⁽¹²⁾.

Estudios como el CECCY (con carvedilol) y el PRADA (con candesartán y metoprolol) han aportado evidencia sobre el potencial beneficio de estos tratamientos, tanto en la prevención primaria de la CTCRD como en su tratamiento tras la aparición de la disfunción ventricular. El estudio SAFE-HEaRt, por su parte, demostró que el tratamiento cardioprotector puede permitir la continuación del tratamiento oncológico en pacientes con trastuzumab sin deterioro clínico significativo. Sin embargo, los resultados no siempre han sido consistentes, y persiste incertidumbre sobre qué combinación terapéutica es óptima en cada subgrupo de pacientes. La instauración precoz de tratamiento cardioprotector (CPT), idealmente antes de la aparición de síntomas, ha demostrado ser una estrategia efectiva para evitar la progresión hacia insuficiencia cardíaca manifiesta en un porcentaje significativo de casos ^(13-14).

En pacientes que presentan una recuperación de la función ventricular bajo tratamiento cardioprotector, se plantea una cuestión clave que permanece sin resolver: ¿es necesario mantener de por vida la terapia iniciada? Este dilema clínico adquiere especial relevancia en el contexto oncológico, donde los pacientes pueden ser jóvenes, sin comorbilidades significativas, con expectativas de vida prolongadas y sometidos a terapias complejas. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de otras causas, las guías recomiendan mantener el tratamiento farmacológico indefinidamente incluso tras la normalización de la FEVI. Sin embargo, en el contexto específico de la CTCRD, no existen recomendaciones claras ni evidencia sólida que respalde una u otra estrategia⁽¹⁵⁾.

En este sentido, el estudio TRED-HF, realizado en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, mostró una tasa de recaída cercana al 44% a los seis meses de haber retirado el tratamiento farmacológico, incluso en pacientes asintomáticos con recuperación de la FEVI. Aunque estos resultados no pueden extrapolarse directamente a los pacientes con CTCRD, sí refuerzan la idea de que la mejoría ecocardiográfica no necesariamente implica la reversión completa del daño estructural subyacente, y que existe un riesgo latente de recaída ante la retirada del soporte terapéutico ⁽¹⁶⁾.

Por otro lado, existen experiencias en la miocardiopatía periparto y la taquicardiomiopatía que constituyen dos ejemplos paradigmáticos de disfunción ventricular potencialmente reversible. En ambos casos, se han documentado experiencias clínicas en las que, tras una recuperación completa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), se ha logrado retirar de forma segura el tratamiento farmacológico, siempre y cuando no persistan factores de riesgo residuales ni signos de disfunción subclínica^(17-18). Esta estrategia, sin embargo, se apoya en una fisiopatología reversible por definición, a diferencia del daño estructural ocasionado por agentes citotóxicos.

En el caso de la miocardiopatía periparto, estudios observacionales han demostrado que, en pacientes con recuperación sostenida de la FEVI durante al menos 6 a 12 meses, la retirada del tratamiento puede considerarse segura, especialmente si el strain longitudinal global (GLS) también se ha normalizado. Esta mejoría ecocardiográfica, junto con la ausencia de síntomas clínicos y biomarcadores negativos, permite identificar a un subgrupo de mujeres con bajo riesgo de recaída, en quienes la retirada del tratamiento puede contribuir a reducir la carga terapéutica y mejorar la calidad de vida ⁽¹⁹⁾.

Por su parte, la taquicardiomiopatía, inducida por taquiarritmias sostenidas (como fibrilación auricular de alta frecuencia o taquicardias supraventriculares persistentes), también muestra una alta tasa de reversibilidad una vez controlado el estímulo arrítmico. En estos pacientes, la supresión efectiva de la arritmia, junto con un seguimiento estructurado mediante imagen cardíaca y biomarcadores, ha permitido suspender progresivamente el tratamiento cardioprotector en un número considerable de casos sin evidencia de recaídas⁽²⁰⁾.

