Fibrosis miocárdica difusa inducida por radioterapia en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana: estudio de imágenes multimodales con seguimiento de seis años

Suponga una complicación cardíaca silenciosa que se gesta durante años tras la radioterapia en cáncer de mama izquierdo. Aunque las técnicas modernas buscan dar en el objetivo y proteger al corazón, la dosis acumulada podría desencadenar fibrosis miocárdica difusa, siendo este un precursor de insuficiencia cardíaca.

Este estudio pionero revela por primera vez cómo evolucionan estas alteraciones en el tejido miocárdico mediante un seguimiento multimodal de seis años. ¿Podrían herramientas de imágenes multimodales detectar cambios tempranos? ¿Y qué papel juega la dosis de radiación en esta transformación insidiosa?, descubra cómo la asociación entre electrocardiografía, ecocardiografía de última generación y resonancia magnética cardíaca desentraña un enigma clínico creciente.

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Antecedentes

El cáncer de mama es el tumor solido más común entre las mujeres a nivel mundial⁽¹⁾. Su incidencia global alcanza 2.3 millones de nuevos casos/año (30% de todos los cánceres femeninos)⁽²⁾ y presenta un aumento de la incidencia del 0.5% anual en mujeres <50 años⁽³⁾. La mortalidad asciende 685,000 muertes/año; mayor en países de bajos ingresos (supervivencia a 5 años: 40% vs 90% en países ricos)^(4,5).

La radioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de recurrencia local y metástasis a distancia y mejorar la tasa de supervivencia general de las pacientes con cáncer de mama en etapa temprana. Sin embargo, la ubicación anatómica de la mama izquierda está en estrecha relación con el corazón, exponiéndose inevitablemente a la radiación durante el tratamiento con RT y como consecuencia algunos pacientes padecerán enfermedad cardiaca inducida por radiación, aumentando la incidencia de eventos cardiacos⁽⁶⁾.

La cardiotoxicidad es un efecto secundario significativo de muchos tratamientos contra el cáncer, incluyendo la quimioterapia y la radioterapia. Puede provocar daño a los cardiomiocitos, causando diversas disfunciones cardíacas, como disfunción ventricular izquierda, infarto de miocardio, arritmias e insuficiencia cardíaca⁽⁷⁾.

La RT puede producir daño indirecto o directo del ADN por RT con consecuencias tales como la apoptosis de miocitos cardiacos, disfunción mitocondrial debido a estrés oxidativo⁽⁸⁾, liberación de citoquinas⁽⁹⁾, daño endotelial y disfunción microvascular, promoviendo de esta manera la diferenciación de fibroblastos a miofibroblastos y acumulación de matriz extracelular por activación de TGF-β, conocida citoquina ampliamente distribuida. Existen tres formas en mamíferos de las cuales TGF-β 1 predomina en la mayoría de los tejidos, siendo estudiado en las enfermedades fibróticas donde el inicio de la fibrosis depende del TGF β1 y de otros factores que activan las células progenitoras como fibroblastos, esto conduce a un aumento de la síntesis y secreción de moléculas de la matriz como el colágeno y la fibronectina y promueve la fibrosis tisular. Es más, un estudio en ratas sometidas a RT demostró que el aumento de los niveles de TGH-β1 circulante podría provocar una fibrosis significativa en los miocitos subendocárdicos, lo que indica su papel en la remodelación y la fibrosis miocárdicas inducida por radiación^(10,11).

Esto altera la arquitectura miocárdica, reduciendo la distensibilidad ventricular⁽¹²⁾. Histopatológicamente, estudios necrópsicos⁽¹³⁾ confirmaron la presencia de fibrosis difusa años post-RT, con mayor severidad a dosis >30 Gy.

Todo lo anterior se traduce en fibrosis que puede llegar a producir específicamente daño valvular, fibrosis miocárdica y reducción de la contractilidad miocárdica, que a su vez se relaciona a insuficiencia cardiaca y arritmias, además de aceleración de ateroesclerosis en arterias coronarias expuestas, por lo tanto, es conocido que las principales manifestaciones clínicas incluyen cardiomiopatías, anomalías de la conducción, enfermedad valvular, enfermedad pericárdica y enfermedad coronaria.

