Desenlaces a mediano plazo del reemplazo valvular aórtico transcatéter en pacientes con cáncer activo

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer son las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel global.⁽¹⁾ La presencia concomitante de cáncer y estenosis aórtica (EA) severa representa un escenario clínico cada día más frecuente, con una prevalencia que entre el 5,4% - 37,8%⁽²⁾. La complejidad de las dos enfermedades, el mal pronóstico y el espectro de opciones terapéuticas disponibles, plantean dilemas clínicos complejos, caracterizados por el pronóstico de vida del paciente y la futilidad de una intervención. El “Heart Team” deberá analizar la realización de intervenciones basadas en las guías de práctica clínica vigentes,^(3,4) las cuales recomiendan la intervención valvular únicamente si la esperanza de vida supera 12 meses. En este contexto, el Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter (TAVR) se considera una opción terapéutica menos invasiva, con un perfil de seguridad y eficacia favorable. Noguchi et al,⁽⁵⁾ analizaron los desenlaces cardiovasculares (MACE) a mediano plazo en una cohorte de pacientes con EA severa y cáncer activo llevados a TAVR, observando que el pronóstico se correlacionó con el estadio y el tipo de cáncer.

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Antecedentes

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer son las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.⁽¹⁾ Con una población que envejece, la coexistencia de cáncer y estenosis aórtica (EA) severa se presenta como un escenario clínico cada vez más frecuente. La prevalencia de cáncer en pacientes con EA severa varía entre 5,4%-37,8%.^(1,2) La EA y el cáncer coexisten con mayor frecuencia en población geriátrica debido a que comparten factores de riesgo (FR) tales como la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes, el tabaquismo, la dislipidemia y los niveles elevados de lipoproteína(a). A estos factores se suma el estado inflamatorio presente en las neoplasias malignas y/o los efectos cardiotóxicos asociados a las terapias antineoplásicas.⁽²⁾

La información disponible sobre el pronóstico de pacientes que cursan concomitantemente con EA y cáncer es limitada, lo que dificulta la planificación de una atención integral y óptima de estos pacientes con ambas enfermedades. La EA puede impactar negativamente en los pacientes con cáncer, especialmente si interfiere con el tratamiento oncológico. Esto se manifiesta en un aumento del riesgo perioperatorio en caso de requerirse cirugía oncológica, así como en la exacerbación de los riesgos asociados a la cardiotoxicidad y la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)^(3,4). Por otro lado, los síntomas de un paciente que padece EA y sus riesgos de complicaciones cardiovasculares como disfunción ventricular, arritmias cardiacas, y muerte súbita agravan el pronóstico del paciente oncológico. La Guía ESC 2022⁽⁶⁾ en Cardio-oncología propone recomendaciones generales para el manejo de pacientes oncológicos con valvulopatías (VP). Tabla 1.

La estrategia óptima para el manejo de la EA severa en pacientes con un cáncer activo es aún incierta.^(3,4,6) El Reemplazo Valvular Aórtico Quirúrgico (SAVR), el Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter (TAVR), la Valvuloplastia con Balón y la terapia médica constituyen posibles opciones terapéuticas para la EA severa. Sin embargo, la presencia concomitante de cáncer activo exige que la elección entre estas opciones considere variables críticas tales como el estadio tumoral y su respectivo tratamiento planificado, el pronóstico oncológico, las comorbilidades, el estado cardiovascular del paciente en términos de síntomas, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la severidad de la EA, y la factibilidad de la intervención valvular.⁽⁶⁾ Debido a su pronóstico a largo plazo incierto, los pacientes con cáncer son excluidos rutinariamente de los ensayos clínicos y estudios pivotales que evalúan estrategias de intervención en EA severa. En consecuencia, la evidencia disponible se basa principalmente en análisis de subgrupos y/o registros retrospectivos.⁽⁷⁾

La presencia de cáncer activo a menudo dificulta la decisión de proceder con procedimientos invasivos, como SAVR, debido a los riesgos adicionales que enfrentan estos pacientes, tales como exposición previa a quimioterapia potencialmente cardiotóxica, radioterapia torácica (RT) previa, estado inmunosupresión, el aumento del riesgo de sangrado y la enfermedad tromboembólica (ETV). En pacientes oncológicos, la EA severa puede interferir con el manejo antineoplásico óptimo (es decir, cirugía oncológica de alto riesgo o quimioterapias y/o radioterapias potencialmente cardiotóxicas) lo cual plantea retos y cuestionamientos profundos.⁽⁶⁾ Si bien los resultados de una estrategia de intervención para EA severa en pacientes con cáncer son difíciles de predecir en la práctica clínica, es clave resaltar que, en algunos casos, podría ofrecer la oportunidad de un tratamiento oncológico efectivo. Nos encontramos, por lo tanto, ante una situación “gris” muy compleja y llena de matices para la adecuada toma de decisiones.

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EACTS, European Association for Cardio-Thoracic Surgery; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; VP: valvulopatía. ^aClase de recomendación. ^bNivel de evidencia.

Tabla 1. Recomendaciones para el manejo de la valvulopatía en pacientes que reciben tratamiento oncológico.

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Epidemiología de la estenosis aórtica y el cáncer en Latinoamérica (LATAM)

Para contextualizar el problema en el ámbito de nuestra región latinoamericana (LATAM), resulta fundamental analizar la epidemiología de ambas enfermedades.

