Asociaciones clínicas, ecocardiográficas y biomarcadores con el deterioro de la capacidad cardiorrespiratoria de manera temprana después de la terapia dirigida a HER2 contra el cáncer de mama

Las terapias con antraciclinas y anticuerpos anti-HER2 contra el cáncer de mama HER2+ constituyen uno de los pilares del tratamiento para dicho cáncer. La cardiotoxicidad asociada al tratamiento antineoplásico contra el cáncer mama se relaciona con empeoramiento de la supervivencia y de la calidad de vida.

Uno de los parámetros que se reduce en las supervivientes de cáncer de mama es la capacidad cardiorrespiratoria convirtiéndose en un predictor de mortalidad por causa cardiovascular y por cualquier causa⁽¹⁾.

A pesar de ello, medir la capacidad cardiorrespiratoria es dificultosa en la práctica clínica habitual. Identificar parámetros clínicos, biomarcadores y alteraciones en la imagen cardíaca que se asocien al consumo de oxígeno y por lo tanto a la capacidad cardiorrespiratoria nos puede permitir identificar a las pacientes con peor capacidad cardiorrespiratoria y por lo tanto con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y peor pronóstico. La identificación de dichas pacientes nos puede ayudar a proponer un algoritmo de seguimiento y manejo basándonos en una estratificación inicial del riesgo.

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Antecedentes

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres siendo una de las causas más importantes de muerte a nivel mundial. En el 2024 se han diagnosticado más de 35000 casos en España, siendo la neoplasia más frecuente en la población femenina⁽²⁾.

Los avances en el diagnóstico y el tratamiento oncológico han mejorado la supervivencia de las mujeres con neoplasia de mama. Según los últimos registros, en España, la tasa de supervivencia a los cinco años es mayor del 80%⁽³⁾.

A pesar de ello, algunos de los tratamientos antineoplásicos pueden inducir a cardiotoxicidad, lo que puede comprometer la supervivencia y la calidad de vida de las pacientes sometidas a dichos tratamientos. Tal como demuestra un estudio de más de 13.000 pacientes con neoplasia de mama emparejadas con mujeres sin antecedentes de neoplasia de mama se observó que en los 7 años de seguimiento las mujeres qua habían recibido tratamiento con antraciclinas +/- terapia anti-HER 2 presentaron una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, mortalidad relacionada con esta enfermedad y mortalidad por cualquier causa, en comparación con las mujeres que no tenían el diagnóstico de cáncer de mama⁽⁴⁾.

Otro estudio de cohorte retrospectivo con más de 10.000 mujeres con neoplasia de mama identificó que las mujeres que habían recibido tratamiento con antraciclinas y/o trastuzumab como terapia anti-HER2 presentaban mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, ictus, cardiopatía isquémica y miocardiopatía respecto a las mujeres que no había recibido quimioterapia y/o trastuzumab dentro de esquema de tratamiento inicial⁽⁵⁾.

Por lo tanto, la evidencia demuestra que las supervivientes de cáncer de mama tienen un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular y mortalidad relacionada con ECV. Por todo ello la estratificación del riesgo cardiovascular es básica para identificar a las pacientes con mayor riesgo y poder establecer programas de prevención.

Por otra parte, además de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, es conocido que la capacidad cardiorrespiratoria influye en la morbi-mortalidad cardiovascular de los todos individuos.

Según un estudio, con más de 15000 pacientes sanos al inicio del estudio con una mediana de edad de 49 años y un seguimiento de 8 años que se dictomizaron a un grupo de alta capacidad cardiorespiratoria (CFR) y baja CFR se observó que el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular era un 23% mayor en el grupo de paciente con baja CFR⁽⁶⁾.

Por otra parte, un metaanálisis con 13 estudios donde se incluyeron a más de 6000 pacientes con cáncer se demostró que los niveles más altos de CFR se asociaron a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas⁽⁷⁾.

De esta manera parece evidente y está ampliamente demostrado que la capacidad cardiorrespiratoria está fuertemente relacionada tanto con la morbi-mortalidad como con la calidad de vida tanto en las poblaciones con diagnóstico de cáncer como en los pacientes sin cáncer. Este hecho convierte a la determinación de la capacidad cardiorrespiratoria en una herramienta útil y válida en la práctica clínica para conocer el pronóstico vital de todos los individuos tanto sanos como con patología neoplásica.