La fibrosis, por lo general, no presenta síntomas evidentes en las primeras etapas y los síntomas clínicos relacionados suelen aparecer tardíamente, al menos 10 años después de la RT⁽¹⁴⁾.

Los estudios han demostrado un aumento del 30% en las muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares y una mayor incidencia de eventos cardiacos relacionados con la radiación en pacientes con cáncer de mama después del tratamiento con radiación que en aquellos que no recibieron radioterapia⁽¹⁵⁾. Este mayor riesgo de enfermedad cardiovascular probablemente refleja el papel de los factores de riesgo compartidos para el cáncer de mama y la enfermedad cardiovascular tales como hipertensión arterial, dislipidemia, entre otros⁽¹⁶⁾, así como los efectos cardíacos relacionados con la terapia del cáncer⁽¹⁷⁾.

La RT adyuvante es un pilar en el tratamiento del cáncer de mama temprano reduciendo las recurrencias locales y mortalidad. Sin embargo, su cardiotoxicidad tardía, especialmente la FMD representa un desafío creciente.

Durante décadas la cardiotoxicidad por RT se asoció principalmente a enfermedad coronaria (estenosis vasculares, infartos) y valvulopatías. Estudios iniciales demostraron que dosis cardíacas > 5 Gy aumentan el riesgo de eventos isquémicos un 7.4% por cada Gy adicional, sin umbral seguro. Lo anterior impulsó técnicas de protección cardiaca tales como irradiación con inspiración profunda con Apnea (DIBH) por sus siglas en inglés, que aleja el corazón del campo de la irradiación en mama izquierda, reduciendo la dosis cardiaca media de RT y protón terapia que permite mayor reducción de dosis cardiaca de RT⁽¹⁸⁾. Estos datos subrayan la importancia de los esfuerzos para prevenir la enfermedad cardíaca relacionada con la radiación, por sus implicancias clínicas.

La IC-FEp es un problema emergente. Recientemente, se identificó un segundo fenotipo: la IC-FEp, vinculada a FMD y disfunción diastólica, revelando que pacientes con RT previa tienen un riesgo 16 veces mayor de IC-FEp versus controles. En modelos experimentales la RT indujo rigidez ventricular y elevación de presiones de llenado, correlacionándose con depósitos de colágeno intersticial⁽¹⁹⁾.

El estudio de Moisander et al. (2023) publicado por Radiation Oncology, objeto de este análisis, aporta evidencia prospectiva sobre la progresión de la FMD inducida por RT mediante técnicas de imagen multimodal.

La imagenología multimodal es eficaz en la detección temprana y el monitoreo de la cardiotoxicidad en pacientes con cáncer. Publicaciones previas⁽²⁰⁾ demuestran que la combinación de ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca proporciona una evaluación más precisa de la función ventricular izquierda que cualquiera de las dos modalidades por separado. Sin embargo, a pesar de los beneficios potenciales de la imagenología multimodal, existen algunas limitaciones y desafíos para su uso en la práctica clínica. Estos incluyen el costo de la imagenología, la necesidad de capacitación y experiencia especializada para interpretar los resultados, y la falta de protocolos estandarizados para la imagenología y su interpretación⁽²¹⁾.

Cada técnica tiene su aporte particular y en este trabajo se analiza electrocardiograma y el papel del QRSf que equivalen a muescas en el complejo QRS y reflejan la heterogeneidad en la conducción por fibrosis. Siendo un marcador pronostico en miocardiopatías⁽²²⁾ y se correlaciona con realce tardío en la resonancia cardiaca⁽²³⁾.

