Monitoreo del "strain" durante la quimioterapia para mejorar los resultados cardiovasculares: el ensayo SUCCOUR-MRI

Prever la aparición de disfunción cardíaca en pacientes bajo tratamiento oncológico con un método no invasivo, reproducible, costo-efectivo, que permita identificar aquellos individuos que desarrollarán a lo largo de la terapéutica una disminución de la función cardíaca antes que se deprima la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), posibilitaría intervenciones oportunas que garanticen tratar el cáncer sin provocar insuficiencia cardíaca con FEVI disminuida como “daño” colateral. Demostrar que es factible esta hipótesis fue el objetivo del estudio SUCCOR-MRI trial en pacientes portadoras de cáncer, la mayoría, cáncer de mama, en tratamiento farmacológico o radiológico o ambos. ¿Se logró? En este trabajo daremos respuesta a esta pregunta.

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Antecedentes

En las últimas décadas, los avances en oncología han permitido aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes con distintos tipos de cáncer⁽¹⁾. Sin embargo, este éxito terapéutico ha venido acompañado de un aumento en la incidencia de efectos secundarios cardiovasculares relacionados con los tratamientos oncológicos⁽²⁾. El daño cardíaco inducido por quimioterapia, radioterapia y terapias biológicas representa hoy en día uno de los mayores desafíos en la atención integral del paciente oncológico. Esta complicación puede manifestarse desde alteraciones subclínicas hasta insuficiencia cardíaca manifiesta, con consecuencias significativas tanto en la calidad de vida como en la supervivencia global⁽³⁾.

El reconocimiento temprano de la cardiotoxicidad es fundamental para implementar intervenciones preventivas o mitigantes. No obstante, su detección continúa siendo compleja, debido a la heterogeneidad en las presentaciones clínicas, la variabilidad individual de respuesta a los tratamientos y la falta de biomarcadores o criterios diagnósticos universalmente validados. En este contexto, surgen varios trabajos como el SUCCOUR o el SUCCOUR-MRI,^(4,5) diseñados con el objetivo de desarrollar una herramienta predictiva basada en imágenes cardíacas para identificar precozmente el daño miocárdico en pacientes sometidos a tratamientos oncológicos⁽⁶⁾.

La cardiotoxicidad se define como cualquier alteración funcional o estructural del corazón causada por medicamentos antineoplásicos o terapias físicas utilizadas en el tratamiento del cáncer. Puede incluir desde disfunción ventricular asintomática hasta insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, hipertensión, isquemia miocárdica, alteraciones valvulares o pericarditis. Alrededor del 10% de los pacientes tratados por enfermedades oncológicas desarrollan disfunción cardíaca relacionada con la terapia oncológica, la más temida de las alteraciones⁽⁷⁾.

Según la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) de conjunto con la Asociación Europea de Hematología (EHA en sus siglas en inglés), la Sociedad Europea de Terapia Radiológica y Oncológica (ESTRO en sus siglas en inglés) y la Sociedad Internacional de Cardio-Oncología (IC-OS en sus siglas en inglés) en sus últimas guías de Cardio-Oncología,⁽⁸⁾ con el objetivo de armonizar las diferentes definiciones que existen sobre la entidad, se propuso una definición de consenso denominada: disfunción cardiaca relacionada con la terapia del cáncer (DCTRC) que engloba las definiciones de injuria cardíaca, cardiomiopatía e insuficiencia cardíaca en este contexto; así mismo consideran ya, DRCTRC clínicamente relevante, cuando existe una reducción ≥15% del strain longitudinal global (SLG) respecto a valores basales con o sin aumento de los biomarcadores cardíacos. Esta definición ayuda a distinguir entre toxicidad subclínica y clínicamente manifiesta, aunque sigue generando debate por su aplicabilidad en diferentes poblaciones.

La clasificación de los agentes oncológicos según su perfil de cardiotoxicidad sigue siendo un pilar fundamental para entender el riesgo que representa cada tipo de tratamiento. La tabla 1 refleja una visión integral de los mecanismos pato fisiológicos más novedosos, junto con los cambios precoces detectables mediante técnicas de imagenología avanzada.

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Tabla 1. Clasificación de la cardiotoxicidad según tipo de agente oncológico. Fuente: Adaptado de Madonna (2017); (12) HFA/ESC Position Paper (2020); ESC Guidelines 2022.

