Predictores de fibrilación auricular posterior a radioterapia torácica

El objetivo del estudio fue determinar la relación entre la irradiación de subestructuras cardiacas y el desarrollo de FA. Se analizaron 539 pacientes con cánceres locorregionales (CPCNP, cáncer de mama, Linfoma de Hodgkin y cáncer de esófago), que fueron sometidos a radioterapia torácica. Se calcularon dosis equivalente de fracción de 2Gy para las mismas: venas pulmonares, la aurícula izquierda, el nódulo sinoauricular y las arterias coronarias izquierdas. El aumento del riesgo de FA se asoció con una dosis máxima en VP más alta, un mayor volumen auricular izquierdo, un mayor historial de tabaquismo y puntuación en la escala de predicción de FA de Mayo más alta. La dmax de PV siguió siendo un predictor significativo de FA en diferentes subgrupos. La dmax de PV>39,7Gy se relacionó riesgo aumentado de FA independiente de las comorbilidades.

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Antecedentes

El riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares en los sobrevivientes del cáncer es de 2-5 veces más que en la población general(1), esto se debe a diversos factores, entre ellos los FRCV previos, y aquellos desarrollados durante o a consecuencia del propio tratamiento; es por ello que el seguimiento de los pacientes no se limita a la vigilancia de recurrencias del cáncer o cánceres secundarios, sino que deben ser evaluados estrictamente en la aparición de complicaciones cardiovasculares y actuar enérgicamente ante su diagnóstico.

En estos pacientes se considera que el riesgo cardiovascular es dinámico, siendo más alto en el momento en que se encuentran realizando la terapia contra el cáncer y al concluir disminuye, pero, sin llegar al nivel del riesgo de la población general.

Las herramientas tradicionales de estratificación de riesgo como la puntuación de riesgo de ASCVD y el SCORE presentan una utilidad inferior en esta población específica, ya que no consideran el impacto de las terapias contra el cáncer ni el riesgo competitivo de la mortalidad relacionada con el cáncer; se han desarrollado puntajes específicos para pacientes con cáncer de mama como el BRisk (edad y factores de riesgo clínicos) y CHEMO-RADIACT (insuficiencia cardiaca, hipertensión, añosos, antecedente de infarto de miocardio o enfermedad arterial periférica, obesidad, insuficiencia renal, perfil lipídico, diabetes mellitus, radiación de mama izquierda, dosis de antraciclinas y accidente cerebro-vascular), pero su mayor limitación radica en que no tiene en cuenta los distintos tipos de cánceres y sus tratamientos⁽¹⁾.

Teniendo en cuenta dos de los tratamientos más utilizados como son las antraciclinas y la dosis de RT, es posible predecir un comportamiento en cuanto al desarrollo de enfermedad cardiovascular según el riesgo de cada caso en particular utilizando la escala que propone la Sociedad Europea de Cardiología observada en la tabla 1.

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Tabla 1. Características de riesgo de cáncer y enfermedad cardiovascular en sobrevivientes de cáncer⁽²⁾. Guía de Cardiooncología de la ESC de 2022.

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Independiente del riesgo establecido, se recomienda el seguimiento cercano y a largo plazo de estos pacientes; el seguimiento dentro del primer año es crucial para aquellos que han recibido antraciclinas, ya que sus efectos adversos se pueden manifestar desde periodos precoces, sin embargo, aquellos que recibieron radiación dirigida al tórax pueden presentarla hasta varios años luego de concluir el tratamiento, por ello, la educación de los pacientes es crucial para garantizar su seguimiento.

La radioterapia (RT), constituye una de las principales alternativas terapéuticas para el tratamiento de diversos tipos de cánceres, entre ellos, el cáncer de pulmón, esófago, gástrico, mama, así como cánceres infantiles y los linfomas; pese a su eficacia demostrada, puede ocasionar exposición incidental del corazón y sus estructuras^(1,3).

El principio que rige la utilización de RT es la administración de una dosis terapéutica al tumor en cuestión, minimizando la exposición a tejidos circundantes; en este sentido, la exposición cardiaca es casi siempre secundaria a la radiación dispersa, ya que, salvo raras excepciones, nunca es el objeto principal de radiación⁽⁴⁾.