Si bien estos modelos fisiopatológicos ofrecen un marco conceptual útil para reflexionar sobre la desescalada terapéutica en la disfunción ventricular inducida por tratamientos oncológicos, existen diferencias sustanciales. En particular, las antraciclinas y otros agentes quimioterápicos cardiotóxicos pueden producir daño estructural irreversible, como necrosis miocitaria, fibrosis intersticial y disfunción mitocondrial persistente, lo que reduce el potencial de recuperación completa. Por tanto, la extrapolación directa de estos modelos debe realizarse con cautela, y siempre acompañada de una valoración individualizada, integrando imagen avanzada, biomarcadores y valoración clínica integral⁽²¹⁾

En la actualidad, no existen guías específicas que orienten de forma clara sobre la duración ideal del tratamiento cardioprotector en pacientes con CTCRD recuperada. Por tanto, se requiere con urgencia evidencia científica robusta que permita identificar qué subgrupos podrían beneficiarse de una retirada segura del tratamiento. Algunos expertos sugieren que podrían considerarse candidatos a una suspensión progresiva de la CPT aquellos pacientes jóvenes, con función ventricular completamente recuperada, biomarcadores normalizados, sin comorbilidades y con enfermedad oncológica resuelta, siempre bajo estrecho seguimiento clínico y ecocardiográfico^(22-23).

En este contexto, el estudio recientemente publicado por Park et al. en JACC: CardioOncology representa un avance significativo. Este trabajo analiza la evolución clínica de pacientes con CTCRD que alcanzaron una mejoría funcional y compara los desenlaces según mantuvieran o suspendieran el tratamiento cardioprotector. Los hallazgos preliminares sugieren que en determinados perfiles clínicos, la suspensión puede ser factible y segura, siempre que se realice bajo estrecha supervisión y con seguimiento estructurado⁽²⁴⁾. No obstante, la muestra es limitada y el seguimiento a largo plazo aún es insuficiente para modificar las recomendaciones clínicas actuales.

Finalmente, el envejecimiento progresivo de la población, el incremento de la supervivencia al cáncer y el uso creciente de terapias antineoplásicas potencialmente cardiotóxicas hacen prever un aumento exponencial de casos de CTCRD en los próximos años. En este escenario, optimizar su diagnóstico, tratamiento y seguimiento no solo constituye una prioridad clínica, sino también un imperativo de salud pública, con implicaciones directas en la calidad de vida, la sostenibilidad del sistema sanitario y la morbi-mortalidad global de los pacientes oncológicos⁽²⁵⁾.

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Resumen del trabajo elegido

El estudio realizado por Park et al., publicado en JACC: CardioOncology en 2024, constituye una de las primeras investigaciones observacionales diseñadas específicamente para analizar el pronóstico de pacientes con disfunción cardíaca inducida por tratamientos oncológicos (Cancer Therapeutics–Related Cardiac Dysfunction, CTRCD) que lograron una recuperación parcial o completa de la función ventricular izquierda, y en quienes se consideró la retirada del CPT. Esta cuestión resulta especialmente relevante en un contexto clínico donde la evidencia es escasa, y las decisiones terapéuticas a largo plazo deben equilibrar los riesgos de recaída cardiovascular con la necesidad de reducir la carga terapéutica en pacientes con supervivencia oncológica prolongada.

El objetivo principal del estudio fue determinar si la interrupción de la CPT tras la mejoría de la FEVI se asocia a un mayor riesgo de deterioro funcional o eventos clínicos adversos, en comparación con aquellos pacientes en quienes se mantuvo el tratamiento de forma prolongada. Esta pregunta clínica refleja una de las principales incertidumbres en cardio-oncología moderna, dado que no existen guías claras que indiquen la duración óptima de la CPT en pacientes con CTRCD recuperada, y las decisiones suelen basarse en criterios empíricos o en la extrapolación de datos procedentes de otras miocardiopatías.

Para abordar esta cuestión, se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 134 pacientes con diagnóstico previo de CTRCD, definidos por una reducción ≥10% en la FEVI hasta valores <50% durante o después del tratamiento oncológico. Todos los pacientes incluidos habían recibido tratamiento cardioprotector con al menos un fármaco aprobado en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) —como betabloqueantes, IECA, ARM o antagonistas del receptor de neprilisina (ARNI)— y, durante el seguimiento, presentaron una recuperación documentada de al menos 10 puntos porcentuales en la FEVI respecto a la basal, lo que permitió su clasificación como CTRCD “mejorada”.