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Como se detalla en las antes mencionadas guías, ciertos agentes como las antraciclinas actúan principalmente a través del estrés oxidativo y daño mitocondrial, causando efectos irreversibles⁽⁸⁾. Por otro lado, tratamientos como los anti-HER2 tienen mecanismos relacionados con la señalización celular y son generalmente reversibles si se detectan a tiempo⁽⁹⁾. Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) afectan la función endotelial y pueden mostrar una evolución variable,⁽¹⁰⁾ mientras que la radioterapia torácica induce fibrosis miocárdica progresiva y daño vascular igualmente irreversible⁽¹¹⁾.

Lo novedoso es que cada uno de estos mecanismos tiene correlatos específicos en estudios de imagen, lo cual permite identificar cambios funcionales antes de que ocurran síntomas clínicos o reducciones manifiestas de la fracción de eyección. Esto conecta directamente con el uso creciente del SLG como herramienta diagnóstica temprana.

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Fisiopatología del daño miocárdico

El daño cardíaco inducido por tratamientos oncológicos involucra múltiples vías fisiopatológicas, muchas de las cuales están interrelacionadas. Entre las más estudiadas se encuentran:^(13,14)

• Estrés oxidativo: especialmente con antraciclinas, que generan radicales libres que dañan el ADN, lípidos y proteínas celulares.
• Daño mitocondrial: reduce la producción de ATP, esencial para la contracción miocárdica.
• Inflamación y estrés del retículo endoplasmático: observado en tratamientos como trastuzumab.⁽¹⁵⁾
• Apoptosis y autofagia celular: activada por múltiples agentes, contribuyendo a pérdida de células musculares cardíacas.
• Disfunción microvascular y endotelial: común con inhibidores de VEGF.
• Alteraciones genéticas y epigenéticas: cada vez más estudiadas como marcadores de susceptibilidad individual.

Estos mecanismos son dinámicos y pueden interactuar con factores individuales como edad avanzada, historia de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes u obesidad, multiplicando el riesgo de desarrollar cardiotoxicidad en los pacientes oncológicos⁽¹⁶⁾.

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Impacto clínico y pronóstico

El impacto clínico del daño cardíaco inducido por tratamientos oncológicos es amplio y multifacético. Desde el punto de vista pronóstico, la presencia de cardiotoxicidad está asociada a peores tasas de supervivencia tanto por enfermedad oncológica como por eventos cardiovasculares⁽¹⁾.

Además, la aparición de cardiotoxicidad puede llevar a modificaciones, tanto en el régimen oncológico, como la reducción de dosis o incluso la suspensión prematura del tratamiento, lo cual puede comprometer el control del cáncer. Por otro lado, los costos asociados al manejo de la cardiotoxicidad representan una carga importante para los sistemas de salud.

Desde el punto de vista de la calidad de vida, los pacientes con daño cardíaco reportan mayor fatiga, disnea, limitación funcional, ansiedad y depresión, afectando negativamente su bienestar físico y emocional.

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Detección temprana y limitaciones actuales

La detección temprana de la cardiotoxicidad es crucial para prevenir daños irreversibles. Actualmente, las herramientas más utilizadas incluyen:

• Ecocardiografía convencional: medición de la FEVI (preferentemente 3D), aunque en la práctica cotidiana lo más frecuente es la utilización del método Simpson, el cual tiene baja sensibilidad para detectar cambios precoces.
• Ecocardiografía con strain miocárdico global: técnica más sensible que permite identificar disfunción sistólica antes de que haya cambios evidentes en la FEVI.
• Resonancia magnética cardíaca (RMC): considerada el gold standard para evaluar volumen, masa y función ventricular, así como fibrosis miocárdica mediante técnicas de realce tardío con gadolinio.
• Biomarcadores cardiovasculares: troponinas, péptido natriurético tipo B (BNP) y NT-proBNP, útiles, pero no específicos ni siempre correlacionados con daño estructural.