Está determinado que la terapia radiante produce daños directos a los vasos sanguíneos por la producción de especies reactivas de oxígeno que alteran las cadenas de ADN, lo que conlleva al desencadenamiento de la cascada inflamatoria. Un proceso similar ocurre en la vasculatura cardiaca. Este infiltrado de células inflamatorias interfiere en las propiedades de filtración del endotelio, y la membrana basal de la pared capilar aumenta en grosor como resultado del depósito de colágeno y la fibrosis. Se presume que la disfunción endotelial constituye un factor desencadenante del desarrollo de secuelas cardíacas y es muy probable que sea una sumatoria de efectos: deterioro de la función endotelial, estimulación de factores de crecimiento y finalmente fibrosis⁽⁵⁾.

Pese a la gran cantidad de estudios observacionales, la prevalencia exacta de los efectos cardiovasculares posterior a radioterapia continúa siendo difíciles de determinar, esto se debe a la gran heterogeneidad de la presentación, así como también al sub-reconocimiento de la patología manifiesta⁽⁴⁾.

Las primeras evidencias de enfermedad cardiaca pos-RT fueron demostradas por Hancock el al, en pacientes con linfoma de Hodgkin, en quienes se observó un aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares después de que hayan recibido RT mediastínica con más de 30Gy⁽³⁾.

A pesar de que, desde un principio se consideraba a la estructura cardiaca relativamente resistente a la radiación, hoy en día se sabe que la exposición de este órgano a la radiación puede provocar efectos adversos, incluso se describe un riesgo relativo de entre 4-16%⁽³⁾ de enfermedad cardiaca por cada Gray (Gy) de dosis cardiaca media de radiación; y, aunque aún no se ha identificado una dosis segura, se observó correlación directamente proporcional entre la cantidad de radiación y los efectos cardiotóxicos^(2,3).

Debido a las numerosas lagunas del conocimiento referentes a este tema, existe un interés creciente en investigar las dosis sobre las subestructuras cardiacas, como las arterias coronarias, las venas pulmonares, el nodo sinoauricular, como un mejor medio para cuantificar o predecir el riesgo de eventos cardiacos posterior a la terapia radiante⁽⁶⁾.

Ya se ha comprobado en diversos estudios^(2-4) realizados en pacientes con cáncer de mama o linfomas que la enfermedad cardiaca inducida por radiación se presenta con mayor frecuencia varios años después de la exposición a la misma, por lo general, dentro de los primeros 2 años, incluso, otras series hablan de 5-10 años posterior al tratamiento, y principalmente en pacientes sobrevivientes de Linfoma de Hodgkin el riesgo puede persistir hasta 40 años posterior a la terapia radiante⁽³⁾, pero se sabe también que, influyen varios factores, entre ellos el tipo de cáncer, la concomitancia con quimioterapia, la edad, entre otros.

La enfermedad cardiovascular inducida por radiación (ECIR) presenta una prevalencia difícil de determinar, debido a que su presentación es muy heterogénea, además del sub-reconocimiento de la enfermedad manifiesta y su asociación con el antecedente de radiación⁽⁴⁾, en aquellos sobrevivientes se presenta de diversas maneras, por ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias, microvasculatura, pericarditis, disfunción valvular, arritmias e insuficiencia cardiaca.

La mayoría de los estudios recientes en los que se ha tratado los efectos de la radioterapia consideró eventos importantes cardiacos a los siguientes cuatro grupos:

• Miocárdico: insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o preservada, nueva enfermedad coronaria, angina inestable, infarto agudo de miocardio, otros eventos isquémicos. Por lo general el riesgo de presentar afectación coronaria inicia a los 5 años del tratamiento y se extiende por varias décadas
• Constrictivos: los pacientes pueden presentar pericarditis aguda inmediatamente después de la terapia radiante o desarrollar pericarditis crónica décadas después de la misma.
• Valvulares: cualquier forma de enfermedad que afecte a las válvulas desarrollada posterior al uso de radioterapia, por lo general se manifiesta de 5-10 años después de la radioterapia.
• Arritmias: incluyen anormalidades en el sistema de conducción que requirieron marcapasos permanente o bloqueo AV de segundo o tercer grado, así como arritmias auriculares o ventriculares que requirieron intervención.

