Evaluación del strain global longitudinal, en quimioterapia basada en dosis baja de antraciclinas, para la predicción de cardiotoxicidad posterior

Intentamos evaluar si el strain global longitudinal valorado tempranamente durante el tratamiento con antraciclinas (a dosis acumulativa de 150mg/m²) puede predecir alteraciones posteriores en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Se incluyeron de forma prospectiva ochenta y seis pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin o leucemia aguda que recibian antraciclinas. A los pacientes se les realizó una ecocardiografía completa en cuatro ocasiones: basal (V1), tras alcanzar una dosis acumulada de 150mg/m² (V2), al final del tratamiento (V3), y como seguimiento en un año (V4). Seis pacientes desarrollaron cardiotoxicidad, definida como una dismución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor a 10 puntos porcentuales (>10%), o un valor menor a 53% en V4. El GLS medido en V1 y V2 fue significativamente menor en el grupo de cardiotoxicidad frente a los casos control (P1⁄40.042 and P1⁄40.01, respectivamente). En comparacion del GLS de V1, el GLS de V2 proporcionó una alta información predictiva y demostró ser un fuerte predictor de cardiotoxicidad, (area bajo la curva caracteristica receptor – operador, 0.82). En umbral de -17.45% de GLS obtenido en V2, la sensibilidad y especificidad de la detección de cardiotoxicidad fueron del 67% (interfvalo de confianza de 95%, 33 – 100), y 97% (intervalo de confianza de 95%, 94 – 100), respectivamente.

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Antecedentes

Revisión del problema clínico

Las antraciclinas es un antibiótico citostático obtenido a partir de cultivos de Streptomyces peucetius subs. caesius, desarrolladas desde los años 70, las cuales ha sido utilizadas por su función primordial de bloquear la topoisomerasa II, lo que produce apoptosis celular de forma final, lo cual es de gran utilidad en las enfermedades oncológicas. Los modelos más usados para su análisis son Doxorrubicina y Daunorrubicina, de estas se desprenden el resto de las mas actuales. Su desarrollo principal fue el tratamiento de leucemias. En el tratamiento con antraciclicos, la cardiotoxicidad juega un papel importante, siendo este el referente de efectos no deseados de estas drogas, esta se produce principalmente por el acumulo de especies reactivas de oxigeno, y de nitrogeno, formando a su ves especies de peroxido, superoxido, hidrogeno y radical hidroxilo, siendo estos radicales, causantes de dañar directamente el Ácido Desoxirribonucleico e inducir la muerte celular programada, por tanto, la exposición del miocardio a estos radicales, producen cardiotoxicidad (Figura 1) ⁽¹⁾.

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Figura 1. Mecanismo del daño celular por antraciclinas mediado por la topoisomerasa en células cancerígenas y en los cardiomiocitos. ROS: especies reactivas de oxígeno; DRZ: dexrazoxano Adaptada de Henriksen PA. Anthracycline cardiotoxicity: an update on mechanisms, monitoring and prevention. Heart. 2018;104(12):971-977.

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La cardiotoxicidad es definida como “la aparición de disfunción del músculo cardiaco a causa de la exposición de un tratamiento antineoplasico, con la posibilidad de que progrese a insuficiencia cardiaca” ⁽²⁾.

Para determinar como tal la cardiotoxicidad se requiere documentar de forma ordenada una serie de datos clínicos (factores de riesgo cardiovascular como edad, tabaquismo, alcoholismo, obsesidad, enfermedad cardiovascular previa, como hipertensión arterial, cardiopatía isquemia, hipertensión anterial sistémica; diagnóstico y tratamiento oncológico con uno o varios quimioterápicos, concomitante o no con radioterapia y presentación de efectos adversos o cardiotoxicidad), estudio Ecocardiograficos basal y de seguimiento así como y análisis laboratorial (Tropinina I y Péptido natriurético) y de acuerdo a ésta evaluación se estratifica el riesgo (Tabla 1).