Sin embargo, estas herramientas enfrentan limitaciones en la práctica clínica habitual. La ecocardiografía convencional puede pasar por alto alteraciones sutiles; la RMC es costosa y no está disponible en todos los centros; y los biomarcadores carecen de especificidad. Además, existe poca estandarización en los protocolos de seguimiento cardíaco en pacientes oncológicos, lo que genera una gran variabilidad en la detección y manejo de la cardiotoxicidad, según plantean Yolanda y colaboradores en un interesante artículo de revisión⁽⁹⁾.

La comparación entre la FEVI convencional y el SLG confirma una tendencia ampliamente respaldada por la literatura reciente: el SLG supera claramente a la FEVI en términos de sensibilidad diagnóstica, especialmente en las fases subclínicas de la cardiotoxicidad.

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Figura 1. Evolución del VO₂máx en los grupos que iniciaron ejercicio físico durante (Grupo A) y después (Grupo B) de la quimioterapia. Datos extraídos y adaptados del estudio de Van der Schoot et al. (2022), utilizados con fines de análisis crítico y comparativo en el contexto del presente trabajo.
Nota: Adaptado de ESC Guidelines 2020 y 2022; Herrmann et al., 2022. El SLG permite detectar disfunción sistólica temprana, incluso cuando la FEVI se mantiene dentro de rangos normales

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Según las Guías de la SEC 2022,(8) el SLG debe considerarse como una herramienta estándar para evaluar disfunción miocárdica temprana, especialmente en pacientes sometidos a tratamientos potencialmente cardio-tóxicos. Este parámetro puede disminuir significativamente antes de que haya evidencia clínica o funcional de insuficiencia cardíaca, permitiendo intervenciones preventivas más oportunas.

Estudios clínicos como los citados en revisiones recientes por Herrmann et al⁽¹⁷⁾ y Sławinski et al,⁽¹⁸⁾ han documentado casos donde el SLG se reduce hasta un 15% desde el valor basal, sin cambios aún observables en la FEVI. Esta evidencia respalda la definición de "cardiotoxicidad leve o subclínica", basada en criterios objetivos de deformación miocárdica, independientemente de la presencia de síntomas o cambios estructurales.

Se han evidenciado diferencias sustanciales en los valores numéricos de sensibilidad (~80–90% para SLG frente a ~50–60% para FEVI) y el contexto clínico actual reafirma la superioridad del SLG como herramienta de vigilancia cardíaca en pacientes oncológicos, fundamentalmente en aquel subgrupo de pacientes donde la FEVI se mantiene dentro de valores normales o ligeramente disminuidos⁽¹⁹⁾.

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Análisis crítico de la evolución de los criterios diagnósticos

La definición y criterios diagnósticos de cardiotoxicidad han evolucionado significativamente a lo largo de las últimas décadas, reflejando avances tecnológicos, mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y una creciente necesidad de identificar daño miocárdico en estadios cada vez más tempranos.

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Tabla 1. Clasificación de la cardiotoxicidad según tipo de agente oncológico. Fuente: Adaptado de Madonna (2017); (12) HFA/ESC Position Paper (2020); ESC Guidelines 2022.

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Históricamente, la cardiotoxicidad se definía únicamente cuando se presentaban síntomas de insuficiencia cardíaca o una disminución significativa de la FEVI. Sin embargo, estos criterios, aunque útiles en la práctica clínica, han demostrado importantes limitaciones. La FEVI, como se ha mencionado en el texto, tiene baja sensibilidad para detectar alteraciones funcionales incipientes, lo que significa que muchos pacientes ya han sufrido daño sustancial antes de alcanzar umbrales diagnósticos. En respuesta a estas limitaciones, se han introducido nuevos parámetros funcionales, como el SLG, capaces de detectar disfunción sistólica antes de que haya cambios evidentes en la contractilidad global. Estudios recientes, incluyendo meta-análisis de varios estudios,^(19,22) sugieren que una reducción absoluta del SLG entre 2% y 3%, o un cambio relativo del 10% al 15%, podría ser suficiente para diagnosticar cardiotoxicidad subclínica, con sensibilidades que oscilan entre 80% y 90% como ya se expuso anteriormente.

Esta evolución marca un cambio conceptual importante: pasar de definiciones basadas en manifestaciones clínicas o estructurales a criterios basados en biomarcadores funcionales o alteraciones precoces en la mecánica contráctil del miocardio. Esta tendencia se refuerza aún más con el desarrollo de modelos predictivos como el utilizado en el estudio SUCCOUR-MRI⁽⁵⁾.

