fbpx

Lo mejor de la literatura en...

La cantidad de realce tardío de gadolinio del miocardio mejora los criterios actualmente recomendados por las guías en la identificación de pacientes con cardiomiopatía hipertrófica con riesgo de muerte súbita cardíaca

Por 

La Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) es una enfermedad cardíaca genética común, se trasmite con un patrón autosómico dominante de penetración incompleta, su prevalencia se estima en más de 1 por 500 habitantes. Se caracteriza por una amplia variabilidad en su presentación fenotípica y clínica. La hipertrofia puede afectar cualquier segmento del ventrículo izquierdo (VI), principalmente los segmentos anteroseptales con obstrucción de tracto de salida del VI, afectando con menos frecuencia los segmentos medioventriculares, apicales y el ventrículo derecho (VD).
Las presencia de arritmias ventriculares asociadas o no a muerte súbita cardíaca (MSC) son frecuentes en la MCH, en los pacientes que las presentan la terapia con cardiodesfribiladores implantable (DAI) ha demostrado beneficio en la reducción de MSC.
Los criterios de estratificación de riesgo de MSC en pacientes con MCH están basados en algoritmos propuestos por la Asociación Americana de Cardiología, Colegio Americano del Corazón y la Sociedad Europea de cardiología, sin embargo estos presentan cierto grado de discordancia en la correcta estratificación de riesgo de MSC.
La Resonancia Magnética Cardíaca (RMC), como técnica de imágenes cardíacas con una alta resolución espacial, temporal y caracterización de tejido, se ha posicionado como herramienta diagnóstica, pronóstico y de seguimiento en pacientes con MCH. Queda por evaluar su verdadero papel clínico en la detección de los pacientes con MCH y alto riesgo de MSC que se beneficiarían de la terapia con DAI.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: José Alberto Ferrer Pérez

Los Lagos, Chile.

Antecedentes

La Miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad clínica y genéticamente muy heterogénea. Constituye el desorden genético del músculo cardíaco más frecuente, con una prevalencia estimada de ser mayor a 1 por 500 habitantes(1,2). Se trasmite con un patrón autosómico dominante con penetración incompleta, sin diferencia de distribución geográfica, étnica y afectando por igual a ambos sexo, aunque su diagnóstico es más frecuente en el sexo masculino(3).

Se caracteriza por un engrosamiento, desalineación y desorganización de las fibras miocárdicas, con una importante hipertrofia ventricular en la mayoría de los casos asimétrica, generalmente no asociado a dilatación y en ausencia de patología cardíaca o sistémica que pudiera explicar tal hipertrofia; afecta preferentemente al ventrículo izquierdo y en menor grado al ventrículo derecho(4).

Su diagnóstico se establece con la presencia de:

  1. Grosor de 1 o más segmentos del miocardio ≥ a 15 mm en pacientes adultos.
  2. Grosor del miocardio ≥ a 13 mm en pacientes con familiares en primer grado portadores de MHC.
  3. En niños con antecedentes familiares de MHC o test genético positivo, se requiere un grosor de pared de dos desviaciones estándar mayor que la media pronosticada (z score > 2), mientras que el umbral para niños sin antecedentes familiares ni test genético positivo para MCH debería ser de 2.5 desviaciones estándar (z score > 2.5)(4).

La MCH presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde una expectativa de vida normal y prolongada, hasta la insuficiencia cardíaca limitante y muerte súbita cardíaca (MSC). Esta última aunque muy poco frecuente, tiene un resultado devastador, ya que se presenta con mayor frecuencia en los individuos más jóvenes. Por tal razón se establece la necesidad de una precoz y adecuada estratificación de riesgo, para la prevención primaria y secundaria de muerte súbita cardíaca en los pacientes portadores de MCH(22).

Los estudios de imágenes cardíacas juegan un papel fundamental en el diagnóstico, seguimiento y evaluación pronóstico de los pacientes portadores de MCH. La ecocardiografía transtorácica representa el estudio por imágenes de primera línea para el diagnóstico y evaluación pronóstico de los pacientes con sospecha de MCH, ya sea por antecedentes familiares cercanos portadores de MCH, presencia de un soplo cardíaco que se modifique con maniobras de valsalva o la presencia de alteraciones electrocardiográficas sugestivas de hipertrofia ventricular. El ecocardiograma transtorácico permite la evaluación de los volúmenes, masa, función sistólica y diastólica del VI, así como en muchos casos determinar la presentación fenotípica de la MCH(40). Permite evaluar la presencia y grado de obstrucción a nivel del tracto de salida del VI, de gran valor pronóstico en la MCH.