La ecocardiografía es una modalidad de imagen ampliamente utilizada para la evaluación de la función cardíaca. Es no invasiva, portátil, relativamente económica y no utiliza radiación ionizante, tiene enfoques innovadores analizando IBS que mide reflectividad miocárdica. Valores elevados (>100% de aumento) indican cambios estructurales tales como fibrosis y edema. Estudios iniciales lo asociaron a fibrosis en cardiomiopatías^(24,25). La deformación Miocárdica (Strain): El strain global longitudinal es un marcador precoz de disfunción subclínica, precediendo a la caída de la FEVI y asociándose a fibrosis, pero ambas técnicas no discriminan etiología.

Dentro de las limitaciones de la ecocardiografía se encuentran la sensibilidad y reproducibilidad limitadas, particularmente para la detección de cambios sutiles en la función miocárdica⁽²⁶⁾ así como una dependencia de los hábitos corporales del paciente y ventanas de imagen.

Por último, en este estudio se utiliza la RMC, siendo actualmente considerada el Gold Standard para la caracterización tisular. La resonancia magnética es una modalidad de imagen versátil que puede proporcionar información tanto sobre la función como sobre la estructura cardíaca. Puede detectar anomalías del movimiento regional de la pared, cambios en la FEVI y fibrosis miocárdica. La fibrosis miocárdica es un hallazgo común en pacientes con cardiotoxicidad. Es un marcador de daño irreversible al músculo cardíaco que se puede evidenciar a través del relace tardío, pero tempranamente el mapeo T1 y VEC permite cuantificar FMD antes de que sea visible por realce tardío, permitiendo el diagnóstico precoz. T1 nativo elevado (>1300 ms en 3 Tesla) y ECV >30% reflejan expansión del espacio intersticial. Su correlación histológica está validada en metaanálisis⁽²⁷⁾. Además, el realce tardío detecta fibrosis focal la cual es típica en regiones anteriores por RT de mama izquierda. Sin embargo, a pesar de los beneficios potenciales de la imagenología multimodal, existen algunas limitaciones y desafíos para su uso en la práctica clínica. Estos incluyen el costo de la imagenología, la necesidad de capacitación y experiencia especializada para interpretar los resultados, y la falta de protocolos estandarizados para la imagenología y su interpretación⁽²¹⁾.

Estudios previos que analizan la fibrosis por RT en cáncer de mama tales como Bergom et al. (Front Oncol, 2020), que analiza en cáncer de mama, donde mayor dosis RRT se asoció a incremento de masa miocárdica (r=0.52), sugiriendo remodelado fibrótico y Tahir et al. (Eur Radiol, 2022) refiere que elevaciones tempranas en T1/T2 (edema) seguidas de aumento de VEC (fibrosis) a 12 meses post-RT. Sin embargo, en estos estudios existe sesgo por quimioterapia, falta de datos prospectivos con escasos estudios con seguimiento superior a 2 años y poca data sobre distribución segmentaria de la fibrosis miocárdica.

El estudio analizado viene a realizar contribuciones claves tanto en su diseño innovador con población exclusiva sujeta a RT, realiza un seguimiento prolongado hasta 6 años de los pacientes, con un enfoque multimodal combinando IBS; QRSF y RMC, analizando correlación con dosis segmentarias.

La fibrosis miocárdica inducida por radioterapia es un proceso dosis-dependiente, progresivo e influenciado por factores de riesgo modificables. La evidencia actual resalta la imperativa necesidad de minimizar la dosis cardíaca mediante técnicas avanzadas de RT, el rol crucial de la imagen avanzada para la detección precoz y subclínica y la importancia del seguimiento cardiológico prolongado en supervivientes de cáncer irradiados.

Las implicancias para los pacientes se sustentas en los resultados que permiten establecer bases para estrategias preventivas cambiando el paradigma de vigilancia de la IC-FEp por fibrosis integrando técnicas de imagen accesibles para identificar pacientes en riesgo antes del daño irreversible.

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Resumen del trabajo elegido

Objetivo primario:

Evaluar prospectivamente la evolución de la FMD inducida por RT en pacientes con cáncer de mama izquierdo mediante técnicas de imagen multimodal (RMC, ecocardiografía avanzada y ECG) y su correlación con dosis segmentaria cardiaca y variables clínicas durante un seguimiento de seis años.

