Cardioprotección basada en strain en pacientes con terapia oncológica potencialmente cardiotóxica

La cardiotoxicidad inducida por quimioterapia, especialmente con antraciclinas y trastuzumab, representa un desafío clínico significativo en pacientes oncológicos, comprometiendo tanto la continuidad del tratamiento como la calidad de vida. La detección temprana de disfunción cardíaca subclínica es crucial para implementar estrategias de cardioprotección efectivas. Este trabajo explora el papel del GLS como herramienta sensible para identificar alteraciones miocárdicas antes de que se manifiesten cambios en la FEVI. ¿Puede el GLS superar las limitaciones de la FEVI y convertirse en un estándar para la vigilancia de la cardiotoxicidad? A través de un análisis crítico del estudio SUCCOUR, se evalúa si el GLS ofrece ventajas clínicas reales en la prevención de la disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento oncológico, abriendo un debate sobre su implementación en la práctica clínica actual.

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Antecedentes

La cardiotoxicidad inducida por quimioterapia es un problema clínico de gran relevancia en pacientes oncológicos, especialmente en aquellos tratados con antraciclinas y terapias dirigidas como el trastuzumab. Las antraciclinas, como la doxorrubicina, son conocidas por su potencial cardiotóxico, el cual está directamente relacionado con la dosis acumulada. Este efecto puede manifestarse como una DVI o incluso IC, con una incidencia que ronda el 9% en el primer año post-quimioterapia ⁽¹⁾. Por otro lado, el trastuzumab, aunque generalmente asociado con una cardiotoxicidad reversible, puede exacerbar el daño cardíaco cuando se combina con antraciclinas, aumentando el riesgo de DVI e IC ⁽²⁾. Estos efectos adversos no solo comprometen la calidad de vida de los pacientes, sino que también pueden limitar la continuidad del tratamiento oncológico, lo que subraya la necesidad de estrategias efectivas de prevención y detección temprana.

Los mecanismos de cardiotoxicidad varían según el tipo de agente quimioterapéutico utilizado. Las antraciclinas, por ejemplo, generan especies reactivas de oxígeno (ROS) a través de la quelación de hierro, lo que lleva a un estrés oxidativo significativo, disfunción mitocondrial y daño al ADN. Además, inhiben la topoisomerasa 2β, lo que resulta en una desregulación del calcio y una autofagia alterada, contribuyendo a la apoptosis de los cardiomiocitos ⁽³⁾ (ver Tabla 1). Por su parte, los inhibidores de puntos de control inmunológico, como el pembrolizumab y el nivolumab, están asociados con miocarditis y pericarditis, mediadas por una activación inmunitaria excesiva y la infiltración de linfocitos T en el tejido cardíaco ⁽⁴⁾. Estos mecanismos subrayan la complejidad de la cardiotoxicidad y la necesidad de un enfoque multifacético para su prevención y manejo.

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Tabla 1. Mecanismos clave de cardiotoxicidad asociados a terapias oncológicas.

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En cuanto a las estrategias de prevención, una de las más destacadas es el uso de dexrazoxano, el único agente cardioprotector aprobado por la FDA y la EMA para mitigar la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas. Su mecanismo de acción se basa en la quelación del hierro libre, lo que inhibe la formación de ROS y reduce el daño oxidativo y la apoptosis de las células miocárdicas. Además, la modulación neurohormonal ha demostrado ser efectiva en la prevención del remodelado ventricular adverso. Los betabloqueadores, como el carvedilol y el nebivolol, y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA como el enalapril y ARA-II como el valsartán), han mostrado preservar la FEVI y reducir la incidencia de IC en pacientes expuestos a antraciclinas ⁽⁵⁾. La terapia combinada de IECA y betabloqueantes ha demostrado superioridad en la preservación de la FEVI, especialmente en pacientes de alto riesgo ⁽⁶⁾. Además, el control estricto de comorbilidades cardiovasculares, como la hipertensión arterial, la dislipidemia y la diabetes mellitus, es fundamental para reducir la vulnerabilidad miocárdica a la toxicidad inducida por quimioterapia ⁽⁵⁾.