Por otro lado la ecocardiografía tiene grandes limitaciones para la adecuada evaluación en muchos pacientes portadores de algunos fenotipos de la MHC, sobre todo por ventanas acústicas muy pobres, principalmente aquellas donde los segmentos afectados son a nivel apical o medial, con obstrucción a este nivel y asociados a formación de aneurismas apicales, en quienes se ha observado un mayor riesgo de MSC y peor pronóstico. Si bien es cierto que se ha demostrado que estas limitaciones se pueden minimizarse con el uso de contraste, en la actualidad la RMC ha emergido como la técnica de imágenes más adecuada en la valoración de los pacientes con estos tipos de fenotipos(5,6).

La Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) es una técnica de imagen con una alta resolución temporal, espacial y de contraste entre la cavidades ventriculares, miocardio y pericardio, lo que proporciona medidas de volúmenes, masa y función cardíaca más exactas que cualquier otra técnica de imágenes, sin la necesidad de usar radiaciones ionizantes, lo que la convierte en la mejor opción para el diagnóstico y seguimiento de las patologías cardiovasculares(39).

La RMC permite evaluar de manera precisa las diferentes expresiones fenotípicas de la MCH, lo que permitiría una mejor predicción de riesgo y planificación de algunas terapias como la reducción septal(7). Las imágenes por Cardio-RM permiten una evaluación exacta de la presencia de alteraciones de contractilidad segmentaria, como el aneurisma apical asociado a un mayor riesgo de arritmias ventriculares, alteraciones de la válvula mitral, del aparato subvalvular mitral y de la estructura de los músculos papilares(8,9).

Las imágenes obtenidas por CardioRM permite aclarar el diagnóstico en paciente con antecedentes familiares de MCH, electrocardiograma (ECG) anormal y ecocardiograma transtorácico normal, en quienes la presencia de una Miocardiopatía apical es de difícil diagnóstico por ecocardiografía(9) (Figura 1).

Figura 1. Secuencias SFFP en 2C y 3C en un paciente con MCH del fenotipo Apical.

La RMC permite también diferenciar la MCH de otras patologías que producen hipertrofia del miocardio, como lo son las miocardiopatías infiltrativas como la Amiloidosis, miocardiopatía por depósito como la Enfermedad de Fabry, Estenosis Aórtica, Hipertensión Arterial y el corazón de atleta.

Avances en RMC han permitido la detección y cuantificación no invasiva de fibrosis miocárdica a través del realce tardío de gadolinio (RTG)(10). La fibrosis miocárdica detectada por la presencia de RTC, es un predictor de riesgo independiente de resultados adversos cardíacos(11,12). Igualmente la extensión de la fibrosis miocárdica está estrechamente relacionada con el desarrollo de arritmias ventriculares, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y muerte súbita en paciente con Miocardiopatías no isquémicas(13,14); mientras que su ausencia está asociada aún bajo riesgo de eventos de muerte súbita en los pacientes con MCH(13).

Está demostrado que en pacientes con MCH, una mayor extensión de la fibrosis miocárdica determinada por imágenes de RTG por RMC, reflejan una enfermedad más extensa, así como un mayor grado de hipertrofias de los segmentos afectados, mayor daño miocárdico, menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y probablemente está asociada a peor pronóstico(15) (Figura 2).

Figura 2. Secuencia de RTG en paciente con MCH asimétrica donde se aprecia un foco intramural de fibrosis macroscópica en correspondencia con el segmento más hipertrófico.

Figura 2. Secuencia de RTG en paciente con MCH asimétrica donde se aprecia un foco intramural de fibrosis macroscópica en correspondencia con el segmento más hipertrófico.

La terapia con cardiodesfibriladores implantados (DAI) ha demostrado eficacia clínica en la prevención tanto primaria como secundaria de muerte súbita cardíaca, en pacientes portadores de Miocardiopatía no isquémica(16,17). En las últimas dos décadas la terapia con DAI, ha demostrado ser efectiva en la prevención tanto primaria como secundaria de muerte súbita cardíaca en pacientes portadores de MCH(18,19). En MCH la terapia con DAI es afectiva a pesar de la presencia de hipertrofia ventricular significativa, disfunción diastólica, obstrucción importante del tracto de salida del VI e isquemia microvascular.