La EA es una de las valvulopatías (VP) más frecuentes a nivel mundial,^(1,8) su prevalencia ha aumentado significativamente debido al envejecimiento poblacional y al mayor acceso a diagnóstico por imagen. La prevalencia global de EA en adultos mayores de 65 años es de 2% -7%, y en mayores de 80 años puede alcanzar hasta el 10%. En LATAM^(8,9), la prevalencia de EA en mayores de 75 años varía entre 4% y 23,5%, según estadísticas de países como Argentina y Chile. La región muestra una prevalencia estimada de 250 casos por cada 100.000 habitantes. Figura 1. LATAM⁽⁹⁾ enfrenta retos importantes en el manejo de la EA, incluyendo el acceso limitado a un diagnóstico oportuno y a terapias avanzadas como el TAVR, la desigualdad en los sistemas de salud, altos costos y la escasez de centros especializados. A pesar de estas dificultades, existen oportunidades de mejora a través del desarrollo de guías regionales como las primeras de Guías de práctica clínica LATAM para TAVR.⁽¹⁰⁾

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Figura 1. Prevalencia de la Enfermedad Calcificante de la Válvula Aórtica Fuente: tomado, adaptado y traducido de referencia 8: Coffey S, et al. Global epidemiology of valvular heart disease. Nat Rev Cardiol. 2021 Jun 25. Doi: 10.1038/s41569-021-00570-z

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La región latinoamericana (LATAM)⁽⁹⁾ ha duplicado su población y ha aumentado su esperanza de vida, lo que ha conllevado a un incremento en la carga de morbilidad por cáncer. Actualmente, se reportan 1,5 millones de nuevos casos y 700.000 muertes por año⁽¹¹⁾. Tabla 2. Los cánceres más comunes en la región son el cáncer de próstata, mama, colorrectal, pulmón y estómago. El cáncer de pulmón representa la principal causa de muerte por cáncer, salvo en Centroamérica. Se proyecta un aumento del 67% en nuevos casos para 2040.^(11,12)

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Tabla 2. Estadísticas en Cáncer Latinoamérica y el Caribe 2022. Fuente: adaptada y traducida de referencia 11: Ferlay J, Et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.who.int/today.

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Diagnóstico de la EA: evaluación integral en el paciente con cáncer

La evaluación diagnóstica de la EA en pacientes con cáncer debe realizarse de forma integral, utilizando principalmente la exploración física y el ecocardiograma transtorácico (ETT)^(2,13). La sospecha clínica suele originarse a partir de hallazgos auscultatorios o la presencia de síntomas como disnea, angina o síncope; sin embargo, en algunos casos, la detección de la EA se produce de forma incidental.

El diagnóstico de EA severa requiere la medición del área valvular aórtica (AVA), el gradiente medio transvalvular y la velocidad del flujo, complementado con otros parámetros ecocardiográficos, tales como la calcificación valvular, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la función ventricular⁽¹⁴⁾. Tabla 3. La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es frecuente y tiene valor pronóstico. En pacientes oncológicos,⁽¹³⁾ la disfunción ventricular puede deberse tanto por la valvulopatía, como ser secundaria a la cardiotoxicidad de tratamientos quimioterapéuticos previos como antraciclinas, inhibidores de tirosina quinasa, anticuerpos anti-HER2, entre otros. Esta disfunción ventricular, independientemente de su etiología, puede agravar el pronóstico una vez que se manifiestan los síntomas clínicos.

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AVA: Area valvular indexada. ASC: Area de superfície corporal

Tabla 3. Grados de Estenosis Aórtica. AVA Área válvula aórtica. Fuente: tomada y traducida de referencia 14: Baumgartner, H et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 18, Issue 3, March 2017, Pages 254–275, https://doi.org/10.1093/ehjci/jew335

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Estrategias de manejo de la estenosis aórtica

La historia natural de la EA está bien establecida, caracterizándose por una extensa fase asintomática seguida de la aparición de síntomas como angina de pecho, disnea o síncope, los cuales anuncian un pronóstico de supervivencia limitado.⁽²⁾ Tras el inicio de la sintomatología, la mortalidad anual es cercana al 25 % y la supervivencia media de tan solo 2 a 3 años.^(2,3,4) La progresión de la EA calcificada puede verse acelerada tanto por FR cardiovascular como por tratamientos oncológicos, tales como el antecedente de RT. En el contexto clínico de pacientes con EA y cáncer, los médicos nos enfrentamos a decisiones terapéuticas complejas. De acuerdo con las directrices para el manejo de la enfermedad valvular AHA2020⁽³⁾ y ESC2021⁽⁴⁾ el tratamiento estándar para la EA severa sintomática es el SAVR. No obstante, en pacientes con cáncer, puede preferirse la TAVR dado que estos pacientes frecuentemente presentar un riesgo elevado para la realización de cirugía cardíaca convencional. Las guías ESC2022 de Cardio-Oncología⁽⁶⁾ proponen considerar TAVR para pacientes con EA severa sintomática inducida por radiación (EAIR) que tengan un riesgo quirúrgico intermedio. Tabla 4.

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EMD, equipo multidisciplinar; Euro SCORE, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation;
SC, supervivientes al cáncer; STS PROM, Society of Thoracic Surgeons-Predicted Risk of Mortality;
TAVI, reemplazo valvular aórtico; VP, valvulopatía.
aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
cLos riesgos quirúrgicos incluyen: acceso vascular, cicatrización de heridas esternales y cutáneas, cardiopatía concomitante, enfermedad pulmonar y de vasos torácicos inducida por radiación, calcificación aórtica, STS PROM/ Euro SCORE II.

Tabla 4. Recomendaciones para adultos supervivientes al cáncer con valvulopatía. Fuente: Tomado y adaptado de Referencia 6:ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4229-4361. Doi: 10.1093/eurheartj/ehac244.

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La radioterapia ha incrementado significativamente las tasas de supervivencia en diversas neoplasias malignas, sin embargo, sus complicaciones cardíacas son actualmente objeto de estudio exhaustivo. La radiación Torácica (RT) puede inducir prácticamente cualquier patología cardíaca: miocardiopatía, pericarditis constrictiva, Enfermedad Arterial Coronaria (EAC), enfermedades del sistema de conducción y VP.⁽⁶⁾ La EA inducida por radiación (EAIR) se está convirtiendo en una patología cada vez más reconocida. Entre el 37% y el 81% de los pacientes que han recibido RT desarrollarán VP, con un periodo de latencia de 10 a 20 años entre el momento de la radioterapia y la aparición de la VP.⁽¹⁵⁾ La RT induce engrosamiento prematuro de las valvas, fibrosis y calcificación. Se ha demostrado un efecto tóxico dependiente de la dosis en el corazón, y estudios inmuno-histológicos han demostrado específicamente un efecto dependiente de la dosis de la fibrosis de la válvula aórtica (VA). Se ha sugerido que una dosis mayor a 30 Gy se considera alta. La Válvula aórtica (VA) es la válvula más comúnmente afectada por la RT, dado que se encuentra en línea directa del haz de radiación. La insuficiencia Aórtica (IA) es la patología más frecuente, aunque la EA requiere intervención con mayor frecuencia. Las imágenes ecocardiográficas muestran calcificaciones en la continuidad aorto-mitral.^(13,14). La EAIR plantea desafíos terapéuticos particulares.⁽⁶⁾ Tabla 4.

