La problemática del cáncer es a nivel mundial una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Se estima que en 2022 hubo 20 millones de nuevos casos y 9.7 millones de muertes por cáncer a nivel global. Se prevé que la cantidad de casos nuevos alcance los 30 millones para 2040(1).
En 2025, se calcula que en los Estados Unidos se diagnosticarán 2 041 910 casos nuevos de cáncer y que 618 120 personas morirán por la enfermedad. La tasa de casos nuevos de cáncer es de 445,8 por 100 000 hombres y mujeres por año. La tasa de mortalidad por cáncer es de 145,4 por 100 000 hombres y mujeres por año.
En enero de 2022, había un número estimado de 18,1 millones de supervivientes de cáncer en los Estados Unidos. Se calcula que el número de supervivientes de cáncer aumentará a 26 millones en 2040.Se calcula que el gasto nacional de atención del cáncer en los Estados Unidos en 2020 fue de $208,9 mil millones(2). En los próximos años, es probable que los costos aumenten por el envejecimiento de la población y el mayor número de personas que tendrán cáncer. También aumentarán los costos a medida que los tratamientos nuevos (que suelen ser más caros) se conviertan en tratamientos estándar.
El cáncer de mama es el más común a nivel global, representando el 11,7% de los cánceres totales(3). La quimioterapia aumenta la supervivencia, pero también, el riesgo de cardiotoxicidad, siendo una complicación silenciosa que afecta al 27% de las pacientes que reciben trastuzumab, y que puede incrementarse hasta 34% cuando reciben también terapias combinadas con antraciclinas.
La predicción de cardiotoxicidad temprana en pacientes con cáncer de mama pudiera beneficiarse del análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), ya que, refleja la actividad del sistema nervioso autónomo, y podría ser un indicador sensible de daño miocárdico temprano, incluso antes de que se produzcan cambios significativos en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
La disfunción autonómica que se desencadena por cardiotoxicidad se asocia con una frecuencia cardíaca elevada y variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) alterada. Algunos estudios han demostrado que una VFC reducida puede ser un indicador temprano de daño miocárdico.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Cardio-Onco-Hematología
Alejandra Rosado Bosque Gómez
México.
Antecedentes
El concepto moderno de cardiotoxicidad abarca no solo la disfunción ventricular y la insuficiencia cardíaca, sino todos los efectos tóxicos secundarios: cardiopatía isquémica, arritmias, hipertensión arterial sistémica y pulmonar, valvulopatías, miocarditis, enfermedad pericárdica y tromboembólica.
La imagen cardíaca, es la herramienta principal para el diagnóstico y monitorización de la toxicidad cardiovascular, y se complementa con la utilización de biomarcadores de daño miocárdico.
Una vez finalizado el tratamiento antitumoral, se debe continuar la vigilancia de cardiotoxicidad a largo plazo en la mayoría de los pacientes, siendo necesarios esquemas de seguimiento largos . Un estudio del año 1979, realizado antes de la medición de la FEVI durante la quimioterapia, reporto una prevalencia de IC clínica de solo 2,2% en una gran cohorte de más de 4.000 pacientes que recibieron antraciclinas, con una mortalidad del 71% que fue atribuida a IC. Un estudio más reciente con pacientes que recibieron más de 500 mg/m(2) de antraciclinas, informó una incidencia del 63% de DVI luego de 10 años de seguimiento, en comparación con una prevalencia del 18% en aquellos que recibieron menos de 500 mg/m(2) de antraciclinas. A pesar del tratamiento moderno de la IC, el 45% de los pacientes con DVI inducida por antraciclinas no mostró ninguna mejora de la FEVI en un estudio publicado en 2010. Sin embargo, la CTox relacionada con el uso de trastuzumab puede ser reversible si se suspende el fármaco y se inicia un tratamiento para la IC. Por lo anterior, la cardiotoxicidad puede definirse también en función de los mecanismos subyacentes y la reversibilidad del daño miocárdico (4).
El comité de evaluación y revisión cardiaca (Cardiac Review and Evaluation Committee) ha definido la cardiotoxicidad como la presencia de una o más de las siguientes condiciones en pacientes que han recibido tratamientos oncológicos:
- Cardiomiopatía caracterizada por la disminución en la función ventricular izquierda que sea global o más severa hacia la zona del septum.
- Síntomas de la falla cardiaca incluyendo la presencia de S3, taquicardia o ambos.
- Reducción de la FEVI ≥10% con un valor final <50%. Sin embargo, valores de FEVI en el límite normal-bajo representan un factor de riesgo para el desarrollo de disfunción sistólica por trastuzumab y por antracíclicos, por lo cual se considera el punto de corte de 53% como límite inferior de la normalidad en estos casos.
- Caída del LVGLS ≥15%.
- Desarrollo de arritmias, hipertensión arterial, valvulopatías, enfermedad del pericardio, enfermedad coronaria, trastornos de conducción, daño miocárdico, entre otras patologías inducidas por el tratamiento oncológico.
La cardiotoxicidad se puede presentar de forma temprana durante el tratamiento, y aún hasta 40 años después de haber finalizado la terapia. Entendiendo la variable tiempo, el daño miocárdico se clasifica en:
- Agudo o subagudo: cuando se desarrolla desde el inicio del tratamiento hasta dos semanas después de haberlo terminado.
- Crónico: cuando la toxicidad aparece al año de completar la terapia. A su vez la cardiotoxicidad crónica se divide en dos estadios: durante el primer año posterior a la terapia se denominan temprana y la que ocurre años después a la finalización de la terapia se denominan tardía (4).
Diferentes tipos de terapia oncológica, incluyendo quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia y agentes dirigidos a dianas específicas, pueden contribuir al desarrollo de cardiotoxicidad, por lo que resaltan necesarias herramientas diagnósticas eficaces para su detección precoz.
Factores de riesgo para presentar cardiotoxicidad
Los factores de riesgo clínico más comunes que hacen que un paciente tenga un mayor riesgo de cardiotoxicidad (4) durante el tratamiento oncológico se enumeran a continuación:
- Paciente muy joven (<10 años).
- Paciente anciano (> 65 años).
- DM preexistente.
- HTA (preexistente o en el momento del tratamiento).
- Tabaquismo activo o previo.
- Tratamiento previo a base de antraciclinas (Doxorubicina).
- Radioterapia mediastínica o torácica previa.
- Tratamiento previo combinado con anticuerpos monoclonales , con trastuzumab y/o con una antraciclina.
- Función sistólica del VI basal anormal con FEVI <0,50
- Biomarcadores cardíacos elevados antes del inicio de la terapia.