La optimización del esquema de administración de antraciclinas también ha demostrado ser una estrategia efectiva. La infusión prolongada, la reducción de la dosis acumulativa y el empleo de formulaciones liposomales han atenuado la toxicidad miocárdica sin comprometer la eficacia antineoplásica. Además, la rehabilitación cardíaca y el ejercicio estructurado han mostrado mejorar la capacidad cardiorrespiratoria y la reserva contráctil, reduciendo el riesgo de IC en sobrevivientes de cáncer tratados con cardiotóxicos. Estas estrategias, combinadas con un seguimiento cardiológico de largo plazo, permiten una detección temprana de la DVI tardía y la optimización del tratamiento en pacientes de alto riesgo ⁽⁵⁾.

La revisión sistemática de Lima et al. ⁽⁷⁾ analizó la cardiotoxicidad en pacientes oncológicos tratados con quimioterapia, encontrando una incidencia del 8.3%, con 2,255 casos registrados en 32,009 pacientes. Los agentes quimioterapéuticos más asociados con cardiotoxicidad fueron las antraciclinas (presentes en el 66.7% de los estudios) y el trastuzumab (en el 33.3%). Además, se reportaron otros eventos cardiovasculares, como arritmias, síndrome coronario agudo, disfunción diastólica, miocardiopatía e hipertensión arterial. Este estudio subraya la importancia de monitorear los efectos cardiotóxicos de la quimioterapia, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular preexistentes, y resalta la necesidad de enfoques multidisciplinarios en el tratamiento del cáncer.

En el ámbito de las técnicas de imagen, la ecocardiografía ha sido una herramienta fundamental en la detección y prevención de la cardiotoxicidad. Tradicionalmente, la ETT ha sido el método de primera línea para evaluar la función cardíaca en pacientes oncológicos, debido a su disponibilidad, seguridad y capacidad para evaluar tanto la FEVI como la estructura y función cardíaca ⁽⁸⁾. Sin embargo, la FEVI tiene limitaciones en términos de sensibilidad y variabilidad interobservador, lo que ha llevado al desarrollo de técnicas más avanzadas, como el GLS.

La ecocardiografía bidimensional con Doppler es la modalidad preferida para la vigilancia de la disfunción cardíaca asintomática en pacientes sometidos a quimioterapia potencialmente cardiotóxica. Su disponibilidad, su carácter no invasivo y su capacidad para evaluar la estructura y función ventricular, así como la enfermedad valvular, la convierten en una herramienta esencial en la práctica clínica. Sin embargo, en casos donde la calidad de la imagen ecocardiográfica es limitada, se recomienda el uso de técnicas alternativas como la RMC o la ventriculografía isotópica (MUGA), con preferencia por la RMC debido a su mayor detalle anatómico y funcional ⁽⁹⁾.

El GLS es una técnica de ecocardiografía avanzada que mide la deformación miocárdica longitudinal, calculada como el porcentaje de cambio en la longitud del miocardio durante el ciclo cardíaco. Esta técnica se basa en el seguimiento de speckles, patrones acústicos naturales generados por la interacción del ultrasonido con el tejido cardíaco, que actúan como marcadores para rastrear el movimiento y la deformación del miocardio en imágenes 2D o 3D. Una reducción relativa del GLS >15% respecto al valor basal indica DVI subclínica, siendo un marcador temprano de cardiotoxicidad inducida por quimioterapia, incluso antes de que se observe un deterioro en la FEVI. El GLS ofrece una mayor sensibilidad y menor variabilidad interobservador que la FEVI, aunque su precisión depende de la calidad de la ventana acústica y del software utilizado ⁽⁹⁾.

El uso del GLS en la detección de cardiotoxicidad comenzó a ganar relevancia a principios de la década de 2010, cuando se demostró su capacidad para identificar alteraciones en la deformación miocárdica antes de que se manifestara una reducción en la FEVI. Desde entonces, ha sido recomendado por sociedades como la ASE, ASCO y ESC para el monitoreo seriado de pacientes en riesgo de CTRCD, especialmente en aquellos tratados con antraciclinas y trastuzumab. Además, el GLS ha demostrado ser más accesible y menos costoso que otras técnicas como la CMR, sin olvidar que ésta última sigue siendo el estándar de oro para la evaluación de volúmenes y función ventricular ⁽¹⁰⁾.

Además del GLS, la ecocardiografía ofrece otros parámetros útiles para la evaluación de la cardiotoxicidad. Por ejemplo, el LVEDV ha demostrado ser un predictor de eventos cardíacos adversos en pacientes con FEVI preservada ⁽¹¹⁾. Asimismo, la evaluación de la función diastólica mediante el análisis del flujo mitral y el tejido Doppler puede proporcionar información adicional sobre el estado cardíaco en pacientes sometidos a quimioterapia ⁽⁸⁾. Estas técnicas, combinadas con el GLS, permiten una evaluación más completa de la función cardíaca y facilitan la detección temprana de la cardiotoxicidad.