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Enfermedad cardiovascular inducida por radiación en cánceres torácicos

Se describen a continuación los principales cánceres en los cuales la exposición cardiaca cobra relevancia clínica.

ECIR en Linfoma de Hodgkin. Los primeros avances tecnológicos en el campo de la RT se realizaron en pacientes pediátricos portadores de Linfoma de Hodgkin. En la década de 1960, Kaplan et al, lograron avanzar aún más la oncología radioterápica implementando el desarrollo del acelerador lineal, la definición de los campos y las dosis reducidas de radioterapia para el tratamiento curativo de esta enfermedad en etapa temprana y la promoción de la disminución de los efectos adversos de la misma mediante el uso de campos y volúmenes de RT más limitados con la consiguiente menor exposición incidental a la radiación cardiaca; esto era posible gracias a la mejoría en la calidad de las imágenes, así como la estadificación, la evaluación de respuesta posterior al tratamiento incluyendo los patrones de análisis de recaídas⁽²⁾.

Uno de los avances más significativos fue en lo que respecta a la planificación y administración de la RT, en los primeros tiempos estaba basada en dos dimensiones, pero actualmente ha sido reemplazada por enfoques mucho más exactos, como la RT conformal tridimensional⁽⁷⁾, la RT de intensidad modulada y la terapia con haz de protones. Además, la adopción de guía imagenológica diaria y el control del movimiento respiratorio ha mejorado aún más la precisión del objeto conformal y de esta manera, la preservación del tejido normal adyacente. Ilustrando en forma práctica, se estima que la dosis cardiaca media típica de un campo correspondiente a Linfoma de Hodgkin es de 25-30Gy, pero con los campos, dosis, y técnicas mejoradas se puede lograr una disminución a >10Gy cuando se trata de enfermedad mediastinal.

ECIR en cáncer de mama. Pese a cualquier efecto adverso conocido, los datos acerca de esos tratamientos de radiación en pacientes con cáncer de mama demuestran una significativa eficacia en el control de la mencionada patología, pero a costa de posibles lesiones cardíacas y pulmonares; uno de los más importantes factores que influyen en su aparición es la lateralidad del cáncer de mama, ya que, el corazón se encuentra más próximo a la mama izquierda, por lo que, el riesgo de ECIR es mayor considerando la mama izquierda. Los datos sobre este cáncer denotan un modelo lineal sin umbral para la radiación cardíaca con un riesgo relativo de cardiopatía isquémica incrementado entre 4-16% por Gy de dosis cardiaca media. Además, se demostró una relación lineal entre la dosis recibida y el infarto de miocardio posterior.

ECIR en cáncer de pulmón y esófago. En el caso de los cánceres de esófago y pulmonar, resulta más difícil hallar una asociación causal directa entre la radiación y los efectos cardiacos, ya que por lo general son pacientes más añosos con gran carga tabáquica, lo cual podría representar factores de confusión; en algunos de los primeros datos de ECIR la edad de 75 años se asoció significativamente con una mayor incidencia acumulada a 2 años de toxicidades cardiopulmonares. Se estima que la probabilidad de toxicidad cardíaca sintomática, incluidos derrames pericárdicos, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca, es del 10%.

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Fibrilación auricular como ECIR

La Fibrilación auricular constituye un predictor de la función cardiaca, se ha relacionado no solamente con el riesgo de accidentes cerebrovasculares, si no, también con la mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por IC en la población general y en cohortes de alto riesgo⁽⁸⁾.

La FA es una de las arritmias más frecuentes y estudiadas por su gran morbilidad en pacientes sometidos a radioterapia torácica, un estudio epidemiológico⁽⁹⁾ encontró una prevalencia basal de 2,4% de FA con un aumento de hasta 1,8% en incidencia posterior a la detección del cáncer, de igual manera se encontró mayor incidencia de FA en cirugía de cáncer de mama que en cirugías no oncológicas. En pacientes que fueron sometidos a cirugía por cáncer de pulmón, esta arritmia se asoció a mayor mortalidad posoperatoria incluso hasta 5 años posterior en el seguimiento.