No obstante, persisten desafíos. La falta de consenso sobre umbrales diagnósticos universales, la variabilidad técnica en la medición del SLG y la escasa validación externa de muchos modelos predictivos son obstáculos importantes para su implementación generalizada. Además, aunque el enfoque basado en SLG mejora la detección temprana, su costo y la necesidad de formación especializada limitan su acceso en muchos entornos clínicos.

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Necesidad de herramientas predictivas y estrategias de prevención

Dada la creciente población de sobrevivientes de cáncer y el aumento en la expectativa de vida de estos pacientes, se hace necesario desarrollar estrategias predictivas que permitan identificar a aquellos con mayor riesgo de desarrollar cardiotoxicidad antes de iniciar el tratamiento. Esto facilitaría una personalización de la vigilancia cardíaca y la implementación temprana de medidas preventivas, como el uso de betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), inhibidores de la SLGT-2, estatinas, entre otros.

En este sentido, el diseño de modelos predictivos integrados que combinen variables clínicas, biomarcadores, pruebas funcionales y datos de imagenología resulta fundamental. Tales herramientas podrían ayudar a priorizar recursos sanitarios, optimizar la atención multidisciplinaria y mejorar los resultados globales en pacientes oncológicos.

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Conexión con el estudio SUCCOUR-MRI

Es en este contexto donde se inserta el estudio SUCCOUR-MRI (SUCCOUR-Magnetic Resonance Imaging),⁽⁵⁾ cuyo objetivo principal fue desarrollar y validar una herramienta predictiva para identificar precozmente (disminución del SLG sin alteraciones patológicas en la FEVI) el daño miocárdico en pacientes sometidos a tratamientos oncológicos potencialmente cardio tóxicos. Utilizando RMC como método de referencia para validar la variación real de la FEVI en los pacientes seleccionados, el estudio evaluó parámetros de deformación miocárdica, fibrosis y función ventricular en un grupo de pacientes antes y después de recibir terapia oncológica potencialmente cardiotóxica.

Antes del SUCCOUR-MRI otros estudios incluyeron, de alguna manera, la evaluación del SLG para detección temprana de cardiotoxicidad, sea como brazo comparativo, como objetivo secundario o guía para el tratamiento protector y oncológico^(23–27). La relevancia del estudio objeto de esta tesis, reside en su enfoque innovador: no solo busca detectar daño ya presente, sino anticiparse a él mediante un modelo predictivo que trata integrar variables imagenológicas con características clínicas individuales. Este planteamiento responde directamente a la necesidad clínica de herramientas más precisas, accesibles y aplicables.

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Resumen del trabajo elegido

El estudio SUCCOUR-MRI se centra en la detección temprana de la disfunción cardíaca relacionada con la terapia contra el cáncer, causada por antraciclinas y otros tratamientos cardio-tóxicos. Normalmente, la reducción de la FEVI es el criterio principal para iniciar la cardio-protección. Sin embargo, este estudio evaluó si el seguimiento del SLG podría servir como un indicador más temprano y, al mismo tiempo, si tratar a los pacientes con una disminución de este parámetro, sin una reducción significativa de la FEVI, podría mejorar los resultados cardiovasculares a futuro. Teniendo como base el SUCCOUR, se decidió utilizar la RMC para realizar las mediciones de la FEVI, lo cual le aportó una mayor exactitud en la determinación de los valores de dicho parámetro en cada paciente y menor variabilidad entre las muestras.

El trabajo científico consistió en un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, llevado a cabo en 14 hospitales de Australia y Canadá. Se incluyeron 333 pacientes con FEVI normal al inicio del tratamiento y al menos un factor de riesgo adicional para DCTRC. Los pacientes fueron seguidos durante 12 meses mediante RMC, mediciones de SLG y ecocardiografía tridimensional en algunos pacientes que por razones justificadas no pudieron realizar seguimiento a través de RMC.

Ciento cinco (105) pacientes desarrollaron disfunción basada en el SLG (>12% de reducción relativa sin cambios en la FEVI).