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Objetivos secundarios:

1. Progresión en el tiempo de FMD
2. Dosis-dependiente a nivel segmentario
3. Detectable precozmente mediante cambios concordantes en parámetros multimodales (IBS, fQRS, RMC)".

La RT es un componente esencial del tratamiento oncológico, sin embargo, se asocia a daño miocárdico, específicamente FMD, siendo este un factor clave en el desarrollo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP).

La manera que este estudio valora la fibrosis miocárdica producida por RT, es usando técnicas de imagen multimodal durante 6 años de seguimiento. Centrándose en pacientes tratadas solo con RT (sin quimioterapia) para aislar sus efectos cardio tóxicos.

La relevancia del estudio está dada porque estudios previos muestran que la RT eleva 16 veces el riesgo de IC-FEP, por lo que es un problema actual la fibrosis miocárdica difusa producida por RT, siendo un proceso silente que progresa años después de la RT y su detección temprana es crucial para evitar las complicaciones, aumentando la morbilidad y mortalidad cardiaca tardía^(28,29).

Actualmente faltan datos sobre su evolución y relación con la dosis de radiación. Por lo que este estudio es innovador, siendo la primera evaluación prospectiva multimodal que incluye la ecocardiografía, ECG y RMC para valorar las consecuencias en el miocardio de la exposición a RT en pacientes con cáncer de mama izquierdo en un periodo de 6 años en pacientes sin quimioterapia.

El diseño del estudio es prospectivo de un solo centro que incluyó treinta pacientes con cáncer de mama izquierdo en etapas tempranas, Estadios I-II. Los criterios de inclusión y exclusión observar en Figura 1.

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Figura 1.

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El estudio se llevó a cabo entre junio de 2011 y abril de 2019 en el Hospital Universitario de Tampere (Finlandia), específicamente en el Hospital Cardiaco y Departamento de Oncología. Los estudios de RMC se realizaron en el Centro de Imagenología Cardiaca del Hospital Universitario de Helsinki al final del periodo de 6 años. Cumpliendo estándares internacionales y comité de ética local. Todos los participantes firmaron su consentimiento informado antes de la inclusión en el estudio.

Respecto de la radioterapia, tras la cirugía todos los pacientes recibieron radioterapia tridimensional adyuvante con técnicas modernas de RT. El tratamiento se administró de acuerdo con las directrices clínicas institucionales. Todos los pacientes fueron sometidos a una planificación de tratamiento mediante tomografía computarizada tridimensional y fueron examinados con respiración libre, es importante mencionar que no se aplica la técnica de inspiración profunda (DIBH) debido a que no se aplicaba en el centro de manera estandarizada mientras se desarrollaba esta investigación.

La dosis de radiación fue de 50 Gy en fracciones de 2 Gy con un refuerzo adicional de 16 Gy en fracciones de 2 Gye el lecho tumoral si estaba clínicamente indicado o de 42.56Gy en fracciones de 2.66 Gy, que equivale a hipo fraccionamiento. En estos pacientes se utilizó una restricción de dosis cardiaca media de 5 Gy en la planificación del tratamiento. Un oncólogo clínico especializado realizó el contorneado del miocardio aplicando el modelo de los 16 segmentos., adaptando el método descrito por Tang et al.

Se realizaron evaluaciones mediante ecocardiografía y ECG al inicio, después de la RT y a los 3 y 6 años. Se empleó IBS en ecocardiografía y se midió el QRS fragmentado en el ECG. A los seis años, se añadió la resonancia magnética cardíaca con análisis de T1 mapeo y volumen extracelular.

Los exámenes cardiacos se realizaron 6 +/- 8 días antes de la RT, dentro de los 3 días posteriores a su finalización, 3 y 6 años después de RT.

