Ecocardiografía versus resonancia magnética cardíaca para la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en individuos con cáncer y sospecha de cardiotoxicidad

Según datos del instituto nacional de estadística, en el año 2023 hubo un total de 436 124 defunciones en nuestro país, siendo las enfermedades cardiovasculares (115 889 defunciones) y los tumores (115 429 defunciones) las principales causas de mortalidad.

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Antecedentes

Enfermedad cardiovascular y cáncer

Según datos del instituto nacional de estadística, en el año 2023 hubo un total de 436124 defunciones en nuestro país, siendo las enfermedades cardiovasculares (115889 defunciones) y los tumores (115429 defunciones) las principales causas de mortalidad.

Sabemos que ambas entidades pueden compartir factores de riesgo para su desarrollo como por ejemplo el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo... A este aspecto ampliamente conocido se une recientemente el concepto de cardio oncología reversa⁽¹⁾, que explora el papel que la enfermedad cardiovascular tiene en la génesis del cáncer a través de mecanismos que pueden estar compartidos por ambas, como por ejemplo la carga inflamatoria. De tal manera que un número creciente de paciente con cáncer tienen historia previa de enfermedad cardiovascular⁽²⁾.

En los últimos años se han desarrollado terapias novedosas, que junto a las ya existentes, han permitido curar algunos tipos de cáncer, mejorar la supervivencia en otros o cronificar la enfermedad.

No obstante, no pocos de estos tratamientos incorporados al arsenal terapéutico contra el cáncer, y algunos ya antiguos, tienen un potencial efecto tóxico sobre el corazón o el sistema vascular. De tal manera que hasta un 25% de los pacientes sometidos a tratamientos oncológicos pueden desarrollar alguna forma de toxicidad cardiaca⁽³⁾.

De tal manera que nos encontramos con la realidad que el tratamiento empleado para combatir la segunda causa de mortalidad en nuestro país puede favorecer el aumento de la primera.

Debido a ello cobran vital importancia todas las medidas empleadas a detectar de manera precoz el daño que los tratamientos oncológicos pueden provocar sobre el sistema cardiovascular, buscando evitar ese efecto negativo o tratarlo precozmente en caso de que ocurra.

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Terapia anticancerosa y cardiotoxicidad

Son numerosos los efectos negativos que las diferentes terapias anticancerosas (TAC) pueden tener sobre el sistema cardiovascular. Las guías de cardio oncología de la Sociedad Europea de Cardiología (tomando como ejemplo la propuesta de la Sociedad Internacional de Cardio-Oncología⁽⁴⁾) clasifican de manera general la toxicidad cardiovascular en diferentes grupos : afectación de la función cardiaca con disfunción sistólica secundaria e insuficiencia cardiaca (IC) asociada, miocarditis, afectación del territorio vascular (aterosclerosis acelerada, trombosis arterial o venosa, accidentes cerebrovasculares; infarto agudo de miocardio, enfermedad vascular periférica), hipertensión y arritmias tanto auriculares como ventriculares. Entre los efectos negativos sobre el corazón destaca por su importancia e incidencia la disfunción ventricular, que puede llegar a ocurrir hasta en un 42% de los pacientes sometidos a TAC⁽⁵⁾.

Se hace evidente en el manejo del paciente oncológico la importancia de una correcta caracterización del riesgo de cardiopatía, que depende no sólo del tipo de TAC que se vaya a emplear, sino también de la existencia o no de enfermedad cardiovascular previa, de los factores de riesgo cardiovascular en el momento del diagnóstico del cáncer así como de la TAC previamente empleada. Es por ello que cada vez es más importante una relación fluida y bidireccional entre los especialistas de cardiología y oncología.

En los documentos anteriormente mencionados⁽²⁾ se hace especial énfasis en la toxicidad que puede afectar al músculo cardiaco, con el consiguiente deterioro de la función cardiaca que puede acarrear y el mal pronóstico que se asocia a esta disfunción (cardiac toxicity related cardiac disfunction: CTRCD).

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Papel de la fracción de eyección del ventrículo izquierda en la cardiotoxicidad inducida por la terapia anticancerosa

La función cardiaca se ha medido tradicionalmente mediante el cálculo eocardiográfico de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). El cálculo de la FEVI permite clasificar a los paciente con insuficiencia cardiaca en pacientes con FEVI reducida, FEVI ligeramente reducida (FE 40-50%), FEVI normal (FE >50%) y FEVI recuperada (previamente <40% que se recupera a >40% con la medicación empleada).

La cuantificación de la FEVI ha sido protagonista indiscutible en el manejo del paciente con IC, en el que tiene una implicación no sólo pronóstica sino también terapéutica ⁽⁶⁾, siendo un aspecto angular a la hora de decidir la terapia farmacológica.

El cálculo del riesgo basal de cardio toxicidad recomendado en las guías⁽⁷⁾ ayuda a indicar terapia cardio protectora basal en los pacientes que lo necesiten, considerar la derivación al cardiólogo antes del inicio del tratamiento así como programar el seguimiento del paciente en función de la terapia empleada (que puede incluir o no la realización de un ecocardiograma según el riesgo). Hay q tener en cuenta además que el riesgo cardio toxicidad es algo dinámico, y al igual que ocurre con el riesgo cardiovascular en la población general debe ser periódicamente evaluado.