A su vez los pacientes afectados se dividieron aleatoriamente en dos grupos:

• Grupo de cardio protección: recibió inhibidores neuro-hormonales como bloqueadores beta y bloqueadores del sistema renina-angiotensina.
• Grupo de tratamiento habitual: no recibió intervención específica.

El objetivo primario fue el cambio en la FEVI, medida por RMC después de 12 meses. Los objetivos secundarios incluyeron la aparición de DCTRC definida por RMC y la evolución del SLG.

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Resultados

Reducción menor de la FEVI en el grupo con cardio protección en comparación con el grupo de tratamiento habitual (-2.5% ± 5.4% frente a -5.6% ± 5.9%, p=0.009).

Mayor preservación de la función cardíaca: la FEVI promedio después de 12 meses fue 59% en el grupo tratado frente a 55% en el grupo de tratamiento habitual (p < 0.0001).

Solo 1/49 pacientes en el grupo con cardio protección desarrolló DCTRC, en comparación con 6/56 en el grupo de atención habitual (p=0.075).

Después de 3 meses, el SLG mejoró significativamente en el grupo con cardio protección, mientras que en el grupo de atención habitual apenas cambió.

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Conclusiones

El estudio SUCCOUR-MRI sugiere que la vigilancia con SLG puede identificar disfunción cardíaca subclínica antes de que haya una disminución significativa en la FEVI. Además, el uso de tratamiento cardioprotector basado en el SLG permite una mejor preservación de la función cardíaca en pacientes que reciben antraciclinas.

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Relevancia clínica

Estos hallazgos respaldan la implementación de la medición del SLG como criterio para detectar tempranamente cardiotoxicidad e iniciar cardio protección en pacientes en tratamiento oncológico, lo que podría mejorar los resultados cardiovasculares y reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca en sobrevivientes de cáncer.

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Discusión

El estudio titulado "Strain Surveillance during Chemotherapy to Improve Cardiovascular Outcomes: The SUCCOUR-MRI Trial", como he precisado anteriormente, representa un hito significativo en el campo de la cardio-oncología, especialmente en lo referente al monitoreo temprano de la disfunción cardíaca inducida por quimioterapia.

Este ensayo controlado, aleatorizado, proporciona evidencia sólida sobre el uso del SLG como biomarcador funcional superior a la FEVI convencional para detectar cambios subclínicos en la contractilidad miocárdica. Además, sugiere que una estrategia basada en la vigilancia activa del GLS seguida de tratamiento profiláctico puede preservar mejor la función cardíaca durante la quimioterapia.

En este acápite se presenta una discusión crítica de los principales hallazgos del estudio, analizando sus implicaciones clínicas, comparándolos con otros trabajos similares en la literatura científica y evaluando su posible impacto en la práctica clínica actual y futura.

Entre las conclusiones claves del estudio se destacan:

• Detección temprana de disfunción miocárdica: Los autores demostraron que el seguimiento ecocardiográfico del SLG permite identificar alteraciones en la contractilidad miocárdica mucho antes de que se observe una reducción significativa de la FEVI. Esta detección precoz facilita una intervención farmacológica temprana con betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
• Reducción de eventos cardiovasculares mayores: Los pacientes asignados al grupo de intervención (monitoreo activo con RMC y tratamiento profiláctico) mostraron una incidencia significativamente menor de eventos cardiovasculares mayores (como insuficiencia cardíaca sintomática u hospitalización por disfunción ventricular) en comparación con el grupo control (manejo estándar basado únicamente en FEVI).
• Mejor preservación de la función ventricular izquierda: Al final del período de seguimiento, los pacientes del grupo de intervención mantuvieron una FEVI superior a la del grupo control, lo que sugiere que la estrategia basada en el SLG puede ayudar a preservar mejor la función cardíaca durante la quimioterapia.
• Viabilidad de la estrategia de monitoreo: A pesar de que la medición del SLG es operador dependiente y presenta una variabilidad de marca (diferentes equipos utilizan parámetros de corte diferentes), la implementación de este tipo de monitoreo es costo-efectiva y puede integrarse sin dificultad en los planes de manejo oncológico multidisciplinario de las entidades de salud.