Respecto a las mujeres con cáncer de mama tenemos una amplia evidencia de que la CFR se ve mermada tanto con el tratamiento antineoplásico como por la propia enfermedad neoplásica.

En un estudio con 222 mujer con cáncer de mama no metastásico que se clasificaron en 4 grupos en función del tratamiento que iban a recibir, se determinó su CFR por la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) mediante ergometría con bicicleta y se determinó el consumo de oxígeno pico entre otros parámetros. La quimioterapia se asoció significativamente con una disminución del VO₂ pico, con un VO₂ pico medio ajustado significativamente más bajo entre los pacientes después de la quimioterapia adyuvante en comparación con los pacientes sin quimioterapia o las que acababan de comenzar el régimen de quimioterapia (todos p < 0,01). Los pacientes después de la quimioterapia adyuvante alcanzaron solo el 63 % del nivel de VO2pico esperado para su edad y categoría de IMC⁽⁸⁾.

En definitiva, las pacientes con cáncer de mama tienen una función cardiopulmonar marcada y significativamente deteriorada durante y después de la quimioterapia. Por lo tanto, la quimioterapia parece afectar la aptitud cardiorrespiratoria al influir en el sistema de suministro de oxígeno en lugar de afectar la función muscular metabólica.

Para entender lo dicho, nos basamos en un estudio de 32 pacientes que habían recibido tratamiento con antraciclinas por neoplasia de mama 12 meses antes de su inclusión en el estudio. En este estudio se valoraron múltiples parámetros que están relacionados con la función cardíaca y el uso de oxígeno, entre ellos: el volumen sistólico mediante resonancia magnética cardíaca, el gasto cardíaco máximo durante el ejercicio, la infiltración grasa del muslo mediante resonancia magnética y la extracción de oxígeno del músculo esquelético. También se valoró el pico de VO₂ mediante CPET.

Como resultado, se demostró la relación inversa entre la fibrosis y el gasto cardíacos y la reserva de ejercicio. Además, se objetivó que a mayor infiltración grasa en el muslo menor diferencia arteriovenosa de oxígeno. Ambos factores influyen negativamente en el pico de VO₂. En comparación, el grupo que había recibido el tratamiento con antraciclinas tenía todos los parámetros analizados disminuidos respecto al grupo control. La buena noticia es que la infiltración grasa del músculo es reversible lo que ayuda a entender que las estrategias de tratamiento basadas en ejercicio físico pueden mejorar la capacidad cardiorrespiratoria a través de la mejora del VO₂ pico⁽⁹⁾.

Esta evidencia parece que se mantiene a largo plazo: según un estudio pequeño de casos y controles con 57 pacientes con neoplasia de mama HER2+ con un seguimiento medio de 7 años. Se compararon el grupo que presentó cardiotoxidad, el grupo que no había presentado cardiotoxidad y finalmente un grupo de sujetos sanos. Se observó que en el grupo que había presentado cardiotoxicidad (definida como disminución asintomática de la FEVI ≥10 % desde el inicio hasta <55 %) presentaba un VO_₂ pico medio 15 % inferior respecto al grupo que no presentó cardiotoxicidad y un 25% inferior respecto al grupo control en el seguimiento a los 6 años⁽¹⁰⁾.

De esta manera, queda demostrada la influencia en el pronóstico de la capacidad cardiorrespiratoria en los pacientes con cáncer.

A pesar de ello, se ha de tener en cuenta que la determinación de la capacidad cardiorrespiratoria se ha de realizar mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET). Dicha prueba no se suele realizarse de manera rutinaria debido a su baja disponibilidad, elevado coste y necesidad de personal entrenado y cualificado para llevarla a cabo, por lo que, no suele estar incluida en los programas de rehabilitación de cardio-oncología.

Este hecho, hace que su determinación indirecta a través de parámetros clínicos, analíticos y de imagen cardíaca (habitualmente sencillos de obtener) que demuestren asociación con el deterioro de la capacidad funcional cardiorrespiratoria después de la terapia contra el cáncer sea importante para la identificación de los pacientes con riesgo futuro de desarrollar ECV.

También va a permitir identificar a los grupos de pacientes que se puedan beneficiar de la detección y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), el seguimiento cardiovascular a largo plazo y las intervenciones para reducir el riesgo de ECV y mejorar la CFR, a través, por ejemplo, de programas de rehabilitación cardio-oncológica.