La población de estudio se dividió en dos cohortes: un grupo de 90 pacientes (67%) en los que se continuó el tratamiento cardioprotector (grupo de mantenimiento) y un grupo de 44 pacientes (33%) en los que se retiró el tratamiento tras la recuperación funcional (grupo de retirada). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 368 días (rango intercuartílico: 180 a 590 días), lo que permitió una evaluación a medio plazo del impacto clínico de la decisión terapéutica. La elección de suspender o continuar el tratamiento quedó a criterio del equipo médico tratante, lo que refleja la práctica clínica real, aunque introduce potenciales sesgos de selección.

Los resultados globales mostraron que la retirada del CPT se asoció con un mayor riesgo de deterioro funcional y eventos adversos clínicos, especialmente en el subgrupo de pacientes que presentaban una FEVI basal deprimida (<45%) al momento del diagnóstico de CTRCD. En estos pacientes, la FEVI final fue significativamente más baja en el grupo que suspendió el tratamiento (media 48,2%) en comparación con aquellos que continuaron recibiéndolo (53,3%), con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). Además, este grupo presentó una mayor incidencia de eventos clínicos mayores, definidos como hospitalización por insuficiencia cardíaca o una nueva caída ≥10% en la FEVI respecto al valor alcanzado tras la recuperación. El análisis de riesgos mostró una razón de riesgo (HR) de 3,13 (IC 95%: 1,54–7,69; p = 0,001), lo que indica un riesgo más de tres veces mayor en este subgrupo.

En contraste, en el grupo de pacientes con una FEVI basal intermedia (entre 45% y 55%), no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces clínicos ni en la evolución ecocardiográfica. La FEVI final fue similar entre ambos grupos (62,9% en el grupo sin tratamiento frente a 64,9% en el grupo tratado; p = 0,059), lo que sugiere que estos pacientes podrían representar una población en la que la retirada de CPT podría ser segura si se realiza bajo una estrecha monitorización clínica y por imagen. Sin embargo, los autores enfatizan que esta hipótesis debe confirmarse en estudios prospectivos aleatorizados antes de implementarse como estrategia generalizada.

El estudio también evaluó parámetros funcionales más sensibles, como el strain longitudinal global. A pesar de la recuperación parcial o total de la FEVI, el GLS no mostró diferencias significativas entre los grupos ni una normalización completa, lo que sugiere que persisten alteraciones subclínicas en la mecánica miocárdica. Este hallazgo plantea importantes implicaciones diagnósticas y pronósticas, ya que respalda el uso de técnicas de imagen avanzadas para detectar daño miocárdico residual no evidente con parámetros tradicionales como la FEVI. El hecho de que el GLS permanezca deteriorado podría representar una huella funcional persistente del daño cardiotóxico, y su recuperación incompleta podría anticipar una recaída si se interrumpe prematuramente la terapia de soporte.

Otro aspecto importante es que no se reportaron diferencias significativas en los efectos adversos relacionados con el tratamiento cardioprotector, lo que sugiere que la continuación del mismo es, en términos generales, bien tolerada. No obstante, los autores reconocen que factores como la polifarmacia, la edad avanzada y la situación clínica del paciente deben considerarse en la toma de decisiones individualizadas. En especial, se debe tener en cuenta el contexto oncológico, donde el riesgo-beneficio del tratamiento debe ponderarse cuidadosamente en función del pronóstico global del paciente, su tolerancia al tratamiento y sus preferencias personales.

En sus conclusiones, los autores destacan que, aunque algunos pacientes podrían beneficiarse de la retirada del tratamiento cardioprotector tras una recuperación funcional, esta estrategia debe implementarse con extrema precaución. Los datos sugieren que la FEVI basal constituye un marcador pronóstico relevante, y que los pacientes con disfunción severa al diagnóstico tienen un riesgo significativamente mayor de recaída funcional si se suspende la CPT. Asimismo, la falta de normalización de parámetros sensibles como el GLS refuerza la hipótesis de que la mejoría en la FEVI puede no reflejar una recuperación estructural completa. Por tanto, se hace necesaria la elaboración de guías clínicas y estudios prospectivos aleatorizados que ayuden a determinar qué pacientes pueden interrumpir el tratamiento de forma segura y bajo qué condiciones.

