Comparación de herramientas de evaluación del riesgo de insuficiencia cardíaca en supervivientes de cáncer

La esperanza de vida de las personas que padecen o padecieron cáncer está en aumento gracias a los nuevos y diversos tratamientos oncológicos. Debido a esto, también hay un aumento de enfermedades cardiovasculares en esta población, ya sea por los factores de riesgo cardiovascular conocidos o por los efectos cardiotóxicos de dichos tratamientos. La insuficiencia cardiaca (IC) es la principal enfermedad cardiovascular asociada a esta población por lo que deben existir instrumentos de evaluación de riesgo de IC. Algunas herramientas son la Heart Failure Association-International Cardio-Oncology Society (HFA-ICOS), la Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC-HF) y la Pooled Cohort Equations to Prevent Heart Failure (PCP- HF), las cuales comparten algunas características, sin embargo no han sido comparadas para evaluar la mejor predicción del riesgo de IC en sobrevivientes de cáncer.

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Antecedentes

La enfermedad cardiovascular y el cáncer son las dos principales causas de muerte a nivel mundial. Aunque cada una de estas patologías son diferentes, comparten ciertos factores de riesgo como la obesidad, hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia, conduciendo cada una de ellas a un estado inflamatorio.⁽¹⁾

La IC es una de las principales enfermedades que afecta el sistema cardiovascular y es un padecimiento de índole mundial, que se prevé presentará un aumento en los próximos años. Por tanto, las guías de IC de la American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) destacan la importancia de la identificación de la población en riesgo de presentar este padecimiento. Por ende, es de vital importancia contar con herramientas accesibles y fáciles de utilizar que ayuden a la valoración del riesgo de desarrollar IC en personas sobrevivientes a cáncer.⁽²⁾

Específicamente en los pacientes con cáncer hay un incremento de las enfermedades cardiovasculares debido a la mayor sobrevida en la población general, con presentación del cáncer en edades muy avanzadas, así como a la mayor supervivencia de pacientes con cáncer gracias a los nuevos tratamientos dirigidos ya sea con quimioterapia, cirugía o radioterapia específica para los diversos tipos de cánceres.⁽³⁾

Sorprende que muchas de las causas de muerte en los pacientes oncológicos no estén relacionadas al cáncer en sí, sino a complicaciones cardiovasculares como la IC, el infarto agudo de miocardio, eventos vasculares cerebrales, arritmias graves, entre otros.⁽⁴⁾

Debido a este aumento de enfermedades cardiovasculares en dicha población ya sea por factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) ya establecidos o por el desarrollo de cardiotoxicidad asociado al tratamiento oncológico, en la práctica oncológica actual se incluyen protocolos de tratamiento evaluando la salud cardiovascular previo al inicio del tratamiento del cáncer: prevención secundaria o primaria, de acuerdo a si presentaba o no enfermedad cardiovascular previo al inicio del tratamiento oncológico. Esto permite un trabajo multidisciplinario de médicos familiares, oncólogos, cardiólogos y hematólogos para optimizar el manejo de enfermedades preexistentes así como el manejo de factores de riesgo modificables para evitar complicaciones durante o después del tratamiento oncológico. Este enfoque multidisciplinario no solo reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular sino que reduce las interrupciones del tratamiento oncológico debido a eventos cardiovasculares como crisis hipertensivas, arritmias, síndromes coronarios agudos, entre otros.⁽³⁾

De los grupos de fármacos utilizados para tratamiento del cáncer se encuentran las antraciclinas, quimioterapia que tiene potencial cardiotoxico, siendo de los grupos más utilizados sobre todo en algunos tipos de cáncer como el de mama y los linfomas. Tienen una afectación dosis dependiente, no reversible en la mayoría de los casos ya ampliamente conocida. Se han observado que confieren un mayor riesgo de desarrollar IC y su riesgo se extiende hasta pasados 20 años del diagnóstico del cáncer. Este es solo uno de los grupos de fármacos utilizados en el tratamiento del cáncer sin embargo actualmente existen diversas terapias con potenciales efectos adversos cardiovasculares.⁽⁵⁾