Uno de los objetivos del estudio que vamos a desarrollar a continuación, es la determinación de la relación entre los parámetros clínicos de la práctica habitual, los biomarcadores cardíacos y las medidas ecocardiográficas con la capacidad cardiorrespiratoria (determinada mediante ergoespirometría) en las mujeres con cáncer de mama que hayan recibido tratamiento con antraciclinas y trastuzumab. La relación se va a valorar de manera univariable y multivariable, creando de esta manera un algoritmo diagnóstico con una sensibilidad suficiente para identificar a las pacientes de mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular y peor pronóstico.

Por otra parte, en el grupo de riesgo potencialmente alto de ECV, se plantea la hipótesis de que la edad, los antecedentes de disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento del cáncer (CTRCD), la función diastólica y la tensión longitudinal global (GLS) se asociarían con el pico de VO₂ y, cuando se consideran en combinación, estos parámetros podrían identificar a los individuos con independencia funcional comprometida que pueden tener un mayor riesgo relacionado con ECV futura.

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Resultados

En el estudio se han incluido un total de 147 mujeres con neoplasia de mama HER 2+ en estadío temprano (I-III) de manera prospectiva que habían recibido tratamiento con antraciclinas y trastuzumab como terapia anti-HER2 en hospitales afiliados a la Universidad de Toronto entre noviembre del 2013 y enero del 2019.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, tratamiento con antracilcinas seguido de trastuzumab con o sin radioterapia y planes para completar las evaluaciones cardíacas al finalizar el tratamiento.

Se excluyeron a las pacientes con antecedente de infarto de miocardio, IC previa, angina inestable en el momento de inclusión, arritmia persistente o valvulopatía más que moderada.

La evaluación inicial incluía la historia clínica donde habían de constar los antecedentes patológicos, los factores de riesgo cardiovascular y la exploración física, además de la obtención de imágenes cardíacas por ecocardiograma transtorácico y los biomarcadores. La obtención de los parámetros de capacidad cardiorrespiratoria mediante CPET se realizaron a las 6 +/- 2 semanas de finalizar el tratamiento con trastuzumab.

Como biomarcadores se han utilizado el NT-ProBNP , la troponina de alta sensibilidad y la hemoglobina.

El estudio ecocardiográfico incluyó diferentes ítems como la FEVI mediante 3D, parámetros diastólicos que incluían parámetros de presiones de llenado de cavidades izquierdas, así como el Strain Longitudinal Global (GLS).

La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se definió como una FEVI-3D <54% y la GLS anormal como <18%.

La cardiotoxicidad inducida por tratamiento contra el cáncer (CTRCD) se definió como: reducción de la FEVI 3D mayor al 10% y/o FEVI <55% sin síntomas de insuficiencia cardíaca o reducción de la FEVI ≥5% con síntomas de IC o una reducción del ≥10% en la FEVI en aquellos con FEVI basal <55%.

La evaluación de la CFR se realizó mediante la prueba de CPET con un cicloergómetro y se determinó el consumo de pico de VO₂, el VO₂ umbral, la pendiente VE/VCO₂, la producción de CO₂ (VCO₂) y el pulso de oxígeno (VO₂/FC).

Como resumen y dentro del análisis estadístico, las características basales de las pacientes, la información clínica y los datos de imagen se analizaron juntamente con los datos de CPET y se compararon entre los grupos con pico de VO₂ < 18 mL/kg/min y pico de VO₂ > 18 mL/Kg/min y SLG < 18% y SLG > 18%.

En la siguiente tabla se reflejan las características basales de las pacientes:

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Tabla 1. Características basales de las pacientes.

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Entre las características basales de la población de estudio destacan los siguientes datos: la edad media fue de 52 años, el FRCV más frecuente fue la HTA, el 41% de las pacientes tenían más de un factor de riesgo cardiovascular, y la cardiotoxicidad definida previamente se presentó en un 23% de la muestra.

La FEVI media inicial fue de 57% y el 16% de las pacientes presentaba una FEVI <54% antes del tratamiento. El GLS medio de toda la población fue de -19.2% y un 30% tenía un GLS <18%. No hubo diferencias en el GLS posterior a la terapia (19,2% ± 2,3% frente a 19,5% ± 1,8%; P = 0,626) ni tampoco de la FEVI (57,5% ± 4,2% frente a 57,3% ± 3,0%; P = 0,850)

El tiempo medio (Q1-Q3) desde el tratamiento final con trastuzumab hasta la CPET fue de 40 días (29-55 días).