Del mismo modo en el paciente oncológico, y tendiendo en cuenta la cardio toxicidad potencialmente asociada a las TAC, el cálculo de la FEVI ha cobrado cada vez más protagonismo. En los pacientes sometidos a terapia con antraciclinas el valor de la FEVI basal es predictor de IC, y aquellos paciente con FEVI en el límite bajo de la normalidad tiene también un riesgo más alto de insuficiencia cardiaca⁽⁸⁾.

Así en las guías conjuntas de la Sociedad Europea de Insuficiencia Cardiaca en conjunto con la Sociedad Internaciones de Cardio Oncología^{(7 )}(ICOS), el valor de la FEVI viene recogido entre los factores a considerar a la hora de estimar el riesgo de toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento oncológico (tabla 1 y tabla 2) en algunas las principales terapias antitumorales (antraciclinas, terapias dirigidas HER-2, inhibidores de la VEGF, inhibidores de BCR-ABL, terapias para el mieloma, inhibidores de RAF y MEK). El valor de la FEVI acarrea además un valor pronóstico. En el trabajo de Rivero Santana el al⁽⁹⁾, publicado recientemente, se ha validado el score de riesgo anteriormente mencionado demostrando la asociación del scores ICOS con la incidencia de disfunción ventricular mediada por TAC y mortalidad por cualquier causa en pacientes tratados con antraciclinas.

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Tabla 1. El papel de la FEVI en la estimación del riesgo de toxicidad cardiovascular inducida por el tratamiento antitumoral en diferentes grupos farmacológicos. Riego asociado al valor de la FEVI. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

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Tabla 2. Realización de estudio ecocardiográfico basal previo a inicio de terapia anticancerosa. Indicación según guías. Adaptado de la guías de cardio onco hematología de la Sociedad Europea de Cardiología19. HER 2: terpia dirigida contra el receptor epidermoide humano; VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular; BTK: Bruton tirosin kinasa; IP: inhibidores de proteosoma; ICI: Inhibidores del punto de control inmunitario; TCMH: trasplantes de células madre hematopoyéticas. * en paciente con alto riesgo calculado por escala ICOS. ^ en pacientes con enfermedad cardiovascular previa.

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En este mismo sentido van los resultados de otro trabajo⁽¹⁰⁾ realizado también en pacientes que siguieron terapia con antraciclinas. La incidencia de eventos cardiacos en los 10 años posteriores ocurrió entre un 2-5% en los paciente con riesgo moderado y >5% en los pacientes con alto riesgo.

Es por ello que las técnicas de imagen cardiaca se ha convertido en una herramienta imprescindible a la hora de tomar decisiones en relación al tratamiento en los pacientes que siguen TAC. El no disponer de un cálculo basal de la FEVI puede suponer un desafío a la hora de atribuir la disfunción ventricular a la TAC, especialmente cuando no son pocos los paciente oncológicos que tienen múltiples factores de riesgo cardiovascular al inicio de la terapia anticancerosa, que pueden favorecer la disfunción ventricular (como por ejemplo la hipertensión o la diabetes).

La disfunción ventricular y la IC son dos de las complicaciones más importantes que condicionan no sólo la morbilidad del paciente oncológico sino que pueden obligar a suspender el tratamiento antitumoral con las implicaciones pronósticas que ello conlleva.

En el seguimiento del paciente oncológico que recibe terapia potencialmente cardio tóxica, las guías de cardio oncología publicadas en el año 2022 recomiendan iniciar una terapia específica conforme a las guías de insuficiencia cardiaca en paciente sintomáticos y en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular moderada grave mediada por terapia anticancerosa (tabla 3). Los fármacos a emplear son los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAS) o antagonistas del receptor de la angiotensina 2 (ARA II), betabloqueantes y antagonistas del receptor de los mineralocorticoides (en disfunción severa). Actualmente, si bien el empleo de fármacos cardio protectores para evitar la disfunción ventricular utilizando la FEVI como criterio eocardiográfico parece asociarse a una mejor preservación de la función ventricular, aún no se han obtenido datos consistentes en la prevención de eventos cardiovascular, es principalmente la insuficiencia cardiaca. Se plantea entonces la necesidad de emplear otros marcadores de riesgo más allá de los parámetros de función, como por ejemplo los parámetros que midan capacidad funcional y/o respiratoria, y de contemplar la IC con fracción preservada como otra posible entidad dentro de la cardio toxicidad asociada a la TAC⁽¹²⁾.

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Tabla 3. Definición de la CTRCD según diferentes documentos de consenso y guías. Adaptado de Tan S et al. (Tan S, Kader Z, Day D et al. Cardiotoxicty in oncologic Guidelines: Discrepancies do matter. Heart, Lung and circulation. 2024;33:553-557).