Papel del balance Redox (reducción/oxidación) en la cardiotoxicidad
Los mecanismos de cardiotoxicidad de diversos fármacos antineoplásicos, como las antraciclinas, pueden estar relacionados con el estrés oxidativo a causa de una inactivación insuficiente de las especies de oxígeno reactivas (ROS), así como un aumento de la generación de ROS por las xantina oxidasas, las NAD(P)H oxidasas (NOX) y los complejos mitocondriales I y III (5).
Concretamente, los electrones que escapan de los complejos mitocondriales I y III pueden constituir la principal fuente de aniones superóxido (O2–).
Los fármacos antineoplásicos pueden activar la NOX2 miocárdica, que se encuentra normalmente en estado latente, la cual produce a su vez O2–, mientras que la NOX4, que es activa de forma constitutiva, genera peróxido de hidrógeno (H2O2).
El estrés oxidativo se amplifica, además por la conversión de las ROS en el radical hidroxilo más tóxico (OH–) a través de varios procesos que tienen lugar dentro y fuera de las mitocondrias, incluida la reacción del óxido nítrico (NO) con posterior formación de especies de nitrógeno reactivas (RNS). Las altas concentraciones de ROS pueden dañar las células cardiovasculares o afectar a las vías de señalización celular en el sistema cardiovascular.
Concretamente, las ROS pueden causar una peroxidación de los lípidos de la membrana y un daño del ADN, con posterior lesión de la membrana y muerte celular por apoptosis. Las ROS estimuladas y el daño causado por la NOX contribuyen a producir el inicio y la progresión de muchos cánceres sólidos y hematopoyéticos, mientras que los fármacos antineoplásicos, y en especial las antraciclinas, pueden inducir cardiotoxicidad a través de una alteración de la producción de ROS/RNS o del sistema antioxidante endógeno en el sistema cardiovascular.
Las alteraciones redox específicas inducidas por las antraciclinas pueden rastrearse hasta la generación de metabolitos inestables (como la doxorubicina-semiquinona), que a su vez pueden reaccionar con O2 y producir H2O2 y O2–. Además, las antraciclinas producen una quelación del hierro libre intracelular, formando complejos de hierro-doxorubicina. Estos compuestos pueden reaccionar con el O2 y dar lugar a la generación de ROS.
Las antraciclinas pueden interferir directamente en las proteínas transportadoras y fijadoras del hierro, lo que causa una acumulación de hierro mitocondrial y una mayor generación de ROS. Finalmente, las ROS interaccionan con la cardiolipina, un fosfolípido de la membrana mitocondrial que interviene en las vías apoptóticas causando la liberación de factores apoptogénicos mitocondriales, como el citocromo C.
Cardiotoxicidad por Trastuzumab
La aparición de trastuzumab supuso una revolución en el tratamiento del cáncer de mama con sobreexpresión de HER-2, que representa en torno al 15-25 % de los casos y que hasta entonces tenía un mal pronóstico. Actualmente su uso está aprobado para el tratamiento del cáncer de mama metastásico que sobre-expresa HER-2, en monoterapia o en combinación con taxanos o inhibidores de la aromatasa, y como tratamiento adyuvante en cáncer de mama temprano HER-2 tras cirugía, quimioterapia o radioterapia (5).
El tratamiento generalmente es bien tolerado, con una baja incidencia de efectos adversos; el más relevante es la cardiotoxicidad, que se manifiesta en un 2,6-4,5 % de las pacientes tratadas en monoterapia, en un 27 % en las que se combina con antraciclinas y en un 13 % combinado con paclitaxel. Puede manifestarse como descensos asintomáticos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o de forma sintomática como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que puede llevar inexorablemente a la muerte.
La disfunción ventricular por trastuzumab (DV- TTZ), modelo de cardiotoxicidad tipo II, consiste en una lesión habitualmente reversible, transitoria y dosis independiente, en contraposición con el modelo de cardiotoxicidad dosis dependiente y frecuentemente irreversible generado por los antracíclicos.
Cardiotoxicidad por antraciclinas
Las antraciclinas corresponden a una clase de antibióticos derivados del Streptomyces bacterium cuyo efecto quimioterapéutico las ha convertido en uno de los antineoplásicos más utilizados desde hace más de 50 años como parte del tratamiento de cáncer de mama.
Las antraciclinas generan disrupción en la síntesis de ARN y ADN al intercalarse entre pares de bases, inhiben la topoisomerasa 2, alteran la morfología de las histonas atenuando la reparación del ADN. Este riesgo de toxicidad a corto o largo plazo responde a la exposición acumulada de la antraciclina, por lo tanto, una dosis acumulada de 400 mg/m2 corresponde a un riesgo de cardiotoxicidad del 5% mientras que con dosis acumuladas de 700mg/m2 este riesgo incrementa hasta un 25% (6).
En pacientes con factores de riesgo asociados, como los extremos de edad (menores de 18 años o mayores de 65 años), patología cardiaca previa (hipertensión arterial, hipertrofia de ventrículo izquierdo, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, hipocalcemia, hipomagnesemia o exposición previa a radiación, se recomienda una dosis acumulada no mayor a 450 mg/m2 con el fin de reducir el riesgo de disfunción del ventrículo izquierdo.
Inclusive con dosis acumuladas bajas, aproximadamente un 20% de los pacientes desarrollan reducción en la función sistólica del ventrículo izquierdo en los primeros 6 meses de tratamiento. Más de un tercio de los pacientes tratados con antraciclinas no recuperan su FEVI basal. Por lo tanto, se puede concluir que cualquier exposición a antraciclinas acarrea un riesgo latente de desarrollar insuficiencia cardiaca.
Se ha demostrado que estos medicamentos generan daño directo al miocito cardiaco y las células endoteliales por la producción excesiva de radicales libres, inducida por el grupo quinona que las conforma, con la subsecuente activación de procesos de apoptosis y la eventual pérdida de masa muscular cardiaca.
Estudios recientes mencionan otro mecanismo de cardiotoxicidad debido a la inhibición de la Top 2. Existen Top2α que es altamente expresada en células de rápida proliferación, y la Top2βque se expresa en células quiescentes, tales como los cardiomiocitos. Ratones con ausencia de Top2β presentan una notable protección contra el daño en el ADN y muerte de los cardiomiocitos.
También se ha descrito un mecanismo de cardiotoxicidad donde la exposición a este quimioterapéutico genera una disminución de las células progenitoras mesenquimales, reduciendo la capacidad de reparación del corazón ante el estrés. Este último mecanismo es probablemente el que explica la insuficiencia cardiaca de aparición tardía que se observa en población pediátrica expuesta a antraciclinas. Otros mecanismos propuestos que contribuyen a su cardiotoxicidad incluyen la acumulación de hierro mitocondrial (6).