TAVR es una opción terapéutica cada vez más utilizada y potencialmente beneficiosa en pacientes con EAIR. Un estudio de casos y controles publicado en 2015 demostró que TAVR fue seguro en estos pacientes, con una alta tasa de éxito (94.7%) y sin diferencias significativas en la mortalidad a 30 días y a 6 meses en comparación con pacientes sin antecedentes de radiación.⁽¹⁵⁾ Zafar et al ,⁽¹⁶⁾ realizaron una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó cuatro estudios con más de 2,000 pacientes, confirmando que TAVR es seguro en irradiados. No se evidenciaron diferencias significativas en la mortalidad a 30 días ni en la incidencia de complicaciones como accidente cerebrovascular (ACV), sangrado mayor o necesidad de marcapasos. Sin embargo, se observó una mayor mortalidad al año y más exacerbaciones de ICC en el grupo sometido a RT. Las limitaciones del TAVR en pacientes con EAIR pueden estar dados por que los pacientes irradiados suelen ser más jóvenes, y la durabilidad a largo plazo de las válvulas TAVR aún no está bien establecida en este grupo.

Se estima que, en en promedio, uno de cada cuatro pacientes con EA tiene cáncer activo o antecedentes oncológicos.⁽²⁾ El tratamiento de pacientes con cáncer y EA es un desafío debido al riesgo competitivo de sangrado y trombosis, la presencia de comorbilidades, los antecedentes de radiación y la necesidad de cirugía oncológica, así como la necesidad de minimizar las interrupciones en el tratamiento del cáncer. El dilema que enfrenta el “Heart Team” al seleccionar la estrategia óptima de tratamiento de la EA severa en pacientes con cáncer radica en la complejidad de las 2 enfermedades, el pronóstico reservado y el amplio espectro de opciones terapéuticas, lo cual plantea un dilema clínico importante.^(3,4,6) Noguchi et al,⁽⁵⁾ analizaron los desenlaces cardiovasculares (MACE) a mediano plazo de pacientes con EA severa y cáncer activo llevados a TAVR, observando que el pronóstico se correlacionó por el tipo histológico y estadio del cáncer.

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Resumen del trabajo elegido

El artículo titulado "Midterm outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with active cancer" de Noguchi et al.⁽⁵⁾(2024) evaluó los resultados a mediano plazo del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) en pacientes con cáncer activo, utilizando datos provenientes del registro Optimized CathEter VAlvular Intervention (OCEAN)-TAVI. Este registro constituye una iniciativa observacional, prospectiva, multicéntrica e impulsada por investigadores dedicada a pacientes sometidos a TAVR en Japón. Dada la complejidad y las características específicas de esta población, el estudio es relevante para los clínicos que enfrentamos decisiones terapéuticas desafiantes en el manejo de la EA severa en pacientes con cáncer activo.

El estudio de Noguchi et al.⁽⁵⁾ estuvo como objetivo evaluar los resultados a medio plazo de TAVR en pacientes con cáncer activo, una población que históricamente ha sido excluida de los estudios pivotales de TAVR.

El estudio consistió en un análisis retrospectivo de 2588 pacientes con EA severa sometidos a procedimientos de TAVR en 14 instituciones incluidas en el registro OCEAN-TAVI, entre octubre de 2013 y julio de 2017. Se excluyeron a 252 pacientes con un pronóstico de vida inferior a un año, demencia grave o en condición de postración. En total se incluyeron 2336 pacientes de 11 instituciones, los cuales fueron divididos en dos grupos: pacientes con cáncer activo al momento del procedimiento y pacientes sin cáncer activo. Adicionalmente, los pacientes con cáncer fueron subdivididos en grupos según el estadio tumoral: estadio limitado (estadio 1 o 2) y estadio avanzado (estadio 3 o 4), con el objetivo de evaluar el impacto de la progresión del cáncer en la supervivencia. En este estudio, se utilizaron prótesis Edwards SapienXT/SapienS3 expandible con balón (Edwards Lifesciences, Irvine, California, EE.UU.) o prótesis Medtronic CoreValve/Evolut R (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EE. UU.) La selección del tipo y tamaño de la prótesis, así como la vía de abordaje, se determinaron en base a los hallazgos obtenidos mediante ecocardiograma transtorácico (ETT) y Tomografía cardiaca Computarizada Multicorte (TCMC). Los eventos adversos intraoperatorios y de otro tipo fueron evaluados según los criterios definidos por el Valve Academic Research Consortium-2. Ni los pacientes, ni la industria farmacéutica, ni el público en general participaron en el diseño, la ejecución, la presentación de informes ni en los planes de difusión de los resultados de la investigación.

El diagnóstico de cáncer activo fue realizado por un oncólogo especialista e incluyó a pacientes sin tratamiento oncológico que presentaban enfermedad metastásica activa o recurrencia de cáncer activo. En este estudio, el 89 (3,8%) pacientes presentaban cáncer activo. Se obtuvieron prospectivamente datos clínicos, incluyendo características demográficas de los pacientes, riesgo operatorio, datos ecocardiográficos, datos de los procedimientos, resultados hospitalarios y resultados a largo plazo, a partir de la base de datos del registro OCEAN-TAVI. Adicionalmente, se obtuvo información detallada sobre el cáncer, incluyendo tipo histológico, el estadio y la presencia o ausencia de metástasis, mediante visitas ambulatorias o entrevistas telefónicas con todos los pacientes.

El criterio de valoración principal fue la tasa de supervivencia a 3 años tras la realización del TAVR. Las variables continuas con distribución normal fueron expresadas como media ± desviación estándar (DE) y comparadas mediante la prueba t de Student. Las variables categóricas se describieron como frecuencias y comparadas mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ²). Los datos de tiempo hasta la ocurrencia de los eventos fueron representados mediante estimaciones de Kaplan-Meier y comparados mediante la prueba de rangos logarítmicos (Log-rank). Se consideraron estadísticamente significativas aquellas diferencias con un valor de p < 0,05 (bilateral).