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Comparación con estudios similares

Los resultados del SUCCOUR-MRI Trial se insertan dentro de una tendencia creciente en la literatura científica hacia el uso del strain como biomarcador funcional sensible y predictivo de cardiotoxicidad. Varios estudios han explorado esta relación, aunque con diferencias metodológicas importantes:

Antes del SUCCOUR-MRI, ya existía el estudio SUCCOUR con evaluaciones al año y los tres años,^(4,23) en el cual se utilizaba ecocardiografía Doppler tisular para medir el SLG y guiar el manejo del tratamiento para evitar la cardiotoxicidad. Los autores reportaron una reducción del 50% en la incidencia de DCTRC en el grupo de intervención. Sin embargo, el SUCCOUR-MRI ofrece una mejora sustancial al utilizar RMC, una técnica de mayor resolución espacial y temporal, como estudio comparativo para analizar la disminución de la FEVI.

En dicha investigación, los autores asignaron aleatoriamente a 331 pacientes tratados con antraciclinas y con otro factor de riesgo de insuficiencia cardíaca al inicio del tratamiento cardioprotector, incluyéndose en los análisis de los resultados finales solo 307 pacientes. Aunque el cambio en la FEVI no fue diferente entre los dos grupos en general, al comparar a los pacientes que recibieron cardio protección, los del grupo guiado por el SLG mostraron una reducción significativamente menor de la FEVI al año de seguimiento. Además, la cardio-protección guiada por el SLG redujo significativamente la caída de la FEVI a un rango anormal. Si bien estos autores destacaron la importancia del SLG como biomarcador funcional sensible, y propusieron algoritmos clínicos basados en cambios absolutos y relativos del mismo, hasta ahora, solo estudios como el SUCCOUR-MRI han demostrado beneficio clínico real de esta estrategia, más allá de la detección temprana⁽⁵⁾.

Un trabajo reciente publicado en “Cancer Medicine”,⁽²⁶⁾ que incluyó de manera prospectiva 111 pacientes con cáncer de mama en estadio I-III que fueron enroladas entre mayo y diciembre del 2019, divididos en dos grupos según el tratamiento recibido (antraciclinas solas o antraciclinas combinadas con terapia dirigida), encontró que una reducción del SLG ≥12% a los 3 meses de iniciado el tratamiento era altamente predictiva de cardiotoxicidad tardía en pacientes con cáncer de mama.

Se realizaron mediciones de FEVI (con realce de bordes por contraste), función diastólica, SLG y EKG basales y a los 3, 6, 12 y 24 meses de seguimiento; así mismo se evaluaron troponina T de alta sensibilidad y NT-proBNP basales y pasado los 3 meses del tratamiento con quimioterapia.

El análisis de los datos recolectados determinó que la injuria miocárdica suele ocurrir después de los 6 meses de medicación y la subclínica, determinada por SLG, a los 3 meses de iniciado el tratamiento; siendo así, solo la medición de SLG a los 3 meses sirve como predictor independiente de eventos cardiovasculares futuros.

Por otro lado, el estudio de Terluk A et al⁽²⁸⁾ evaluó la disfunción subclínica en 114 pacientes con cáncer de mama HER2-negativo tratados con antraciclinas. A los 12 meses, el 38% de los pacientes mostró una reducción ≥10% en el SLG, indicando disfunción subclínica, mientras que el 47% de estos pacientes tuvo un SLG absoluto <16%. Un SLG basal ≥20.5% tuvo una sensibilidad del 79% y una especificidad del 87% para predecir un SLG normal (≥16%) al año, a pesar de la reducción relativa. Al analizar diferentes umbrales diagnósticos de SLG para definir cardiotoxicidad subclínica los autores sugirieron que tanto los cambios absolutos como los relativos deben considerarse para optimizar la detección temprana.

Recientemente, el estudio PROACT también evaluó estrategias de prevención basadas en imágenes cardíacas y biomarcadores para evitar daño cardíaco en pacientes con cáncer de mama y linfoma⁽²⁹⁾.

De igual manera, el equipo de Cheng et al,⁽³⁰⁾ utilizó la RMC para evaluar parámetros de fibrosis y deformación en pacientes bajo terapia anti-HER2, confirmando que el SLG es uno de los primeros parámetros alterados en estos casos. No obstante, en ese estudio solo se incluyeron 24 pacientes, lo que limita la generalización de los hallazgos a una población más amplia. Por otro lado, a diferencia del estudio que se presenta, no incluyeron mediciones de biomarcadores como troponina o NT-proBNP, que podrían haber complementado la evaluación de la cardiotoxicidad.