Estrategias para la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes oncológicos
Para identificar pacientes en riesgo, se recomienda el uso de calculadoras de riesgo cardiovascular, como las desarrolladas por la Heart Failure Association (HFA) y la International Cardio-Oncology Society (ICOS). Estas herramientas han demostrado ser de fácil aplicación en oncología y hematología, facilitando la estratificación del riesgo cardiovascular antes de iniciar el tratamiento. En pacientes con riesgo bajo, no debería demorarse el inicio de la terapia oncológica. Sin embargo, aquellos con riesgo alto o muy alto requieren una evaluación cardiológica más detallada. En los casos de riesgo moderado, la derivación a cardiología puede ser considerada según las características individuales del paciente.
El ecocardiograma es una herramienta clave en este contexto, permitiendo evaluar la función cardíaca y detectar posibles alteraciones previas al tratamiento o aquellas inducidas por fármacos cardiotóxicos.
El ecocardiograma desempeña un papel clave en el seguimiento a largo plazo de pacientes que han recibido quimio y radioterapia. En aquellos con antecedentes de tratamiento oncológico, se recomienda su realización entre los 5 y 10 años posteriores para detectar alteraciones estructurales y funcionales. Dependiendo de los resultados ecocardiográficos, puede ser necesario complementar la evaluación del riesgo cardiovascular con otros métodos de imagen, como prueba de esfuerzo, puntaje de calcio coronario o la resonancia magnética cardíaca (RMC), para una evaluación más precisa, sabiendo que el mismo aumenta posteriormente al inicio del tratamiento y aún más si posee factores de riesgo cardiovasculares previos.
Variabilidad de la frecuencia cardiaca como predictor de eventos cardiovasculares
La variabilidad de la frecuencia cardiaca se conoce como la variación en el tiempo que transcurre entre los intervalos RR del electrocardiograma y refleja la actividad del sistema nervioso autónomo sobre la función cardiaca. Su aumento se considera un factor protector para el corazón y su medición podría ser una herramienta predictiva temprana o diagnóstica en enfermedades cardiovasculares incluyendo eventos de cardiotoxicidad.
El aumento o la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca están relacionados con la respuesta del sistema simpático y parasimpático; en otras palabras, la variación de tiempo en milisegundos que se da entre latido y latido está producida por la interacción del sistema nervioso autónomo con el sistema cardiovascular. En estado de reposo hay un predominio parasimpático importante que mantiene una perfusión ventricular izquierda adecuada, hecho que también se asocia con distensibilidad aórtica apropiada y baja resistencia vascular sistémica (7).
Figura 1. Ejemplo de un trazado de ECG con más de once complejos QRS. Se muestran los tiempos de intervalo R-R y la diferencia entre los intervalos R-R adyacentes.
La estimulación simpática en general aumenta la frecuencia cardiaca y disminuye la variabilidad de la misma. Dicha estimulación simpática de receptores adrenérgicos β1, β2 y β3 que por lo general son más sensibles a la adrenalina y un poco menos a la noradrenalina, genera aumentos de la concentración de adenosín monofosfato cíclico intracelular (↑ [AMPc]i) que concluye en diferentes efectos; los β1 en el corazón aumentan el gasto cardíaco ya que activan la proteína G heterotrimérica Gs y estimulan a la adenilato-ciclasa, lo cual antagoniza los efectos de los receptores muscarínicos y aumenta el Ca++ intracelular en el citosol, principalmente a través de proteína quinasa dependiente del cAMP, que desencadena la fosforilación de los canales de Ca2++ tipo L dependientes de voltaje (ICa++L), e incrementa así la respuesta de Ca2++ inducido por Ca2++ y las corrientes If del nódulo sinusal. Adicionalmente, eleva la velocidad de repolarización a través de la salida activa de potasio de los canales rectificados de potasio IKs e IKr, así como también la fosforilación de la proteína reguladora fosfolamban, con el aumento consecuente de la efectividad de la acción de la bomba sarcolémica de calcio (SERCA1). Esta influencia está presente en la etapa cuatro de potencial de acción, la cual se acorta y genera disminución de la etapa lenta de la despolarización diastólica espontánea (DDE) de las células excitables no contráctiles del sistema eléctrico cardiaco. Algunas sustancias antagonistas β1 son antihipertensivos de utilidad; los β2 están en concentraciones altas en el músculo bronquial y los β3 en los adipocitos (8,9,10).
Los receptores α1 predominan en los vasos sanguíneos y los α2 en los terminales presinápticos, y son más sensibles a la noradrenalina que a la noradrenalina. La estimulación de los receptores α1 adrenérgicos genera estimulación de la proteína G y efectos de las subunidades α activadas, que a su vez estimulan la fosfolipasa C; esta enzima convierte el PIP2 en inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG), y ambos generan vasocontricción vascular secundaria al estímulo de receptores de IP3 en el retículo sarcoplasmático que permiten la salida efectiva de Ca2++, mientras que el DAG activa la fosfoquinasa C (PKC). Los medicamentos agonistas α1 son eficaces como descongestivos nasales y los antagonistas α2 se han usado para tratar la impotencia.
La médula suprarrenal también tiene influencia sobre el inotropismo y cronotropismo ya que es una adaptación especial de la división simpática, homóloga a la neurona simpática posganglionar que libera adrenalina al torrente sanguíneo. Este componente neuroendocrino de la salida simpática potencia la capacidad de la división simpática para difundir su mensaje y disminuye la variabilidad de la frecuencia cardiaca.
El SNP a diferencia del SNS disminuye la frecuencia cardiaca y bloquea los efectos simpáticos sobre el corazón. La acetilcolina (ACh) es un neurotransmisor segregado por ramas del nervio vago, el cual estimula los receptores muscarínicos M1, m2, M3 y M5 sensibles a acetil-colina, que a su vez están acoplados a proteínas Gs. La estimulación de los m2 cardiacos bloquea la acción simpática disminuyendo la concentración de [AMPc]i y adicionalmente estimula la salida de potasio ocasionando repolarización a través de receptores rectificados de potasio dependientes de acetilcolina (IKACh), que son compatibles con acciones inotrópicas y cronotrópicas negativas, que tienden a aumentar el tiempo de la variabilidad de la frecuencia cardiaca ya que incrementan el tiempo de despolarización lenta en la etapa cuatro del potencial de acción de respuesta lenta. La predominancia del parasimpático en estado de reposo favorece la irrigación coronaria ya que permite que la diástole sea más prolongada y que el ventrículo izquierdo esté sometido a periodos más cortos de hipoxia.