En el metanálisis "Long-term risk of heart failure in adult cancer survivors: a systematic review and meta-analysis" se aborda el riesgo a largo plazo de IC en adultos sobrevivientes de cáncer, donde se destaca que este riesgo puede estar influenciado por terapias cardiotóxicas y factores de riesgo tradicionales de IC. En este estudio se revisaron bases de datos como EMBASE, MEDLINE y CINAHL, seleccionando estudios con seguimiento igual o mayores a 5 años, se incluyeron 13 estudios con 190,259 participantes, principalmente mujeres sobrevivientes de cáncer de mama. Calculado el riesgo relativo de IC en sobrevivientes tratados con terapias cardiotóxicas comparados con controles y la incidencia general de IC fue mayor en los sobrevivientes de cáncer (2.1%) que en controles (1.7%) con un riesgo relativo de 1.47.⁽⁶⁾

Sin embargo, a pesar de que en muchos países se cuenta con un equipo multidisciplinario para la atención y seguimiento de pacientes con cáncer con médicos de primer contacto, oncólogos, cirujanos oncólogos, hematólogos y cardiólogos aún hay una pobre apreciación de la importancia de un diagnóstico temprano de la disfunción ventricular izquierda en esta población. Debido a que los médicos de primer contacto son los que se encuentran con mayor cercanía a estos pacientes, se debe tener una herramienta de estratificación de riesgo de IC que sea accesible, fácil de utilizar, comprensible y que pueda alertar a estos médicos sobre el riesgo elevado de sus pacientes de desarrollar IC durante o posterior al tratamiento cardiotóxico y así poder implementar medidas de prevención y/o derivar a los especialistas correspondientes.

De acuerdo con la guía de cardio-oncología del 2022 desarrollada por la ESC en colaboración con la Asociación Europea de Hematología, Sociedad Europea de Radiología y Oncología Terapéutica y la ICOS, se debe realiza una valoración del riesgo cardiovascular previo al inicio de tratamiento potencialmente cardiotóxico y se debe valorar la prevención primaria o secundaria de acuerdo con si tiene o no antecedentes de cardiopatía.⁽⁷⁾

Específicamente hablando del desarrollo de IC en esta población, la HFA de la ESC en colaboración con la ICOS desarrollaron “proformas” que evalúan el riesgo basal de desarrollar IC con el tratamiento potencialmente cardiotóxico ya sea con antraciclinas, terapia dirigida a HER-2 (Human Epidermal Receptor 2), inhibidores VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), inhibidores BCR-ABL (Breakpoint Cluster Region-Abelson oncogene Locus), terapias contra mieloma múltiple o inhibidores RAF (Rapidly Accelerated Fibrosarcoma) y MEK (Mitogen-activated Extracellular signal-regulated Kinase). Los aspectos que incluyen las proformas son: enfermedad cardiovascular previa, biomarcadores cardiacos elevados, factores ya considerados como riesgos cardiovasculares como son las condiciones médicas o demográficas, tratamiento cardiotóxico previo y factores de riesgo relacionados con el estilo de vida. El riesgo se divide por grupos de acuerdo con el puntaje obtenido en riesgo bajo <2%, riesgo medio 2-9%, riesgo alto 10-19% y riesgo muy alto >20% de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Estas proformas son las que se recomiendan en la guía de cardio-oncología 2022 y estan dirigidas de acuerdo con los tratamientos oncológicos utilizados, además de predecir el riesgo de complicaciones cardiovasculares orienta sobre cómo debe ser el seguimiento en estos pacientes.⁽³⁾

En el artículo "Heart Failure Association-International Cardio-Oncology Society Risk Score Validation in HER2-Positive Breast Cancer" se buscó validar la herramienta HFA-ICOS para predecir cardiotoxicidad relacionada con tratamiento contra el cáncer en pacientes con cáncer de mama HER-2 positivo. Definiendo cardiotoxicidad una reducción mayor o igual al 10% de la FEVI o valores menores al 50%. Se incluyeron 507 pacientes con al menos 5 años de seguimiento después del diagnóstico de cáncer y se estratificaron en riesgo bajo, medio, alto o muy alto donde se obtuvieron tasas de cardiotoxicidad del 3%,3.3%, 4.4% y 38% respectivamente, con un AUC de 0.643 para cardiotoxicidad total, con sensibilidad del 26.1% y especificidad del 97.9%. Concluyendo que es más precisa en el grupo de muy alto riesgo, subestimando a los demás grupos de riesgo. Sugiriendo que es necesaria la validación adicional en estudios prospectivos y ajustes en la herramienta para mejorar la precisión, agregando que pudieran incorporase factores genéticos y moleculares para optimizar la predicción del riesgo.⁽⁸⁾