Este estudio representa un paso importante hacia la medicina personalizada en el ámbito de la cardio-oncología y resalta la importancia de un enfoque multidisciplinario para el seguimiento de pacientes con toxicidad cardíaca inducida por tratamientos oncológicos. Además, pone de relieve la necesidad de incorporar estrategias de monitorización avanzadas, seguimiento longitudinal estructurado y modelos predictivos de recaída funcional para optimizar las decisiones terapéuticas a largo plazo.

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Tabla 1. Resultados.

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Discusión

El estudio de Park et al., publicado en JACC: CardioOncology en 2023, representa un avance notable en el conocimiento sobre la evolución clínica de pacientes con disfunción ventricular izquierda inducida por tratamientos oncológicos que han experimentado una recuperación parcial o completa de la función sistólica. En particular, se centra en un aspecto clínico de gran relevancia y escasamente abordado hasta ahora: el impacto de la retirada del tratamiento cardioprotector en esta población⁽²⁴⁾.

Los autores evaluaron una cohorte de 96 pacientes con CTRCD que presentaban mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, comparando aquellos que continuaron con CPT frente a los que interrumpieron el tratamiento. Los hallazgos mostraron que los pacientes que suspendieron el CPT, especialmente aquellos con una FEVI basal inferior al 45 %, presentaron una mayor incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca, así como una mayor probabilidad de deterioro funcional ecocardiográfico (pérdida ≥10 % de FEVI). Esto plantea una advertencia clínica importante sobre el riesgo potencial de descompensación, incluso tras una aparente recuperación funcional.

Estos resultados refuerzan la noción de que la recuperación ecocardiográfica, particularmente medida exclusivamente mediante FEVI, no necesariamente refleja una reparación estructural completa del miocardio. La FEVI es una herramienta útil y extendida, pero ofrece una visión limitada y global de la función ventricular, sin captar alteraciones más sutiles. El estudio evidencia que, a pesar de la mejora en la FEVI, muchos pacientes persistían con valores anormales del strain longitudinal global, un parámetro más sensible para identificar disfunción subclínica del ventrículo izquierdo. Este hallazgo sugiere que la “recuperación” funcional puede ser incompleta, encubriendo daño miocárdico residual que podría predisponer a la recaída si se retira el soporte terapéutico prematuramente.

Este patrón de recaída tras la retirada de tratamiento farmacológico no es exclusivo de la CTRCD. Hallazgos similares se observaron en el ensayo TRED-HF⁽¹⁶⁾, en el que pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica que habían normalizado la FEVI presentaron una tasa de recaída cercana al 44 % tras la interrupción de la terapia estándar. Si bien existen diferencias en la etiología entre ambas entidades, se comparten mecanismos fisiopatológicos como la fibrosis intersticial persistente, la remodelación incompleta del ventrículo izquierdo y la presencia de daño miocárdico subclínico que puede perpetuar el riesgo a largo plazo. La extrapolación de estos datos al contexto oncológico debe realizarse con cautela, pero ofrece una base conceptual sólida para la reflexión terapéutica.

Desde el punto de vista fisiopatológico, las alteraciones inducidas por quimioterapia —en especial por antraciclinas, inhibidores HER2 o inmunoterapia— no solo generan disfunción contráctil, sino que pueden provocar cambios estructurales irreversibles. Estos incluyen necrosis de cardiomiocitos, fibrosis intersticial difusa, disfunción mitocondrial, alteración de la señalización intracelular y, en algunos casos, inflamación autoinmune persistente. La persistencia de estos cambios, aún tras la normalización de la FEVI, podría explicar la vulnerabilidad del corazón aparentemente recuperado⁽²⁶⁾.