Pero, el efecto propio de la radiación no es el único factor implicado en la génesis de la FA, también influye la edad avanzada, la hipoxia, así como el aumento del tono simpático causado por el dolor, el estrés físico o emocional, además de las condiciones paraneoplásicas como algunas reacciones autoinmunes contra estructuras auriculares aun no definidas del todo⁽⁹⁾. Independientemente del grupo farmacológico al que se le atribuye esta arritmia, el denominador común es el estado inflamatorio predominante⁽¹⁰⁾.

El tratamiento farmacológico de las taquiarritmias y en particular, el de la fibrilación auricular asociada a la terapia contra el cáncer plantea un verdadero desafío clínico, ya que, uno de los objetivos es disminuir la probabilidad de interacciones entre los antiarrítmicos y la terapia contra el cáncer, debido a que su administración conjunta podría provocar un aumento de los niveles del fármaco por el deterioro del metabolismo del citocromo p450 o la inhibición del trasporte mediada por la glicoproteína P⁽⁹⁾, en este sentido, el grupo de perteneciente a la clase de los betabloqueantes tienen menos probabilidad de producir interacciones, entre ellos los más recomendables son el metoprolol, atenolol y pindolol. La decisión de indicar terapia de anticoagulación a los pacientes con cáncer debe ser individualizada, ya que las puntuaciones de CHA2DS2 VASc y HASBLED no han sido validadas en esta población en particular, además, coexiste doble riesgo, es decir, por un lado, el cáncer genera un estado protrombótico, mientras que la terapia contra el cáncer generalmente aumenta el riesgo de sangrado debido a la inducción de trombocitopenia, por lo cual es imprescindible encontrar un equilibrio entre riesgo/beneficio de la terapéutica sin olvidar la participación esencial del paciente y su familia en las decisiones de este tipo.

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Calcio coronario: Utilidad clínica

CAC: el score de calcio de la arteria coronaria es considerado un biomarcador de imagen altamente específico para la evaluación y predicción del riesgo cardiovascular, ya que obtiene una medida directa de la carga aterosclerótica de las arterias coronarias; actualmente se recomienda su uso ya que proporciona una estratificación adicional de riesgo de cardiotoxicidad asociado a RT, además demostró una fuerte asociación predictiva con los eventos cardiovasculares independiente de la dosis media cardiaca recibida⁽⁶⁾.

Recomendaciones actuales indican la evaluación del calcio coronario tanto antes como después del tratamiento para definir mejor el riesgo y controlar precozmente la enfermedad cardiovascular⁽¹⁾.

En determinada investigación⁽⁸⁾ se observó que existe una asociación significativa entre el calcio de la arteria coronaria y el riesgo de IAM en los pacientes que han recibido RT, así como con la supervivencia, por lo tanto, la determinación del CAC debe estudiarse en el contexto de la predicción de eventos cardiacos en general y no solo los referidos a la cardiopatía isquémica.

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Resumen del trabajo elegido

Las venas pulmonares son las estructuras encargadas de trasportar sangre re-oxigenada de los pulmones a la cavidad de la aurícula izquierda (AI), a medida que van ingresando a dicha cavidad, las mismas, son cubiertas por extensiones de miocardio auricular denominado “manguito auricular”; teniendo en cuenta la reseña anatómica, podemos inferir que la fibrosis inducida por la RT podría generar alteraciones como remodelación estructural originando heterogeneidad en la conducción en el músculo auricular próximo a las venas pulmonares, lo que hace más probable el origen de la fibrilación auricular, que, como sabemos, se da a partir de focos ectópicos arritmogénicos ubicados en el tejido miocárdico situado por dentro de las venas pulmonares. Pese a esta asociación, aun existen muchos puntos que no están del todo dilucidados, como, por ejemplo, la dosis de radiación a partir de la cual el riesgo es mayor, o si la radiación sobre las estructuras adyacentes también genera el mismo riesgo.

El objetivo del trabajo escogido fue determinar qué dosis de radiación medida en las venas pulmonares podrían predecir la aparición de fibrilación auricular en forma clínicamente relevante.