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IC cronica: Insuficiencia Cardiaca cronica; LVEF: Fraccion de Eyección de Ventriculo Izquierdo; NT Pro BNP: N terminal Pro Peptido Natruiretico Cerebral; HAS: Hipertensión Arterial Sistémica; DM: Diabetes mellitus; RT: Radioterapia.

Tabla 1. Factores de riesgo para cardiotoxicidad.

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La ecocardiografia es un estudio que ha tomado relevancia en la ultima década debido a su disponibilidad bajo coste y que permite obtener resultados fehacientes, con alta senbilidad diagnóstica además de poder realizar estudios compartivos y de seguimiento sin riesgo de daño tisular. Éste recurso se encucuentra en diversos centros de los tres niveles de atención médica.

La evaluación ecocardiográfica del paciente oncológico es esencial en el cuidado del mismo, día a día, y es posible realizar el analisis estructural y funcional (función ventricular derecha e izquierda, cuantificar insuficiencias valvulares, gradientes anterogrado, gasto cardiaco, el strain global longitudinal, en todas sus variables: strain global longitudinal, strain global circunferencial y 3D strain; el resultado de esta deformidad miocárdica nos informa que a mayor deformidad existe una mejor eficiencia de la función y del gasto. Actualmente se puede considerar al atrio izquierdo y la función ventricular derecha.

El método de Strain fue desarrollado por diversos centros, con inicio de sus estudios en Noruega, por el Dr. Bjorn Olav Haugaa y el Dr. Thor Edvardsen, implementados alrededor del año 2000 para su uso clínico, consolidandose alrededor del año 2010, actualmente muchos de los equipos de gama media y alta utilizan el método de valoración de deformación global del músculo cardiaco durante el ciclo cardíaco, o bien llamado Strain Global Longitudinal (GLS por sus siglas en inglés). Este método es empleado en diversas valoraciónes, durante tratamientos como lo son los oncologícos.

En el contexto de ésta investigación que se analisa se en el documento, se intenta otorgar el valor asociado a la toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer (cardiotoxicidad o CTOX), según las guías ESC 2022 actuales.

Se conoce como cardiotoxicidad a los efectos adversos que los tratamientos oncológicos, como son: quimioterapia, inmunoterpia, radioterapia y terapias dirigidas, pueden tener sobre el sistema cardiovascular. Las complicaciones asociadas son principalmente: insuficiencia cardiaca, cardiomiopatías, hipertensión arterial sistémica, hipertensión arterial pulmonar, arritmias, cardiopatía isquemica, tromboembolismo y pericarditis. Estos se pueden presentar desde el primer momento de la aplicación del tratamiento o años posteriores a estos, y su severidad puede variar desde leve hasta muy grave⁽³⁾.

En el artículo actual, se enfocan principalmente en relacionar la variable de la ecocardiografía de forma temprana, asociando el valor de strain global longitudinal mayor de -17.45%, como predictor de disfunción cardiaca futura.

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Resumen del trabajo elegido

Métodos:

Respecto a la metodología con la que se elaboró esta revisión, cuenta con aspectos tanto positivos como algunos puntos que pudieran mejorarse.

Aspectos positivos:

Definición clara de criterios de inclusión y exclusión:

El estudio define clara y precisamente sus criterios de inclusión (pacientes con linfoma o leucemia, edad mayor a 18 años, LVEF mayor 50%) y los criterios de exclusión (enfermedad valvular severa, fibrilación auricular, mala calidad de imagen, condiciones de inestabilidad cardiovascular). Esto asegura que la población de estudio sea homogénea y correcta para evaluar el impacto de la terapia con antracíclicos en la función cardiaca.

Consentimiento informado y aprobación ética:

La obtención del consentimiento informado por escrito y la aprobación por parte del comité de ética, hacen notar que se llevó a cabo el cumplimiento de las normales éticas y legales, lo cual es esencial para fundamentar la validez del estudio realizado.

 

Frecuencia de evaluaciones:

Las evaluaciones en cuatro puntos temporales distintos: antes del tratamiento, después de una dosis acumulada, al final del tratamiento y al año posterior al tratamiento, permiten una observación longitudinal detallada para describir los efectos del tratamiento y sus efectos.