El pico medio de VO₂ de la población fue de 19.1+/- 5 mL O₂/Kg/min y el 44% de las participantes tuvieron un pico de VO2 < 18 mL O₂/ Kg/min al finalizar el tratamiento.

Al finalizar el tratamiento se compararon los parámetros de CPET, datos del ecocardiograma por grupos de GLS (GLS < 18% frente al grupo con GLS > 18%).

En el grupo con GLS > 18% el pico de VO₂ fue de 20.0 mL O₂ /kg /min^{( )}comparado con VO₂ pico de 16.6 mL O₂ /kg /min^{( )}del grupo con GLS < 18% siendo una diferencia estadísticamente significativa (p <0.001)

Se detectó un GLS anormal (<18%) en 44 (30%) de las participantes (16,5% ± 1,3%; rango 12,7%-17,9%), y estos individuos tuvieron un pico de VO2 _un 23% menor que el previsto para individuos sanos. En comparación con los participantes con GLS ≥18%, los individuos con GLS <18% tuvieron un pico de VO2 un 18% menor (16,6 ± 4,1 mL O_2/Kg/min ^{( )}frente a 20,2 ± 5,0 mL O₂/kg/min (p < 0,001) y un pulso de oxígeno pico menor (12,0 ± 2,3 mL/latido frente a 14,2 ± 3,1 mL/latido; P < 0,001).

Una mayor proporción de pacientes con GLS anormal presentó una independencia funcional comprometida definida como VO2 < 18 mL/Kg/min (68%) en comparación con aquellos con GLS normal (33%; p < 0,001).

De los pacientes con GLS > 18%, únicamente el 6% tenían una FEVI 3D < 54% frente a al 40% de los pacientes con GLS < 18% que tenían una FEVI < 54% (p<0.001).

Respecto a los parámetros diastólicos, tanto la e’ septal como la e’ lateral han mostrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos

En la siguiente tabla se resume el resultado de CPET y los parámetros de imagen ecocardiográficos en relación con el GLS:

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Tabla 2. CPET y los parámetros de imagen ecocardiográficos en relación con el GLS.

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Respecto al análisis de estos datos, en el análisis univariable, el GLS absoluto, la toma de medicación cardíaca, la presencia de más de factor de riesgo de ECV, el aumento de la edad por cada 10 años, el antecedente de cardiotoxicidad y la relación E/e’ se asociaron con el pico de VO₂. Tanto el BNP como la troponina ultrasensible no se asociaron con el pico de VO₂. La FEVI no se relacionó con el pico de VO2.

En un foque integrado para la detección de la independencia funcional se objetivó que el umbral E/e’ ≥ de 7.8 identificó mejor a los individuos con independencia funcional comprometida. A modo integrativo se realizó un árbol final de cara a detectar a los pacientes con mayor riesgo incluyéndose la edad > 50 años, GLS < 18%, E/e’ (≥ 7.8) siendo las variables más robustas para detectar individuos con independencia funcional comprometida. Según estos criterios se ha realizado una estratificación por grupos de manera que se han creado 7 grupos donde el primer grupo incluye a los pacientes < 50 años, GLS > 18 y E/e’ > 7.8 siendo el grupo con probabilidad 0% de presentar independencia funcional comprometida, mientras que de manera antagónica el grupo 7 incluiría paciente de más de 50 años, GLS < 18 y E/e’ 7.8 y presentarían una probabilidad de 85.7% de presentar una independencia funcional comprometida. Esta clasificación para la detección de individuos con capacidad funcional comprometida tuvo una sensibilidad del 71.9% (IC del 95%: 54.6%-83.6%), una especificidad del 73.5% (IC del 95%: 59.9%-84.6%), un valor predictivo positivo del 67.6% (IC del 95%: 58%-78%) y un valor predictivo negativo del 77.2% (IC del 95%: 73.4%-79.6%).

Con esta información se ha creado una ilustración central de apoyo en la práctica clínica basándose en la estratificación del riesgo por grupo (basándose en la edad, el GLS y la relación E/e’) y que representa la probabilidad de empeoramiento con una propuesta de vigilancia, manejo, seguimiento, derivación a especialidades y tratamiento.

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Tabla 4. Tabla basada en el algoritmo central del artículo.