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No obstante, en la actualidad la FEVI es una herramienta indispensable en el cálculo del riesgo basal previo al inicio del tratamiento, en el seguimiento del paciente no solo durante el tratamiento sino también tras el mismo (para la valoración del paciente sintomático con sospecha de IC y para la detección de la afectación miocárdica en el paciente asintomático) y también en la valoración de pronóstico en los pacientes oncológicos que van a seguir TAC.

La medición de la FEVI mediante el método Simpson biplano está limitada por la variabilidad temporal. Esta variabilidad se estima en un 10% tanto para la variabilidad intraobservador como la interobservador⁽¹³⁾.

La resonancia magnética (RM), si bien es menos accesible y más cara, ha mejorado no sólo la precisión sino también la reproducibilidad en el cálculo de la FEVI con un coeficiente de variación del 4%⁽¹⁴⁾.

La definición de la cadio toxicidad inducida por las TAC y recogida en las guías ICOS tiene a la FEVI como elemento clave a la hora de clasificar la severidad de la disfunción asociada a las TAC: leve (FEVI > 50% + caída relativa del GLS >15% respecto al basal), moderada (una reducción >10% de la FEVI con FEVI final entre el 40-49% o una reducción de la FEVI <10% con FEVI final entre 40-49% y reducción relativa del GLS >15% con respecto al basal) y grave (reducción de la FEVI con un valor final <40%).

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Resumen del trabajo elegido

Resumen del trabajo

En el trabajo escogido, Nazir et al tienen como punto de partida el reconocimiento de la importancia que el cálculo de la FEVI tiene en el manejo del paciente oncológico, tanto al inicio del tratamiento con terapia anticancerosa para establecer el riesgo de cardio tocixidad, como durante el mismo para detectar la disfunción cardiaca asociada a la TAC, con la implicación que puede tener en la toma de decisiones respecto a mantener o dicha terapia. El diagnóstico de la cardio toxicidad se basa en el valor de la FEVI y conforme a diferentes guías publicadas mencionan varios valores de FEVI como umbrales a tener en cuenta (>55%; >53% y <55%; >50 y <53%; >40% y <50%; >35% y <40%; <35%). Los autores reconocen que en ocasiones la terapia anticancerosa no produce cambios muy significativos en la FEVI pero si suficientes para que se acerque a alguno de los umbrales mencionados con las implicaciones que ese valor absoluto de la FEVI puede tener en el manejo clínico del paciente (suspender temporal o definitivamente la TAC). Partiendo del hecho de que la RM cardiaca es el mejor método para el cálculo de la FEVI, se plantea en el paciente oncológico (del cual se tiene pocos datos en estudios previos de imagen que comparen la RM y el ecocardiograma) un estudio prospectivo, unicéntrico, realizado en pacientes remitidos a una unidad de cardio oncología con la sospecha de cardio toxicidad mediada por TAC, con un objetivo doble: calcular el grado de concordancia en el cálculo de la FEVI entre la ecografía 2D y la RM cardiaca y valorar el efecto de la discordancia en los valores de la FEVI clínicamente relevantes (aquellos mencionados anteriormente y que marcan el criterio de la cardio toxicidad).

Entre 2011 y 2021 se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que tuvieran una buena calidad en los estudios de imagen y que tuvieran realizado el ecocardiograma y la RM el mismo día (minimizando así el impacto de la variabilidad temporal). De una cohorte inicial de 1240 pacientes, 745 paciente fueron incluidos finalmente en el estudio.

Los estudios ecocardiográficos se llevaron a cabo por personal acreditado y conforme a las pautas marcadas en las guías. Se calculó el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI), el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) y la FEVI usando el métodos de Simpson biplano. En 74 de los participantes se pudo hacer un estudio ecocardiográfico 3D.

Los estudios de RM se realizaron en equipos de 1,5 y 3 T. El VTD y VTS fue llevado a cabo por cardiólogos o radiólogos acreditados conforma a las recomendaciones de las guías. El cálculo de la FEVI en ambos métodos se realizó empleando la fórmula (VTDVI – VTSVI)/VTDVI x 100.

La concordancia de la FEVI se determinó mediante el análisis de Bland-Altman para calcular el sesgo medio y los límites de concordancia del 95 %. La concordancia también se evaluó mediante coeficientes de correlación intraclase (CCI) : <0,50 correlación deficiente, entre 0,50 y 0,75 correlación moderada, entre 0,75 y 0,90 correlación buena, y >0,90 como correlación excelente).

La FEVI calculada por ecocardiografía era significativamente menor que la calculada por RM 60% vs 63% (p<0,001). El análisis Bland Altman demostró un sesgo medio de -3,7% + 7,6% (95% límite de concordancia : -18,5% - +11%). El cálculo del CCI arrojó un valor de 0,72 (95% IC: 0,56-0,80; p<0,001) que se traduce en una correlación moderada. Para diferentes valores de FEVI el sesgo medio global no era muy elevado aunque si existía una gran intervalo para el límite de concordancia del 95%.