Específicamente se realizó ecocardiografía con un transductor X5-1 de matriz de 1-5MHz de un ecógrafo Phillips iE33 (Bothell, Wa, EEUU), sin embargo, por actualización de equipo en el centro hospitalario, el control a los 6 años se realizó en un ecógrafo Phillips Epiq7 ( Bothell, Wa, EEUU) y el análisis fuera de línea de la retrodispersión integrada se realizó con Phillips Qlab versión 13 (Bothell, Wa, EEUU). Un aumento de > 100% en la reflectividad se consideró significativos para efectos de este trabajo.

Respecto de ECG, se registró ECG de 12 derivaciones en cada visita del estudio. Se definió QRSf al ECG que presentara una muesca visible en cualquier parte del complejo QRS en varios latidos consecutivos, siendo analizado cada ECG por el mimo investigador, resultando basalmente que todos los pacientes tenían ritmo sinusal y QRS menor de 120ms.

En relación con RMC, todos los sujetos de la investigación fueron sometidos a este estudio al cabo de 6 años desde la RT. El equipo que se utilizó fue un sistema Magnetom Skyrafit de 3 Tesla (Siemens, Erlangen, Alemania). Adquiriendo secuencias de cine mediante eco gradiente equilibrado en estado estacionario y todos los estudios incluyeron imágenes estándar de los ejes largo y corto. Las secuencias de mapeo T1 y T2 se incluyeron en el protocolo estándar de este estudio, mediante una secuencia acortada de inversión y recuperación de Look-Locker modificado, obteniendo de esta manera Mapeos de T1 antes y 12 minutos después de la inyección de gadolinio para permitir las mediciones del VEC. Todos los estudios se analizaron con Medis Suite Qmass, Strain, mapeo t1 y mapeo T2/T2*, programa de imágenes cardiacas (Medis Medical Imaging Systems, Leiden, the Netherlands).

Para el análisis estadístico los datos se presentaron como medias con desviaciones estándar para variables con distribuciones normales y como medianas con cuartiles para variables distribuidas no normalmente o como numero con porcentajes para variables categóricas. Se realizaron análisis de regresión lineal multivariable respecto de los resultados QRSf, T1, VEC e IBS, ajustando los modelos con el índice de masa corporal, la hipertensión, el tabaquismo activo y la dosis media de radiación del VI.

Todos los valores P inferiores a 0.05 fueron considerados significativos del punto de vista estadístico, para efectos de esta investigación.

Las características basales de los pacientes es que tenían Edad promedio 62.1 años, IMC: 26.58, presión arterial sistólica: 151 y diastólica 83, de los pacientes incluidos en este trabajo. 10% eran fumadores activos, 36.7% eran hipertensos, aunque la mayoría no tenía otras comorbilidades (53.3%), destaca que un 26.7% de los pacientes estaba usando ECA/ARAII y 20 % estaba usando diuréticos. Y respecto de terapia hormonal 16.7% estaba usando inhibidores de la aromatasa. (Tabla 1)

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Tabla 1. Características Demográficas.

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La dosis media de radiación cardiaca en la población de estudio fue de 2.85 Gy (1.71-3.87 Gy). Las dosis de radiación variaron notablemente entre los diferentes segmentos del VI, registrándose las dosis más altas en los segmentos apicales y anterior y dosis más bajas en segmentos basales e inferior.

El QRSf fue presenciado en 60% de los pacientes al inicio aumentando al cabo de 6 años a un 80% de los pacientes. El porcentaje total de derivaciones con QRSf aumento del 9.2% al 16.4% (p=0.002) durante el seguimiento. Destacó en los resultados que el grupo que presentó múltiples cambios de fragmentación nuevos (n=14) recibió una dosis de radiación del VI estadísticamente menor y presentó hipertensión con menor frecuencia. En resumen, una mayor dosis en el VI se asoció con menos QRSf nuevos en el análisis multivariable (p=0.013). Ver grafico 1.

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Gráfico 1.