 

Aspectos con áreas de opotunidad:

Limitaciones debidas a la generalización:

El estudio se llevó a cabo en un solo centro, por lo tanto, esto puede limitar el universo y la generalización de los resultados. Es bien conocido que, al referirse a los resultados de un solo centro, pueden no representar correctamente la diversidad de los pacientes que reciben terapia con antracíclicos a nivel mundial.

 

Criterios de exclusión rígidos:

Al contar con criterios estrictos de exclusión, sobre todo con lo relacionado a la calidad de imagen y las condiciones cardiovasculares basales preexistentes, se excluyen a un número significativo de pacientes que igualmente recibieron terapia con antraciclinas. Esto limita la posibilidad de aplicabilidad de los resultados, a la población en general de pacientes oncohematológicos.

 

Diferencias y desigualdad en la población de estudio:

No se hace referencia precisa sobre cómo se tomó o discriminó a la población de estudio, como diferencias en sexo, comorbilidades, o variaciones de los tratamientos complementarios. Estos factores pueden influir en los resultados y deben ser considerados para análisis y reporte.

 

Plazo de seguimiento:

Se refiere una evaluación anual, esto es después de la primera visita, siendo el seguimiento más largo con el que se cuenta. Debería llevarse a más tiempo (años) ya que esto podría proporcionar información adicional sobre los efectos tardíos de la toxicidad cardiovascular inducida por antraciclinas y pudiera sostener con mayor fuerza la hipótesis, GLS mayor a -17.45% como predictor.

 

Desglose de resultados por subgrupos:

Sería de mucha utilidad contar con una clasificación más amplia y detallada sobre los resultados por subgrupos, como los subtipos de cáncer (linfoma vs leucemia), o del tipo de tratamiento recibido (esquemas) y las dosis de estas mismas, esto con la finalidad de poder relacionar y entender de una mejor manera, cómo dichos factores pueden influir en la toxicidad cardiovascular.

En resumen, el estudio tiene un buen diseño relacionado a sus criterios de inclusión y exclusión, así como obtención de aprobación de consetimientos apegados a la ética. Las áreas de oportunidad se asocian mayormente a la generalización de los resultados, limitación a un solo centro de referencia, con estrictos criterios de exclusión en un periodo limitado de tiempo, por tanto, es necesario considerar un plazo más largo y análisis más detallado en subgrupos debido a estas limitantes.

Ecocardiografía bidimensional:

Se llevaron a cabo exámenes ecocardiográficos utilizando un dispositivo de imagen Vivid E9 (GE Medical Systems, Horten, Noruega). Se midieron los volúmenes diastólicos y sistólicos finales del ventrículo izquierdo desde las vistas apicales de dos y cuatro cámaras, calculando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) mediante la regla de Simpson. Cabe destacar que de la fecha de elaboración al día de hoy, existe un cambio importante y avances tecnologicos que pueden incluso incrementar los hallazgos logrados en el tiempo que se llevo a cabo este estudio.

Uso de tecnología avanzada:

A la fecha de elaboración del estudio (16 junio 2016) La utilización del dispositivo Vivid E9, era conocido por su precisión y fiabilidad, siendo una referencia en cuanto a calidad y diseño, esto es un aspecto positivo del estudio. Este equipo permite hasta la fecha, obtener imágenes de muy alta calidad y datos precisos, lo cual es crucial para evaluar cambios sutiles en la función cardíaca.

En lo que respecta a la medición de volúmenes y LVEF, sabemos que es necesario que las mediciones de los volúmenes diastólicos y sistólicos finales del ventrículo izquierdo se realicen desde múltiples vistas (dos y cuatro cámaras), siendo posible utilizar la regla de medición por Simpson, (método biplanar) para calcular la LVEF, esto aseguró una evaluación integral, más no precisa de la función cardíaca pero con sus limitantes. Esto es debido a que, actualmente el valor asociado a una toma de LVEF por dicho método, tiene poca sensibilidad en comparación del LVEF tricameral (dos, tres y cuatro cámaras), asociado a una mayor fidelidad al GLS y GLS 3D. Este valor es obtenido por lo regular, al calcular este último de forma automática por el software más actual.