Para ello, se consideró, en forma retrospectiva, un total de 539 pacientes de una sola institución, que se sometieron a radioterapia torácica para cánceres locorregionales primarios (cáncer de mama, linfoma de Hodgkin, cáncer de esófago y cáncer de pulmón de células no pequeñas), entre los años 2004-2022.

La edad media de la población fue de 58 años, el 60% fue de sexo femenino, 50% de los participantes contaba con historia actual o anterior de tabaquismo y 46% de los pacientes realizaban quimioterapia concurrente.

Se analizaron datos demográficos, notas médicas, imágenes de pruebas diagnósticas e informes de las mismas (radiología, patología, cardiovasculares), además, para cada paciente se realizó el cálculo de la puntuación de riesgo de fibrilación auricular de Mayo (MAFRS), la misma es una herramienta para evaluar el riesgo de un individuo a desarrollar FA, está basada en una serie de factores de riesgo clínicos como la edad, presencia de enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, sexo, insuficiencia cardiaca, hipertensión y enfermedad valvular cardiaca; las puntuaciones varían de 0-12 puntos y las cifras más altas indican mayor probabilidad de desarrollar FA.

Se consignaron datos importantes como antecedentes cardiovasculares previos a la RT como insuficiencia cardíaca, enfermedad de la arteria coronaria, angina inestable, infarto de miocardio, pericarditis constrictiva o miocarditis, enfermedad valvular grave o sintomática, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado o anomalías de la conducción que requieran un marcapasos permanente, fibrilación auricular nueva o arritmias ventriculares de nueva aparición que requieran intervenciones; así como la exposición previa a radioterapia. Por último, se determinó el score de calcio mediante tomografía computarizada.

Se analizó la dosis media y máxima de radioterapia para cada subestructura cardiaca de interés, especialmente las venas pulmonares en conjunto, aurícula izquierda y el nódulo sinoauricular; en el caso de las venas pulmonares y la aurícula izquierda solo se consideró la dosis máxima ya que se consideran estructuras de causalidad directa en la patogénesis de la FA.

Además, se calculó el volumen absoluto en centímetros cúbicos que recibieron 15Gy o más para las arterias coronarias izquierdas combinadas, es decir, tronco coronario izquierdo, arteria descendente anterior y arteria circunfleja; ya que esta medida también se ha identificado como factor de riesgo significativo para eventos cardiacos según las literaturas existentes.

El punto final primario fue el desarrollo de FA de grado 3 o más, según se define en los criterios de terminología común para eventos adversos: Sintomática; intervención urgente indicada (marcapasos); ablación.

Los pacientes clasificaban si cumplían al menos uno de los criterios en cualquier momento después de completar el tratamiento de radioterapia. Esta gradación se escogió específicamente debido a que se consideró más significativa clínicamente para el tratamiento médico y calidad de vida de los pacientes.

El tiempo hasta la FA se define como el intervalo entre la finalización de la RT y la aparición de una FA que cumpla con los criterios anteriormente descritos.

El tiempo de supervivencia se definió como el tiempo trascurrido entre la finalización de la RT hasta la muerte por cualquier causa.

Los resultados fueron los siguientes:

• Se identificaron 539 pacientes, con un periodo de seguimiento medio de 58,8 meses con un rango de 1-120 meses
• 230 pacientes con CPCNP (42,7%); 174 con cáncer de mama (32,3%); 119 con LH (22,1%) y 16 con cáncer de esófago (3%).
• El rango de edades comprendió de 19-91 años con un promedio de 58 años.
• 39,9% eran varones.
• 51,5% nunca había fumado. 58,8% tenía una MAFRS de 0-1.
• Las dosis prescritas más comunes fueron de 66Gy en 30 fracciones para el CPCNP, 50Gy en 25 fracciones para el cáncer de mama, 30Gy en 20 fracciones para el LH y 50Gy en 25 fracciones para el cáncer de esófago.
• La mediana de dmax para las VP, medida en dosis equivalentes de 2Gy en toda la cohorte fue de 36,2 Gy (rango de 0,2 a 103,9Gy). Cuando se estratificó por tipo de cáncer, la mediana de PV dmax fue de 73,1Gy para el CPCNP (rango de 0,4 a 103,9Gy), 52,5Gy para el cáncer de esófago (rango de 1,0 a 60,2 Gy), 20,1 Gy para el LH (rango de 0,2 a 39,4 Gy) y 2,2 Gy para el cáncer de mama (rango de 0,4 a 58,3 Gy).
• En toda la cohorte, hubo 163 muertes (30,2%). Estratificadas por tipo de cáncer, las tasas de supervivencia general a 5 años fueron del 41,1% para el CPCNP, del 35,9% (IC del 95%: 17,2-74,8) para el cáncer de esófago, del 84,5% para el cáncer de mama y del 98,2% para el LH. Un mayor riesgo de FA (MAFRS 2 frente a 0-1).
• Un total de 35 pacientes experimentaron FA de grado 3 y 32 de estos casos se dieron en pacientes sin antecedentes de FA. La mediana de tiempo hasta la FA fue de 22,9 meses (rango de 0,3-120 meses). La incidencia acumulada general de FA a 5 años fue del 5,2%. Cuando se estratificó por tipo de cáncer, la incidencia acumulada a 5 años fue del 11,1 % para el CPCNP, del 8,3 % para el cáncer de esófago, 1,3 % para el cáncer de mama y 0,8 % para linfoma de Hodgkin, según se observa en la figura 1.
• Los puntajes de CAC no se asociaron a mayor riesgo de desarrollo de FA, sin embargo, hubo un mayor riesgo de FA asociado con un dmax más alto para todos los VP individuales (superior derecho, inferior derecho, superior izquierda e inferior izquierda).

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Figura 1. Incidencia de fibrilación auricular a 5 años de seguimiento. Butler S, et al. JACC CardioOncol. 2024;6(6):935–945.

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En este estudio fueron investigados los factores de riesgo de fibrilación auricular de grado 3, según se especificó anteriormente, posterior al tratamiento con RT, para cánceres torácicos localizados: CPCNP, cáncer de mama, Linfoma de Hodgkin y cáncer de esófago.

Se observó que la dosis máxima de RT para las VP combinadas está fuertemente relacionada al desarrollo de FA: la incidencia de dicha arritmia a 5 años es más alta en los pacientes que mayor radiación en promedio recibieron, es decir, pacientes con CPCNP y cáncer de esófago (11,1% y 8,3% respectivamente) que recibieron 73,1 y 52,5 Gy en ambas localizaciones. Llamativamente, la dosis recibida en el NSA no se asoció a mayor incidencia de FA, así como la dosis recibida en las arterias coronarias izquierdas ni el CAC; pero si presentaron aumento de eventos de menor grado que el considerado por el presente estudio, aunque estos aumentos resultaron no significativos.

Estos hallazgos aumentan la importancia de las VP en la planificación de la RT, aunque esto presenta cierto desafío, comenzado por la variabilidad anatómica de las mismas, además la forma y tamaño pueden variar con las presiones a lo largo del ciclo cardiaco; en otras palabras, las VP actúan de parámetro anatómico para delimitar el verdadero órgano en riesgo, que está dado por el manguito miocárdico, sitio donde inicia la FA posterior a la desorganización muscular y eléctrica que en el ocurren.

Finalmente, se encontró que los pacientes con dosis máxima de radiación en VP>39,7 Gy tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollo de FA en comparación con aquellos que recibieron <39,7 Gy. Además, se encontró asociación igualmente significativa entre el tamaño auricular izquierdo y la mayor historia, presente o pasada, de tabaquismo con el desarrollo de FA.

Este análisis demuestra que las métricas de dosis registrados en las VP pueden servir como una herramienta clínica útil en todos los pacientes independientemente de las comorbilidades; por ende, respaldan la evidencia en relación a la toxicidad de la radiación sobre las estructuras cardiacas específicas.

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Discusión

La población con patologías neoplásicas está en aumento, y los tratamientos cada vez son más específicos, pero no por ello, exento de riesgos, por ejemplo, en cáncer de mama, o en los sobrevivientes de Linfoma de Hodgkin, encontraron que la incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular después de 25 años de exposición a una dosis de radiación mediastínica fue del 21%⁽¹⁾.