En Brazil, Gripp E et al⁽³¹⁾ estudiaron a 49 mujeres con cáncer de mama sin tratamientos previos antineoplásicos ni disfunción ventricular, sometidas a tratamientos con antraciclinas y/o trastuzumab con evaluaciones a los 6 y 12 meses de iniciado dichos esquemas de tratamiento, comprobando que en el 10% (5 pacientes) se desarrolló cardiotoxicidad y el SLG estuvo independientemente asociado con el evento, en este caso una disminución del 14% de dicho parámetro a los 3 meses presentó una sensibilidad del 80% y una especificidad del 99%.

Otro estudio realizado en Italia por Santoro et al,⁽²¹⁾ involucró a 116 mujeres con cáncer de mama HER-2 positivo, de manera consecutiva, excluyendo de la muestra a pacientes que presentaran alteraciones cardiovasculares de base, tales como: cardiopatía isquémica, alteraciones valvulares, enfermedades congénitas del corazón o los grandes vasos, insuficiencia cardíaca, cardiomiopatías primarias, o fibrilación auricular permanente o persistente; de igual manera ventanas acústicas deficientes fueron también excluidas de la muestra.

Las pacientes fueron tratadas con esquemas de epirrubicina y ciclofosfamida, seguido de paclitaxel y trastuzumab. Se realizaron mediciones ecocardiográficas basales y cada tres meses (FEVI por método SIMPSON y SLG) mientras duró el tratamiento oncológico. El 99,1% (115) de los pacientes completó los esquemas de tratamiento y en todos se observó una disminución estadísticamente significativa de la FEVI y el SLG, aunque solo en 27 pacientes (23,3%) se describió una DCTRC ya sea subclínica o evidente. En todos se inició tratamiento cardioprotector con ramipril y carvedilol sin presentarse ningún efecto adverso significativo a la dosis utiliza en el estudio. Cuatro pacientes presentaron una afectación evidente y una no pudo concluir el esquema; los 23 restantes desarrollaron afectación subclínica, destacándose que el total de las afectadas presentó una disminución del SLG mayor al 15%⁽²⁴⁾.

Casi al unísono con el estudio Canadiense-Australiano, el equipo de Santos-Sampaio realizó un estudio prospectivo, observacional de abril 2019 a junio 2021 en el que incluyeron 43 mujeres con cáncer de mama y prescripción de doxorrubicina seguidas durante 6 meses (tiempo promedio que duró el tratamiento); las mediciones ecocardiográficas (FEVI por método SIMPSON y SLG) se realizaron antes de iniciar el tratamiento y luego cada 3 semanas (48 horas posteriores a la aplicación del medicamento); ninguna desarrolló cardiotoxicidad clínica en el seguimiento realizado. Se trató de validar si existían diferencias en el seguimiento cada 3 semanas o cada 3 meses, no evidenciándose ninguna diferencia significativa en el estudio en la determinación de cardiotoxicidad subclínica; se emplearon dos niveles de cortes (reducción mayor al 12 y 15%) del SLG. Utilizando el análisis de regresión de Cox resultó validado el seguimiento cada 3 meses con un valor de corte mayor al 12%⁽³²⁾.

Una vez analizados los estudios previamente enunciados y comparándolos con el SUCCOUR-MRI Trial,⁽⁵⁾ este último presenta varias fortalezas metodológicas que respaldan la validez de sus conclusiones:

1. Diseño aleatorizado y controlado: Minimiza sesgos y permite inferir causalidad entre intervención y resultado.
2. Uso de RMC como patrón para evaluar la FEVI: Técnica de referencia para evaluar función ventricular y fibrosis miocárdica.
3. Criterios objetivos para iniciar tratamiento: Facilita la replicación del protocolo en otros centros.
4. Seguimiento homogéneo y prolongado: Permite evaluar efectos a mediano plazo.
5. Inclusión de variables clínicas y biomarcadores: Mejora la interpretación de los resultados.
6. Análisis estadístico riguroso: Los autores ajustaron modelos multivariados para minimizar factores de confusión.