Podemos hablar que este trabajo cuenta con buena reproductibilidad y confiabilidad ya que la descripción del método utilizado, incluye procedimientos estándar que aseguran la reproductibilidad y confiabilidad de las mediciones. La alta tasa de cuadros (>50 Frames Per Second o cuadros/seg) y la verificación manual del seguimiento adecuado de los bordes endocárdicos son prácticas que minimizan el error de medición. Actualmente contínuan siendo una condición para que sean consideradas muestras adecuadas en la valoración de función cárdiaca.

Strain Global Longitudinal (GLS):

Para el calculo del GLS se calculó a partir de vistas apicales de alta velocidad (>50 cuadros/seg) en cuatro, dos y tres cámaras. Al trazar los bordes endocárdicos en telediastole y en telesistole, los puntos de referencia del miocardio se siguieron automáticamente en los cuadros subsecuentes. El seguimiento adecuado se verificó y corrigió manualmente si era necesario. El GLS se obtuvo como el promedio de los strain regionales.

Haremos un parentésis para tomar un punto referido en el estudio que puede resultar confuso, el método de strain se basa en la deformidad de la fibra cardiaca, siendo esta analizada con valores porcentuales (%), y en escalas positivas y negativas, dónde lo más positivo (+), es donde se observa la menor cantidad de deformidad, o una deformidad patológica y la escala negativa (-) se asocia a una mejor contracción de la fibra cardiaca, por tanto una deformidad en relación a lo normal. Los valores del método de strain, están validados en base a parámetros biométricos como son la edad y el sexo, pero sobre todo la cámara a evaluar, ya que existen mediciones de strain de las cuatro camaras cardiacas: aurícula derecha ⁽⁶⁾, auricula izquierda, ventrículo derecho y ventrículo izquierdo, siendo este último es el más estudiado, ya que su movimiento es mas sincrónico, con una anatomía más simétrica, y regular, teniendo los valores de contraccón y relajacion de la fibra asociados a normalidad, que son generalmente los se encuentran desde los – 18.6% a los -22.1%, según consensos de sociedades de ecocardiografía, y pueden existir valores tan bajos como -15.9% en individuos sanos (10), sin embargo estos valores no son aplicables para pacientes oncológicos tratados con antraciclicos. Cabe mencionar que este método de cuantificación de función ventricular, no es afectado directamente por volumen, o frencuencia, sin embargo si depende en gran medida de la imagen obtenida y los frames por segundo a los que se obtenga, ante mayor frecuencia cardiaca (por ejemplo en un paciente pediatrico con frecuencias de 90 – 120 latidos por minuto), mayor escala de frames requerirá para hacer una detección adecuada y fiable de los “speackles” (Figura 2), y por el contrario, en una persona con frecuencias normales, no se exigiran estos parametros ya que la captura del desplazamiento es mayor.

Analísis del método utlizado: Me parece un buen punto detallar de manera explicita el proceso para calcular el GLS, incluyendo la velocidad de cuadros y de la correción manual de los puntos de referencia, asegura que entendamos la solidez técnica aplicada en el estudio. Esto es esencial para la reproducibilidad y la puntalidad de los resultados. Se realizó un método de seguimiento automático y verificación manual de los cortes ecocardiográficos, referido por puntos o speckle tacking, este mismo, se utliza para dar complemento con verificación manual, lo cual debería garantizar la exactitud del GLS calculado, reduciendo la variabilidad interobservador y aumentando la confiabilidad de los resultados. (Figura 2).

Llama concretamente la atencion y creo que es un buen método de analisis ciego, el realizar bucles digitales en triplicado y analizar el LVEF y GLS por dos lectores independientes, cegados a las mediciones del otro y al número de visita del paciente, según la referncia fue una práctica que mejoró la objetividad y precisión de los datos, reduciendo el sesgo.