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Respecto al estudio realizado de la retrodispersión integrada se evaluó el cambio desde el inicio hasta la visita de seguimiento a los 6 años y se hizo mediante el análisis del SII que corresponde a un % de pacientes con valores segmentarios anormalmente altos en una región respectiva. Los valores se consideraron anormales si aumentaron > 100%. El cambio global resultante en el estudio fue de 76.67% y el cambio más significativo fue hallado en los segmentos inferoseptales con un p=0.026. En el análisis multivariable el IMC y la hipertensión predijo el cambio del SII cuando se evaluó todo el VI. Ambas con una p estadísticamente significativa (p=0.009 y p= 0.042 respectivamente). Ver gráfico 2.

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Gráfico 2.

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En la resonancia cardiaca realizada a los 6 años basalmente destaca que los volúmenes telediastólicos y telesistólicos del VI, fracción de eyección y la masa se encontraban dentro de rangos normales. No se observó relace tardío significativo en los pacientes.

Se analizaron las diferentes secuencias de Mapeo T1 resultando en una mediana global de 1235ms, sin embargo, se presentan valores considerados anormales >1300ms en los segmentos apical y antero septal. El 90% de los pacientes presento al menos un segmento con valores T1 anormales, la mediana de segmentos anormales fue de 3.00, lo que corresponde al 18.75% de los segmentos. En el análisis multivariable la hipertensión arterial predijo valores anormales de T1 más altos en segmentos apicales, con una p estadísticamente significativa (p=0.017). Ver gráfico 3.

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Gráfico 3.

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En el Mapeo T2 la mediana global 35.54ms, solo dos pacientes presentaron valores anormales (>60ms) que corresponden a 6.67%.

El mapeo de VEC globalmente fue 28%, la incidencia de los valores anormales (>30%) varió por segmentos siendo más frecuente en segmentos apical y septal. El 80% de los pacientes presentaron valores anormales de VEC en al menos 1 segmento. En el análisis multivariable la hipertensión predijo valores más altos de VEC en los segmentos apicales, con una p estadísticamente significativa (p=0.030).

Se hicieron análisis adicionales considerando la magnitud de los valores anormales en T1, VEC e IBS de los diferentes segmentos y no se observó entre los cambios regionales y las dosis de RT. Sin embargo, las 3 técnicas coincidieron en detectar la alteración en un 16.8% en los mismos segmentos y de estos se desprendió que estos pacientes habían recibido una dosis mayor en el VI8.04 Gy, pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo.

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Discusión

El estudio de Moisander et al. representa una contribución crucial a la cardio-oncología moderna, al documentar, con un seguimiento prolongado, cómo la radioterapia puede generar fibrosis miocárdica subclínica de forma progresiva. A diferencia de estudios previos que mezclaban RT y quimioterapia, este trabajo aísla el efecto puro de la RT, reforzando su papel como factor independiente de riesgo cardíaco

Los resultados del estudio muestran de manera consistente que la radioterapia en pacientes con cáncer de mama izquierdo produce efectos detectables en el miocardio a través de varias modalidades de imagen. Este fenómeno ha sido corroborado por múltiples estudios complementarios. La progresiva fibrosis miocárdica difusa detectada por RMC y el aumento de la reflectividad en IBS confirman un daño tisular persistente incluso años después del tratamiento, lo que igual está en estrecha relación con la dosis de RT utilizada.

La radioterapia siendo uno de los principales tratamientos para el cáncer de mama está asociada a cardiotoxicidad tardía. Este problema no es nuevo, ya fue estudiado en el 2013 de Darby et al., en un estudio poblacional de casos y controles de 2168 pacientes tratados por cáncer de mama, se demostró que el riesgo de cardiopatía isquémica era proporcional a la dosis cardíaca media y persistía 20 años después de la exposición, con un aumento lineal del 7 % en el riesgo cardiovascular por cada Gy adicional a la dosis cardíaca media⁽¹⁷⁾. Esta toxicidad inducida por radiación se ha relacionado con distintas enfermedades cardiacas incluida enfermedad coronaria, miocardiopatía, enfermedad valvular, enfermedad pericárdica y anomalías de la conducción. Todo lo anterior tiene directa relación con la mortalidad cardiovascular, debido a que aumenta en pacientes expuesto a radiación ionizante en el corazón y un gran número de pacientes que sobreviven al cáncer, lamentablemente podrían verse afectados por esta complicación. Es por lo anteriormente expuesto que deben realizar muchos esfuerzos para minimizar la toxicidad cardiaca^(30,31).