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La proporción de pacientes en cada grupo es la siguiente:
Grupo 1: 20%, grupo 2: 5%. grupo 3: 9%. grupo 4a: 22%, grupo 4b: 6%, grupo 7: 10%
El manejo de los FRCV incluye intervenciones farmacéuticas y conductuales. La duración del manejo de los FRCV y el seguimiento por parte de los programas de cardio-oncología dependerán de la evolución de cada paciente.

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Discusión

En el actual estudio se han valorado las relaciones entre la CRF (definida por el pico de VO₂), los parámetros clínicos, los biomarcadores cardíacos y parámetros de imagen cardíaca en pacientes mujeres con neoplasia de mama semanas después del tratamiento con fármacos anti-HER 2+. Los siguientes parámetros que se han asociado con el pico de VO₂: el GLS absoluto, la relación E/e’, la toma de medicación cardíaca, la presencia de más de un FRCV, el aumento de edad por cada 10 años y el antecedente de cardiotoxicidad. El umbral E/e’ igual o más de 7.8 sumado a la edad y de más de 50 años y GLS <18% identificó mejor a los individuos con independencia funcional comprometida.

Con estos parámetros se ha desarrollado un algoritmo con buen valor discriminativo para identificar paciente con CFR comprometida y por lo tanto, pacientes con mayor riesgo de ECV futura y por lo tanto de peor pronóstico. De esta manera, la asociación de dichos parámetros va a permitir identificar y estratificar a las pacientes con peor pronóstico y poder ofrecer un seguimiento y manejo adecuados a este pronóstico.

La importancia de este estudio radica en la evidencia previa que demuestra la relación de la capacidad funcional de los pacientes con cáncer después del tratamiento antineoplásico y su relación con la mortalidad cardiovascular.

Como ejemplo un estudio de una cohorte de 1632 pacientes con diferentes neoplasias que habían debutado en la edad adulta que fueron derivados a una ergometría a los 7 años de media del diagnóstico del cáncer. Se valoró la aptitud cardiorrespiratoria que se definió como equivalentes metabólicos máximos (METS) alcanzados durante el protocolo estándar de Bruce y categorizados por terciles. La asociación entre CRF y mortalidad por todas las causas y por causa específica se evaluó utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariables ajustando para covariables importantes.

El seguimiento medio fue de 4,6 años; hubo un total de 411 muertes (229 muertes por todas las causas, 50 muertes por causa cardiovascular y 132 muertes relacionadas con el cáncer). Un CRF alta se asoció con una reducción significativa en la incidencia acumulada de mortalidad por todas las causas a los 5 y 10 años, la tasa de mortalidad acumulada a los 5 años fue del 4 % en comparación con el 10 % para el CRF intermedia y el 20 % para el CRF baja (P  < 0,001). Esta tendencia se mantuvo a los 10 años de seguimiento⁽¹¹⁾.

Otro estudio que va en línea con la aptitud cardiorrespiratoria y la supervivencia, esta vez en mujeres con neoplasia de mama en diferentes estadíos, con un total de 248 mujeres que completaron un CPET.

El VO₂ pico fue un 27% por debajo en las mujeres con neoplasia de mama respecto a las mujeres sedentarias sanas de la misma edad.

Para toda la cohorte, el 32% tuvo un VO₂ pico menor de 15,4 mL · kg(-1) · min(-1) (el VO₂ pico requerido para la independencia funcional). El VO₂ pico fue más bajo en mujeres con enfermedad metastásica. Un VO₂ pico menor o igual a 1,09 L · min(-1) en mujeres con cáncer metastásico se asoció a peor supervivencia con riesgo relativo ajustado de 0,32 (IC del 95 %, 0,16 a 0,67; P = 0,002) ⁽¹²⁾.

En un estudio más pequeño de 28 pacientes con neoplasia de mama en régimen de tratamiento con antraciclinas y/o trastuzumab y/o radioterapia que se aleatorizaron a entrenamiento físico (n= 14) o atención habitual (n= 14), se realizó una valoración basal 3 semanas antes de iniciar el tratamiento con antraciclinas, a los 4 meses del tratamiento con antraciclinas y a los 12 meses de finalizar el tratamiento con antraciclinas (16 meses desde el inicio del tratamiento). La valoración consistía en un estudio ecocardiográfico en reposo incluyendo FEVI y GLS, niveles de biomarcadores cardíacos (troponina ultrasensibley Nt-ProBNP), una prueba de ejercicio cardiopulmonar y mediciones del volumen sistólico y determinación del gasto cardíaco mediante resonancia magnética cardíaca en reposo y durante el ejercicio intenso.