Algunos tratamientos para el cáncer pueden dañar directa o indirectamente a los cardiomiocitos, fibroblastos cardíacos, células progenitoras cardíacas y células endoteliales, y estos efectos se ven agravados por factores de riesgo cardiovascular preexistentes como la obesidad, el tabaquismo y la inactividad física; todo esto hace más probable el desarrollo de diversas enfermedades cardiovasculares que comprometen aún más el pronóstico del paciente⁽¹¹⁾; incluso se sabe que la mortalidad cardiovascular derivada de los efectos secundarios de la RT representan hasta un 25% en aquellos pacientes considerados curados⁽⁵⁾.

Si bien sabemos que la presencia de los MACE (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, angina inestable, necesidad de revascularización coronaria) son clínicamente relevantes, estos puntos finales no son totalmente representativos del espectro de complicaciones cardiovasculares que pueden ocurrir posterior a la radioterapia; por ejemplo, uno de los efectos adversos más comúnmente reportados son las arritmias supraventriculares, incluyendo FA hasta en el 60% de los casos, si bien son más frecuentes en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares previos, puede aparecer por efecto per se de la radiación sobre el área cardiaca.

La mayor prevalencia de FA en pacientes con cáncer puede ser debida tanto a la infiltración neoplásica de tejidos cardiacos, así como también a los fenómenos mecánicos, metabólicos y los efectos adversos directos de la quimioterapia, radioterapia o combinación de ambos tratamientos⁽¹²⁾.

Se ha demostrado que las técnicas modernas de radioterapia que incluyen la reducción de la dosis y el tamaño del campo son seguras, pero aún no está claro si realmente reducen notablemente los efectos colaterales generados por la RT o simplemente retrasan el tiempo hasta su aparición⁽⁵⁾, pero, pese a ello, los efectos cardiacos y pulmonares siguen siendo muy importantes, principalmente durante el seguimiento a largo plazo, incluso décadas después de la exposición. Es sabido que la aparición de complicaciones cardiovasculares se correlaciona en forma directa con la mayor exposición a RT intratorácica, y predominantemente en aquellos pacientes sobrevivientes de cáncer de pulmón o esófago, que son quienes las desarrollan más precozmente, lo que ha llevado a una nueva evaluación de severidad de la enfermedad cardiaca inducida por radiación⁽³⁾.

En lo que respecta al cáncer de mama, se observó entre los años 2000 y 2009 un aumento en el requerimiento de angioplastia en aquellas mujeres que fueron sometidas a RT torácica del lado izquierdo frente al derecho, y de aquellas pacientes que recibieron angioplastia, el diagnóstico oncológico de mama izquierda le confería un riesgo significativamente más elevado de mortalidad cardiaca comparando con el lado derecho⁽⁹⁾.

Las imágenes cardiacas más avanzadas con las que contamos hoy en día nos permiten la detección de enfermedad cardiaca subclínica, es decir, disfunción ventricular segmentaria asintomática, lo cual aporta valiosa información para re-estratificar al paciente y planear un tratamiento y seguimientos diferenciados a fin de minimizar el daño subsecuente a la terapia radiante.

El estudio prospectivo BLITZ-AF fue realizado en 112 unidades de cardiología de países europeos, entre ellos Italia, Bélgica, Países Bajos, España, Portugal e Irlanda, con el objetivo de proporcionar evidencia sobre la epidemiología y tratamiento de la FA en pacientes con cáncer, se reclutaron 1500 pacientes, de los cuales el 15% presentó cáncer de pulmón, 8% cánceres hematológicos; de los cuales el 23,3% recibió radioterapia y el 6,6% tenía previsto recibir; uno de los resultados más importantes de este estudio fue el bajo porcentaje de pacientes que se encontraban con terapia anticoagulante, pese a que la gran mayoría de ellos ya eran portadores de FA permanente, se atribuyó este resultado debido al temor de la probable interacción de quimioterapia/radioterapia con la anticoagulación⁽¹³⁾. Si bien es cierto que los pacientes oncológicos suelen tener un alto riesgo tromboembólico, en un estudio⁽¹²⁾ se observó que la readmisión a los 30 días en esta población se debió predominantemente a eventos hemorrágicos importantes. Esto pone en consideración la importancia de tener en cuenta criterios adicionales como la hemoglobina basal, las plaquetas, los estudios de coagulación, así como los modelos de predicción del riesgo de sangrado a fin de caracterizar mejor el riesgo de sangrado importante en contraste con la terapia de anticoagulación.