También estudios histológicos avalan la presentación de fibrosis tras RT en tórax, siendo relevante la dosis utilizada de la radiación, desprendiéndose que a mayor dosis mayor impacto severo en nuestros pacientes con el deterior clínico subsecuente⁽¹³⁾.

Dentro de las conclusiones de este trabajo donde la multimodalidad fue la forma de detectar fibrosis de manera temprana. Una de las técnicas usadas fue ECG analizando QRSf, sabiendo que este hallazgo tiene mal pronóstico cuando se encuentra⁽³²⁾ y se establece una asociación con fibrosis difusa, subsecuentemente con hallazgos en RMC. En el estudio realizado por Konno et al se encontró que el número de derivaciones con QRSf estaba asociado a la extensión de los hallazgos en RMC en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, pudiendo usar en forma cuantitativa y cualitativa⁽²²⁾. pero el conocimiento de este hallazgo en relación con RT es escaso y la implicancia de esta terapia sin otros factores confundentes no ha sido estudiada, existe un estudio que analiza en 52 pacientes de cáncer de mama tratada con RT demostrando que el 37% desarrolló un nuevo QRSf durante 1 año de seguimiento, pero el 86% de las pacientes habían sido sometidos también a quimioterapia⁽³³⁾.

Por lo anterior este estudio viene a ser pionero en estudiar la acumulación progresiva de QRSf en pacientes tratados únicamente con RT. Sin embargo, este estudio demuestra una relación inversa inesperada entre la dosis de RT y nuevos QRSf atribuyéndose este resultado a la presencia de uso de fármacos cardioprotectores.

La progresión del QRS fragmentado es especialmente llamativa. Que un 47% desarrolle nuevas alteraciones en varias derivaciones, en paralelo con aumento de IBS y ECV, sugiere que el ECG podría usarse como marcador accesible de seguimiento si se estandariza su análisis.

Otro de los resultados de este estudio es que en ecocardiografía el estudio de le reflectividad miocárdica tras exposición a RT presenta un aumento progresivo incluso duplicando en el 77% de los pacientes en al menos 1 segmento. En estudio previo de los mismos autores demostraron que la reflectividad miocárdica aumenta después de RT en áreas anteriores propensas a la RT en contraste con las áreas posteriores.

Sin embargo, este estudio no es especifico, debido a que aumenta por varios factores, ya descritos como miocardiopatía hipertrófica e isquémica⁽³⁴⁾.

En el estudio sujeto de análisis vio la asociación con la obesidad, prediciendo un cambio más significativo en los % medidos del VI, lo cual ya ha sido demostrado por estudios en donde la obesidad se ha relacionado con valores más altos y por ende podría predisponer al corazón a la cardiotoxicidad por RT⁽³⁵⁾.

Finalmente, este estudio demuestra la presencia de fibrosis miocárdica difusa con una técnica considerada Gold Estándar para determinar fibrosis en pacientes sometidas a RT en estadios tempranos de la enfermedad.

El hallazgo de que un 90% de las pacientes presentaron al menos una región con T1 anormal (>1300 ms), y un 80% con ECV elevado (>30%), sugiere una afectación estructural significativa, aunque silenciosa. Esto anticipa un escenario clínico donde la IC-FEp podría emerger años después, como ha demostrado Saiki et al. (2017), al establecer un riesgo 16 veces mayor en pacientes irradiadas.

La proporción de segmentos miocárdicos anormales se concentraron significativamente en las áreas apical y antero septal, siendo estas zonas las más susceptibles de recibir RT, sin embargo, no se evidencio una relación entra la dosis de RT y el daño miocárdico como se describe en otros estudios^(36,37).