Además, la literatura reciente destaca que la recuperación de la función ventricular tras quimioterapia puede representar un fenómeno parcial, transitorio y enmascarado por mecanismos compensatorios hemodinámicos⁽²⁷⁾. Así, incluso en ausencia de síntomas, el sustrato patológico puede seguir presente. Por ello, varios expertos proponen considerar el GLS, los biomarcadores cardíacos (troponina ultrasensible, NT-proBNP) y la resonancia magnética cardíaca (con mapeo T1/T2 o realce tardío) como herramientas clave para confirmar la reversión del daño antes de considerar la retirada de la medicación⁽²⁸⁾.

Un aspecto metodológico importante del estudio de Park et al. es su diseño observacional retrospectivo, lo que conlleva limitaciones inherentes como la posibilidad de sesgo de selección, falta de aleatorización y heterogeneidad en las decisiones clínicas. No se detalla de forma sistemática el motivo por el cual se decidió suspender el tratamiento cardioprotector en algunos pacientes, ni el grado de adherencia terapéutica previo. Esto podría condicionar la interpretación de los resultados, dado que pacientes con mejor perfil clínico podrían haber sido seleccionados para la retirada del CPT, generando un sesgo en la dirección contraria al observado. Sin embargo, pese a estas limitaciones, los resultados ofrecen señales importantes para la práctica clínica y abren la puerta a futuras investigaciones prospectivas y controladas^(29-31).

Por otro lado, el estudio también señala una diferencia importante en la evolución según el valor basal de la FEVI. Aquellos pacientes con una FEVI basal ≥45 % no mostraron diferencias significativas en los eventos clínicos tras la retirada del tratamiento, lo cual sugiere que este subgrupo podría beneficiarse de un enfoque de desescalada terapéutica más flexible. No obstante, esta hipótesis requiere validación en estudios diseñados específicamente para identificar predictores de éxito tras la retirada del CPT⁽³⁰⁾. En este sentido, la FEVI basal podría constituir un marcador pronóstico útil, pero probablemente insuficiente de forma aislada para guiar decisiones clínicas.

Las implicaciones clínicas del estudio de Park et al⁽²⁴⁾. son claras: aunque algunos pacientes con CTRCD pueden experimentar una mejoría ecocardiográfica sustancial bajo tratamiento cardioprotector, la retirada de este tratamiento conlleva un riesgo clínico no despreciable. Por tanto, no debe asumirse que la recuperación de la FEVI implica necesariamente una curación completa del daño miocárdico. Esta premisa obliga a adoptar una actitud prudente y personalizada en la toma de decisiones terapéuticas.

Uno de los elementos más relevantes a considerar es el uso de herramientas avanzadas para evaluar la recuperación miocárdica. La incorporación del strain longitudinal global (GLS), la resonancia magnética cardíaca con mapeo paramétrico (T1, T2, fracción de volumen extracelular) y los biomarcadores como NT-proBNP, troponina ultrasensible, ST2 o galectina-3, permite una valoración más precisa del estado funcional y estructural del corazón. Estos parámetros son capaces de identificar pacientes con riesgo de recaída incluso cuando la FEVI se ha normalizado, lo que demuestra la necesidad de superar una visión exclusivamente ecocardiográfica en la toma de decisiones.

En la práctica clínica, la suspensión del CPT debe ser excepcional y plantearse únicamente en pacientes con una recuperación ventricular clara, sostenida durante al menos 6-12 meses, sin evidencia de disfunción subclínica ni daño estructural residual. Además, deben tener una situación clínica favorable: edad joven, sin comorbilidades cardiovasculares previas, tratamiento oncológico completado y ausencia de nuevos factores de riesgo. Estos criterios coinciden con lo recomendado por el documento de consenso de la ESC 2022 en cardio-oncología, que sugiere mantener el tratamiento cardioprotector a largo plazo si existen factores de riesgo persistentes o daño miocárdico previo documentado⁽²⁾.

No obstante, dado que estas guías están basadas en opinión de expertos y estudios observacionales como el de Park et al⁽²⁴⁾., se requiere con urgencia evidencia prospectiva más robusta. La realización de ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a largo plazo y la validación de scores de riesgo específicos permitirían mejorar la toma de decisiones en este escenario. Algunos estudios en fase de diseño ya exploran la suspensión controlada de CPT bajo monitorización estructurada con imagen cardíaca avanzada y biomarcadores dinámicos. Además, el uso de inteligencia artificial y aprendizaje automático para integrar múltiples variables clínicas y predecir el riesgo de recaída es una línea de investigación prometedora.