Se evaluó la concordancia entre ambos métodos en los umbrales de FEVI previamente predefinidos para cardio toxicidad para valorar su potencial impacto clínico. En todos los umbrales de FEVI definidos la concordancia en el valor de la FEVI medida por ambos métodos era moderada. Teniendo en cuenta la FEVI calculada y el diagnóstico de posible cardio toxicidad derivado del cálculo, los autores estudiaron las discrepancia en el diagnóstico, con porcentajes de discrepancia variables, pero más marcados con valores de FEVI más elevados.

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Discusión del trabajo

FEVI calculada por ecocardiografía vs FEVI calculada por resonancia

La FEVI calculada por ecocardioografía con el método SIMPSON biplano era un 3% menor que la calculada con RM, pero más importante aún es la amplia variabilidad entre los dos métodos (en torno al 15%). Este doble hallazgo coincide con lo observado en pacientes no oncológicos con afectación variable de la FEVI donde de nuevo la FEVI calculada por eco 2D era un 5% menor que la calculada con la RM cardiaca⁽¹⁵⁾.

En estos paciente el análisis de Bland-Altman demostró que el rango del límite de acuerdo del intervalo de confianza (IC) del 95 % era amplio (31,5 %), similar al 29,6% observado en el trabajo analizado. Por lo tanto en el paciente oncológico tanto la precisión de la FEVI medida por ECO 2D como su concordancia con el valor calculado por RM no parecen diferir con lo observado en otras poblaciones. Ambos estudios concuerdan con los datos de un meta análisis en el que se evidencia una infraestimación ligera de la FEVI calculada con ECO 2D versus la calculada con RM⁽¹⁶⁾.

En este estudio de Clark et al llama la atención que la mayor discrepancia en los valores de la FEVI ocurría en aquellos pacientes con FEVI normal o ligeramente reducida, mientras que en aquellos pacientes con disfunción moderada o severa no existía discrepancia. Este hallazgo concuerda con el del trabajo analizado, donde la mayor discrepancia ocurre en los diferentes umbrales la FEVI que están por encima del 40%., destacando que la mayor es en aquellos pacientes con FEVI más cercana a la normalidad.

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Discrepancias en la FEVI. Reetiquetado del paciente

En la figura 1 se recoge de maneara gráfica la discrepancia en el diagnóstico de CTRCD usando la FEVI calculada con eco 2D Y LA FEVI calculada con RM, tomando como umbral de referencia para el diagnósticos de CTRCD un valor de FEVI de 50%. Del total de pacientes incluidos, en 69 (9,2%) existía una discrepancia entre el valor de la FEVI calculada por eco 2D y la calculada por RM. De estos 69 pacientes la mayoría (44) habrían sido incorrectamente etiquetados por el ECO2D como pacientes con FEVI <50% cuando en realidad la FEVI era normal en el estudio con RM. Del mismo modo otros 25 pacientes habrían sido etiquetados como pacientes con FEVI normal cuando en realidad presentaban FEVI deprimida en la RM.

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Figura 1. Discrepancias en la clasificación de la existencia o no de CTRCD teniendo como criterio diagnóstico el valor de la FEVI calculado por ecocardiografía 2D o por resonancia magnética. Adaptado de Nazir M et al.

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De nuevo esta reclasificación de los paciente oncológicos en función de la FEVI es similar a lo que ocurre otras patología donde el cálculo de la FEVI con RM obliga a reetiquetar a un porcentaje no desdeñable de pacientes⁽¹⁴⁾.

Estas discrepancias en el valor de la FEVI pueden tener importante implicaciones en el manejo del paciente oncológico si el diagnóstico de CTRCD se fundamenta exclusiva o principalmente en la FEVI. Por ejemplo, si etiquetamos a un paciente de CTRCD cuando en realidad la FEVI es normal nos exponemos al riesgo de suspender el tratamiento oncológico o incluso plantearnos otras terapias menos cardio tóxicas pero a la vez menos eficaces. Así mismo podemos prescribir terapias cardio protectoras innecesarias y consumir recursos en el seguimiento de pacientes que en realidad no precisan de estudios seriados. En el sentido contrario, los pacientes con cardio toxicidad que tienen una FEVI normal en el estudio ecocardiográfico y son incorrectamente clasificados como “sanos”, pierden la oportunidad de iniciar terapias cardio protectoras de manera precoz evitando un deterioro mayor de la FEVI y previniendo episodios de insuficiencia cardiaca⁽¹⁷⁾.

No obstante, las diferencias en el valor de la FEVI calculada entre ambos métodos y la correlación moderada (lejos de una correlación buena o muy buena que es siempre los deseable) obligan a plantearse otras alternativas diagnósticas, más allá del RM cardiaca que por limitaciones evidentes no puede ser el método de elección, para el cálculo de la FEVI. Y es aquí donde juega un papel fundamental el empleo de la ecocardiografía 3D.