El estudio SUCCOUR es un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo y aleatorizado que compara la vigilancia cardíaca basada en el GLS con el enfoque convencional de la FEVI en pacientes que reciben quimioterapia cardiotóxica. El objetivo principal es evaluar si el GLS puede detectar de manera más temprana y precisa la CTRCD, permitiendo una intervención cardioprotectora más oportuna. Las fortalezas técnicas del estudio incluyen el uso de ecocardiografía 3D y GLS, que ofrecen mayor precisión y reproducibilidad que la FEVI 2D convencional. Además, el diseño aleatorizado y el seguimiento a largo plazo (3 años) permiten una evaluación robusta del impacto del GLS en la prevención de la CTRCD. La expectativa de impacto es alta, ya que el GLS podría convertirse en una herramienta clave para la detección temprana de la CTRCD, permitiendo intervenciones preventivas que mejoren los resultados cardiovasculares en pacientes oncológicos. Si los resultados son positivos, el estudio podría justificar la inclusión del GLS en las guías clínicas para el manejo de la cardiotoxicidad inducida por quimioterapia ⁽¹²⁾.

En el metaanálisis publicado por Oikonomou et al. en 2019 ⁽¹³⁾, el GLS ha demostrado un buen rendimiento pronóstico para predecir la CTRCD, con un área bajo la curva (AUC) de 0.86 tanto para valores absolutos de GLS durante el tratamiento como para cambios relativos respecto al valor basal. Los valores de corte de GLS asociados con mayor riesgo de CTRCD variaron entre -21.0% y -13.8% para GLS absoluta, y entre 2.3% y 15.9% para cambios relativos). Un deterioro en la GLS se asoció con un mayor riesgo de CTRCD (OR: 12.27 para GLS absoluta y 15.82 para cambios relativos). Sin embargo, se identificaron limitaciones importantes, como sesgos de publicación y heterogeneidad entre los estudios, atribuibles a diferencias en los tamaños muestrales, las definiciones de CTRCD y la falta de ajuste por factores de riesgo relevantes.

A pesar de estas limitaciones, el GLS ha sido recomendado por sociedades como la ASE, ASCO y ESC para el monitoreo seriado de pacientes en riesgo de CTRCD, especialmente en aquellos tratados con antraciclinas y trastuzumab. La evidencia sugiere que el inicio temprano de terapias cardioprotectoras (como betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) en pacientes con reducción significativa del GLS puede prevenir el deterioro de la función cardíaca. Además, el GLS ha demostrado ser más accesible y menos costoso que otras técnicas como la resonancia magnética cardíaca (CMR), aunque esta última sigue siendo el estándar de oro para la evaluación de volúmenes y función ventricular ⁽¹⁰⁾.

El estudio ONCO-ECHO ⁽¹⁴⁾ mostró que la cardiotoxicidad, definida por una disminución de la FEVI, fue más frecuente en pacientes tratadas con antraciclinas y trastuzumab (22%), en comparación con aquellos tratados solo con antraciclinas o combinados con radioterapia. Este estudio subraya la importancia de la monitorización cardíaca en pacientes que reciben terapias combinadas, ya que el riesgo de disfunción cardíaca es significativamente mayor en estos casos.

Omland ⁽¹⁵⁾ destaca que el trastuzumab, aunque generalmente causa cardiotoxicidad reversible, puede exacerbar el riesgo de DVIe IC al combinarse con antraciclinas. Estas últimas, usadas en tumores sólidos y hematológicos, tienen cardiotoxicidad dosis-dependiente, pudiendo reducir irreversiblemente la FEVI. El estudio subraya la necesidad de un seguimiento cardiológico estrecho, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

Por otro lado, el estudio de Mousavi et al. ⁽¹¹⁾ evaluó parámetros ecocardiográficos como el LVEDV y el GLS para predecir eventos cardíacos adversos en pacientes con FEVI entre 50-59% tratados con antraciclinas. Los resultados demostraron que, aunque la FEVI no fue predictiva, el LVEDV y el GLS identificaron pacientes con mayor riesgo de IC sintomática, sugiriendo su utilidad para iniciar terapias preventivas de manera oportuna.