Otra herramienta predictora es el ARIC-HF, la cual se basa en el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), el cual es un importante estudio de cohorte prospectivo iniciado en 1987 de base poblacional para investigar las causas y efectos de las enfermedades cardiovasculares principalmente la aterosclerosis. Incluyó 4 comunidades de Estados Unidos de raza blanca y afroamericana (Washington Country, Maryland; Minneapolis, Minnesota; Forsyth Country, Carolina del Norte y Jackson, Mississippi ésta última con población predominantemente afroamericana) donde participaron 15,792 personas entre 45 a 65 años de los cuales se reunió información general, socioeconómica, antecedentes médicos, antecedentes familiares, FRCV, laboratorial, electrocardiográfico y el uso de medicamentos. Con seguimiento mediante evaluación cada 3 años hasta 1996-98 y entrevistas anuales por teléfono así como vigilancia activa de hospitalizaciones o muerte. Tuvieron como objetivo investigar las causas de aterosclerosis, evaluando la presencia de infarto de miocardio, evento vascular cerebral, IC y enfermedad arterial coronaria durante el seguimiento. Este estudio ha proporcionado una base sólida para las guías de prevención cardiovascular actuales y ha producido más de 2300 publicaciones derivadas de este estudio.⁽⁹⁾

El ARIC-HF es un subestudio dentro del marco del estudio ARIC pero enfocado principalmente en identificar los factores de riesgo principal para el desarrollo de IC en diversos grupos demográficos, así como evaluar el impacto de factores sociales sobre la incidencia y progresión de la IC. ARIC HF fue un estudio basado en la cohorte original del ARIC, de 15.5 años de duración donde ocurrieron 1487 (11%) eventos de IC entre 13 555 miembros del ARIC. La incidencia de IC se definió como la primera hospitalización por IC o la presencia de IC en el código o en el certificado de defunción desde la visita basal hasta el 2007. Se han realizado estudios para validar las herramientas de riesgo de IC comparando por ejemplo el estudio de Framingham, Health ABC y ARIC. En base a este subestudio se desarrolló la herramienta ARIC HF en la cual se demostró que esta puntuación aunque tiene menos variables (edad, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, uso de antihipertensivos, diabetes, enfermedad arterial coronaria, tabaquismo activo o previo e índice de masa corporal) tiene un rendimiento ligeramente mejor que otras puntuaciones de riesgo de IC a 10 años y que el incluir biomarcadores como el N-terminal proB-type Natriuretic Peptide (NT- proBNP) mejora la predicción del riesgo.⁽¹⁰⁾ En ARIC HF se incluyeron datos clínicos, biomarcadores, estudios de imagen cardiaca como ecocardiografía y resonancia magnética.⁽¹¹⁾

Otra de las herramientas que evalúan el riesgo de IC es el PCP-HF que utilizó 7 diversas cohortes de Estados Unidos de base poblacional para estimar el riesgo a 10 años de IC. Realizada en adultos entre 30 a 79 años sin cardiopatía previa y validada en población blanca y afroamericana. Existen estudios que han examinado las propiedades intrínsecas de este modelo de riesgo específico para IC y así demostrar cómo puede ser útil para guiar a los médicos sobre la identificación de la población en riesgo. La herramienta PCP-HF integra variables como la edad, presión arterial sistólica, glucosa en ayuno, índice de masa corporal, colesterol total, colesterol High Density Lipoprotein (HDL), tabaquismo, uso de antihipertensivos, uso de medicamentos para la diabetes mellitus, duración del QRS en el electrocardiograma para predecir el riesgo absoluto de IC a 10 años de acuerdo con grupos de raza-sexo en hombres blancos, hombres negros, mujeres blancas, mujeres negras entre 30 a 70 años. Individuos con un riesgo intermedio se pueden beneficiar del uso de biomarcadores como el Brain Natriuretic Peptide (BNP) o estudios de imagen como el ecocardiograma. La limitación de esta herramienta es que en personas que no sean de raza banca o negra la aplicabilidad de esta herramienta no ha sido validada.⁽²⁾