Medición de la variabilidad de la frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca y variabilidad de la frecuencia cardiaca son inversamente proporcionales, además en el análisis de esta variación pueden influir distintos factores como edad, género, temperatura, hora del día, estado de actividad (activo o en reposo), carga de trabajo, consumo de alcohol o tabaco, entre muchos otros.
Para medir la variabilidad de la frecuencia cardiaca se utilizan distintos métodos; el más común es el electrocardiograma de 24 horas o holter. Esta técnica muestra gráficamente cada una de las ondas R que se generan con cada latido, permitiendo el análisis del tiempo en milisegundos que hay entre los intervalos R-R y las pequeñas variaciones que se pueden detectar entre intervalos consecutivos.
Con la ayuda de algunas técnicas como exponer a un paciente a estrés físico o administración de inotrópicos, se pueden hacer mediciones de laboratorio cortas de 2-5 minutos que permiten comparar la variabilidad de la frecuencia cardiaca de una persona antes y después de exponerlo a los estimuladores del sistema nervioso autónomo.
Los parámetros que se verifican están divididos en dos grandes grupos: métodos en el dominio del tiempo, que incluyen los métodos estadísticos y geométricos, y métodos en el dominio de frecuencia. Los parámetros para el análisis de dominio de tiempo según las Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la monitorización ambulatoria del electrocardiograma y presión arterial son: intervalo RR promedio >900ms, desviación estándar de todos los intervalos RR (SDNN) de 141 ± 39ms, desviación estándar de la media de los intervalos RR medidos cada 5min durante todo el registro (SDANN) de 127 ± 35ms, raíz cuadrada de la media de la suma de las diferencias entre intervalos RR elevados al cuadrado (RMSSD) de 27 ± 12ms, RR50 dividido por el número total de intervalos RR (PNN50%) es del 3%. Los métodos geométricos incluyen el índice triangular de variabilidad de la frecuencia cardiaca o el número total de intervalos RR dividido por la altura del histograma de todos los intervalos RR medidos en una escala discreta con bins de 78.125ms (índice SDRR) 37 ± 15ms (9.10).
Aplicaciones de la variabilidad de la frecuencia cardiaca en la práctica clínica
Se considera la variabilidad de la frecuencia cardiaca como una herramienta de evaluación de las condiciones cardiacas autónomas capaz de predecir el riesgo cardiovascular. Algunos valores de corte sugeridos para determinar el riesgo, establecen parámetros que según los resultados pueden dar un riesgo alto, moderado o bajo: Intervalo RR < 750ms riesgo alto, RR 750–900ms riesgo moderado, RR. > 900ms riesgo bajo, SDRR < 50ms riesgo alto, SDRR 50–100ms riesgo moderado, SDRR >100ms R riesgo bajo, pRR50 < 3% R riesgo alto, pRR50 > 3% R riesgo bajo, SDARR < 8ms riesgo alto, SDARR 8–12ms riesgo moderado, SDARR > 12ms riesgo bajo, índice SDRR < 25ms riesgo alto, índice SDRR = 25–40ms R riesgo moderado, índice SDRR >40ms R riesgo bajo.
El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca ha llevado a algunos investigadores a asociarla con accidente cerebrovascular isquémico y a concluir que es contraria al grosor del músculo liso de las arterias coronarias dado que la distensibilidad arterial es inversamente proporcional a la presión que se genera en los vasos. Mediante relaciones como estas, claramente se pueden establecer pronósticos y tratamientos ante problemas cardiovasculares incluyendo a la cardiotoxicidad.
En el estudio de Sacha et al., se hicieron modificaciones matemáticas a fin de observar su influencia sobre la repetibilidad en los análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. En este participaron 24 pacientes (14 hombres y 10 mujeres) a quienes se les registró la frecuencia cardiaca dos veces al día a la misma hora, mañana y noche, durante 30 días; se obtuvieron 1.121 muestras y 512 intervalos RR. Dentro de los resultados se pudo observar cómo la frecuencia cardiaca no solo genera una ayuda en el poder predictivo de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, sino también su influencia en la reproducibilidad de los datos (11).
Rashba et al (11). hicieron un seguimiento para estudiar la morbilidad y mortalidad de dos grupos de pacientes con falla cardiaca (n=458), en uno de los cuales administraron medicamentos clásicos como tratamiento y en otro, adicional a los medicamentos, usaron el cardio-desfibrilador. Se observó que los pacientes con cardiopatía dilatada no isquémica que tenían estable la SDNN tenían mejor pronóstico y no requerían implante de cardio-desfibrilador, mientras que la disminución de la SDNN se asoció con mayor mortalidad.
El estudio de Yadav RL et al (11). en el departamento de fisiología del BP Koirala Institute of Health Sciences en Nepal y publicado en 2017, comparó la actividad cardiaca autónoma entre personas obesas y de peso normal a través del análisis de índices como la relación cintura-cadera e índice de masa corporal y por medio de la correlación de Spearman hicieron una relación con la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Para ello tuvieron en cuenta medidas de baja y alta frecuencia (0.04-0.15Hz y 0.15-0.4Hz, respectivamente) y variables de dominio de tiempo como: SDNN, RMSSD y pNN50%, las cuales fueron mucho menores en el grupo de personas obesas que en las de peso normal (p <0.05). Entre tanto, en el estudio de Ong MEH et al (11). llevado a cabo en el Hospital General de Singapur, se aplicó una escala que incluía la variabilidad de la frecuencia cardiaca y los signos vitales, con el fin de observar cuál era su poder predictivo en menos de 72 horas en pacientes con dolor torácico compatible con síndrome coronario agudo. Para la variabilidad de la frecuencia cardiaca, los valores tomados fueron métodos del dominio de frecuencia: 0.01 a 0.04Hz muy baja frecuencia, 0.04 a 0.15 baja frecuencia cardiaca y 0.15 a 0.4 alta frecuencia. El estudio concluye que esta escala posee mejor capacidad predictiva en menos de 72 horas en comparación con alteraciones del segmento ST en el EKG y a la alteración de las troponinas, gracias a su alta sensibilidad.
En conclusión, puede decirse que la variabilidad de la frecuencia cardiaca es una herramienta para establecer un pronóstico temprano del desarrollo de enfermedades cardiovasculares, pero aún requiere mayor aplicación en el área clínica para generar facilidades en el análisis y predecir las alteraciones de manera más oportuna. Se precisan, así mismo, estudios prospectivos de largo plazo, conociendo los efectos adversos de la cardiotoxicidad.