Strongman et al. ⁽¹⁶⁾ analizó los riesgos cardiovasculares a mediano y largo plazo en 108,215 sobrevivientes de 20 tipos de cáncer, comparados con 523,541 controles sin cáncer, utilizando registros electrónicos del Reino Unido con seguimiento de hasta 26 años. Los resultados mostraron un aumento significativo en el riesgo de tromboembolismo venoso en 18 de 20 cánceres, con HR que variaron entre 1.72 (cáncer de próstata) y 9.72 (cáncer de páncreas). También se observaron mayores riesgos de IC o miocardiopatía en 10 de 20 cánceres, especialmente en neoplasias hematológicas, con HR de 1.94 para linfoma no Hodgkin y 3.29 para mieloma múltiple. Además, se identificaron riesgos elevados de arritmias, pericarditis, enfermedad arterial coronaria y accidente cerebrovascular en varios tipos de cáncer. Los riesgos fueron más pronunciados en pacientes más jóvenes y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, aunque los riesgos absolutos fueron mayores en personas mayores. La quimioterapia se asoció con un aumento significativo del riesgo de tromboembolismo venoso e IC, particularmente en cáncer de mama y neoplasias hematológicas. Este estudio subraya la necesidad de estrategias personalizadas para minimizar y manejar el riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes.

El artículo de Moslehi y Witteles ⁽¹⁷⁾ analiza el reporte preliminar a un año del estudio SUCCOUR, que compara la vigilancia de cardiotoxicidad basada en la FEVI versus el GLS en pacientes con alto riesgo de disfunción cardíaca por quimioterapia. Aunque los autores destacaron una menor incidencia de disfunción cardíaca en el brazo GLS, el estudio no alcanzó su objetivo primario: no hubo diferencias significativas en la FEVI o GLS al año. Además, la estrategia GLS resultó en más pacientes tratados con medicamentos cardíacos y más interrupciones de la terapia oncológica, sin beneficios clínicos claros. Por lo tanto, a reserva del reporte a tres años del estudio, no se justifica el uso rutinario de GLS en la vigilancia de cardiotoxicidad, ya que no aporta ventajas significativas sobre la FEVI.

Estos estudios, en conjunto, proporcionan un marco sólido para entender la importancia del GLS como herramienta de prevención y detección temprana de la cardiotoxicidad inducida por quimioterapia. Aunque el GLS no ha demostrado superioridad absoluta sobre la FEVI en todos los contextos, su capacidad para identificar alteraciones subclínicas antes de que se manifiesten cambios en la FEVI lo convierte en una herramienta valiosa en la cardio-oncología. La evidencia acumulada sugiere que el GLS puede ser particularmente útil en pacientes de alto riesgo, permitiendo intervenciones tempranas que podrían prevenir el deterioro irreversible de la función cardíaca. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos con seguimientos a largo plazo para establecer umbrales óptimos de GLS y confirmar su impacto en la reducción de eventos cardiovasculares adversos en pacientes oncológicos.

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Resumen del trabajo elegido

El estudio SUCCOUR es un ensayo clínico aleatorizado y controlado que comparó la eficacia de la cardioprotección guiada por GLS con el enfoque tradicional basado en FEVI en pacientes sometidos a quimioterapia potencialmente cardiotóxica. La cardiotoxicidad inducida por tratamientos oncológicos sigue siendo un desafío clínico importante, ya que el deterioro de la función ventricular puede comprometer no solo la continuidad del tratamiento oncológico, sino también la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes. La detección temprana de disfunción miocárdica subclínica es fundamental para optimizar las estrategias de cardioprotección.

Se incluyeron 331 pacientes en tratamiento oncológico, todos con al menos un factor de riesgo adicional para IC, como hipertensión, diabetes mellitus o edad avanzada (ver Tabla 2). Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de vigilancia: uno guiado por GLS, donde se inició terapia cardioprotectora al detectar una reducción relativa del GLS mayor al 12% respecto al valor basal, y otro guiado por FEVI, en el que la cardioprotección se inició cuando la FEVI disminuía más del 10% en términos absolutos, con un valor final inferior al 55%. El objetivo primario fue evaluar la variación de la FEVI tridimensional (3D) desde el inicio hasta los 3 años de seguimiento, junto con la incidencia de IC y la tasa de inicio de terapia cardioprotectora.

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Tabla 2. Características Epidemiológicas del Estudio SUCCOUR.