Sin embargo, aún a la fecha constituye un reto identificar de forma adecuada a los paciente que podría beneficiarse de esta terapia, no exenta de complicaciones a largo plazo, sobre todo en las poblaciones más jóvenes y que mayormente se benefician de ella.

Las guías de Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano del Corazón proponen la estratificación de riesgo de MSC según la presencia de varios factores de riesgo clásicos, mientras que la Sociedad Europea de Cardiología recomienda el uso de un score multiparámetros (HCM Risk-SCD), para estimar el riesgo de muerte súbita cardíaca a 5 años, estando indicado el DAI en paciente con un riesgo alto en 5 años (≥ 6%), no existiendo indicaciones claras en los pacientes con riesgo intermedio (4-5%) en quienes la decisión de la terapia con DAI debe ser individualizada(23). En la actualidad existen dos esquemas de estratificación de riesgo de muerte súbita cardíaca clínicamente bien validados(24–28). Sin embargo, el poder discriminativo de ambos es subóptimo, y en caso de desacuerdo pueden acarrear confusión entre los médicos y los pacientes.

La presencia y extensión de RTG en el miocardio de pacientes portadores de MCH, está emergiendo como una herramienta útil en la estratificación de riesgo de muerte súbita, sin embargo su verdadera utilidad clínica y la forma de integrarla en la toma de decisiones para la indicación de la terapia con DAI, está aún por establecerse.  

Resumen del trabajo elegido

Este estudio consistió en un análisis multicéntrico, llevado a cabo en 4 centros médicos, el Instituto del Corazón (InCor) de la Universidad de San Pablo (San Pablo, Brasil) y 3 centros médicos en Portugal, el Hospital da Luz (Lisboa), Hospital de la Santa Cruz (Lisboa), Hospital dos Luísiadas (Lisboa). Enroló a 896 pacientes portadores del MCH, a quienes se les practicó CardioRM para su diagnóstico y/o estratificación de riesgo, identificados retrospectivamente en base a sus de datos clínicos. El InCor incluyó 677 entre los años 2003 al 2017, mientras que los centros Portugueses incluyeron 219 pacientes entre los años 2009 y 2017.

El diagnóstico de MCH fue realizado por Cardiólogos expertos en CardioRM, basándose en el criterio clásico de la presencia de al menos un segmento engrosado ≥ 15 mm, en ausencia de cualquier patología que pudiera predisponer el engrosamiento ventricular(20). Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 16 años, aquellos con CardioRM no compatible con el diagnóstico de MCH o que sugiriera uno alternativo, como corazón de atleta, Enfermedad de Anderson-Fabry, Amiloidosis o Sarcoidosis cardíaca, pacientes con FEVI medida por CardioRM ≥ 35%, pacientes con patrón de realce tardío con gadolinio compatible con cardiopatía isquémica, enfermedad valvular aórtica o mitral severa, también se excluyeron los pacientes con datos ecocardiográficos o de holter de 24 horas no disponibles o incompletos. Dieciocho de los pacientes se perdieron del seguimiento o se excluyeron del análisis final.

Entre los datos clínicos y demográficos de relevancia para el estudio se incluyeron la historia familiar de MSC, que se definió como el fallecimiento súbito de 1 o más familiares en primer grado menores de 40 años o a cualquier edad en quien se confirmara el diagnóstico de MCH(23). La información de las pruebas genéticas estuvo disponible en 192 pacientes, siendo positivos en 112 de ellos (58%).

Se realizó un seguimiento al menos 1 vez por año a todos los pacientes incluidos en el estudio, se les realizó seguimiento de sus condiciones clínicas, estudio ecocardiográfico transtorácico y holter de 24 horas anualmente.

El punto final primario del estudio fue un compuesto de MSC, MSC abortada, TV sostenida o descargas apropiadas realizadas por el DAI. La MSC fue definida como una muerte súbita presenciada con la documentación o no de fibrilación ventricular o la muerte ocurrida dentro de la primera hora de iniciado los síntomas o muerte nocturna sin una evidencia previa de empeoramiento de los síntomas(37).

Los eventos fueron certificados por 3 Cardiólogos a través de la revisión de los registros electrónicos de cada paciente, quienes desconocían los resultados de las CardioRM. Las muertes ocurridas ambulatoriamente se certificaron a través de entrevistas telefónicas de los familiares. En caso de existir discordancias en la determinación de algún evento, este era discutido y solventado por consenso por el panel de Cardiólogos expertos.