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Figura 2. Strain Global Longitudinal de Ventrículo Izquierdo. Vista 2CH. Dr. Johann David A. Morales Ojeda, imagenes propias.

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Llama concretamente la atencion y creo que es un buen método de analisis ciego, el realizar bucles digitales en triplicado y analizar el LVEF y GLS por dos lectores independientes, cegados a las mediciones del otro y al número de visita del paciente, según la referncia fue una práctica que mejoró la objetividad y precisión de los datos, reduciendo el sesgo.

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Figura 3. Strain global de Ventrículo Izquierdo. Se observa zonas de baja deformidad posterior, con movilidad segmentaria aumentada compensatoria en porciones apicales del Ventrículo Izquierdo (Disfunción regional). Dr. Johann David A. Morales Ojeda. Imagenes propias.

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Fracción de Eyección de Ventrículo Izquierdo (LVEF):

La fracción de eyección de ventrículo izquierdo (LVEF por sus siglas en inglés), es un parametro esencial en la cardiología desde los inicios que esta se apoyó en diversos metodos diagnósticos. El mas utilizado por su practicidad y accessibilidad es el método obtenido por ecocardiografía, este es utilizado para evaluar la función cardiaca, analizando la capacidad de mantener el gasto cardiaco. Este valor es expresado en porcentaje (%), la cual mide la fracción de sangre expulsada del ventrículo izquierdo, con cada contracción. El conocer y comprender sobre la LVEF es esencial, ya que los cambios observados en esta, puede ser indicativos de trastornos cardiovasculares, como lo son la insuficiencia cardiaca y la enermedad isquemica. Los valores normales para la LVEF han ido ajustandose a medida de cada persona, dependiente de edad y sexo, siendo diferente para un recien nacido, lactante, escolar, adolescente y adulto, esto es debido a los cambios anatómicos y de presiones que se presentan a lo largo de la vida. El rango mas habitualmente utilizado es de 56% a 78% (9), sin embargo, dependerá del contexto del paciente y sus circunstancias. La formula base para calculo de LVEF es la elaboara por el método biplano de Simpson modificado (Figura 4), la cual se expresa de la siguiente forma:

FEVI (%) = [VTDVI-VTSVI] X 100 / VTDVI

Otros metodos también utilizados para su determinación es la resonancia magnética cardíaca (CRM por sus siglas en inglés). Esta es considerada el estandar de oro para la medición de LVEF, debido a su alta fidelidad y reproducibilidad, ya que mide de forma precisa los volumenes telediastólico y telesistólico, al no depender de ventana acustica (como en el ecocardiograma), permitiendo un cálculo exaxcto. Sus inconvenientes son el costo y la accesibilidad para algunos centros.

Las limitantes de este método, al no ser perfecto, se relaciona a que su valor puede verse afectado por las variaciones en la carga de volumen y presión del ventrículo izquierdo, así como de trastornos del ritmo como lo son la fibrilación atrial, y sin lugar a dudas, al ser un método operador dependiente, requiere de un expertise del operador para la fidelidad de los resultados.

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Figura 4. LVEF por método biplanar (Simpson). Dr. Johann David A. Morales Ojeda. Imágenes propias.

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Definición y análisis de resultados:

Al definir la toxicidad cardiovascular inducida por antraciclinas como una reducción de más del 10% en la LVEF a un valor inferior al 53%, confirmada, es una metodología fuerte, alineada a los consensos actuales, y articulos de revision sobre cardiotoxicidad por antraciclicos ⁽⁸⁾, lo cual otorga credibilidad y relevancia clínica a los hallazgos obtenidos.

El utilizar el rango o punto de corte de GLS de -17.45%, da la pauta a seguir en la valoración sistemática de los pacientes con sospecha de falla cardiaca.

En resumen, el análisis metodológico nos muestra un enfoque sólido y detallado en la evaluación de la función cardíaca a traves de la ecocardiografía, por medio del strain global longitudinal (GLS). La utilización de tecnología de punta, combinada con prácticas de verificación manual y análisis en ciego, asegura la precisión y confiabilidad de los resultados. Sin embargo, se podría mejorar la generalización de los resultados mediante la amplitud en la diversidad de la población y la asociación de estudios multicéntricos.