De los 89 pacientes con cáncer activo incluidos en el registro, 85 tenían una estadificación conocida antes del TAVR, incluyendo 23, 26, 16 y 20 pacientes con estadios 1, 2, 3 y 4, respectivamente. Los tipos histológicos de cáncer más comúnmente diagnosticados antes del TAVR fueron el cáncer de colon (21%), el cáncer de próstata (18%), el cáncer de pulmón (15%), el cáncer de hígado (11%) y el cáncer de mama (9%). Tres pacientes presentaron múltiples neoplasias y fueron clasificados según el estadio más avanzado.

En cuanto a las características clínicas de los pacientes con cáncer activo en comparación pacientes sin cáncer, los pacientes con cáncer activo eran más jóvenes (82.1 años vs 84.5 años p<0.001) y presentaban, con mayor frecuencia, sexo masculino (47.2 vs 30.6%; p<0.001). La superficie corporal y el índice de masa corporal fueron mayores en los pacientes con cáncer activo en comparación con aquellos sin cáncer, aunque ninguno de los dos grupos cumplía criterios diagnósticos de obesidad. Los pacientes con cáncer activo presentaron una mayor prevalencia de enfermedades hepáticas y cirrosis (13.5% vs 2.5% p<0.001).

Las puntuaciones de riesgo operatorio fueron significativamente menores en los pacientes con cáncer activo, reflejado en la puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS-PROM, 6.0% (± 4.0) vs 8.3 (± 7.0) p=0.002) y el Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Cardíaco II, (EUROSCORE II % 3.8% vs 5.6% p=0.011). Los datos ecocardiográficos mostraron que los pacientes con cáncer activo tenían mayor tendencia a presentar un área valvular aórtica mayor (AVA cm²: 0.66 (± 0.15) vs 0.63 (± 0.17) p=0.068) y una mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI 61.55% (± 9.9) vs 59.0% (± 12.9) p=0.069). En relación a los antecedentes clínicos, los pacientes con cáncer presentaron una menor prevalencia de enfermedad renal crónica (59.6% vs 70.0% p=0.047). Es de resaltar que el 78% de los pacientes con cáncer eran hipertensos, el 76% tenían anemia, 24.7% diabetes mellitus, 29.2% antecedentes de enfermedad coronaria, el 18% enfermedad coronaria y el 6.7% cirugía de revascularización miocárdica. El 18% presentaba antecedentes de fibrilación auricular (FA), el 11.2% un ACV previo y un 4% antecedente de tener un dispositivo eléctrico implando, sin diferencias estadísticamente significativas en comparación con los pacientes sin cáncer. Los pacientes con cáncer tuvieron menor fragilidad medida por escala clínica de fragilidad menor ≥4 (52.8% vs 61.3% p=0.14). Otras comorbilidades basales fueron similares en ambos grupos. Figura central.

En cuanto a las características del procedimiento, se implantaron principalmente válvulas de última generación en pacientes con cáncer activo como en pacientes sin cáncer: Sapien XT (53.9% vs 54.8%), seguidas por valvulas Sapien 3 (34.8% vs 31.5%) y CoreValve (7.9% vs 7.8%) sin diferencias significativas entre los grupos. El abordaje predominante fue el transfemoral (88.8% vs 84.2%), seguido por el transapical (6.7 vs 13.2 p=0.11). Se utilizaron predominantemente válvulas número 23 en el 42.7% vs 51.4 (p=0.74) y de tamaño número 26 en el 39.3% vs 35.2%, (p=0.74). El tiempo de fluoroscopia en minutos de 19.8 vs 21.3, (p= 0.22), con un tiempo total de procedimiento en minutos de 73.9 vs 80.0 (p=0.23).

La mediana de duración del seguimiento fue de 716 días (RIC: 384-917 días). Los resultados a mediano plazo del estudio indican que, en general, los pacientes con cáncer activo presentan una mayor tasa de mortalidad a mediano plazo después de TAVR en comparación con la población sin cáncer. Como se muestra en la figura central y basados en las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en pacientes con y sin cáncer, la tasa de supervivencia global a 3 años tras la TAVR fue significativamente menor en pacientes con cáncer activo que en aquellos sin cáncer activo (prueba de log-rank, p=0,016). En los análisis se subgrupos, se observó que los pacientes con cáncer activo en estadio 1 o 2 no mostraron diferencias significativas en la tasa de supervivencia a 3 años en comparación con aquellos sin cáncer (prueba de log-rank, p=0,50).

Del total de los pacientes con cáncer activo, 46.2% (43 pacientes) fallecieron durante el período de seguimiento, lo cual evidencia la alta mortalidad del cáncer, a pesar de los avances en la ciencia oncológica. En general, la mitad de las muertes estuvieron relacionadas con el cáncer (21 casos), mientras que el 16% (7 casos) se atribuyeron a causas cardiovasculares.

Se observó una mortalidad en el primer año en 13 (14.6%) de pacientes con cáncer, siendo la progresión del cáncer con localización en el sistema gastrointestinal en el 84.5% de los casos (hígado, conducto biliar, páncreas y colón), la principal causa de definición. La presencia de metástasis se observó en el 62% de estos pacientes. En este subgrupo de pacientes, sólo se reportó una definición de etiología cardiovascular.

La incidencia de complicaciones posterior al procedimiento fue similar en ambos grupos, con cáncer vs sin cáncer. Las complicaciones vasculares mayores se presentaron en 1,1% vs 4.6 (p=0.18) y complicaciones vasculares menores en el 7.9% vs 15.3% (p=0.21). El sangrado mayor que atentara con la vida se observó en el 19.1% vs 15.3 (p=0.41), y el ACV en el 0.0% vs 2.2% (p=0.26). La necesidad de implante de marcapasos se presentó en el 7.9% vs 8.5% (p=0.98) y la aparicion de fibrilación auricular (FA) de novo 2.2 vs 4.3 (p=0.59). La estancia promedio en Unidad de cuidado intensivo (UCI) en dias fue de 1.7 vs 2.4 (p=0.23), y la estancia en el hospital en dias de 18 vs 19,8 (p=0.36). La mortalidad a 30 dias fue de 0.0% en pacientes con cancer vs 1.9 en pacientes sin cancer, sin diferencias estadisticamente significativas (p 0.41) .