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De los 331 pacientes iniciales, 255 completaron el seguimiento de 3 años. La cohorte presentó una edad promedio de 54 ± 12 años, con una predominancia de mujeres (95%) y un diagnóstico principal de cáncer de mama (93%) (Ver Tabla 2). La mayoría recibió quimioterapia basada en antraciclinas (84%), seguida de trastuzumab. Los resultados mostraron que la FEVI promedio a los 3 años fue similar en ambos grupos: 58% ± 6% en el grupo guiado por FEVI frente a 59% ± 5% en el grupo guiado por GLS (p=0.06). Esto sugiere que ambos enfoques lograron preservar la función ventricular a largo plazo. Es relevante que se observó una mayor tasa de inicio de terapia cardioprotectora en el grupo GLS (31%) en comparación con el grupo FEVI (14.6%), los autores sugirieron que el GLS permitió una detección más temprana del deterioro miocárdico subclínico (Ver Tabla 3).

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Tabla 3. Resultados Principales de los Grupos de Seguimiento por Imagen.

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En cuanto a la incidencia de CTRCD, esta fue del 5% en el grupo GLS frente al 9% en el grupo FEVI. Aunque la diferencia no alcanzó significancia estadística (p=0.16), los autores sugieren un beneficio potencial de la estrategia basada en GLS. Sin embargo, es importante considerar que el uso de un umbral más bajo para iniciar terapia cardioprotectora, como el propuesto por el GLS, podría llevar a un sobretratamiento en algunos pacientes, limitando potencialmente la intensidad del tratamiento oncológico sin una clara justificación clínica. Este es un aspecto crítico, ya que la interrupción o reducción de la quimioterapia podría comprometer los resultados oncológicos, especialmente en pacientes con cánceres agresivos.

Además, solo dos pacientes requirieron hospitalización por IC durante el seguimiento, uno en cada grupo, lo que indica que ambos enfoques fueron efectivos en la prevención de eventos clínicos graves. Sin embargo, este bajo número de eventos limita la capacidad para sacar conclusiones definitivas sobre la superioridad de un enfoque sobre el otro.

Desde una perspectiva clínica, estos hallazgos sugieren que el GLS puede ser una herramienta útil para la detección temprana de alteraciones subclínicas en la función miocárdica. No obstante, su implementación debe ser cuidadosamente evaluada, ya que un umbral más bajo para iniciar terapia cardioprotectora podría no traducirse necesariamente en mejores resultados clínicos y, en cambio, podría llevar a un manejo más conservador del tratamiento oncológico. Esto es particularmente relevante en pacientes con cánceres avanzados, donde la prioridad es maximizar la eficacia del tratamiento oncológico.

El estudio también resalta la importancia de los factores de riesgo tradicionales en la cardiotoxicidad, como la hipertensión y la diabetes, que estuvieron presentes en una proporción significativa de los pacientes (ver gráfica 1). La identificación de estos factores antes del inicio del tratamiento oncológico podría permitir la implementación de estrategias de prevención más personalizadas. Además, se observó que, a pesar del deterioro inicial en la función ventricular durante los primeros 12 meses, la mayoría de los pacientes mostraron una recuperación funcional a los 3 años. Esto sugiere que la disfunción inducida por quimioterapia puede ser reversible con una monitorización adecuada y una intervención temprana con cardioprotectores. Sin embargo, esta recuperación también plantea la pregunta de si todos los pacientes identificados con deterioro subclínico mediante GLS realmente necesitan terapia cardioprotectora, o si algunos podrían recuperarse espontáneamente sin intervención.

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Gráfica 1. Factores de riesgo cardiovascular.

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Otro aspecto relevante es la necesidad de enfoques más precisos para la estratificación del riesgo en pacientes oncológicos. Dado que la mayoría de los pacientes no desarrollan disfunción miocárdica clínicamente significativa, es crucial identificar a aquellos con mayor riesgo de cardiotoxicidad. En este sentido, la integración de biomarcadores y herramientas avanzadas de imagen, como la CMR o la tomografía computarizada, podría mejorar la capacidad de predicción y permitir una vigilancia más dirigida. Sin embargo, estas tecnologías no están ampliamente disponibles y su uso podría aumentar los costos y la complejidad del manejo.