Existen otros estudios donde se han analizado varias herramientas de riesgo cardiovascular en población superviviente al cáncer, como el "Predictive Performance of Cardiovascular Risk Scores in Cancer Survivors From the UK Biobank", donde se analiza la precisión predictiva de siete herramientas de riesgo cardiovascular en sobrevivientes de cáncer utilizando también datos del UK Biobank. Aquí se incluyeron 31, 534 supervivientes de cáncer y 126, 136 como controles. Se evaluaron las herramientas: QRISK3, SCORE2/OP, Framingham Risk Score, PCP-HF, CHARGE-AF, QStroke, y CHA2DS2-VASc evaluando resultados de incidencia de enfermedades cardiovasculares como la IC, fibrilación auricular y el accidente cerebrovascular a 10 años. Se realizó el análisis mediante AUC, sensibilidad y calibración. Estas herramientas tuvieron peor desempeño en la población superviviente a cáncer con una menor AUC y sensibilidad en comparación con los controles. Concluyendo que estas herramientas que se consideran tradicionales para evaluar el riesgo cardiovascular subestiman consistentemente el riesgo en sobrevivientes de cáncer. Concluyendo que hay una necesidad de desarrollar y validar herramientas específicas para esta población.⁽¹²⁾

Las herramientas de estimación de riesgo de IC disponibles han carecido de validación externa extensa, aún no tienen una amplia aplicabilidad a pesar de requerir parámetros clínicos fácilmente disponibles en atención primaria.

La implementación de herramientas de estratificación de riesgo específicas de IC en población sobreviviente al cáncer facilitaría los esfuerzos preventivos, reduciendo la incidencia de IC y mejorando los resultados cardiovasculares a largo plazo.

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EACTS, European Association for Cardio-Thoracic Surgery; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; VP: valvulopatía. ^aClase de recomendación. ^bNivel de evidencia.

Tabla 1. Recomendaciones para el manejo de la valvulopatía en pacientes que reciben tratamiento oncológico.

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Resumen del trabajo elegido

La supervivencia de los pacientes con cáncer va en aumento y así mismo el riesgo de desarrollar IC en esta población ya que ambos padecimientos comparten diversos FRCV modificables y no modificables como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, la raza, el género y la edad. Otro elemento que puede influenciar el desarrollo de la IC es el uso previo de tratamientos oncológicos como quimio y radioterapia que se utilizaba anteriormente con técnicas menos novedosas en el caso de la radioterapia y que tenían mayor afectación cardiaca, sin embargo, los nuevos tratamientos oncológicos no se salvan de generar efectos adversos cardiovasculares ya que muchos de ellos tienden a desarrollar algún tipo de cardiotoxicidad a corto, mediano o largo plazo. Por lo tanto, la prevención ya sea primaria o secundaria del desarrollo de IC debe ser parte fundamental en esta población por los múltiples factores de riesgo conocidos.

Existen algunas calculadoras para valorar el riesgo de IC que integran muchos de los factores de riesgo comentados previamente, sin embargo, no está claro cuál es el enfoque óptimo que deben de tener estas calculadoras para predecir de una forma adecuada el desarrollo de IC en los sobrevivientes de cáncer.

La única herramienta para evaluar el riesgo de IC en paciente adultos con cáncer es la calculadora de la HFA-ICOS (Tabla 1), la cual contiene variables como el antecedente de cardiopatía previa en el cual incluye la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI); biomarcadores cardiacos como la troponina y el BNP o NT pro BNP; FRCV y demográficos como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal, la edad; el régimen de tratamiento quimioterapéutico actual; tratamiento cardiotóxico previo con inhibidor HER2, antraciclinas o radioterapia en tórax o mediastino; así como factores de riesgo del estilo de vida como el tabaquismo y la obesidad. La HFA-ICOS es una calculadora específica para población con cáncer, fue realizada para utilizarse previo al inicio del tratamiento potencialmente cardiotóxico (antraciclinas, terapia dirigida HER2, inhibidores VEGF, inhibidores RAF y MEK, inhibidores BCR-ABL, terapia contra mieloma múltiple) y no posteriormente, por tanto, su viabilidad y el valor pronóstico en la incidencia de IC en la aplicación en el ámbito de la atención primaria es incierta.

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BNP: Brain Natriuretic Peptide; CABG: Coronary Artery Bypass Graft; FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo; HFA-ICOS: Heart Failure Association- International Cardio-Oncology Society; IMC: Índice de Masa Corporal; NT-proBNP: N-Terminal pro-Brain Natriuretic Peptide.