El papel que cumple la imagen de tomografía computarizada a través del score de calcio en el screening de enfermedad ateromatosa cardiovascular aún no se ha definido del todo; en este sentido, Hancock et al, realizaron un estudio⁽¹¹⁾ en el que una proporción importante de pacientes presentaron como desenlace infarto fatal inducido por radiación, pero los mismos no presentaron síntomas de angina previos, así como tampoco síntomas de insuficiencia cardiaca, con hasta el 88% de pacientes con anomalías cardiacas asintomáticas⁽⁵⁾, por lo cual se apunta a que estos pacientes tengan un mejor algoritmo diagnóstico de EAC y de esta manera poder evitar este tipo de desenlaces.

En un estudio de Walls et al⁽¹⁴⁾, realizado en pacientes con cáncer que utilizaron radioterapia, se asoció la aparición manifiesta de una arritmia supraventricular a la optimización del tratamiento cardiovascular y un seguimiento más estrecho lo que desencadenó en una mayor supervivencia de los pacientes; esto lleva a recalcar la necesidad de someter a los pacientes a métodos de evaluación más exhaustivos que permitan lograr predecir la aparición de estas arritmias a fin de anticiparnos a su presentación clínica y sus complicaciones ya que el riesgo residual de los tratamientos sigue siendo incierto.

Otro estudio⁽¹⁵⁾ realizado en más de 700 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados con radioterapia observó que el 8% desarrolló FA clínicamente manifiesta en un promedio de 2 años de seguimiento, y que estos pacientes tenían más probabilidades de tener antecedentes de enfermedad coronaria comparado con otras arritmias supraventriculares; además casi un tercio de los pacientes que presentaron FA experimentaron otro MACE lo que aumenta la relevancia práctica de su detección. En forma secundaria determinó que existe una asociación entre el desarrollo de FA y dosis bajas e intermedias de exposición a radiación de las venas pulmonares y aurícula izquierda. Si tenemos en cuenta el cáncer de esófago, Miller et al⁽¹⁵⁾, informaron una incidencia acumulada de hasta el 20% en el seguimiento de estos pacientes, probablemente relacionado a la relación de cercanía directa entre esta estructura y las venas pulmonares y aurícula izquierda.

la mortalidad cardiovascular no es despreciable, Tukenova et al⁽¹⁾, expusieron, en más de 4000 pacientes que tuvieron un seguimiento excepcionalmente prolongado de 27 años que la mortalidad fue de 4,2% comparado con la población general, así como la mortalidad cardiaca fue de 5,8% y el riesgo relativo de muerte fue proporcional a la dosis de radiación; además se sabe que, en caso de que el paciente requiera una angioplastia, ésta tiene muchas más probabilidades de estenosar con el antecedente de radiación torácica⁽⁵⁾. Schomig et al, encontraron una reestenosis significativa del stent metálico durante el seguimiento a 6 meses en pacientes con CAD inducida por radiación (p <0,001) en comparación con los sujetos sanos. También se encontró que los sujetos del grupo tenían diámetros de luz coronaria significativamente más estrechos, por lo cual, se debe tener cuidado con la selección adecuada de pacientes para la ICP, dado que ciertas complicaciones posteriores a la irradiación pueden impedir la candidatura quirúrgica en caso de ICP infructuosa. Cabe resaltar que las arterias mamarias internas pueden estar crónicamente cicatrizadas o más friables, lo que las hace inadecuadas para su uso en injertos de bypass⁽⁶⁾.

Todo lo expuesto denota la necesidad de continuar fomentando el trabajo inter y multidisciplinario entre las especialidades que incluyan cardiólogos especialistas en cardio-oncología, oncólogos y radioterapeutas para conocer mejor las vías fisiopatológicas de lesión y actuar en consecuencia, así como también planificar los tratamientos más acordes para cada paciente.

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Conclusión

Las dosis de radiación medidas en las VP pueden servir como una herramienta útil para predecir aquellos pacientes más propensos a desarrollar FA en el seguimiento y teniendo en cuanta esto, buscarla dirigidamente.

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