En conclusión, el estudio SUCCOUR demostró que la vigilancia basada en GLS permite una detección más temprana de la disfunción miocárdica y una mayor tasa de inicio de terapia cardioprotectora, aunque sin diferencias significativas en la preservación de la FEVI a los 3 años. Estos hallazgos respaldan el uso del GLS como herramienta complementaria en la monitorización de la cardiotoxicidad inducida por quimioterapia, especialmente en pacientes con riesgo intermedio a alto. Sin embargo, la aplicabilidad de esta estrategia en la práctica clínica debe ser cuidadosamente evaluada, considerando el riesgo de limitar el tratamiento oncológico al reducir el umbral para iniciar terapias cardioprotectoras. Además, la implementación generalizada del GLS requiere considerar aspectos como la disponibilidad de tecnología avanzada, el entrenamiento en ecocardiografía especializada y los costos asociados. En última instancia, la combinación de enfoques basados en GLS, FEVI y otros marcadores de riesgo podría ofrecer la mejor estrategia para optimizar la cardioprotección en pacientes oncológicos, siempre que se equilibre con la necesidad de no comprometer la eficacia del tratamiento oncológico.

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Discusión

La CTRCD sigue siendo un desafío clínico significativo en la cardio-oncología, especialmente en pacientes tratados con antraciclinas y trastuzumab. El estudio SUCCOUR representa un esfuerzo importante para evaluar la utilidad del GLS en la detección temprana de la disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento oncológico. Este ensayo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico comparó la vigilancia basada en GLS con el enfoque tradicional guiado por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en pacientes que recibieron quimioterapia potencialmente cardiotóxica. Los resultados a 3 años mostraron que no hubo diferencias significativas en el cambio de la FEVI entre los dos grupos, lo que sugiere que el GLS no es superior al enfoque basado en la FEVI para prevenir la CTRCD a largo plazo ⁽¹⁸⁾. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que el estudio también reveló que el GLS permitió una detección más temprana de la disfunción subclínica, lo que llevó a una mayor tasa de inicio de terapia cardioprotectora (CPT) en el grupo guiado por GLS (31% frente a 14.6% en el grupo guiado por FEVI, P=0.03).

Las conclusiones de los autores del estudio SUCCOUR destacan que, aunque no hubo diferencias significativas en la FEVI a los 3 años, el GLS podría ser útil para identificar a pacientes en riesgo de CTRCD en una etapa más temprana, lo que permitiría intervenciones preventivas más oportunas. Sin embargo, esta interpretación ha sido cuestionada por Moslehi y Witteles ⁽¹⁷⁾, quienes argumentan que el estudio no cumplió con su objetivo principal y que el uso de GLS no demostró un beneficio claro en términos de resultados clínicos. Además, señalan que el enfoque basado en GLS resultó en un mayor número de pacientes que recibieron terapia cardioprotectora y en más interrupciones del tratamiento oncológico, lo que podría tener implicaciones negativas en implicaciones económicas y los resultados oncológicos ⁽¹⁹⁾. Esta crítica subraya la necesidad de estudios prospectivos bien diseñados para validar la utilidad de las pruebas de diagnóstico en la prevención de la CTRCD.

En este contexto, es importante destacar que el GLS ha sido promovido como una herramienta sensible para la detección temprana de la disfunción miocárdica subclínica. Varios estudios, incluyendo lo publicado anteriormente por los mismos autores del estudio que se discute en este trabajo, han demostrado que una reducción del 10-15% en el GLS durante el tratamiento con quimioterapia se asocia con un mayor riesgo de desarrollar CTRCD en el futuro ⁽²⁰⁾. El metaanálisis de Siddiqui et al. evaluó predictores ecocardiográficos de cardiotoxicidad sintomática en pacientes que reciben quimioterapia, destacando que el GLS mostró una asociación significativa con la cardiotoxicidad sintomática (p < 0.001), mientras que la FEVI) no fue un predictor consistente (p = 0.07). Estos resultados respaldan la idea de que el GLS puede detectar disfunción cardíaca subclínica antes que la FEVI, lo que refuerza la base científica para estudios como SUCCOUR ⁽²¹⁾.

Sin embargo, como señala Moslehi, la falta de estandarización en los puntos de corte y la variabilidad en la medición del GLS son limitaciones importantes que deben abordarse en futuros estudios ⁽¹⁹⁾. Además, el estudio SUCCOUR-MRI, que utilizó RMC como estándar de referencia, respalda el uso del GLS para guiar intervenciones tempranas, ya que demostró que la cardioprotección con antagonistas neurohormonales preservó mejor la FEVI a los 12 meses en comparación con el cuidado habitual ⁽²²⁾. Este hallazgo sugiere que el GLS podría ser particularmente útil en pacientes con disfunción subclínica, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos resultados.