Tabla 1. Variables de HFA-ICOS.

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Existen otras herramientas predictoras de IC pero para la población en general, basadas en estudios de cohorte de población sin cáncer. Una de ellas es la herramienta ARIC-HF (Tabla 2) la cual está basada en el estudio ARIC con población de Estados Unidos de raza blanca y afroamericana y en su subestudio ARIC-HF el cual identifico factores de riesgo para desarrollar IC en la población general. Esta herramienta incluye variables demográficas como la edad, raza afroamericana o no, el sexo, la frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, uso de antihipertensivos, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria, factores del estilo de vida como tabaquismo, IMC y le agrega un biomarcador como el NT pro BNP el cual le da mayor valor a esta herramienta e incluso le agrega un rendimiento ligeramente mejor que otras puntuaciones de riesgo a 10 años comparándolo con otras como Framingham.

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ARCI-HF: Atherosclerosis Risk in Communities-Heart Failure; IMC: Índice de Masa Corporal; NT-proBNP: N-Terminal pro-Brain Natriuretic Peptide.

Tabla 2. Variables de ARIC-HF.

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Otra herramienta es el PCP-HF (Tabla 3) que también estima el riesgo de IC a 10 años, realizada en base a población adulta de Estados unidos de raza blanca y afroamericana sin antecedentes de cardiopatía, por lo que podría tratarse de una población “más sana”. Este instrumento utiliza variables como la edad, el sexo, la raza, presión arterial sistólica, glucosa en ayuno, IMC, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo, uso de antihipertensivos, uso de medicamentos para la diabetes mellitus y la duración del QRS en el electrocardiograma, solamente los pacientes con riesgo intermedio son los candidatos para realizarse biomarcadores cardiacos y/o estudios de imagen como el ecocardiograma.

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HDL: High Density Lipoprotein; IMC: Índice de Masa Corporal; PCP-HF: Pooled Cohort Equations to Prevent Heart Failure.

Tabla 3. Variables de PCP-HF.

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Estos dos instrumentos utilizados para valorar el riesgo de IC se han utilizado para la población general, pero su utilización en población sobreviviente de cáncer es incierta.

Este estudio titulado “Comparison of heart failure risk assessment tools among cancer survivors” buscó comparar el desempeño de estas tres herramientas predictoras de IC (ICOS-HF, ARIC-HF y PCP-HF) (Tabla 4) para predecir la incidencia de IC en sobrevivientes de cáncer. Teniendo en cuenta que el riesgo de IC se ha visto mayor en cáncer de mama y linfomas, probablemente asociados a mayor utilización de antraciclinas, así como mayor uso de radioterapia cercana al corazón; en este estudio también se evaluó el desempeño de estas tres herramientas entre esos tipos de neoplasias y el resto de los diferentes tipos de cáncer.

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HDL: High Density Lipoprotein; IC: Insuficiencia cardiaca; IMC: Índice de Masa Corporal; FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular; NT-proBNP: N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide

Tabla 4.

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Para el análisis de estos instrumentos de predicción de riesgo se utilizó una población de un estudio de cohorte prospectivo, el UK-Biobank que fueron 500, 000 participantes aproximadamente mayores de 35 años reclutados del 2006 al 2010 que continuaban en seguimiento hasta la publicación de este estudio en el 2024. Se incluyeron 43,720 participantes con cáncer y dentro de la información se incluían características demográficas, estilo de vida, exploración física, enfermedades, síntomas, resultados de patología y cuestionarios de autoinforme. El diagnóstico de cáncer se estableció de acuerdo con la International Classification of Disease (ICD)-10 y como se mencionó anteriormente, se identificó una sub-población de participantes que tenían cáncer de mama o linfoma que fueron 9,232 en total. Éstos se compararon con la población control de 440,813 que eran los individuos sin historia de cáncer. Otras comorbilidades como la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, enfermedad renal crónica y la obesidad también se clasificaron de acuerdo con la ICD-10.

De acuerdo con la herramienta HFA-ICOS se clasificaron los pacientes en riesgo bajo, mediano, alto o muy alto. Sin embargo, una limitante fue que la información de los participantes estaba limitada y no se conocían todos los niveles de biomarcadores como la troponina, el BNP o NT proBNP ni el tratamiento de cáncer previo (si hubo exposición previa con radioterapia en mediastino o tórax izquierdo, uso previo de antraciclinas u otras quimioterapias) por lo que estos dos parámetros de considerable importancia se excluyeron para la clasificación del riesgo. Las otras dos herramientas tanto ARIC-HF como PCP-HF valoraron la probabilidad de IC a 10 años.