Tanto en el trabajo analizado como en estudio llevado a cabo por Clark et al anteriormente comentado, el uso de la ecografía 3D (si bien se realizó en un grupo pequeño de pacientes) permitió calcular unos valores de la FEVI similares a los obtenidos con la RM con un mejor nivel de correlación. Este trabajo refuerza la posición de la sociedad europea de cardiología en un documento de consenso de varias sociedades científicas, en el que claramente se expresa el posicionamiento de la eco 3D como técnica de elección en la valoración de la FEVI en el paciente oncológico, si bien es cierto que se asume que su uso no está muy extendido. Esta superioridad de la eco 3D se debe a su mayor precisión y menor variabilidad intra e interobservador^(18-19).

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Valorando la función del ventrículo izquierdo: más allá de la FEVI

Global longitudinal strain (GLS)

En el trabajo analizado se insiste mucho en el valor de la FEVI como criterio diagnóstico de la CTRCD y este probablemente sea una de las limitaciones más importantes del trabajo, no haber explorado otros parámetros de función. Como se comentó en la introducción, existen discrepancias entre las diferentes guías y documentos de consenso sobre la definición de la CTRCD (tabla 3). En los años que abarca el estudio (2011-2021) no se habían publicado muchos de los documentos actuales que se emplean en la práctica clínica. Al margen de esta diferencia de criterio, se sabe que la FEVI es una medida poco sensible de la disfunción miocárdica temprana. Dicho de otra manera, es seguro que muchos de los pacientes etiquetados como sin CTRCD puedan tener una afectación miocárdica que aún no se ha manifestado en la alteración de la FEVI⁽¹⁷⁾.

Actualmente, conforme a las guías de la Euroepan Society of Cardilogy empleadas en nuestro medio, el diagnóstico de la CTRCD no debe basarse sólo en el uso de la FEVI. La dificultad no radica en el diagnóstico de la disfunción ventricular en aquellos pacientes con FEVI deprimida de manera significativa (FEVI <40) sino en aquellos paciente con descensos ligeros de la (FEVI FEVI>40 < 50%) o incluso descensos muy ligeros respecto al valor basal pero con FVI final >50%. Es en estos pacientes se ha estudiado el papel de otros parámetros ecocardiográficos, sensibles y reproducibles, que permitan identificar la afectación cardiaca antes de que esta afectación se vea reflejada en la FEVI.

Entre estos parámetros destaca el strain longitudinal global (siglas en inglés GLS) que permite cuantificar la función sistólica longitudinal del ventrículo. En el año 2019 un meta análisis publicado por Olikonomou et al exploró el papel de GLS para predecir la CTRCD . El análisis está limitado por el hecho de que la mayoría de los estudios incluidos eran regímenes de tratamiento con antraciclinas, una gran proporción de los pacientes incluidos estaban afectos cáncer de mama y existía una gran heterogeneidad en los criterios de inclusión, los valores de GLS así como los criterios diagnósticos de CTRCD. No obstante, los resultados demostraron que un peor valor absoluto del GLS, así como una mayor variación tanto absoluta como relativa del GLS durante el tratamiento predijeron riesgo de desarrollar una CTRCD⁽²⁰⁾.

Cuando se añade el GLS como criterio diagnóstico de CTRCD (conforme a los diferentes criterios diagnósticos recogidos en la tabla) se evidencia que una elevada proporción de pacientes (43%) presentan un descenso relativo del GLS >10%, considerado como criterio diagnóstico de CTRCD. Entre estos pacientes con descenso relativo del GLS casi la mitad presentaban valores absolutos por debajo de 16%⁽²¹⁾.

La importancia del GLS es ampliamente reconocida por todas las sociedades científicas. Es un método más sensible y reproducible para valorar la función del ventrículo izquierdo que la FEVI, permitiendo detectar disfunción subclínica del ventrículo antes de que se vea afectada la FEVI⁽²²⁾.

Se recomienda que en el estudio ecocardiográfico basal realizado en los pacientes que vayan a comenzar TAC (según las recomendaciones recogidas en la tabla 1) se lleve a cabo el estudio del GLS (realizado en planos apicales 4C, 2C y 3 C)⁽²³⁾.

También se ha estudiado el valor del cálculo del GLS para guiar la terapia cardio protectora en pacientes que siguen terapia con antraciclinas⁽²⁴⁾. En un estudio randomizado se comparó una estrategia farmacológica de cardio protección guiada por GLS (se inició cuando había una reducción relativa del GLS >12%) vs una estrategia guiada por ECO (>10% de reducción absoluta de la FEVI o una FEVI < 55%). El objetivo primaria era el cambio en la FEVI calculada por ECO 3 D a los 3 años. Si bien el estudio no mostró diferencias significativa en la FEVI a los 3 años, la FEVI en el grupo de terapia guiada por FEVI era menor que en el grupo de terapia guiada por GLS (54% ± 8% vs 59% ± 6%; P = 0.02).

El estudio estaba limitado por el bajo riesgo de los pacientes incluidos y las bajas dosis de antraciclinas, pero los resultados abren la puerta a la utilidad del GLS para guiar la terapia cardio protectora en pacientes de alto riesgo.

A pesar de la utilidad del cálculo del GLS, debemos ser conscientes también de sus limitaciones derivadas por un lado de la imposibilidad para su correcto cálculo por una mala ventana eocardiográfica apical (muy frecuente en pacientes con cáncer de mama o pacientes radiados) y por su variabilidad dependiendo de las condiciones de carga (algo que puede ocurrir frecuentemente durante los TAC).