Desde una perspectiva más amplia, también es necesario abordar la dimensión emocional y psicosocial del paciente. Para muchos supervivientes de cáncer, la medicación cardioprotectora representa una “garantía de seguridad” frente a un posible deterioro. Su retirada puede generar ansiedad, inseguridad o desconfianza si no se acompaña de una estrategia clara de seguimiento y educación. Por ello, es crucial incorporar la comunicación efectiva y la toma de decisiones compartida en este proceso, respetando las preferencias y expectativas del paciente. La creación de protocolos específicos para la retirada del tratamiento, con controles clínicos y de imagen predefinidos, podría ayudar a estructurar esta transición de forma más segura.

Por otro lado, desde el punto de vista económico y de salud pública, la posibilidad de suspender el tratamiento cardioprotector en pacientes adecuadamente seleccionados tiene implicaciones relevantes. La reducción de la polifarmacia puede mejorar la adherencia global, disminuir los efectos secundarios y reducir el uso innecesario de recursos sanitarios⁽³⁰⁾. Esto es especialmente importante en contextos de alta carga asistencial y en pacientes polimedicados, como ocurre frecuentemente en la cardio-oncología.

Sin embargo, estos potenciales beneficios no deben anteponerse a la seguridad clínica. Como bien ilustra el estudio, la retirada prematura del tratamiento puede llevar a la reaparición de disfunción ventricular, reingresos hospitalarios y empeoramiento de la calidad de vida. Por tanto, es preferible pecar de cautela que asumir un riesgo incierto en ausencia de herramientas precisas de estratificación⁽³¹⁾.

A modo de propuesta, algunos expertos sugieren un algoritmo de retirada progresiva del CPT basado en pasos secuenciales, que incluya:

1. confirmación de recuperación sostenida de la FEVI y normalización del GLS durante al menos 12 meses;
2. ausencia de fibrosis significativa en resonancia magnética;
3. niveles normales de biomarcadores;
4. estabilidad clínica sin eventos durante el seguimiento;
5. y decisión consensuada en equipo multidisciplinar⁽³²⁾.

La implementación de este tipo de modelos podría facilitar una toma de decisiones más segura y estandarizada, especialmente en centros con unidades de cardio-oncología bien establecidas.

Por último, el estudio de Park et al. pone de manifiesto una carencia relevante en la literatura actual: la falta de registros multicéntricos y estudios prospectivos de seguimiento prolongado en pacientes con CTRCD recuperada⁽²⁴⁾. Dado el creciente número de supervivientes oncológicos tratados con agentes cardiotóxicos, esta cuestión se convertirá en un problema cada vez más frecuente en la práctica clínica. Establecer una base sólida de evidencia no solo permitirá mejorar la atención individualizada, sino también orientar políticas sanitarias eficaces y sostenibles a largo plazo.

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Conclusión

El cáncer y sus tratamientos incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Al igual que la disfunción ventricular de otras etiologías, el tratamiento de la CTCRD mejora el pronóstico de estos pacientes pero aún hay poca evidencia en que tipo de casos se podría retirar el CTP con seguridad.