La incidencia de IC se determinó de acuerdo con la información obtenida con la ICD-10. Importante remarcar que los participantes que tenían antecedente de IC se excluyeron del estudio.

Para comparar la eficacia de las tres herramientas para predecir la incidencia de IC se utilizó Area Under the receiver operating characteristics Curve (AUC) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se reportó el AUC, la sensibilidad y la especificidad de cada herramienta, así como de las subpoblaciones (participantes sobrevivientes a cáncer de mama- linfoma y a otros tipos de cáncer).

En el análisis se incluyeron 43,720 participantes con cáncer, de estos 9, 232 tenían diagnóstico de cáncer de mama o linfoma y 34,488 algún otro tipo de cáncer; 440 813 individuos sin cáncer fueron parte del grupo control. En total se excluyeron 2,644 participantes que ya tenían un diagnóstico previo de IC. Se observó que en el subgrupo de participantes con cáncer de mama y linfoma presentaban mayor IMC, cifras de presiones arteriales, enfermedad renal crónica y una menor actividad física.

La incidencia global de IC en los sobrevivientes de cáncer fue de 4.5% a 7.76 años de seguimiento. Se presentó IC en 5.19% de los individuos sobrevivientes a cáncer de mama o linfoma que equivale a más del 3.49% que en supervivientes de otros tipos de cáncer y más del 2.96% que en el grupo control. Siendo notable la incidencia de IC en mayores de 70 años, con un 11.3% en el grupo con cáncer de mama y linfoma y 8.97% en el grupo de otros tipos de cáncer. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de IC con base al tiempo del diagnóstico del cáncer (menor 5 años, entre 5-10 años o mayor de 10 años).

La predicción de la incidencia de IC en los sobrevivientes de cáncer fue mejor con HFA-ICOS con un AUC 0.753 y con ARIC-HF con un AUC 0.757 sin una diferencia estadísticamente significativa entre estas dos herramientas, pero sí superaron a PCP-HF con un AUC 0.717. Los tres instrumentos tuvieron un peor desempeño en la subpoblación de cáncer de mama y linfoma. Por otra parte, ARIC-HF y PCP-HF tuvieron un mejor desempeño en predecir IC en el grupo control con un AUC 0,792 y 0,754 respectivamente en comparación con la predicción en los pacientes sobrevivientes de cáncer. No se utilizó HFA-ICOS para valorar la incidencia de IC en el grupo control ya que esta herramienta es específica para pacientes con cáncer. HFA-ICOS tuvo una mayor sensibilidad del 80.48% en la población con cáncer comparándola con las otras dos herramientas, ARIC-HF del 75.85% y PCP-HF del 66.89% obteniendo un resultado similar en las subpoblaciones de cáncer de mama - linfoma y los otros tipos de cáncer. Por otra parte, PCP-HF tuvo mayor sensibilidad (76.74%) en los pacientes sin cáncer.

Ya que este estudio se realizó para valorar herramientas para la detección temprana de IC, se necesitaba que aportaran mayor sensibilidad incluso a costa de la especificidad, por lo que se repitió el análisis con una sensibilidad fija del 80 y 90%. Aquí HFA-ICOS con una sensibilidad del 80% mostró una especificidad de 60.36% en el grupo de paciente con cáncer. A una sensibilidad de 90%, HFA-ICOS demostró la peor especificidad del 30.73% y ARIC-HF la mejor especificidad en 41.33% en pacientes con cáncer. En el subgrupo de pacientes con cáncer de mama y linfoma ARIC-HF fue el que obtuvo mejor especificidad (sin embargo, son valores muy bajos) del 49.57% y 33.43% a un valor de 80 y 90% de sensibilidad respectivamente.

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Discusión

Este estudio demuestra que la mayor incidencia de IC es en pacientes con cáncer de mama y linfoma comparándolos con otros tipos de cáncer. Esto probablemente se debe a la mayor utilización de antraciclinas y radioterapia en mediastino o tórax izquierdo en estos dos tipos de neoplasia y que confieren mayor riesgo de cardiotoxicidad.