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Figura Central. Desenlaces a mediano plazo del Reemplazo valvular aórtico transcatéter en pacientes con cáncer activo. Fuente: elaboración original basada en la referencia 5: Noguchi M, et al. OCEAN-TAVI investigators. Midterm outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with active cancer. Open Heart. 2024 Feb 27;11(1):e002573. Doi: 10.1136/openhrt-2023-002573.

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Discusión

Los principales hallazgos del estudio analizado de Noguchi et al.⁽⁵⁾(2024) fueron los siguientes: primero, las características basales fueron en su mayoría similares en pacientes con y sin cáncer activo. Las puntuaciones de riesgo quirúrgico fueron incluso más bajas en aquellos con cáncer, lo que sugiere que los pacientes con EA y cáncer activo concomitante son generalmente más jóvenes y presentan un menor riesgo en comparación con aquellos sin cáncer, lo cual podría conducir a mejores resultados a corto plazo. Segundo, el TAVR resultó ser un procedimiento seguro en pacientes con cáncer activo, con tasas de complicaciones perioperatorias y mortalidad a 30 días similares a las de los pacientes sin cáncer. Tercero, la presencia de cáncer activo se asoció significativamente con un aumento de la mortalidad durante el período de seguimiento a mediano plazo. Cuarto, el pronóstico varió en función del tipo histológico de cáncer, y la mortalidad dentro del primer año tras la realización del TAVR fue significativa en pacientes con cáncer activo. Quinto, en pacientes con cáncer en estadio limitado (estadios 1 y 2), no se observaron diferencias significativas en la tasa de supervivencia a 3 años en comparación con aquellos sin cáncer.

El impacto del cáncer activo en el pronóstico del paciente después del TAVR permanece sujeto a debate y es dependiente de la localización y el estadio tumoral. El estudio de Noguchi et al.⁽⁵⁾(2024) contribuye a mejorar nuestra comprensión de esta problemática al ofrecer un seguimiento más prolongado y una cohorte de pacientes más extensa, evidenciando que el cáncer activo se asocia significativamente con un aumento de la mortalidad durante el período de seguimiento a mediano plazo, a pesar de los resultados favorables perioperatorios y/o a corto plazo favorables. Este hallazgo es consistente con resultados metaanálisis recientes^(7,17,18,19) y nos refuerza la necesidad del abordaje multidisciplinario en el manejo de estos pacientes.

Diversos metaanálisis previos^(7,17,18,19) han evaluado el escenario de TAVR en cáncer activo. El más reciente publicado Saberian P, et al.⁽⁷⁾ (2025) aborda los resultados clínicos y las implicaciones pronósticas del TAVR en pacientes con cáncer activo en comparación con aquellos sin cáncer, centrándose en la mortalidad, las complicaciones y el éxito del procedimiento. Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva en bases de datos como PubMed, Scopus y Web of Science hasta diciembre de 2024 y demostraron que no se observaron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes con cáncer vs sin cáncer (OR 1.17; IC 95%: 0.83–1.65; p=0.27), ni para mortalidad a 30 días (OR 0.93; IC 95%: 0.72–1.19; p=0.49). Sin embargo, los pacientes con cáncer presentaron una mortalidad significativamente mayor al primer año (OR 1.93; IC 95%: 1.45–2.56; p< 0.01) y a los dos años (OR 2.65; IC 95%: 1.79–3.93; p < 0.01). Al igual que en el trabajo de Noguchi et al,⁽⁵ no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores, insuficiencia renal aguda, ACV o necesidad de marcapasos permanente (MCP) entre ambos grupos.

Se estima que los pacientes elegibles para TAVR tienen una esperanza de vida de al menos un año después del tratamiento. Al analizar la supervivencia a 1 año en el estudio de Noguchi et al,⁽⁵⁾ se evidenció que la tasa de supervivencia varió considerablemente en función del tipo histológico de cáncer, y la progresión del cáncer fue la principal causa de mortalidad. Para que este procedimiento no sea fútil, las guías de práctica clínica^{(3,4,6,10 )}recomiendan que los pacientes deben tener una esperanza de vida estimada superior a un año del procedimiento, e idealmente incluso mayor. Sin embargo, la estimación precisa del pronóstico resulta compleja en esta población de pacientes, especialmente dada la rápida progresión de la enfermedad en algunos casos y el éxito variable de las terapias oncológicas. La presencia de cáncer metastásico suele asociarse a una menor esperanza de vida, sin embargo, si el tratamiento radical del cáncer es factible, el pronóstico sigue siendo favorable^(7,17). Por el contrario, los pacientes metastásicos que no son candidatos a un tratamiento radical del cáncer tienen un pronóstico desfavorable después del TAVR.^{(17 )}Solo una estrecha colaboración entre el equipo cardiovascular y el oncólogo permite estimar adecuadamente el pronóstico del paciente y asignar el tratamiento apropiado.⁽⁶⁾