Resumen del trabajo elegido
En el presente artículo se evaluaron las respuestas autonómicas cardiacas a estímulos fisiológicos (como la bipedestación activa y la respiración), en pacientes con cáncer de mama tratadas con antraciclinas o traztuzumab, en correlación con parámetros ecocardiográficos trans-torácicos, para valorar valores predictivos de cardiotoxicidad temprana (12).
El estudio inició en febrero de 2022 y concluyó hasta mayo de 2023 (15 meses). Fue una cohorte prospectiva en pacientes con cáncer de mama. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con cáncer de mama elegibles para quimioterapia con antraciclinas, trastuzumab o ambos. Los criterios de exclusión incluyeron un índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2, hipertensión sistémica no controlada o tratamiento con β-bloqueantes, isquemia miocárdica, enfermedad renal crónica y enfermedad autoinmune.
Los pacientes incluidos se sometieron a una evaluación inicial, que incluyó: ecocardiografía transtorácica, estudios de VFC, y medición de troponina T de alta sensibilidad (hsTnT). Después de tres meses, se les realizó una nueva evaluación con los parámetros mencionados.
Cuarenta y ocho pacientes recibieron 4 ciclos de quimioterapia doxorrubicina [Adriamycin] + ciclofosfamida [Cytoxan]), con una dosis acumulada de antraciclina de 240 mg. Veintiún pacientes HER2 + recibieron posteriormente Paclitaxel (Taxol) y Trastuzumab (Herceptin) concurrente.
Se registró un electrocardiograma (ECG) continuo en posición supina, en silencio y con los ojos cerrados. El protocolo de HRV evaluó la variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV ), tónica (posición supina) y la HRV fásica (posición de pie activa y respiración rítmica). Las series temporales de HRV se derivaron entonces exclusivamente de complejos de origen del nódulo sinusal (intervalos NN). De cada condición (posición supina, bipedestación activa y respiración controlada), se eligieron series temporales de intervalos de 300 segundos seleccionando segmentos estables después de los 180 s iniciales en cada posición.
Los índices de HRV en el dominio del tiempo calculados incluyeron NN medio (valor medio de todos los intervalos NN), SDNN (desviación estándar de todos los intervalos NN) y pNN50 (porcentaje de intervalos NN sucesivos con diferencias superiores a 50 ms).
Para estimar los índices del dominio frecuencial, se obtuvo la densidad espectral de potencia (DPE) mediante el periodograma de Welch. Se calculó la potencia espectral media para la banda de baja frecuencia (LF, 0,04 a 0,15 Hz), asociada con la actividad simpática y parasimpática, y la banda de alta frecuencia (AF, 0,15 a 0,4 Hz), un parámetro vinculado a la actividad parasimpática. Los valores de LF y HF se transformaron en unidades normalizadas (nu).
Los ecocardiogramas evaluaron: la fracción de expulsión (FEVI) en 2D y 3D, la deformación longitudinal global del VI (GLS del VI), la deformación circunferencial (GCS del VI) y la deformación radial (GRS del VI). Se determinó la deformación global auricular izquierda (LAS) en la vista de cuatro cámaras. Se generó una curva compuesta de deformación longitudinal de la aurícula izquierda (AI) a lo largo del ciclo cardíaco. Se calculó la función de la AI, evaluando las funciones del conducto (LASc), el reservorio (LASr) y la bomba (LASp).
La edad promedio fue de 50 ± 8 años. En comparación con el inicio, el seguimiento a los tres meses reveló cambios significativos, como pérdida de peso, disminución del IMC, por consiguiente, y aumento de la presión arterial sistólica. Los hallazgos ecocardiográficos en el seguimiento revelaron valores menores de GLS , GRS.
Tras tres meses de quimioterapia, la frecuencia cardíaca media aumentó significativamente en todas las maniobras. Los parámetros del dominio temporal mostraron un aumento de la FC media durante la bipedestación activa y un aumento de la SDNN durante la respiración controlada, tanto antes como después de la quimioterapia. En los parámetros del dominio frecuencial, la LF aumentó, la HF disminuyó y la relación LF/HF aumentó con ambos estímulos (bipedestación activa y respiración controlada) y antes y después de la quimioterapia.
En la evaluación antes de la quimioterapia, LASc tuvo una asociación significativa con LF, HF y LF/HF (durante la bipedestación activa), mientras que, durante la respiración rítmica, LF/HF tuvo una asociación significativa con LAS, LASr y LASc. En la evaluación después de tres meses de quimioterapia LASr tuvo una correlación significativa con la frecuencia cardíaca media (durante la posición supina) y LASp tuvo una correlación significativa con HF, LF/HF (durante la bipedestación activa). Veintitrés pacientes cumplieron los criterios ecocardiográficos y de cardiotoxicidad por troponina o ambos, mientras que 27 pacientes no los cumplieron. En particular, solo LASc durante el inicio aumentó significativamente en el grupo de cardiotoxicidad en comparación con el grupo sin cardiotoxicidad. No se observaron cambios significativos en los parámetros inducidos por maniobras entre los grupos. Ambos grupos mostraron respuestas similares de respiración controlada en LF, HF y LF/HF. Sin embargo, durante la bipedestación activa, pNN50 disminuyó solo en el grupo de cardiotoxicidad.
Después de tres meses de quimioterapia, el grupo con cardiotoxicidad había disminuido la FEVI, GLS, LASp, RASr. Las investigaciones indican que un GLS reducido puede revelar disfunción ventricular izquierda sistólica subclínica en una etapa temprana, cuando la FEVI puede ser normal. El análisis de HRV con maniobras controladas reveló en este estudio una respuesta de modulación autonómica cardíaca preservada a estímulos fisiológicos después de tres meses de quimioterapia. Sin embargo, se encontró un aumento constante en la FC media después de la quimioterapia.
Los autores proponen que si existiera una alteración HRV pre-quimioterapia podría tal vez predecir cardiotoxicidad temprana. Sin embargo, el tamaño de la muestra no permite asegurar un resultado fehaciente en este sentido, y el seguimiento que se realizó es demasiado corto, ya que pudiera esperarse en una cohorte prospectiva de mayor tiempo, una mejor valoración de la cardiotoxicidad tardía con dosis acumulada de antracíclicos. De igual manera no se realizó por los autores algún sub-análisis para cáncer metastásico. Los estudios multicéntricos pueden ofrecer resultados más universales y en este estudio se optó por un solo lugar de reclutamiento. Por otro lado, tampoco se tomó en consideración las alteraciones al ciclo circadiano (vigilia-sueño y pulso de cortisol), en este grupo de pacientes, lo cual indudablemente puede influir en el reconocimiento de las alteraciones de la HRV.