Análisis estadistico

Al respecto me parece un buen análisis ya que se incluye lo siguiente:

Se observa una buena claridad de estructura ya qu el uso de formato estandar para presentar los datos, como media, mediana y el rango intercuatrilico (IQR), comparte una imagen clara y entendible de la distribuciíon de datos. Combina métodos especificos, esto es al utilizar pruebas estadísticas específicas como lo son Wilcoxon rank sum test, test de Fisher, etc, ayuda al lector a enternder la forma en que se llevó a cabo este analisis.

Da al lector una pauta de precisión y rigor al realizar un análisis multivariable: esto es que el modelo lienal que utiilzaron se asocia a variables muy explicitas (edad, sexo, hipertensión, diabetes, etc.) para evaluar la LVEF. Existe también concordancia en la evaluación, utilizando el coeficiente de correlación de concordancia y estadistica Kappa, evaluando la concordancia entre observadores y la consistencia intraobservador, agregando rigor y fiabilidad al estudio.

Como cada apartado, esta area cuenta con zonas de oportunidad, las cuales pueden relacionarse directament4e a el uso de herramientas de procesamiento, aunque para este momento, donde se realizó no se especifica o se desconoce si el software contaría con una versión mas actualizada, y pudiera apoyar a mejor data. Se cuenta con un intervalo de confianza de alredecor del 95% para algunas curvas empleadas, sería mejor especificar el intervalo de todas las curvas presentadas.

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Resultados:

Según el cuadro de analísis que se presenta, es interesante tomar en cuenta los siguientes puntos:

1. La población del estudio:

Por lo que respecta al intervalo del estudio, parece un buen periodo de tiempo (noviembre de 2011 a abril de 2014), donde se obtuvieron 111 pacientes, estos fueron evaluados para su elegibilidad. Después de excluir a 19 pacientes (criterios ya comentados), 92 fueron incluidos en el estudio final. La cantidad de pacientes puede ser un factor determinante si se prentende estandarizar las mediciones, ya que puede haber muchos falsos positivos, pues existió una elevada variabilidad en las muestras. Como punto de intéres y área de oportunidad para este estudio es disminuir al minimo esta situación.

Hubo 6 casos (7%) de AIC al seguimiento de 12 meses, es un número pequeño como muestra final, es por una parte alentador, ya que podemos suponer que el seguimento y control de los tratamientos quimio y radio terapeuticos, se realizaron con mucho enfasis en evitar la AIC, cuidando las dosis acumuladas de estas. Los pacientes tratados incluyeron aquellos con enfermedad de Hodgkin (45%), linfoma no Hodgkin (49%) y leucemia aguda (6%). La doxorrubicina fue el fármaco más utilizado, con una dosis acumulativa media de 266 mg/m² (rango de 200 a 298mg/m2), con lo cual no hubo diferencias significativas entre los pacientes que desarrollaron o no AIC (P=0.26). Trece pacientes (15%) recibienron radioterapia, sin embargo no fue relevante ya que ninguno de estos desarrollo AIC.

2. Análisis de resultados:

No hubo diferencias significativas en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) entre los pacientes que desarrollaron AIC y los que no (P=0.48), siendo esto cuestionable, ya que se dependío de método manual de ajuste lo que aumentó la variabilidad de los resultados obtenidos, siendo determinante la experiencia y “expertise” de cada evaluador.

El Strain longitudinal global (GLS) fue significativamente menor en el grupo de AIC, tanto al inicio (V1) como en el seguimiento (V2, V3 y V4). Por tanto se define que la variabilidad intraobservador del GLS fue alta en este estudio.

Con respecto a los resultados con datos estadisticos que relacionan la función medida, y relacionada como pronóstico del desarrollo de AIC, se incluyo como significativas tanto el GLS en V2 (P=0.011) como el LVEF en V1 (P=0.016).