La TAVR puede tener un impacto positivo en el tratamiento oncológico al mejorar el estado de salud del paciente y su calidad de vida general. Sin embargo, en términos de resultados a largo plazo, los pacientes con cáncer activo mostraron una tasa de supervivencia menor que aquellos sin cáncer, principalmente debido a factores relacionados con la progresión, metástasis y recurrencia del cáncer. En este estudio, la mayoría de las causas de muerte se asociaron al cáncer. No obstante, para un número limitado de cánceres, el tratamiento oncológico adecuado posterior al TAVR puede conducir a resultados favorables a mediano y largo plazo, siempre y cuando el TAVR pueda realizarse de forma segura en pacientes con cáncer temprano o en progresión y facilitar un tratamiento oncológico agresivo. Aunque siempre es necesario considerar la posibilidad de que el tratamiento oncológico posoperatorio planificado no pueda llevarse a cabo, debido a la progresión del cáncer y/o a una muerte prematura relacionada con el crecimiento agresivo del cáncer, tras la realización del TAVR. Por lo tanto es imperativo definir la prioridad: tratar primero el cáncer o tratar la EA severa.^(3,4,6) Cuando los pacientes puedan recibir una terapia oncológica eficaz en presencia de EA severa asintomática, resulta razonable considerar el remplazo valvular aórtico (RVA) tan pronto como se confirme la remisión de la neoplasia maligna. De hecho, el antecedente de un cáncer en remisión impacta significativamente el pronóstico de manera positiva en los pacientes con EA, a diferencia de aquellos que presentan un cáncer activo.^(7,17) Por el contrario, cuando se requiere el tratamiento del cáncer, pero la EA severa es sintomática, se deberá priorizar el abordaje de la EA antes de las intervenciones oncológicas.^(3,4,6) En general, el tratamiento del cáncer no debe retrasarse más de 2 a 3 meses, tiempo que puede ser necesario después de un SAVR.⁽¹⁸⁾ En consecuencia, la urgencia de anticipar la terapia oncológica lo antes posible podría ser un criterio clínico suficientemente fuerte para dirigir el tratamiento de la EA hacia un procedimiento TAVR precoz, que permita minimizar los retrasos en la atención del cáncer de 2 a 3 meses, a un tiempo menor que puede ser incluso menos de 2 semanas.^(18,19)

Analizando la evidencia previamente publicada, Lades, U et al,⁽¹⁷⁾presentaron los resultados del TAVR en pacientes oncológicos con EA severa, basados en el registro TOP-AS, que incluyó datos de 222 pacientes con cáncer activo y 2,522 pacientes sin cáncer que se sometieron a TAVR en 18 centros internacionales entre 2008 y 2016. Los pacientes con cáncer tenían una edad media de 78.8 años, siendo 62% del sexo masculino. Los tipos de cáncer más comunes fueron gastrointestinales (22%), próstata (16%), mama (15%), hematológicos (15%) y pulmón (11%). El 40% de estos pacientes tenían cáncer en estadio IV al momento del TAVR, en comparación con el estudio Noguchi et al.⁽⁵⁾ donde solo el 23.5% estaba en estadio IV. Las tasas de mortalidad y complicaciones intra-procedimiento fueron similares entre ambos grupos. Sin embargo, los pacientes con cáncer presentaron una mayor tasa de hemorragias. La mortalidad a 30 días fue comparable entre ambos grupos. No obstante, la mortalidad a 1 año fue mayor en los pacientes con cáncer (15% frente a 9%; p <0.001) y la mitad de las muertes fueron atribuibles al cáncer. El dato más valioso aportado por este estudio fue que entre los pacientes que sobrevivieron al menos un año después del TAVR, un tercio estaba en remisión o curado del cáncer. La progresión de la malignidad (estadio III-IV) fue el predictor más fuerte de mortalidad (HR 2.37; IC 95%: 1.74–3.23; p < 0.001). Por el contrario, los pacientes con cáncer en estadio I-II no mostraron una mayor mortalidad en comparación con los pacientes sin cáncer, lo cual coincide con los resultados del estudio analizado.

Aportando evidencia adicional, Yoshimasa K, et al,⁽¹⁸⁾ presentaron un registro retrospectivo también japones, multicéntrico, que incluyó a 1114 pacientes consecutivos tratados con TAVR entre abril de 2010 y junio de 2019, y analizaron el impacto del cáncer activo en la mortalidad y los resultados clínicos corto plazo. El cáncer activo estuvo presente en 62 pacientes (5,6%), de los cuales 17 (27.5%) tenían metástasis. Las neoplasias más comunes fueron mama, colón, estómago, próstata y pulmón. En el análisis multivariado, la presencia de metástasis se asoció con mayor mortalidad por todas las causas (HR 5,28; IC 95%: 1,86–14,9; p = 0,001). Otros factores asociados con una mayor mortalidad incluyeron FA, clase funcional NYHA III/IV, niveles bajos de albúmina y bajo índice de masa corporal.

Estos resultados fueron respaldados por Félix, N, et al.⁽¹⁹⁾ quienes presentaron un metaanálisis que incluyó nueve estudios observacionales que analizaron a 133.906 pacientes, de los cuales 9.792 (7,3%) presentaban cáncer activo. En comparación con los pacientes sin cáncer, los pacientes con cáncer activo presentaron tasas más altas de mortalidad a corto plazo (OR: 1,33; IC del 95 %: 1,15-1,55; p < 0,001) y a largo plazo (OR: 2,29; IC del 95 %: 1,80-2,91; p < 0,001), no influenciadas por la mortalidad cardiovascular (OR: 1,30; IC del 95 %: 0,70-2,40; p = 0,40), así como tasas más elevadas de hemorragia mayor (OR: 1,66; IC del 95 %: 1,15-2,42; p =0,008). No se observaron diferencias significativas en las complicaciones cardíacas, renales y cerebrales durante un seguimiento de entre 180 días y 10 años.

El TAVR ofrece resultados comparables en términos de mortalidad hospitalaria y a corto plazo entre pacientes con y sin cáncer activo.^(20,21) Sin embargo, la mortalidad a mediano y largo plazo es significativamente mayor en los pacientes con cáncer activo, lo que sugiere que si bien el TAVR es una opción viable para pacientes con EA severa y cáncer activo, se requieren consideraciones pronósticas a largo plazo más cuidadosas y estudios adicionales para optimizar las estrategias de manejo para esta población compleja.⁽²²⁾

La posibilidad de que el tratamiento oncológico planificado en presencia de EA severa sintomática sea una cirugía combinada, dada por la cirugía oncológica radical y la cirugía cardiaca, se plantea especialmente en circunstancias complejas como la presencia de disfunción ventricular izquierda, IA o EAC crítica; Estas situaciones podrían requerir un tratamiento combinado oncológico y valvular en una sola etapa, ya sea mediante un procedimiento híbrido o un abordaje completamente quirúrgico. En este contexto, los procedimientos realizados en el quirófano híbrido permitirían realizar en rápida sucesión TAVR, con o sin intervención coronaria percutánea, y cirugía oncológica.^(20,21)