Diseño y población del estudio
Se trata de un estudio de cohorte prospectiva que incluyó 279 pacientes con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia pre o postoperatoria con antraciclinas y trastuzumab, entre abril de 2020 y noviembre de 2022. Los parámetros ecocardiográficos fueron evaluados antes del tratamiento, a los 6 meses y al año del inicio de este.
Figura 2. Resumen del proceso de selección e inscripción de pacientes. Esta figura ilustra el proceso de selección de participantes de la cohorte de pacientes con cáncer de mama, incluyendo los criterios de exclusión para la evaluación inicial y los criterios de eliminación para el seguimiento a los tres meses. El número de participantes que cumplieron los criterios de cardiotoxicidad ya sea con troponinas, ecocardiografía o ambos, se indica en el lado izquierdo.
Diseño experimental
Los pacientes incluidos se sometieron a una evaluación inicial, que incluyó estudios de ETT y VFC, junto con una historia clínica centrada en comorbilidades significativas, constantes vitales y medición de troponina T de alta sensibilidad (hsTnT). Después de tres meses, se les realizó una nueva evaluación con estudios de ETT y VFC, y se les tomaron la historia clínica, las constantes vitales y la hsTnT.
Régimen de quimioterapia
Cuarenta y ocho pacientes recibieron 4 ciclos de quimioterapia AC (doxorrubicina [Adriamycin] + ciclofosfamida [Cytoxan]), con una dosis acumulada de antraciclina de 240 mg. Solo dos pacientes recibieron 1 ciclo de AC con una dosis acumulada de antraciclina de 60 mg. Cada ciclo se repitió cada 3 semanas para un total de 4 ciclos. Veintiún pacientes HER2 + recibieron posteriormente Paclitaxel (Taxol) y Trastuzumab (Herceptin) concurrente. Esto fue acompañado por una dosis de carga IV de 4 mg/kg de Trastuzumab, seguida de 2 mg/kg IV una vez por semana o 6 mg/kg IV una vez cada 3 semanas, completando 1 año de tratamiento.
Registro de electrocardiograma e índices de VFC
Se registró un electrocardiograma (ECG) continuo con una banda pectoral (Bioharness 3.0, Zephyr Technology, Annapolis, MD, EE. UU.) Los participantes iniciaron el protocolo de registro en posición acostada, en silencio y con los ojos cerrados.
El protocolo de HRV se llevó a cabo siguiendo las directrices de Laborde et al. (2017) para evaluar la HRV tónica (posición supina) y la HRV fásica (posición de pie activa y respiración rítmica). Esta evaluación mide la reactividad del sistema a diferentes desafíos fisiológicos, reflejando los cambios en la HRV (posición supina vs. posición de pie activa o posición supina vs. respiración rítmica). El ECG se registró inicialmente en posición supina durante 10 min, seguido de dos maniobras fisiológicas consecutivas: posición de pie activa y respiración rítmica (a 0,1 Hz y 0,25 Hz), cada una con una duración de 10 min.
Figura 3. Ejemplo de análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) de un paciente con cáncer de mama. Leyenda: (A ) Serie temporal del intervalo RR durante el protocolo del estudio. (B ) Gráfico de densidad del espectro de potencia (DPE) obtenido mediante el método del periodograma de Welch basado en la transformada rápida de Fourier (FFT). (C ) Análisis del gráfico de Poincaré con el procedimiento de ajuste de elipse. SD1 y SD2 son las desviaciones estándar perpendiculares y a lo largo de la línea de identidad (es decir, RR n = RR n +1 ), respectivamente. Abreviaturas: Hz, hercios; ms, milisegundos; RR n , intervalos RR en el eje x; RR n +1 , intervalos RR con un latido de retraso en el eje y.
De cada condición (posición supina, bipedestación activa y respiración controlada), se eligieron series temporales de intervalos de 300 segundos seleccionando segmentos estables después de los 180 s iniciales en cada posición .
Para cada serie temporal NN, se realizó un análisis de HRV siguiendo recomendaciones internacionales y métodos establecidos. Los índices de HRV en el dominio del tiempo calculados incluyeron NN medio (valor medio de todos los intervalos NN), SDNN (desviación estándar de todos los intervalos NN) y pNN50 (porcentaje de intervalos NN sucesivos con diferencias superiores a 50 ms).
Para estimar los índices del dominio frecuencial, cada serie temporal de NN se volvió a muestrear mediante un método de interpolación lineal a tres muestras por segundo. Posteriormente, se obtuvo la densidad espectral de potencia (DPE) mediante el periodograma de Welch . Se calculó la potencia espectral media para la banda de baja frecuencia (LF, 0,04 a 0,15 Hz), asociada con la actividad simpática y parasimpática, y la banda de alta frecuencia (AF, 0,15 a 0,4 Hz), un parámetro fiable vinculado a la actividad parasimpática. Los valores de LF y HF se transformaron en unidades normalizadas (nu).
Finalmente, para cada serie temporal de NN, se generó el diagrama de Poincaré trazando un diagrama de dispersión de los intervalos RR como el eje x (RR n) y los intervalos RR retrasados por un latido en el eje y (RR n +1) . Posteriormente, se ajustó una elipse a los puntos del diagrama de Poincaré para medir la desviación estándar (DE) de los puntos a lo largo de la línea de identidad (es decir, RR n = RR n +1). Esta DE corresponde a la longitud del eje largo de la elipse (DE2) y refleja cambios lentos que contribuyen al aumento de la variabilidad a largo plazo, potencialmente asociado con la actividad simpática Este valor refleja cambios rápidos (latido a latido) en la frecuencia cardíaca, potencialmente asociados con la actividad parasimpática.
Para todos los índices de VFC obtenidos en este estudio se calculó la magnitud del cambio (Δ) determinando la diferencia entre los valores en decúbito supino y los obtenidos durante la bipedestación activa, así como los valores en decúbito supino y respiración controlada. La estimación de los índices de VFC se realizó con Kubios HRV, de acuerdo con las directrices para el análisis de la VFC.