Los datos de los estudios ecocardiográficos, holter de 24 horas y pruebas de esfuerzos en un periodo no mayor a 6 meses de la CardioRM, fueron recolectados. En los pacientes que no presentaron obstrucción del TSVI, se asumió un gradiente de al menos 3 mmHg, que es el mínimo aceptado por el HCM Risk-SCD. El diámetro de la aurícula izquierda se realizó por medidas bidimensionales o con modo M en vista paraesternal de eje largo(23).

La TV no sostenida fue definida como la presencia de 3 o más latidos ventriculares, con una frecuencia cardíaca mayor o igual 120 latidos por minutos y una duración menor de 30 segundos en el holter de 24 horas(23). La falta de aumento de la presión arterial ≥ 20 mmHg o del descenso ≥ 20 mmHg durante el esfuerzo, fue definido como una respuesta inadecuada de la presión arterial en la prueba de esfuerzo(21).

El riesgo de MSC a 5 años se calculó en cada paciente utilizando HCM Risk-SCD(20), clasificándose en tres grupos: bajo riesgo (<4%, DAI generalmente no indicado), riesgo moderado (4 – 5.9%, DAI puede ser indicado), riesgo alto (≥6%, DAI debería ser indicado)(24). Las guías del ACCF/AHA consideran la terapia DAI en los pacientes

Los estudios de resonancia magnética se realizaron con equipos de 1,5T. Las medidas volumen, masa y FEVI se realizaron con las técnicas volumétricas estándar, delineando los bordes subendocárdicos y subepicárdicos manualmente. Las imágenes con RTG se realizaron con secuencias inversion-recovery spoiled gradient echo o phase-sensitive inversion-recovery, 10 minutos posterior a la administración endovenosa de 0,2 mmol/kg de contraste de gadolinio quelado. Se utilizaron imágenes en eje corto, las cuales se adquirieron desde el anillo mitral hasta el ápex del ventrículo izquierdo.

La presencia de RTG se evaluó inicialmente a través de un análisis visual, posteriormente se realizó una cuantificación del mismo y se expresó como un porcentaje de la masa total del VI, quedando estratificado en cuatro grupos (0%; 0,1% - 10%; 10.1% - 19.9%; ≥ 20%)(29).

Todas las imágenes fueron enviadas a un laboratorio central y analizadas por Cardiólogos expertos en CardioRM. La concordancia interobservador se evaluó mediante el análisis ciego de 50 estudios aleatorios, realizado por un segundo cardiólogo. Una fuerte correlación interobservador fue obtenida en la identificación del % de RTG y una buena correlación con respecto a la estratificación por grupos. La población final total objeto de estudio fueron 493 pacientes, cuyas características demográficas y clínicas basales se resumen en la Tabla 1. Se encontró una débil correlación entre la masa indexada del VI y la cantidad presente de RTG (Spearman rho = 0.15; p < 0.001).