En cuanto a las estrategias de prevención de la CTRCD, es fundamental considerar tanto enfoques farmacológicos como no farmacológicos. El dexrazoxano sigue siendo el único fármaco aprobado para prevenir la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas, aunque los betabloqueantes, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA-II) y las estatinas también han demostrado efectos protectores en algunos estudios ⁽²³⁾. Además, se están explorando nuevas estrategias terapéuticas, como la ranolazina y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, que podrían ofrecer beneficios adicionales en la prevención de la CTRCD ⁽¹⁹⁾. En cuanto a las estrategias no farmacológicas, los programas de ejercicio estructurado han demostrado ser efectivos para preservar la función cardíaca en pacientes sometidos a quimioterapia ⁽²³⁾.

Un estudio de Thavendiranathan et al. comparó la utilidad GLS basado en tres vistas apicales con el strain longitudinal de una sola vista para la detección de cardiotoxicidad inducida por quimioterapia ⁽²⁴⁾. Aunque se observó una buena correlación entre GLS y las mediciones de una sola vista, hubo una discordancia del 15% al 22% en el diagnóstico de cardiotoxicidad, con tasas más altas de falsos negativos en las mediciones de una sola vista. Además, el GLS demostró una mayor reproducibilidad inter e intraobservador en comparación con las mediciones de una sola vista. Estos hallazgos sugieren que, aunque las mediciones de una sola vista podrían mejorar la eficiencia en laboratorios de ecocardiografía ocupados, el GLS basado en múltiples vistas sigue siendo el método preferido para la detección temprana de CTRCD, debido a su mayor precisión y capacidad para identificar cambios subclínicos de manera más confiable.

La integración de biomarcadores séricos, como las troponinas ultrasensibles y el BNP, también ha demostrado ser útil en la detección temprana de la CTRCD. Estos biomarcadores pueden complementar las técnicas de imagen, como la ecocardiografía y la RMC, para mejorar la estratificación del riesgo y guiar las decisiones terapéuticas ⁽²⁵⁾. Sin embargo, como señala el estudio SUCCOUR-MRI, la falta de evaluación de biomarcadores en algunos estudios es una limitación importante que debe abordarse en futuras investigaciones ⁽²²⁾.

En cuanto al papel de la RMC en la prevención de la CTRCD, esta técnica ofrece ventajas significativas sobre la ecocardiografía en términos de precisión y reproducibilidad. La RMC permite una evaluación detallada de la morfología, función y remodelación tisular del corazón, incluyendo la detección de edema, fibrosis y cambios vasculares, lo que la convierte en una herramienta superior para identificar alteraciones subclínicas antes de que se manifiesten clínicamente ⁽²⁶⁾. Sin embargo, su alto costo y disponibilidad limitada son barreras importantes para su uso rutinario en la práctica clínica. A pesar de estas limitaciones, la RMC podría desempeñar un papel clave en futuros estudios prospectivos, especialmente en pacientes de alto riesgo o en aquellos con resultados ambiguos en la ecocardiografía.

Desde un punto de vista menos teórico y más pragmático, es importante encontrar la utilidad de las técnicas de imagen avanzadas para la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes oncológicos. El estudio de Barac y colaboradores destaca la importancia del GLS en la identificación de pacientes en riesgo de CTRCD. Este estudio respalda el uso de un umbral de cambio del 12% en el GLS, que es más bajo que el 15% recomendado por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), lo que sugiere que el GLS podría ser útil para identificar a pacientes con disfunción subclínica que podrían beneficiarse de intervenciones tempranas ⁽¹⁸⁾. Además, la estratificación del riesgo basada en factores clínicos, como la edad, el sexo y el tipo de terapia oncológica, también es fundamental para identificar a los pacientes en mayor riesgo de CTRCD ⁽⁸⁾. La integración de herramientas de evaluación del riesgo cardiovascular, como SCORE2, también podría mejorar la estratificación del riesgo en pacientes oncológicos ⁽²⁵⁾.