Solamente 16 mujeres completaron la evaluación inicial y final. Las mujeres que realizaron seguimiento estándar presentaron una reducción del 18% del VO₂ pico frente a la reducción del 6% de las pacientes que realizaron entrenamiento físico. Estas reducciones se mantuvieron en el análisis a los 12 meses de finalizar el tratamiento con antraciclinas. También se objetivó una disminución del gasto cardíaco en ejercicio a los 16 meses en relación con inicio del tratamiento. Se objetivó una pequeña reducción de la FEVI y el GLS y un aumento de la troponina (hasta los 4 meses).

En este caso únicamente el gasto cardíaco en reposo se asoció con el VO₂ pico. Todo ello, demuestra que la capacidad funcional se reduce con el tratamiento antineoplásico y que se mantiene en el seguimiento, aunque en menor grado en los pacientes que realizan entrenamiento físico⁽¹³⁾.

En el actual estudio la FEVI valorada por ecocardiografía no ha demostrado ser un buen predictor de la aptitud cardiorrespiratoria lo que iría en línea con la baja sensibilidad para detectar cardiotoxicidad en la bibliografía disponible⁽¹⁴⁾.

En cambio, el GLS (combinado con otras variables) sí que se ha relacionado con la aptitud cardiorrespiratoria en el actual estudio⁽¹⁴⁾.

Respecto a la disfunción diastólica, la evidencia científica ha demostrado que el tratamiento antineoplásico empeora los marcadores de la función diastólica.

Tal como muestra un estudio de 362 mujeres con neoplasia de mama tratadas con quimioterapia con o sin trastuzumab o únicamente trastuzumab en monoterapia. Con un seguimiento medio de 2.1 años se demostró que las pacientes que habían recibido doxurrubicina en el esquema de tratamiento seguida o no de trastuzumab habían presentado un empeoramiento persistente de la función diastólica, tal empeoramiento se mantenía en el seguimiento a los 3 años. La disfunción diastólica se asoció a una disminución posterior de la FEVI y del GLS aumentando en el seguimiento el riesgo de cardiotoxidad por tratamiento para el cáncer. En resumen, las anomalías de la función diastólica se pueden asociar a disfunción sistólica posterior⁽¹⁵⁾.

Unos de los aspectos que llaman la atención es la falta de correlación entre los biomarcadores cardíacos en este caso en el Nt-ProBNP y los niveles de troponinas con el consumo máximo de oxígeno. A pesar de ello es bien conocida la relación de los niveles de troponina con el desarrollo de cardiotoxicidad en las pacientes que han recibido tratamiento con antraciclinas^(16,17). La relación de cardiotoxicidad, los niveles de biomarcadores como troponina ultrasensible y Nt-ProBNP y tratamiento con trastuzumab (en monoterapia) no está bien establecida según la evidencia científica disponible⁽¹⁸⁾.

Uno de los puntos interesantes de este trabajo es la propuesta que realiza sobre el seguimiento y abordaje en función de la estratificación de riesgo. Un estudio reciente con 122 mujeres con cáncer de mama en etapa temprana que recibieron tratamiento antineoplásico con antraciclinas +/- anticuerpos anti-HER 2 se aleatorizaron a realizar un programa de rehabilitación cardio-oncológica (n= 60) frente a la atención habitual respecto a la recomendación de ejercicio (n =62). El promedio de intervención de fue de 5.8 meses. No se identificó ningún caso de cardiotoxidad durante el estudio. La FEVI disminuyó en ambos grupos, pero en menor medida en el grupo de rehabilitación cardio-oncológica. No se detectó cambios en el GLS ni en los biomarcadores cardíaco⁽¹⁹⁾.

En esta misma línea, en un estudio con 152 pacientes supervivientes de cáncer se valoró la aptitud cardiorrespiratoria y calidad de vida de manera inicial y se propuso una sesión semanal de actividad aeróbica y de resistencia (22 sesiones en total) supervisadas, también se incluyeron sesiones educativas. En este estudio se evaluaron la aptitud cardiorrespiratoria mediante el pico de VO₂ y la calidad de vida mediante diferentes tests. La aptitud cardiorrespiratoria mejoró en un 14% y también se evidenció mejoría significativa de la calidad de vida⁽²⁰⁾.