HFA-ICOS y ARIC-HF fueron las dos herramientas que tuvieron un mayor rendimiento predictivo de IC en los participantes con cáncer en comparación con la herramienta PCP-HF.

La HFA-ICOS tuvo la mayor especificidad (60.23%), mientras que la ARIC-HF tuvo mayor sensibilidad (78.25%) en sus puntos de corte ideales. Sin embargo, ninguna de las tres herramientas de evaluación fue significativamente superior en predecir la incidencia de IC en los individuos con cáncer y el rendimiento predictivo fue menor en el grupo de pacientes con cáncer de mama y linfoma. En este estudio se aislaron los pacientes con cáncer de mama y linfoma de otros tipos de cáncer debido al riesgo ya conocido de desarrollo de IC en los sobrevivientes por la mayor exposición a cardiotóxicos como las antraciclinas y la radioterapia cercana al corazón. Un metaanálisis del 2013 mostró que, tras una mediana de seguimiento de 9 años, el 6 % de los pacientes tratados con antraciclinas presentaron efectos cardiotóxicos clínicos y el 18 % efectos cardiotóxicos subclínicos de ahí la importancia y vigilancia de efectos cardiotóxicos en esta población.⁽¹³⁾

Hay que recordad que la HFA-ICOS fue desarrollada con el objetivo de proporcionar una estratificación de riesgo cardiovascular a los pacientes con cáncer previo al inicio del tratamiento potencialmente cardiotóxico. Dividiéndolo en riesgo bajo, mediano, alto o muy alto. La HFA-ICOS es la única herramienta diseñada específicamente para pacientes con cáncer e incorpora en sus variables el tratamiento oncológico previo como un criterio de evaluación, es una herramienta fácil de implementar en el ámbito clínico y de investigación. Sin embargo, en este estudio no se utilizó esta variable debido a que no estuvo disponible dicha información en todos los pacientes. No obstante, la simplicidad de esta herramienta tiene una limitación ya que los FRCV están dicotomizados en si está presente/ausente, reduciendo la información utilizada para la estratificación global a diferencia de ARIC-HF el cual trata factores como la edad, presión arterial y nivel de biomarcadores como una variable continua con riesgo creciente. Por lo tanto, aunque el HFA-ICOS es fácil de implementar aún se requiere más investigación para valorar su desempeño en ciertos entornos clínicos y población de pacientes.

En el estudio "Use of Polygenic Risk Score for Prediction of Heart Failure in Cancer Survivors" se comparó la efectividad de los puntajes de riesgo poligénico y los modelos tradicionales como el ARIC-HF en predecir IC en población sobreviviente de cáncer. También se utilizaron datos obtenidos de UK Biobank un total de 484,533 siendo 43,720 sobrevivientes de cáncer y 440,813 controles. Se evaluaron dos modelos el ARIC-HF ya mencionado anteriormente que incluye factores de riesgo clínicos tradicionales como edad, sexo, presión arterial, diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular. El otro método fue el Polygenic Risk Score for Heart Failure (PRS-HF) que es basado en variantes genéticas asociadas a IC. El análisis se realizó con medición de la precisión predictiva mediante AUC. Como resultado el ARIC-HF superó al PRS-HF en ambas poblaciones con un AUC de 0.804 en los controles y de 0.748 en los sobrevivientes de cáncer. PRS-HF mostró baja precisión predictiva para la incidencia de IC en sobrevivientes (AUC 0.552) y en controles (AUC 0.561). También se realizó combinación de ambas herramientas sin tener una mejor precisión predictiva. Se observó que factores como la insuficiencia renal crónica, la presión arterial sistólica alta y la edad aumentaron el riesgo de IC, siendo la población de sobreviviente de cáncer los que presentaron mayor riesgo que los controles con una incidencia del 4.51% vs 2.96%. Concluyendo que el ARIC-HF es más útil para predecir IC especialmente en la población general y que se necesitan modelos específicos para la evaluación del riesgo de IC en los sobrevivientes de cáncer que incluyan tanto los factores de riesgo tradicionales, así como los factores relacionados con el tratamiento cardiotóxico.⁽¹⁴⁾