El algoritmo propuesto por Barac et al. para la estratificación de riesgo en cardio-oncología durante y después del tratamiento con antraciclinas inicia con una evaluación cardiovascular completa, incluyendo un ecocardiograma, en pacientes asintomáticos con función cardíaca normal ⁽¹⁸⁾. Durante el tratamiento, si no hay cambios significativos en el GLS o LVEF, se continúa el tratamiento oncológico sin intervención adicional. Si se detecta una declinación del GLS (disfunción subclínica), se recomienda continuar el tratamiento oncológico e iniciar cardioprotección con bloqueo neurohormonal (IECA/ARA-II y/o betabloqueantes), considerando derivación a cardiología. En casos de disfunción cardíaca manifiesta (LVEF <50% o IC sintomática), se deriva al cardiólogo para manejo especializado en conjunto con su oncólogo para tomar decisiones en el tratamiento de su neoplasia. Este enfoque permite una detección temprana de la disfunción cardíaca subclínica mediante GLS, facilitando intervenciones oportunas sin comprometer el tratamiento oncológico (Ver Gráfica 2).

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Gráfica 2. Algoritmo de estadificación de riesgo. Adaptado de Barac, et al. ⁽¹⁸⁾.

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Actualmente, las guías de ESMO y ASCO recomiendan el uso de GLS para la detección temprana de CTRCD, destacando su sensibilidad para identificar cambios subclínicos antes de alteraciones en la FEVI. Ambas sugieren su integración en pacientes de alto riesgo, aunque su uso depende de la disponibilidad y experiencia local, sin embargo, no se definen puntos de corte específicos ni conductas a seguir a manera de algoritmo ^(8,27).

La nueva tendencia de las estrategias de prevención de la CTRCD es el enfoque hacia abordajes más personalizados y precisos. La identificación de biomarcadores específicos y el uso de técnicas de imagen avanzadas, como la RMC y la ecocardiografía tridimensional, permitirán una detección más temprana del daño cardíaco y facilitarán intervenciones preventivas antes de que la disfunción miocárdica se haga evidente ⁽²⁶⁾. Además, el desarrollo de nuevas formulaciones de antraciclinas con modificaciones estructurales dirigidas a reducir la interacción con la topoisomerasa II beta y la acumulación en el miocardio podría minimizar el riesgo de insuficiencia cardíaca a largo plazo ⁽²³⁾.

Las posibles estrategias futuras para la prevención y manejo de la CTRCD incluyen la modulación de vías de muerte celular programada, como la PANoptosis, y la regulación de la calidad mitocondrial. Además, se están investigando terapias dirigidas, como la inhibición de sensores inflamatorios (ZBP1, NLRP3) y el uso de nanomedicinas para reducir la toxicidad cardiaca sin comprometer la eficacia antitumoral ^(28,29). Estos enfoques buscan equilibrar la eficacia del tratamiento oncológico con la protección cardiovascular.

Es fundamental abordar las limitaciones metodológicas identificadas en el estudio SUCCOUR y otros estudios previos para que se realicen nuevos trabajos que nos permitan conocer mejor la utilidad de las técnicas avanzadas de imagen. En primer lugar, se debe estandarizar la medición del GLS y establecer puntos de corte claros para definir cambios significativos en la deformación miocárdica. En segundo lugar, se deben incluir biomarcadores séricos en la evaluación de los pacientes, ya que estos pueden proporcionar información adicional sobre el riesgo de CTRCD. En tercer lugar, se debe considerar el uso de la RMC como estándar de referencia en futuros estudios, ya que esta técnica ofrece una mayor precisión y reproducibilidad en la evaluación de la función cardíaca, con la obvia limitante de la complejidad y el alto costo de este estudio. Finalmente, se deben realizar estudios prospectivos a largo plazo para evaluar el impacto de las intervenciones cardioprotectoras en los resultados clínicos, incluyendo la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

En conclusión, el GLS es una herramienta prometedora para la detección temprana de la CTRCD, aunque su utilidad clínica aún no está completamente validada. El estudio SUCCOUR representa un paso importante en esta dirección, aunque sus resultados deben interpretarse con cautela debido a las limitaciones metodológicas identificadas. La colaboración multidisciplinaria entre oncólogos y cardiólogos será fundamental para garantizar una mejor vigilancia y tratamiento de los efectos cardiovasculares de la quimioterapia, contribuyendo a una mayor calidad de vida para los pacientes oncológicos.

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Conclusión

El estudio SUCCOUR, con seguimiento a 3 años, confirma que tanto el GLS como la FE son útiles para guiar terapia cardioprotectora. Aunque no se demostró superioridad del GLS, resaltó la importancia de una vigilancia individualizada.

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Bibliografía

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