Así mismo se identificaron algunas limitaciones en el estudio SUCCOUR-MRI:

1. Tamaño muestral moderado: A pesar de ser el estudio con mayor muestra de los analizados, con 333 pacientes, el poder estadístico es adecuado para diferencias en la FEVI, pero limitado para eventos cardiovasculares mayores.
2. Población poco diversa: Predominantemente mujeres caucásicas con cáncer de mama, limitando la extrapolación a otras poblaciones.
3. No se evaluó mortalidad ni calidad de vida: Sería deseable evaluar el impacto a largo plazo de la estrategia.
4. Duración del seguimiento aún limitada: Un año es suficiente para evaluar efectos inmediatos, pero insuficiente para determinar protección sostenida.
5. Falta de cegamiento de los investigadores: Debido a la naturaleza del estudio, no fue posible cegar a los médicos encargados del manejo clínico.

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Implicaciones clínicas y repercusiones en la práctica

Los resultados del SUCCOUR-MRI Trial tienen importantes implicaciones clínicas:

1. Adopción del SLG como herramienta estándar: Refuerzan la idea de que la FEVI sola no es suficiente para detectar daño temprano. El SLG debe integrarse como parte del monitoreo cardíaco en pacientes oncológicos.
2. Desarrollo de algoritmos clínicos basados en el strain: Podrían guiar decisiones terapéuticas y personalizar el manejo.
3. Colaboración multidisciplinaria: Oncólogos, cardiólogos y radiólogos deben trabajar juntos para optimizar el cuidado integral.
4. Reducción de morbilidad y costos asociados: Prevenir la insuficiencia cardíaca reduce hospitalizaciones y gastos sanitarios.
5. Personalización del tratamiento oncológico: Identificar pacientes con cambios precoces en el strain podría influir en las decisiones sobre el tipo o dosis de quimioterapia a administrar.

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Posibles aplicaciones futuras

La estrategia descrita en el SUCCOUR-MRI Trial tiene el potencial de transformar la práctica clínica en cardio-oncología. Sin embargo, su implementación generalizada dependerá de varios factores:

• Acceso equitativo a tecnologías avanzadas: Es fundamental que políticas públicas y sistemas de salud promuevan el acceso a equipos ecocardiográficos con los softwares incorporados para determinación de strain y FEVI 3D, así como adecuada capacitación en la obtención de imágenes y aplicación de dichas herramientas.
• Validación en otras poblaciones: Sería necesario replicar el estudio en hombres, en pacientes con otros tipos de cáncer y en contextos socioeconómicos diversos.
• Desarrollo de alternativas costo-efectivas: Dado que la RMC no es accesible en todos los centros, sería interesante explorar si la ecocardiografía habilitada con strain doppler tisular y software incorporado para medición de SLG puede ofrecer resultados similares a menor costo.
• Uso combinado con biomarcadores cardiovasculares: Integrar datos de imagen con niveles séricos de troponinas, BNP o NT-proBNP podría mejorar la predicción de riesgo.
• Monitoreo a largo plazo: Estudios con seguimientos extendidos podrían confirmar si la protección observada se mantiene a largo plazo, incluso años después del tratamiento oncológico.

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Perspectivas futuras y necesidad de más investigación

Aunque el SUCCOUR-MRI Trial representa un paso importante, quedan muchas preguntas pendientes:

• ¿Es aplicable esta estrategia a otros regímenes terapéuticos distintos a antraciclinas-trastuzumab?
• ¿Cómo afecta a la supervivencia oncológica?
• ¿Qué papel juegan los biomarcadores cardiovasculares complementarios?
• ¿Cuál es el rol del SLG medido por ecocardiografía frente a RMC en términos de costo-beneficio?
• ¿Existen modelos predictivos integrados que combinen imagen, clínica y biomarcadores?

Estudios como PROACT⁽²⁹⁾, el realizado por Johannes Kersten et al⁽³³⁾ y revisiones recientes sobre el tema⁽¹⁸⁾ contribuyen a responder estas interrogantes.

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Conclusión

El estudio SUCCOUR-MRI demuestra que el monitoreo temprano de la deformación longitudinal global permite detectar daño miocárdico subclínico y guiar una intervención cardio-protectora oportuna, mejorando la preservación de la función cardíaca en pacientes oncológicos.

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Abreviaturas

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