Aunque el HFA-ICOS mostró la mayor predicción de riesgo de IC, este estudio mostró que ARIC-HF también es una herramienta pronóstica válida en sobrevivientes de cáncer ya que incorpora factores clave como la edad, el sexo, la raza, comorbilidades, medicamentos utilizados y biomarcador como el NT-proBNP. En esta herramienta, el valor subóptimo para predecir la incidencia de IC entre pacientes con cáncer podría ser atribuido a la falta de la incorporación de tratamiento oncológico en el cálculo en comparación con HFA-ICOS que sí añade estas variables. Hubo menor desempeño predicativo de los puntajes de riesgo de IC en el grupo sobreviviente a cáncer de mama y linfoma probablemente porque ellos son los más expuestos a tratamiento cardiotóxico y estas variables están ausentes en las herramientas ARIC-HF y PCP-HF y como se mencionó anteriormente no se utilizaron en HFA-ICOS debido a que no estaba disponible esta información en todos los pacientes estudiados.

ARIC-HF demostró la mayor sensibilidad en su valor de corte ideal pudiendo ser más útil para identificar a pacientes en riesgo de IC y costo efectivo para realizarse en la práctica clínica, ya que se busca una mayor sensibilidad para detectar a población en riesgo y poder implementar medidas necesarias antes de que se desarrolle la enfermedad.

HFA-ICOS fue mejor en excluir a los de menor riesgo, teniendo mayor especificidad, pero menor sensibilidad para identificar a los de mayor riesgo, siendo una restricción importante ya que el fin de la herramienta es predecir el riesgo de IC y poder realizar prevención de IC en estos individuos con medidas cardioprotectoras, así como realizar una vigilancia más estrecha. Esto sugiere que la evaluación debe ser lo más completa, conociendo los tratamientos cardiotóxicos previos y dinámica con valoraciones seriadas que nos permitan una mejor discriminación del riesgo y lograr prevenir la presentación de la falla cardiaca ya avanzada.

También se demostró que PCP-HF fue inferior en predecir la incidencia de IC en pacientes con cáncer. Sin embargo, como se mencionó previamente, es una herramienta no especifica de población oncológica por lo que debe ser validado en diferentes cohortes de pacientes con cáncer.

La muerte es un riego competitivo por lo que se realizó análisis de regresión univariable que reveló que los factores tradicionales de enfermedad cardiovascular como la edad, sexo, tabaquismo, presión arterial y comorbilidades se asocian de forma significativa con la incidencia de IC como ya se conoce desde hace tiempo y que por tanto estos factores están incorporados en las herramientas de detección de IC.

Una de las limitaciones de este estudio fue que en el UK Biobank la mayoría eran caucásicos, lo cual limita los resultados de la aplicabilidad de estas herramientas en otras etnias y regiones del mundo. Una segunda limitación fue que se excluyeron participantes con antecedente de IC y esto eliminó una de las variables del instrumento de estudio HFA-ICOS lo cual pudo subestimar la eficacia predictiva, ya que como se ha mencionado la tendencia es al aumento del número de sobrevivientes de cáncer con antecedente de cardiopatía previa y este no debe ser un criterio de exclusión para utilizar estas herramientas de predicción de IC. Otra limitante ya mencionada es que no estuvo completamente disponible la información sobre biomarcadores cardiacos como NT-proBNP y el tratamiento oncológico utilizado el cual debe especificar que tipo de quimio o radioterapia se utilizó, así como las dosis aplicadas ya que puede tener diversos niveles de cardiotoxicidad. Otra posible restricción fue el utilizar los códigos de ICD-10 para los diagnósticos de IC y comorbilidades los cuales se pudieron subestimar en algunos casos. Por último, los pacientes del estudio UK Biobank podrían haber sido más saludables que aquellos que son más frágiles y tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, lo cual limita su validez externa.

En el estudio de Wong y colaboradores, aunque el riesgo de IC fue mayor en sobrevivientes de cáncer, la pequeña diferencia absoluta (0,4%) entre supervivientes y controles no justificó un cribado universal. Por lo que nuevamente se reconoce la importancia de desarrollar modelos de riesgo para identificar a los subgrupos de alto riesgo entre los sobrevivientes de cáncer.⁽⁶⁾

Para finalizar, no se debe descartar que se puedan desarrollar herramientas predictoras de desarrollo de IC en los sobrevivientes de cáncer que incluyan factores genéticos.⁽¹⁴⁾

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Conclusión

La HFA-ICOS es el único modelo diseñado para identificar riesgo de IC en pacientes con cáncer. Se debe crear una herramienta predictiva del riesgo de IC en sobrevivientes a cáncer.

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Bibliografía

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