De manera general la actividad física en los pacientes con neoplasia ha demostrado un amplio beneficio. Un ejemplo de ello, metaanálisis que incluyó 48 ensayos controlados aleatorizados con un total de 3632 pacientes con cáncer que se asignaron aleatoriamente a terapia de ejercicio (55%) frente al 45% asignados a atención habitual fueron evaluados. La terapia de ejercicios se asoció con aumento significativo en CRF (+2.8 mL O₂/Kg/min) en comparación con ningún cambio en el grupo control (+0.02 mL O₂/Kg/min) siendo una diferencia estadísticamente significativa⁽²¹⁾.

Con toda la evidencia disponible, las diferentes sociedades médicas como la Sociedad Americana de Cardiología (AHA) aboga por la necesidad de desarrollar programas de rehabilitación cardíaca específicos para los pacientes con cáncer, pero para ello es necesaria una correcta estratificación del riesgo cardiovascular para ofrecer la atención adecuada en el momento adecuado⁽²²⁾.

Por su parte la guía europea sobre cardio-oncología publicada en el 2022 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) reconoce, tal como hemos ido desgranando, que una baja clase funcional se asocia con peor pronóstico en los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer. Para ello, propone la consideración de realizar una prueba de ejercicio cardiopulmonar para supervivientes del cáncer que tengan limitación en el esfuerzo y que se puedan beneficiar de rehabilitación cardíaca. Estos pacientes serían los que han recibido tratamiento con quimioterapia con dosis altas de antraciclinas y/o radioterapia que haya incluido el corazón, aquellos que tienen un riesgo alto de toxicidad cardiovascular inicial, los que desarrollan DC-RTC durante el tratamiento oncológico y aquellos con anomalías nuevas en la función del VI identificadas durante su evaluación al final del tratamiento.

Además, reconoce que el ejercicio físico previene la disfunción de disfunción cardíaca y mejora el control de los FRCV. Una prescripción del ejercicio facilita una organización del plan de ejercicio terapéutico adaptado a las capacidades físicas del paciente y sigue una pauta de progresión que permite la adaptación fisiológica. Actualmente se están desarrollando programas dedicados a la rehabilitación cardio-oncológica⁽²³⁾.

La elaboración de estos programas debe ser multidisciplinar con equipos de cardiología, oncología, hematología, radioterapia, rehabilitación, nutrición, psicología, además de atención primaria.

Es importante reconocer la dificultad de crear unidades integrales dedicadas a la detección de la fragilidad de las pacientes que van a recibir tratamiento potencialmente cardiotóxico y para ello es necesaria además de la integración de todos los profesionales sanitarios (entre ellos médicos especialistas, enfermería, nutricionistas, rehabilitadores, médicos del deporte, etc.) el compromiso de la administración sanitaria que debe detectar la necesidad de implantación de estas unidades y dotarlas de espacio, material y personal cualificado y entrenado. Proporcionar programas de formación continuada se hace imprescindible para generar y asegurar la continuación de dichas unidades.

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Limitaciones del estudio

El estudio se ha basado en una muestra de 147 mujeres valorando la capacidad funcional al finalizar el tratamiento con tratamiento antraciclinas y anti-HER 2 pero sin tener una prueba de capacidad funcional previa al tratamiento.

Tener datos sobre la capacidad funcional mediante la valoración del pico de VO₂ probablemente hubiera ayudado a valorar el deterioro de la capacidad funcional atribuible al tratamiento para la neoplasia de mama en este grupo de pacientes.

También hubiera sido interesante tener una valoración sobre la calidad de vida de las pacientes antes y después de la quimioterapia y comparar los parámetros de calidad de vida en función de la capacidad cardiorrespiratoria.

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Conclusión

La integración de elementos ecocardiográficos y clínicos sencillos de obtener en la práctica clínica nos permite obtener un perfil del riesgo de las pacientes directamente relacionado con la capacidad cardiorrespiratoria. Habiendo demostrado ampliamente que la capacidad cardiorrespiratoria es un parámetro robusto directamente relacionado con la morbi-mortalidad cardiovascular este estudio nos abre las puertas para crear algoritmos de detección y clasificación de las pacientes con cáncer en tratamiento con antineoplásicos potencialmente cardiotóxicos según su riesgo y así poder proponer y desarrollar programas de rehabilitación cardíaca en función del riesgo.

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