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Bibliografía

1. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2020;31(2):171–90.
2. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J. 2022;43(41):4229–361.
3. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodríguez Muñoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity. Eur Heart J. 2016;37(36):2768–801.
4. Herrmann J. Adverse cardiac effects of cancer therapies: Current status and future directions. Nat Rev Cardiol. 2020;17(8):474–502.
5. Mehta LS, Watson KE, Barac A, et al. Cardiovascular disease and breast cancer: Where these entities intersect. Circulation. 2018;137(8):e30–66.
6. Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy. J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):275–89.
7. Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: Clinical relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):213–20.
8. Curigliano G, Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy. Ann Oncol. 2012;23(Suppl 7):vii155–66.
9. Armenian SH, Lacchetti C, Lenihan D, et al. Prevention and monitoring of cardiac dysfunction in survivors of adult cancers: ASCO clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2017;35(8):893–911.
10. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368(11):987–98.
11. Thavendiranathan P, Poulin F, Lim KD, et al. Use of myocardial strain imaging by echocardiography for the early detection of cardiotoxicity in patients during and after cancer chemotherapy. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25):2751–68.
12. Avila MS, Ayub-Ferreira SM, de Barros Wanderley MR Jr, et al. Carvedilol for prevention of chemotherapy-related cardiotoxicity. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2281–90.
13. Heck SL, Mecinaj A, Ree AH, et al. Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy (PRADA): Extended follow-up of a 2x2 factorial, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Eur Heart J. 2021;42(9):868–76.
14. Lynce F, Barac A, Geng YJ, et al. SAFE-HEaRt: Cardiac safety of HER2-targeted therapy in patients with HER2-positive breast cancer and reduced left ventricular ejection fraction. J Clin Oncol. 2022;40(3):234–41.
15. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129–200.
16. Halliday BP, Cleland JGF, Goldberger JJ, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): An open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019;393(10166):61–73.
17. McKinney J, Katz R, Thompson A, et al. Outcomes in peripartum cardiomyopathy related to the use of guideline-directed medical therapy. JACC Heart Fail. 2019;7(2):158–64.
18. Elkayam U. Clinical characteristics of peripartum cardiomyopathy in the United States: Diagnosis, prognosis, and management. J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):659–70.
19. Davis MB, Arany Z, McNamara DM, et al. Peripartum cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(2):207–21.
20. Gopinathannair R, Etheridge SP, Marchlinski FE, et al. Arrhythmia-induced cardiomyopathy: Mechanisms, recognition, and management. J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1714–28.
21. Yeh ETH, Bickford CL. Cardiovascular complications of cancer therapy: Incidence, pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Coll Cardiol. 2009;53(24):2231–47.
22. Barac A, Murtagh G, Carver JR, et al. Cardiovascular health of patients with cancer and cancer survivors: A roadmap to the next level. J Am Coll Cardiol. 2015;65(25):2739–46.
23. Lenneman CG, Sawyer DB. Cardio-oncology: Progress, challenges, and the need for multidisciplinary care. Am J Med Sci. 2015;350(3):213–8.
24. Park JH, Yang DH, Lee JH, et al. Outcomes after discontinuation of cardioprotective therapy in patients with cancer therapy–related cardiac dysfunction. JACC CardioOncol. 2023;5(1):50–63.
25. Zamorano JL, Lancellotti P, Muñoz DR, et al. Cardio-oncology in Europe: Status quo and call for action. Eur Heart J. 2023;44(10):772–6.
26. Park JH, Park JJ, Park JH, Cho SJ, Kim M, Choi JO, et al. Clinical outcomes after discontinuation of cardioprotective therapy in cancer therapy-related cardiac dysfunction. JACC CardioOncol. 2023;5(6):712–24.
27. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, Khalique Z, Gregson J, Newsome S, et al. Personalizing therapy in heart failure with reduced ejection fraction: the role of imaging, biomarkers, and genetics. Eur Heart J. 2021;42(39):4047–60.
28. Gulati G, Jabbour A, Ismail TF, Guha K, Khwaja J, Raza S, et al. Association of fibrosis with mortality and sudden cardiac death in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. JAMA. 2013;309(9):896–908.
29. Kang J, Jeong H, Kim S, Song E, Cho IJ, Oh J, et al. Machine learning-based prediction model for recurrence of cardiac dysfunction after chemotherapy. Cardiooncology. 2022;8(1):6.
30. de Boer RA, Daniels LB, Maisel AS, Januzzi JL. State of the art: newer biomarkers in heart failure. Eur J Heart Fail. 2015;17(6):559–69.
31. Narayan HK, Finkelman B, French B, Plappert T, Hyman D, Smith AM, et al. Detailed echocardiographic phenotyping in breast cancer patients: strain imaging and its prognostic value. JACC CardioOncol. 2019;1(1):1–10.
32. Lewinter C, Bland JML, Cifkova R, Ford I, Mancia G, Sliwa K, et al. Cardiovascular disease burden in cancer patients: a call for multidisciplinary management. Nat Rev Cardiol. 2023;20(3):171–85.

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