El estudio Noguchi et al, no hace referencia a la realización de valvuloplastia con balón, la cual estaría indicada como medida paliativa o “puente hacia el destino” en pacientes con enfermedad oncológica en estadio IV metastásico y expectativa de vida muy corta,^(3,4,6) con el objetivo de mejorar la calidad de vida en el contexto de cuidados paliativos. La evidencia que respalda su uso es limitada y proviene principalmente de reportes y series de casos.²⁰ Finalmente, estaría el tratamiento médico, que, según las guías actuales,^(3,4,6) que se reserva exclusivamente para pacientes con EA severa sintomática a quienes se les ha negado estrategias de intervención ya sea SAVR o TAVR, posiblemente por futilidad terapéutica y una expectativa de vida muy corta. Sin embargo, es importante considerar que no existe ninguna terapia médica que modifique de manera significativa el curso natural de la EA en la actualidad. Estudios recientes evalúan el papel de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en la progresión de la estenosis.⁽²³⁾

El estudio de Noguchi et al.⁽⁵⁾ proporciona una valiosa contribución a la literatura sobre TAVR en pacientes con cáncer activo, demostrando que, si bien los pacientes con cáncer activo presentan una mayor mortalidad a mediano plazo, este impacto no es significativo en aquellos con cáncer en estadio limitado (estadio 1 o 2), constituyendo este grupo de pacientes un escenario donde el TAVR está claramente indicado.

El estudio presenta diversas limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. En primer lugar, las limitaciones inherentes debido a su diseño retrospectivo y la heterogeneidad de la población dificultan el establecimiento de relaciones causales definitivas. Además, los datos retrospectivos son susceptibles a sesgos de selección, ya que los pacientes seleccionados para TAVR podrían no ser tan representativos de la población general de pacientes con cáncer activo. Se carece de datos sobre pacientes con y sin cáncer activo que se sometieron a SAVR o recibieron valvuloplastia con balón o tratamiento médico; los pacientes con cáncer activo que se someten a TAVR podrían representar un grupo muy seleccionado. Las conclusiones sugieren que el TAVR puede ser considerado en pacientes seleccionados con cáncer activo, pero la evaluación de cada caso debe ser rigurosa, tomando en cuenta el tipo, localización, estadio y pronóstico del cáncer, además de las comorbilidades asociadas.

En segundo lugar, aunque los pacientes con cáncer activo fueron el enfoque principal del estudio, la posible exclusión de pacientes con una esperanza de vida muy corta debido a su alto riesgo, podría generar un sesgo hacia mejores resultados en los pacientes que se sometieron a TAVR.

En tercer lugar, no se analizaron los desenlaces oncológicos, dado que no se evaluó la remisión y/o curación del cáncer entre aquellos pacientes que sobrevivieron 3 años después del TAVR. El análisis de estas variables podría aportar información valiosa para la toma de decisiones en este grupo de población.

En cuarto lugar, no se dispone de análisis sobre sobre la calidad de vida, una variable de resultado particularmente crítica para los pacientes con cáncer activo y EA severa. No se analizó si los pacientes que sobrevivieron más allá de los primeros meses presentaban una mejoría significativa en su función cardíaca y sus síntomas, lo que sugiere que TAVR puede ser beneficioso en términos de calidad de vida y control de los síntomas de la EA severa, aunque no necesariamente en términos de supervivencia a largo plazo, en este grupo de pacientes.

En quinto lugar, el estudio no especifica cuantos pacientes presentaban EA severa sintomática inducida por radiación (EAIR). Diversos estudios en esta población nos llevan a plantear que TAVR tiende a mostrar mejores resultados a corto plazo y menos complicaciones que el SAVR en pacientes con EAIR, salvo una mayor necesidad de implantación de marcapasos. Por lo tanto, la TAVR debe considerarse preferentemente en pacientes de alto riesgo con EAIR.⁽⁶⁾ Tabla 4.

Finalmente los pacientes sometidos a TAVR requieren el uso de aspirina permanente según las guías de práctica clínica^(3,4), sin embargo, no se presentan datos sobre el manejo antiplaquetario posterior al TAVR en pacientes con cáncer, ni sobre el posible aumento del riesgo de trombosis valvular clínica o subclínica⁽²⁴⁾ definida según el compromiso en las siguientes definiciones: HALT: la presencia de engrosamiento diastólico de uno o más leaflets; RELM la reducción de excursión sistólica de uno más leaflets; HAM la combinación de ambos con hipoatenuación que afecta el movimiento en este grupo de pacientes.

En resumen, esta investigación resulta de gran importancia ya que aborda un área poco explorada, ofreciendo evidencia sobre el manejo de pacientes que enfrentan concomitantemente la EA severa y el cáncer activo, condiciones que por sí solas pueden implicar un riesgo elevado de mortalidad. Dado que los pacientes con cáncer activo a menudo son considerados de alto riesgo para intervenciones invasivas, los resultados de este estudio proporcionan pautas valiosas para tomar decisiones de tratamiento transcatéter en este grupo de pacientes altamente complejo y que permite fomentar la personalización del cuidado médico en situaciones donde los riesgos y beneficios deben ser evaluados con mucha cautela. Por lo tanto, se plantea obligatorio un enfoque multidisciplinario que involucre al Heart Team cardiovascular dado por cardiólogos, ecocardiografías, cirujanos de corazón, electrofisiólogos y oncólogos, lo cual será crucial para una evaluación exhaustiva de las indicaciones de TAVR en pacientes con cáncer. En este grupo de pacientes se reafirma la indicación de las guías, donde no se debe recomendar el TAVR a menos que exista una probabilidad razonable de que los pacientes con EA y cáncer activo concomitante tengan un pronóstico de vida mayor a un año de vida, ya que los beneficios obtenidos del TAVR pueden ser limitados.

En la figura 2 se realiza un resumen completo sobre las principales enseñanzas del estudio de Noguchi et al.⁽⁵⁾ sumando las enseñanzas de todos los estudios revisados en la bibliografía sobre TAVR en cáncer activo.