El valor de la FEVI es importante no sólo para la estratificación del riesgo basal de paciente que va a ser sometido a una TAC o para detectar la CTRCD asintomática asociada a la misma. El valor de la FEVI también tiene importancia a la hora de plantearse terapias farmacológicas que protejan el corazón del efecto indeseable de la TAC sobre la función cardiaca. La guías de práctica clínica de cardio oncología de la sociedad Europea de Cardiología recomiendan con un nivel de evidencia IIa el uso de medicación protectora con IECa o ARAII y betabloqueantes en pacientes alto o muy alto riesgo de cardio toxidad estimada por el score ICOS. Como ya se ha mencionado en el cálculo del SCORE ICOS es obligatorio conocer el valor de la FEVI. El hecho de que el cálculo de la FEVI usando la ecocardiografía 2D presente una correlación buena con la calculada con la RM refuerza la utilidad y necesidad de la eco 2D en la valoración del paciente oncológico previo al tratamiento.

Pero el cálculo de la FEVI también es importante durante el tratamiento, y si bien como se ha comentado presenta limitaciones en cuanto a la detección de la disfunción sistólica asintomática o en pacientes con FEVI normal o ligeramente reducida, la detección temprana de valores de FEVI por debajo de 45% y por tanto el uso temprano de medicación cardio protectora (en los dos primeros meses tras el tratamiento) se asocia a un mejor pronóstico en cuanto a recuperación completa de la FEVI⁽²⁵⁾.

Más aún, una vez detectada la disfunción ventricular es importante destacar que el valor de la FEVI calculado tiene impacto a la hora valorar la terapia farmacológica a emplear. En un estudio español se demostró que uso de sacubitrilo / valsartan en pacientes oncológicos con FEVI severamente reducida (FEVI media 33%) se asoció con un remodelado inverso del ventrículo izquierdo, con mejoría de la FEVI y de la capacidad funcional y una reducción de los valores de Nt proBNP⁽²⁶⁾.

Detectar valores bajos de la FEVI durante el tratamiento, además de guiar la terapia cardio protectora, nos permite identificar aquellos pacientes con más riesgo de mortalidad. En el registro CARDIOTOX la presencia de una FEVI <40% se asoció a un aumento de hasta 10 veces en la mortalidad por cualquier causa en el seguimiento (seguimiento medio de 24 meses), reforzando la idea que buscar y cumplimentar alternativas terapéuticas que permitan mejorar el pronóstico de estos pacientes⁽²⁷⁾.

Hay que hacer énfasis en que en el trabajo analizado cuánto menor es la FEVI (concretamente para FEVIs <40%) menor es la dispersión en la FEVI calculada por eco 2D vs la FEVI calculada por RM. Por tanto en aquellos pacientes con FEVI más bajas como consecuencia de la TAC los hallazgos del presente trabajo avalan la especial utilidad de la FEVI calculada por ECO2D para la toma de decisiones terapéuticas que incluye no sólo el inicio de la terapia cardio protectora sino también la posible suspensión temporal o definitiva de la terapia anticancerosa (recomendado en guías cuando la FEVI está severamente deprimida <35%).

No obstante los resultados del estudio SUCCOUR así como otros estudio realizados de cardio protección primaria en pacientes con cáncer de mama⁽²⁸⁾ han demostrado que pocos de los pacientes sometidos a terapia anticancerosa presentan un descenso importante de la FEVI (por debajo de 40%). La mayoría de los pacientes presentan descensos ligeros y las variaciones de la FEVI en estos pacientes no se asocian a IC significativa. Incluso en pacientes con disfunción basal ligera (FEVI 40-49%) que van a seguir una terapia con anti Her2 e inician tratamiento cardio protector con IECAS o BB se evidenció una mejoría de la FEVI en el seguimiento a pesar de mantener la terapia anticancerosa⁽²⁹⁾.

Es probable que nuestro enfoque actual de la CTRCD basado principalmente en la FEVI no sea el correcto. En un estudio de seguimiento de pacientes con cáncer de mama⁽³⁰⁾, que incluyó a más de 2000 pacientes, se demostró que una mayor incidencia de IC en paciente con FEVI preservada. Al igual que en la población general, la IC con FEVI preservada se asoció de manera significativa con la mortalidad.

Luego parece correcto no asociar la existencia de una FEVI normal con la ausencia de cardio toxicidad. Este aspecto queda señalado en las guías donde se insiste en valorar la cardio toxicidad no sólo mediante la cuantificación de la FEVI sino también con el cálculo del GLS y de los biomarcadores.

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Valorando la función del ventrículo izquierdo: más allá de la FEVI.