Estudio ecocardiográfico
Todos los pacientes se sometieron al menos a dos evaluaciones ecocardiográficas: una al inicio, antes de la quimioterapia, y otra a los tres meses. Las evaluaciones se realizaron utilizando un ecocardiograma Siemens-Acuson SC2000, con un transductor de matriz en fase de 4 MHz con modo M, Doppler color e imágenes 3D. El mismo proveedor y cardiólogo realizaron e interpretaron todos los estudios, respectivamente. Los criterios de exclusión incluyeron edad < 18 años, sexo masculino, ritmo no sinusal durante el examen ecocardiográfico, hipertensión no controlada o tratamiento actual con β-bloqueantes, disfunción sistólica del VI basal (FEVI < 53%), antecedentes de enfermedad cardíaca (es decir, infarto de miocardio, miocarditis, valvulopatías graves, fibrilación auricular, aleteo auricular), tratamiento previo con antraciclinas, o mala calidad de imagen ecocardiográfica. Estas afecciones se excluyeron del estudio debido a su asociación con disfunción autonómica y enfermedad cardiovascular ya que estas comorbilidades tienen el potencial de confundir los efectos específicos de los factores oncológicos sobre la VFC.
Los ecocardiogramas evaluaron los diámetros de las cavidades izquierda y derecha, el grosor relativo de la pared, la masa del VI y las funciones sistólica y diastólica. Esta evaluación integral incluyó la FEVI en 2D y 3D, la deformación longitudinal global del VI (GLS del VI), la deformación circunferencial (GCS del VI) y la deformación radial (GRS del VI). Se determinó la deformación global auricular izquierda (LAS) en la vista de cuatro cámaras. El borde endocárdico se trazó manualmente después de detectar y marcar puntos de referencia, seguido del ajuste de las regiones de interés. Posteriormente, se generó una curva compuesta de deformación longitudinal de la AI a lo largo del ciclo cardíaco. Cálculos de la función de la AI, evaluando las funciones del conducto (LASc), el reservorio (LASr) y la bomba (LASp).
Una reducción significativa de LASr se definió como: (1) valor de LASr por debajo del umbral normal del 35% según la literatura actual, o (2) reducción relativa de LAS > 10% durante el seguimiento, en consonancia con la definición de reducción clínicamente significativa de GLS del VI . Los pacientes con un LASr basal < 35% se categorizaron como que mostraban una reducción significativa de LAS solo si se produjo una reducción relativa > 10% durante el seguimiento.
Los parámetros de la función diastólica, incluyendo la relación mitral E/A, la relación E/e', la velocidad del flujo transmitral precoz (E), la velocidad de contracción auricular tardía (A), el tiempo de desaceleración (TD) y la velocidad diastólica precoz del anillo mitral (e' medial y lateral), se midieron en la proyección apical de cuatro cámaras. La relación E/e' máxima se calculó a partir del promedio de al menos tres ciclos cardíacos. La función diastólica se clasificó en cuatro grupos, según las directrices: función diastólica normal, relajación alterada y patrones pseudo-normales y restrictivos.
Resultados
Se evaluaron a cincuenta pacientes con ETT basal y de seguimiento, estudios de VFC y mediciones de presión arterial (PA). La edad promedio fue de 50 ± 8 años, y las comorbilidades reportadas incluyeron diabetes (n = 9), hipertensión (n = 17) y dislipidemia (n = 11).
En comparación con el inicio, el seguimiento a los tres meses reveló cambios significativos, incluyendo pérdida de peso (p = 0,034), disminución del IMC (p = 0,037) y aumento de la presión arterial sistólica (p = 0,045). Los hallazgos ecocardiográficos en el seguimiento revelaron valores menores de GLS (p = 0,003), GCS (p < 0,001), GRS (p = 0,046), LASp (p = 0,019), RAS (p = 0,031) y RASr (p = 0,041).
Figura 4. Muestra los resultados de la evaluación de la actividad autonómica cardíaca antes y después de tres meses de quimioterapia en decúbito supino, bipedestación activa y con respiración rítmica. Tras tres meses de quimioterapia, la frecuencia cardíaca media aumentó significativamente en todas las maniobras, y la relación SD2/SD1 aumentó en decúbito supino y con respiración controlada.
Cardiotoxicidad después de 3 meses de quimioterapia
Veintitrés pacientes cumplieron los criterios ecocardiográficos y de cardiotoxicidad por troponina. En particular, solo LASc durante el inicio aumentó significativamente en el grupo de cardiotoxicidad en comparación con el grupo sin cardiotoxicidad. En comparación con antes de la quimioterapia, dentro del grupo de cardiotoxicidad aumentó la presión arterial sistólica, mientras que LV GRS y LASp disminuyeron después de tres meses de quimioterapia. En el grupo sin cardiotoxicidad, el índice de masa corporal, RAS y RASr disminuyeron después de tres meses de quimioterapia. No se observaron cambios significativos en los parámetros inducidos por maniobras entre los grupos. Sin embargo, durante la bipedestación activa, pNN50 disminuyó solo en el grupo de cardiotoxicidad, y LF, HF y LF/HF cambiaron solo en el grupo sin cardiotoxicidad, sin observarse cambios en el grupo de cardiotoxicidad.
Después de tres meses de quimioterapia, el grupo con cardiotoxicidad había disminuido la FEVI 3D y el GRS del VI, mientras que el GLS del VI había aumentado. En comparación con el periodo anterior a la quimioterapia, el grupo con cardiotoxicidad había aumentado la presión arterial sistólica, el GLS del VI mientras que la FEVI 3D había disminuido. De igual manera, la respiración rítmica provocó cambios significativos en el índice de VFC en pacientes sin cardiotoxicidad, mientras que no se observaron cambios aparentes en los pacientes identificados con cardiotoxicidad.
Discusión
La neuro-regulación desempeña un papel crítico en el diagnóstico de tumores, tanto en su aparición, su desarrollo, la respuesta inmune local y sistémica, la tolerancia, la infiltración vascular y la metástasis ganglionar. Por lo tanto, existe una correlación mutua entre la función del sistema nervioso autónomo, la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la evaluación del tumor. Con el desarrollo de la investigación sobre el papel de la actividad del nervio vago, la aplicación de datos de HRV se puede utilizar, en el pronóstico y seguimiento del cáncer(14).
Aunque ha habido estudios previos que comparan los hallazgos del ECG antes y después del tratamiento del cáncer, la mayoría de ellos se limitan a tipos específicos de cáncer o modalidades de tratamiento. Hay una falta de investigación exhaustiva que compare sistemáticamente los cambios del ECG en varios tipos y estadios de cáncer(15).