3. Predicción de la AIC.

Hablar de los elementos predictivos, se resumen en los siguientes apartados: El GLS en V1 y V2 fue predictivo de AIC, así como también el GLS en V2 mostró la mayor capacidad predictiva para la reducción de LVEF a un año, con una sensibilidad del 67% y una especificidad del 97%.

4. Implicaciones clínicas:

El resultado comentado en parrafos anteriores, conlleva implicaciones y aplicaciones relevantes, como son el sugerir que el GLS sea una herramienta de gran importancia, a manera de marcador predictivo, en la detección temprana de la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas, lo cual puede mejorar el manejo y seguimiento de los pacientes en riesgo. Por tanto se desataca la utilidad e importancia del GLS y su potencial uso en la práctica clínica en todos los centros de concología, para anticipar y manejar la cardiotoxicidad en pacientes sometidos a quimioterapia con antraciclinas.

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Discusión

En este apartado se habla de la parte medular del artículo, ya que en concreto, se concluye que los resultados obtenidos son consistentes con las publicaciones actuales, esto es que acuñaron el término de cardiotoxicidad, siendo discretamente distinta a la actual, ya que se define como una caída de la LVEF menor al 53%, o un GLS con disminución mayor al 10% del basal, por una relacionada con una caída del 5% en pacientes sintomáticos o 10% en pacientes asintomáticos, o una LVEF menor al 55%.

El método mas robusto que se define por los autores es el GLS, ya que al ser tan sensible, es considerado un predictor importante, sin embargo, siempre existíra el punto crucial del la variabilidad interobservador.

Es imporante destacar la gran cantidad de variables de función cardíaca, ecocardiográficas que se emplearon en este estudio, las cuales listo en la tabla 1, donde a criterio propio, anexo debilidades y foralezas de las mismas:

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Tabla 2. Análisis de variables promedio.

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En estos casos, la crítica sería encaminada hacia la posibilidad de tener mas variables ecocardiograficas como son la posiblidad de ecocardiografía 3D, para poder documentar tanto LVEF volumetrico o tricameral, así como la determinación del Strain radial o circunferencial, que en este estudio, no se documenta dicha posiblidad.

También creo muy necesario anexar el uso de laboratorios y gabinete de apoyo como pudieran ser:

• Pro BNP
• Troponina I

Haciendo un parentesis sobre el uso de estos biomarcadores, para auemntar la sensibilidad del estudio, es necesario comentar un poco sobre estos ⁽⁴⁾.

El péptido natriurético tipo B (BNP) y su precursor, el Pro BNP, y la porcion N Terminal (NT Pro BNP) son actualmente, biomarcadores esenciales en la evaluación, control y manejo de la insuficiencia cardíaca, sobre todo en el ambito de la cardio oncología.

El Pro BNP es secretado por los cardiomiocitos en respuesta a la distensión de las paredes del corazón, sobre todo de las auriculas, esto se puede observar en cuadros de disfunción e insuficiencia cardiaca. El proBNP se transforma en el BNP activo y el fragmento N-terminal (NT-proBNP), estos son liberados a la circulación general, por lo tanto la elevación en niveles de Pro BNP (en cualquiera de sus fracciones) nos habla del aumento de la presión intracardiaca, así como de la sobrecarga de volumen, por tanto asociado a disfunción. Es por ello que en diversos estudios (referencias), se ha demostrado que los niveles del BNP y sus fracciones pueden aumentar aún antes del inicio de la clínica de insuficiencia cardiaca, siendo esto benefico y sobre todo pudiendo coincidir al documentar la AIC, siendo que en este estudio se realizaron diversas mediciones, no recurrieron a un criterio mas allá de los ecocardiograficos.

Como siguiente biomarcador, que considero importante agregar a los criterios de análisis, se encuentra la troponina I.

La troponina I es una proteína de musculo cardiáco, que regula la contracción muscular. Los niveles de troponina I en sangre se relacionan significativamente con daño en el miocardio. En el contexto de la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas, la medición de la troponina I ofrece varias ventajas, como lo es la detección temprana por daño miocardico, esta puede aparecer incluso antes de la sintomatología o de cambios importantes en el ecocardiograma de control, en diversos estudios se observó que los pacientes con niveles elevados de troponina I durante el tratamiento con antraciclinas tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, pudiendo clasificarlo como un biomarcador predictivo.