El 36.7% de los pacientes el estudio tenía hipertensión arterial en los cuales en otros estudios se presenta alteraciones de T1 y VEC basal, lo que podría ser un factor de confusión para los resultados, sin embargo, la elevación de T1 y VEC solo fue notable en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, lo que no se observó en este estudio. Lo anterior nos lleva a concluir que no hay evidencia que la hipertensión por sí misma cause cambios aislados en RMC, por lo tanto, la RT es la explicación más evidente para los valores anormales registrados en este estudio⁽³⁸⁾.

En síntesis, los hallazgos claves de este estudio son:

• Aumento progresivo del fQRS y de la reflectividad miocárdica (IBS) en los segmentos inferoseptales.
• Cambios regionales en el VCE y T1 anormalmente elevados en las regiones antero septal y apical.
• Asociación significativa entre la dosis de RT al ventrículo izquierdo y los hallazgos combinados en RMC y ecocardiografía (OR1,26; p = 0,047).

Estos resultados indican que la RT induce cambios subclínicos persistentes y progresivos y que la detección multimodal precoz puede ser un biomarcador útil para la estratificación de riesgo.

Este estudio confirma que la radioterapia en cáncer de mama izquierdo puede inducir fibrosis miocárdica difusa de forma silenciosa y progresiva, incluso en ausencia de quimioterapia. Las técnicas de imagen multimodal, especialmente el mapeo T1, el VEC y el análisis de retrodispersión integrada, detectan cambios estructurales años antes de que se presenten síntomas clínicos.

La correlación entre dosis segmentarias de radiación y zonas afectadas (apical y septal) respalda un enfoque más dirigido en la planificación radioterápica, priorizando la cardioprotección. Además, la presencia de fQRS emerge como un marcador electrofisiológico de daño estructural, asequible y útil para seguimiento en entornos sin acceso a RMC.

Por tanto, se refuerza la necesidad de una vigilancia cardiológica estructurada y prolongada en pacientes irradiadas, el control riguroso de comorbilidades y la implementación de protocolos de imagen avanzada como estándar en cardio-oncología preventiva.

Las limitaciones del estudio se basan principalmente en que tiene un tamaño muestral pequeño (n=30), con sesgo de selección dado porque se incluyen en el trabajo sólo pacientes con cáncer de mama izquierdo sin quimioterapia concurrente, además en las técnicas aplicadas no incluyó RMC basal, por lo que no puede descartar cambios preexistentes de T1 y VEC.

Los resultados no se correlacionan con efectos adversos significativos demostrados clínicamente, mas bien reafirman una alteración especifica que podría determinarse su correlación clínica con más tiempo de estudio.

Las fortalezas de este trabajo se observan en el tiempo de seguimiento de los pacientes, demostrando su progresión en el tiempo.

Las implicancias clínicas tienen que ver con un reconocimiento temprano de la FDM inducida por RT, realizar tratamiento eficaz incluyendo un manejo anticipado de otros factores cardiovasculares que podrían contribuir a la progresión IC FEp.

Queda por responder la paradoja de la dosis de RT y los hallazgos QRSf, quizá se podría explicar por interacción de medicamentos cardioprotectores o remodelación eléctrica, aun no lo sabemos y esto que era una limitación en los resultados podría convertirse en una oportunidad para profundizar en nuevos estudios con técnicas y terapia accesibles para ayudar a nuestros pacientes.

Otros ejes de la investigación que se podrían profundizar es su asociación con marcadores de estrés endotelial, conociendo la fisiopatología del daño.

A su vez se podría añadir Strain 3D y feature -tracking por RMC para detectar disfunción subclínica, incluso se podría crear un modelo de Inteligencia Artificial donde formemos un algoritmo para predecir FMD usando dosis segmentarias +IBS+ QRS f.

La vigilancia proactiva de la FMD mediante imágenes multimodales no es sólo una herramienta diagnóstica, sino un imperativo ético en la oncología moderna: permite convertir la cardiotoxicidad de la RT de una sentencia tardía en una condición manejable.

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Conclusión

El estudio demuestra que la RT en cáncer de mama izquierdo induce FMD progresiva, detectable mediante técnicas multimodales.

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