Biomarcadores

Entre los biomarcadores empleados para valorar la afectación cardiaca asociada a las terapias anticancerosas destacan la troponina y los péptidos natriuréticos. BNP (brain natriuretic peptide) y su forma inactiva NTproBNP son marcadores sanguíneos empleados en el diagnóstico de la IC. Permiten de manera no invasiva detectar elevación de las presiones de llenado y del estrés telediastólico de pared del ventrículo. En el contexto del paciente oncológico los péptidos natriuréticos pueden detectar cardiotoxicidad aguda en las primeras 24 horas tras la terapia con antraciclinas⁽³¹⁾, ayudan al diagnóstico de la IC y poseen un valor pronóstico ( valores basales elevados de Nt-proBNP son un predictor de riesgo de muerte ⁽³²⁾).

Las troponinas son marcadores específicos de daño muscular cardiaco que se elevan agudamente de manera característica en los síndromes coronarios pero que también pueden estar elevados de manera crónica en situaciones variadas como la IC crónica, la diabetes, la hipertensión... Un meta análisis publicado en 2020 con más de 5000 pacientes adultos que recibieron TAC evidenció que el tratamiento antitumoral induce un aumento en los niveles de troponina, y que los niveles elevados de troponina se asociaron con un mayor riesgo de disfunción ventricular izquierda (definido como un descenso de la FEVI >10% con FEVI final <50%). En este análisis la troponina tuvo un elevado valor predictivo negativo en relación con la disfunción ventricular que lo convierte en una gran herramienta no solo diagnóstica sino también pronóstica⁽³³⁾.

Esta utilidad pronóstica se demostró también en el trabajo de Cardinales et al⁽¹⁷⁾. En pacientes tratados con altas dosis de antraciclinas el valor de troponina persistentemente negativo identificó a la población de bajo riesgo de desarrollar cardio toxicidad y que por tanto no precisaban estudios ecocardiográficos seriados.

Por tanto en la valoración de la CTRCD se deben emplear no sólo parámetros ecocardiográficos de función sistólica, sino que idealmente se deberían incorporar a parámetro de función obtenidos por RM y también los biomarcadores cardiacos (figura 2).

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Figura 2. Esquema de actuación propuesto para el seguimiento del paciente oncológico al inicio de la terapia anticancerosa o durante la misma.

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Conclusión

La CTRCD puede ser una complicación de algunas de las terapias anticancerosas más empleadas en la actualidad. Tradicionalmente se define por alteraciones en la FEVI. Si bien la FEVI calculada por RM es el patrón gold standar, los resultados del presente trabajo confirman la utilidad de la eco 2D para el cálculo de la FEVI en paciente oncológicos. Es cierto que la FEVI calculada por eco es menor y existe una gran dispersión de los valores calculados, pero la correlación en general es buena y la dispersión es menor cuanto mayor es la afectación de la FEVI (FEVI<40%).