Habrá que recordar que no hay consenso internacional que detrmine a partir de que valor de troponina I se debe considerar como positivo o sea que se considere que desde ese nivel tiene la sensibilidad y espcificidad de daño miocárdico; lo realmente valioso es contar con un nivel basal y hacer las comparaciones con las tomas subsiguientes donde se demuestre su elevación.

 

Valores del GLS basal

Durante el tiempo que duró el estudio, se observó que, la relación con el V1, era alta para diagnosticar AIC, ya que el grupo que presentó un GLS bajo desde el inicio era un predictor asociado.

 

Tiempo óptimo para realizar un ecocardiograma

Este apartado para mí criterio fue el más importante, en cuanto a lo descrito en la adquisición de muestra, esto es debido a que, en lo general, los pacientes son evaluados posterior al inicio del tratamiento de antracicilicos, sin tener en cuenta los Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV), por lo tanto, no son catálogados y pueden tener fallas en la clasificación de riesgo para su manejo. Como bien es sabido, los pacientes pueden clasificarse según los lineamientos valorados en estudios como CARDIOTOX, y las guÍas de la Sociedad Europea de Cardiología, con la escala de la Hearth Failure Association – International Cardio – Oncology Society (HFA-ICOS), donde en base a ellos se estadificará su riesgo de presentar alguna complicación, analizando los mejores momentos para su evaluación. En este estudio no se consideró como tal, ya que los pacientes se relacionaron más a los valores de dosis acumulada de antraciclicos, que a una medición estandarizada con una evaluación pre tratamiento. Esto hace pensar que de alguna forma, la variabilidad que tiene este estudio es mucha, por lo que se su sensibilidad puede ser menor de lo descrito.

En lo que respecta a la dosis acumulada, que fue un criterio bien empleado en el ambito del tiempo en el cual se valoró a cada paciente la AIC: aguda, crónica progresiva de inicio temprano y crónica progresiva de inicio tardío. En relación a la forma aguda de presentacion de la AIC, se relacionó a la que se presentó inmediatamente despues de la aplicación del tratamiento, que por lo general era transitoria y por lo general reversible⁽²⁾. Es bien conocido que no existe dosis segura de antraciclicos, ya que desde el inicio o primer dosis, existe la posibilidad presentar datos de enfermedad cardiovascular relacionada, siendo que en base a su metabolismo se producirá inherentemente con el tiempo.

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Conclusión

Como punto final al análisis de este artículo, considero que se trata de un buen estudio prospectivo, observacional, transversal, que llevo a cabo un análisis consciente, interesado, en busca de una variable fiable para destacar y estandarizar una medida que fuera poco invasiva, reproducible en la gran mayoría de los centros medicos del mundo, con una medición estandarizada, que pudiera ser asequible para los pacientes y el sistema de salud, independientemente del número o volumen de pacientes que estos manejen. El poder saber de manera anticipada sobre un deterioro tan importante como lo es la falla cardiaca, asociada al uso de antraciclicos u otros quimioterapeuticos, apoyan en gran manera al medicos clínico y a sus pacientes, con una vasta mejoria en los resultados del manejo medico oncologico, así también al equipo de cardiología – oncología, al lograr preparaser para un escenario posible con todo el armamento disponbile, dando pasos firmes hacía el equilibrio del manejo de los tratamientos anti tumorales y radioterapeuticos, sin dejar de lado la calidad de vida del paciente afectado. Es necesario continuar o expandir el horizonte de este estudio, ya que sería interesante saber si en una muestra más significativa, se replicarían los resultados o, si como fue propuesto, el uso de esta misma métrica con biomarcadores asociados y otros parámetros clínicos alcanzariamos la eficiencia preventiva deseada, así llegar a elevar el número de sobrevivientes y por que no, supervivientes de enfermedades tratables con estas terapias oncológicas.

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