Los pacientes con cáncer en etapa avanzada generalmente experimentan diversos grados de fiebre, fatiga y trastornos metabólicos e inmunitarios, que también son manifestaciones de disfunción autonómica; y el diagnóstico per se puede causar cambios emocionales, como ansiedad y depresión en los pacientes. Los cambios anormales en las emociones pueden llevar a la excitación del sistema nervioso simpático a través de la regulación neuro humoral, lo que lleva a un desequilibrio en la regulación del sistema nervioso autónomo, que después puede ocasionar cambios en la HRV (16,17).
Por estas condiciones clínicas propias de los pacientes con cáncer, se desprende que el ECG dinámico no solo detecta con mayor eficacia las anomalías de la frecuencia cardíaca, sino que también puede utilizarse junto con los indicadores de la VFC para predecir la malignidad de los tumores y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Se ha descubierto que los valores de VFC están estrechamente relacionados con el pronóstico de los pacientes con cáncer. Valores bajos de VFC suelen indicar un pronóstico más desfavorable. En pacientes con tumores malignos, los valores de VFC se reducen significativamente, y cuanto más avanzada la etapa del cáncer, más pronunciada es la disminución de la VFC. Por lo tanto, la VFC puede servir como un marcador fiable para evaluar el pronóstico de los pacientes con cáncer. Además, los cambios en la VFC pueden utilizarse como indicador para monitorizar la eficacia de los tratamientos oncológicos. Por ejemplo, si el valor de VFC de una paciente mejora después del tratamiento, puede indicar que el tratamiento es eficaz y que la función del sistema nervioso autónomo se está recuperando (18). Por el contrario, una disminución continua de la VFC puede indicar que el tratamiento no está funcionando bien o que la enfermedad está progresando. Finalmente, La VFC puede proporcionar información útil para desarrollar planes de tratamiento individualizados para pacientes con cáncer. Al comprender la función del sistema nervioso autónomo del paciente, los profesionales de la salud junto con otras pruebas diagnósticas pueden tomar decisiones más informadas y brindar una mejor atención a los pacientes con cáncer.
Sin embargo, algunos autores aún la consideran un mal pronosticador, particularmente en pacientes con cáncer avanzado. Esta función pronóstica de la VFC, específicamente para pacientes con metástasis, se ha discutido en varios estudios (19). La hipótesis principal es que una VFC más baja se asocia con el crecimiento del tumor a través de tres vías, es decir, inflamación, estrés oxidativo y activación del nervio simpático. Se ha argumentado que, en etapas tempranas del tumor, los tratamientos comúnmente proporcionados, como la cirugía y la radioterapia, tienen éxito en la reducción de la carga tumoral, posiblemente dejando menos margen para que la actividad del nervio vago contribuya al proceso de recuperación. Por el contrario, estos tratamientos pueden tener menos impacto en etapas metastásicas posteriores, donde la actividad del nervio vago posiblemente podría ser más importante.
En un estudio, los índices de HRV se compararon con otras variables clínicas para capturar la supervivencia general en pacientes con cáncer avanzado. SDNN se correlacionó significativamente con una supervivencia pobre, pero no fue un pronosticador independiente para la supervivencia. Esto llevó a la conclusión de que HRV, como método independiente, podría ser una herramienta útil para monitorear el bienestar general de un paciente, en lugar de predecir la supervivencia general, pero aún se necesitan estudios para fortalecer o descartar estos hallazgos (20).
Además, los estudios de VFC pueden tener factores limitantes, ya que, por ejemplo, la VFC puede cambiar instantáneamente en situaciones estresantes, lo que significa que puede verse afectada por el estado mental del paciente en el momento de la medición. Esto es particularmente relevante considerando que los ECG de corta duración, de segundos a minutos, a menudo se miden en el contexto de una consulta médica, una situación potencialmente estresante para el paciente según el tema abordado (p. ej., diagnóstico, progresión de la enfermedad). La medición de la VFC puede verse influenciada por el estrés de la situación, por lo que no refleja el comportamiento promedio de la VFC del paciente en general. Al mismo tiempo, una VFC alta en el contexto de una consulta médica puede indicar buena resiliencia o habilidades para superar una situación de estrés. Por lo anterior sería recomendable que las mediciones de la VFC en pacientes con cáncer se realicen como ECG Holter de 24 horas.
Se necesitan más estudios para aclarar la correlación de la VFC con el pronóstico del cáncer. Podría ser que las personas con habilidades de resiliencia avanzadas tengan un mejor pronóstico del cáncer. Valdría la pena probar si los pacientes pudieran adquirir habilidades para disminuir las reacciones de estrés agudo y a largo plazo, apoyando su proceso de curación no solo a nivel fisiológico sino también psicológico. Las opciones para mejorar la resiliencia podrían incluir el desarrollo de las capacidades personales de afrontamiento de cada paciente a través de la biorretroalimentación de la VFC o la mejora de la actividad vagal a través de fármacos estimulantes vagales o estimuladores del nervio vago.
También se ha descubierto que los ejercicios de relajación afectan positivamente a la VFC. Además, se ha demostrado que el ejercicio físico y empatía terapéutica ejercen un efecto benéfico potencial de la VFC. Finalmente, se ha demostrado que una mejor nutrición, junto con calidad en las horas de sueño también influye positivamente en la VFC.
La VFC podría ser un biomarcador valioso para evaluar la progresión y el pronóstico de los pacientes, por lo que se recomienda realizar más investigaciones sobre este tema.
Conclusión
La variabilidad de la frecuencia cardiaca se considera una herramienta útil para establecer un pronóstico temprano del desarrollo de enfermedades cardiovasculares, aunque todavía es necesaria una mayor implementación clínica para facilitar el análisis y mejorar la predicción de posibles alteraciones. Asimismo, se requieren estudios prospectivos a largo plazo que permitan comprender los efectos adversos relacionados con la cardiotoxicidad.
Abreviaturas
- CTRCD: disfunción cardiaca relacionada con la terapia del cáncer.
- CV: cardiovascular.
- ECG: electrocardiograma.
- FEVI: función de eyección ventricular izquierda.
- HER2: receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano.
- VI: ventrículo izquierdo.
- CTox : Cardiotoxicidad
- IC: Insuficiencia cardiaca
- VFC: Variabilidad de la frecuencia cardiaca
- BB: Beta bloqueadores
- ARA II: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
- DM: Diabetes mellitus tipo II
- HTA: Hipertensión arterial sistémica
- ROS: Especies reactivas de oxígeno
- NO: Óxido nítrico
- RNS: Especies reactivas de nitrógeno
- ADN: Ácido desoxiboribonucleico
- ARN: Ácido ribonucleico
- ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva
- DV- TTZ: Disfunción ventricular por trastuzumab
- SNS: Sistema nervioso simpático.
- SNP: Sistema nervioso para simpático.
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