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Conclusión

El TAVR es una estrategia prometedora en EA severa y cáncer en estadios tempranos, la mortalidad está dada por la progresión, por lo que se requieren grupos cardio-oncológicos.

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Figura 2. Enseñanzas para el equipo cardio oncológico basadas en los estudios de TAVR en cáncer activo. TAVR, reemplazo valvular aórtico transcatéter. IMC, Indicé de masa corporal. NYHA: New York Heart Association score. SVAR: reemplazo valvular aórtico quirúrgico. Fuente: elaboración original basada en los resultados de los estudios de las referencias: 5,7,17,18,19,20.

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Bibliografía

1. Martin SS, et al. American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Committee. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025 Feb 25;151(8):e41-e660. doi: 10.1161/CIR.0000000000001303. Epub 2025 Jan 27. PMID: 39866113.
2. Santangelo G, et al. Aortic Valve Stenosis and Cancer: Problems of Management. J Clin Med. 2023 Sep 6;12(18):5804. doi: 10.3390/jcm12185804. PMID: 37762745; PMCID: PMC10532214.
3. Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932. Epub 2020 Dec 17.
4. Vahanian A, Beyersdorf F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
5. Noguchi M, Tabata M, Ito J, Kato N, Obunai K, Watanabe H, Yashima F, Watanabe Y, Naganuma T, Yamawaki M, Yamanaka F, Shirai S, Ueno H, Tada N, Yamamoto M, Hayashida K; OCEAN-TAVI investigators. Midterm outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with active cancer. Open Heart. 2024 Feb 27;11(1):e002573. doi: 10.1136/openhrt-2023-002573.
6. Lyon AR, López-Fernández T, et al. ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4229-4361. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244. Erratum in: Eur Heart J. 2023 May 7;44(18):1621. doi: 10.1093/eurheartj/ehad196. PMID: 36017568.
7. Saberian P, et al. Outcomes and Prognostic Implications of TAVR in Patients With Active Cancer: A Meta-Analysis. Clin Cardiol. 2025 Mar;48(3):e70121. doi: 10.1002/clc.70121.
8. Coffey S, Roberts-Thomson R, Brown A, Carapetis J, Chen M, Enriquez-Sarano et al. Global epidemiology of valvular heart disease. Nat Rev Cardiol. 2021 Jun 25. doi: 10.1038/s41569-021-00570-z.
9. OPS. La carga de las enfermedades cardiovasculares en la Región de las Américas, 2000-2019. Portal de Datos de NMH. Organización Panamericana de la Salud; 2021.
10. Lamelas P, Ragusa MA, Bagur R Endorsed by the Sociedad Latino Americana de Cardiología Intervencionista (SOLACI) and the Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), et al Clinical practice guideline for transcatheter versus surgical valve replacement in patients with severe aortic stenosis in Latin América Heart 2021;107:1450-1457. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319489
11. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Laversanne M, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2024). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.who.int/today, accessed [1/05/2025].
12. Piñeros M, et al. An updated profile of the cancer burden, patterns and trends in Latin America and the Caribbean. Lancet Reg Health Am. 2022 Sep;13:None. doi: 10.1016/j.lana.2022.100294.
13. Čelutkienė J, López-Fernández T, et al. Role of cardiovascular imaging in cancer patients receiving cardiotoxic therapies: a position statement on behalf of the Heart Failure Association (HFA), the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the Cardio-Oncology Council of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2020 Sep;22(9):1504-1524. doi: 10.1002/ejhf.1957. Epub 2020 Aug 21.
14. Helmut Baumgartner, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 18, Issue 3, March 2017, Pages 254–275, https://doi.org/10.1093/ehjci/jew335
15. Belzile-Dugas E, et al. Radiation-Induced Aortic Stenosis: An Update on Treatment Modalities. JACC Adv. 2023 Jan 11;2(1):100163. doi: 10.1016/j.jacadv.2022.100163. PMID: 38939030; PMCID: PMC11198354.
16. Zafar MR, Mustafa SF, Miller TW, Alkhawlani T, Sharma UC. Outcomes after transcatheter aortic valve replacement in cancer survivors with prior chest radiation therapy: a systematic review and meta-analysis. Cardiooncology. 2020 Jul 14;6:8. doi: 10.1186/s40959-020-00062-y.
17. Landes, U, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Oncology Patients With Severe Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Jan 14;12(1):78-86. doi: 10.1016/j.jcin.2018.10.026. PMID: 30621982
18. Kojima Y, et al. Prognosis of patients with active cancer undergoing transcatheter aortic valve implantation: An insight from Japanese multicenter registry. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022 May 2;40:101045. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.101045. PMID: 35514877; PMCID: PMC9066355.
19. Felix N, Nogueira A, et al. Outcomes of patients with active cancer after transcatheter aortic valve replacement: an updated meta-analysis. Cardiooncology. 2024 Sep 2;10(1):55. doi: 10.1186/s40959-024-00256-8.
20. Raisi-Estabragh Z, et al. Cardiovascular Considerations Before Cancer Therapy: Gaps in Evidence and JACC: CardioOncology Expert Panel Recommendations. JACC CardioOncol. 2024 Sep 24;6(5):631-654. doi: 10.1016/j.jaccao.2024.07.017.
21. Faggiano P, Lorusso R, Carugo S, Faggiano A. Heart Valve Team Conundrum: The Optimal Management Strategy of Severe Aortic Stenosis in Cancer Patients. JACC Adv. 2023 Jan 27;2(1):100190. doi: 10.1016/j.jacadv.2022.100190.
22. Santangelo G, et al. Aortic Valve Stenosis and Cancer: Problems of Management. J Clin Med. 2023 Sep 6;12(18):5804. doi: 10.3390/jcm12185804
23. Shah T,Zhang Z, et al. Effect of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors on the Progression of Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Mar 24;18(6):738-748. doi: 10.1016/j.jcin.2024.11.036.
24. Rheude T, Pellegrini C, Stortecky S, Marwan M, Xhepa E, Ammon F, Pilgrim T, Mayr NP, Husser O, Achenbach S, Windecker S, Cassese S, Joner M. Meta-Analysis of Bioprosthetic Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2021 Jan 1;138:92-99. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.10.018.

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