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Bibliografía

1. Koelwyn GJ, Aboumsallem JP, Moore KJ, et al. Reverse cardio-oncology: exploring the effects of cardiovascular disease on cancer pathogenesis. J Mol Cell Cardiol. 2022;163:1-8
2. Ameri P, Canepa M, Anker MS, et al. Heart Failure Association Cardio-Oncology Study Group of the European Society of Cardiology. Cancer diagnosis in patients with heart failure: epidemiology, clinical implications and gaps in knowledge. Eur J Heart Fail. 2018;20:879-87
3. Sparano JA, Sahni G. The ESC Cardio-Oncology Guidelines: A Roadmap for Clinical Practice and Generating Needed Evidence. JACC CardioOncology. 2023;5(1):141-144.
4. Herrmann J, Lenihan D, Armenian S, et al. Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(4):280-299.
5. Chen J, Long JB, Hurria A, Owusu C, Steingart RM, Gross CP. Incidence of heart failure or cardiomyopathy after adjuvant trastuzumab therapy for breast cancer. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):2504-2512
6. Miller RJH, Howler JG, Fine NM. A Novel Approach to Medical Management of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction Canadian Journal of Cardiology 2021;37: 632-643.
7. Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020;22(11):1945-1960.
8. Wang L, Tan TC, Halpern EF, et al. Major cardiac events and the value of echocardiographic evaluation in patients receiving anthracycline-based chemotherapy. Am J Cardiol. 2015;116:442–446.
9. Rivero Santana B, Saldaña García J, Caro Cordón J et al. Anthracycline-induced cardiovascular toxicity: validation of the Heart Failure Association and International Cardio-Oncology Society risk score. European Heart Journal 2025;46 (3):273-284.
10. Lopez-Fernandez T, Thavendiranathan P. Emerging cardiac imaging modalities for the early detection of cardiotoxicity due to anticancer therapies. Rev Esp Cardiol (Engl Ed)2017; 70: 487–495.
11. Vaduganathan M, Hirji S.A, Qamar A, et al.Efficacy of Neurohormonal Therapies in Preventing Cardiotoxicity in Patients With Cancer Undergoing Chemotherapy. JACC Cardio oncology 2019; 54-65.
12. Reding K.W., Cheng R.K., Vasbinder A., et al. "Lifestyle and cardiovascular risk factors associated with heart failure subtypes in postmenopausal breast cancer survivors". J Am Coll Cardiol CardioOnc . 2022;4:1: 53-65.
13. Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, et al. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: application to patients undergoing cancer chemotherapy. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 77–84.
14. Grothues F, Smith GC, Moon JC, Bellenger NG, Collins P, Klein HU, Pennell DJ. Comparison of interstudy reproducibility of cardiovascular magnetic resonance with two-dimensional echocardiography in normal subjects and in patients with heart failure or left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 2002; 90: 29–34.
15. Clark J, Ionescu A, Chahal CA et al. Interchangeability in Left Ventricular Ejection Fraction Measured by Echocardiography and cardiovascular Magnetic Resonance: Not a Perfect Match in the Real World . Curr Probl Cardiol 2023;48:101721.
16. Rigolli M, Anandabaskaran S, Christiansen JP, et al. Bias associated with left ventricular quantification by multimodaliity imaging: a systematic review and meta analysis. Open Heart 2016:3(1): e000388.
17. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, et al. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Circulation 2015;131(22):1981-1988.
18. Celutkienė J, Pudil R, López-Fernández T, et al. Role of cardiovascular imaging in cancer patients receiving cardiotoxic therapies: a position statement on behalf of the Heart Failure Association (HFA), the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the Cardio-Oncology Council of the European Society of Cardiology (ESC). European journal of heart failure. 2020;22(9):1504-24.
19. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2022;23(10):333-465.
20. Evangelos K. Oikonomou, Damianos G. Kokkinidis, et al. Assessment of Prognostic Value of Left Ventricular Global Longitudinal Strain for Early Prediction of Chemotherapy-Induced Cardiotoxicity. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2019;4(10):1007-1018.
21. Terlik A, Stefani L, Boyd A, et al. Redefining anthracycline-related subclinical cardiotoxicity: 'Absolute' and 'relative' change in longitudinal strain. ESC Heart Fai. 2024;11(5):3210-3221.
22. Mousavi, N.; Tan, T.C.; Ali, M.; et al. Echocardiographic parameters of left ventricular size and function as predictors of symptomatic heart failure in patients with a left ventricular ejection fraction of 50%–59% treatedwith anthracyclines. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging 2015, 16, 977–984.
23. Contaldi C, Montesarchio V, Catapano D, et al. Multimodality Cardiovascular Imaging of Cardiotoxicity Due to Cancer Therapy. Life 2023, 13, 2103. https://doi.org/10.3390/life13102103 Liu, J.E.; Barac, A.; Thavendiranathan, P.; Scherrer-Crosbie, M. Strain imaging in cardio-oncology. Cardio Oncol. 2020, 2, 677–689.
24. Negishi T, Thavendiranathan P, Penicka M, et al. Cardioprotection Using Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy: 3-Year Results of the SUCCOUR Trial. J Am Coll Cardiol Img. 2023 Mar, 16 (3) 269–278.
25. Janbabai, G.; Nabati, M.; Faghihinia, M; et al. Effect of Enalapril on Preventing Anthracycline-Induced Cardiomyopathy. Cardiovasc. Toxicol. 2017, 17, 130–139.
26. Martin-Garcia, A.; L.pez-Fern.ndez, T.; Mitroi, C. Et al. Effectiveness of sacubitril-valsartan in cancer patients with heart failure. ESC Heart Fail. 2020, 7, 763–767.
27. López Sentón JL, Álvarez Ortega C, Zamorano Auñon P, et al. Classification, prevalence, and outcomes of anticancer therapy-induced cardiotoxicity: the CARDIOTOX registry. European Heart Journal (2020) 41, 1720–1729.
28. Omland T., Heck S.L., Gulati G. "The role of cardioprotection in cancer therapy cardiotoxicity: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review". J Am Coll Cardiol CardioOnc . 2022;4:1: 19-37.
29. Khoury K., Lynce F., Barac A., et al. "Long-term follow-up assessment of cardiac safety in SAFE-HEaRt, a clinical trial evaluating the use of HER2-targeted therapies in patients with breast cancer and compromised heart function". Breast Cancer Res Treat . 2021;185:3: 863-868.
30. Reding K.W., Cheng R.K., Vasbinder A., et al. "Lifestyle and cardiovascular risk factors associated with heart failure subtypes in postmenopausal breast cancer survivors". J Am Coll Cardiol CardioOnc . 2022;4:1: 53-65.
31. Lenihan, D.J., Stevens, P.L., Massey, M. Et al. The Utility of Point-of-Care Biomarkers to Detect Cardiotoxicity During Anthracycline Chemotherapy: A Feasibility Study. J. Card. Fail. 2016,22, 433–438.
32. Pavo, N., Raderer, M., Hülsmann, M., et al. Cardiovascular biomarkers in patients with cancer and their association with all-cause mortality. Heart 2015, 101, 1874–1880.
33. Michel, L.; Mincu, R.I.; Mahabadi, A.A.; Settelmeier, S.; Al-Rashid, F.; Rassaf, T.; Totzeck, M. Troponins and brain natriuretic peptides for the prediction of cardiotoxicity in cancer patients: A meta-analysis. Eur. J. Heart Fail. 2020, 22, 350–361.

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