Total de pacientes
(n = 293)
Sin punto final
(n = 270)
Con punto final
(n = 23)
Valor de p
Edad (años) 46 (33 - 60) 47 (33 - 59) 37 (27 - 61) 0.129
Sexo masculino, n (%) 285 (57.8 %) 274 (58.3%) 11 (47.8%) 0.321
HISTORIA CLÍNICA
Historia Familiar de MSC, n (%) 62 (12.6%) 59 (12.6%) 3 (13.0%) 0.945
Sincope inexplicable, n (%) 64 (13.0%) 61 (13.0%) 3 (13.0%) 0.993
FA conocida, n (%) 84 (17.0%) 75 (16.0%) 9 (39.1%) 0.004
Betabloqueantes, n (%) 364 (73.8%) 346 (73.6%) 18 (78.3%) 0.621
Calcioantagonista, n (%) 52 (10.5%) 49 (10.4%) 3 (13.0%) 0.69
IECAs/ARA II, n (%) 169 (34.3%) 161 (34.3%) 8 (34.8%) 0.959
DATOS DEL HOLTER
TV no sostenida, n (%) 94 (19.1%) 86 (18.3%) 8 (34.8%) 0.049
DATOS DEL ECOCARDIOGRAMA
Tamaño de AI (mm) 43 (38 - 47) 42 (38 - 47) 47 (40 - 52) 0.025
EMPVI (mm) 19 (16 - 23) 19 (16 -23) 20 (17 - 26) 0.213
EMPVI ≥ 30 mm, n (%) 35 (7.1%) 31 (6.6%) 4 (17.4%) 0.049
OTSVI mmHg 6 (3 - 50) 6 (3 - 50) 10 (3 - 48) 0.472
OTSVI ≥ 30 mmHg, n (%) 174 (35.3%) 165 (35.1%) 9 (39.1%) 0.693
DATOS TEST DE ESFUERZO
Respuesta anormal de la PA, n (%) 29 (10.2%) 28 (10.3%) 1 (9.1%) 0.897
DATOS DE LA CARDIORM
FEVI % 67 (61 - 70) 67 (61 - 70) 66 (55 - 70) 0.259
FEVI entre 30 - 50%, n (%) 16 (3.2%) 13 (2.8%) 3 (13.0%) 0.007
VDFVI indexado (ml/m2sc) 73 (62 - 83) 73 (62 - 83) 76 (63 - 88) 0.41
Espesor máximo del VI (mm) 21 (17-24) 21 (17 - 24) 23 (17 - 28) 0.677
Masa indexada del VI (gr/m2sc) 92 (75 - 114) 92 (75 - 114) 90 (77 - 120) 0.6
RTG, n (%) 391 (79.3%) 368 (78.3%) 23 (100%) 0.012
RTG gr 5 (0.6 - 14.2) 4.6 (0.6 - 13.8) 26.3 (12.7 - 36.8) < 0.001
RTG (%) 2.9 (0.4 - 8.4) 2.7 (0.3 - 7.7) 12.0 (9.3 - 24.3) < 0.001

Variables continuas presentadas con media ± desviación estándar o mediana (percentiles 25 - 75) cuando corresponda. CardioRM resonancia magnética cardíaca.  EMPVI espesor máximo de la pared del ventrículo izquierdo. FA fibrilación auricular. FEVI fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IECAs/ARAII Inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina II / Antagonistas de los receptores de angiotensina II. OTSVI obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. PA presión arterial. RTG realce tardío de gadolinio. TV taquicardia ventricular. VDFVI volumen diastólico final del ventrículo izquierdo.

Tabla 1. Características clínicas y demográficas.

De acuerdo a los criterios de la ACCF/AHA, la ICD no debería de ser recomendada en el 57% de los pacientes estudiados, podría ser útil en el 13.8% y ser razonable su indicación en el 29.2%. Según los criterios del HCM Risk-SCD el 73.4% de los pacientes del estudio no serían candidatos a recibir DAI, podría ser considerada en el 13.3% y debería ser considerada en el 13.2% de los pacientes incluido en el estudio.

El total de pacientes que presentaron RTG representó el 79.3%, con una media del % de RTG de 2.9% (IQR 0.4 - 8.4%). La estratificación según él % de RTG fue la siguiente: en el grupo de 0.1 - 10% de la masa del VI (285 / 72.9%), 10.1 - 19.9% (63 / 16.1%), ≥ 20% (43 / 11%).

El estudio tuvo una duración media de seguimiento de 3.4 años, se registraron un total de 23 eventos (12 MSC, 6 descargas apropiadas del ICD y 5 episodios de TV sostenidas). Adicionalmente se produjeron 4 muertes de origen cardíaco y 5 muertes no cardíacas. La distribución de cada evento por esquema de estratificación estudiado se presenta en la Tabla 2. Durante el estudio se implantaron 42 DAI como prevención primaria. Una proporción importantemente alta de pacientes que presentaron algún evento adverso durante el seguimiento, fueron considerados de bajo riesgo por los escores clínicos (35 y 48% para el ACCF/AHA y el HCM Risk-SCD, respectivamente). Sin embargo solo el 10% de los pacientes considerados de alto riesgo por estos escores clínicos, presentaron eventos adversos.

 
Total de pacientes
(n = 293)
Sin punto final
(n = 270)
Con punto final
(n = 23)
Valor de p
HCM Risk-SCD       0.018
Bajo riesgo, n (%) 362 (73.4%) 351 (74.7%) 11 (47.8%) -
Moderado riesgo, n (%) 66 (13.2%) 59 (12.6%) 7 (30.4%) -
Alto riesgo, n (%) 65 (13.2%) 60 (12.8%) 5 (21.7%) -
Riesgo a 5 años, (%) 2.5 (1.7 - 4.1) 2.4 (1.7 - 4.0) 4.2 (2.4 - 6.0) 0.003
ACCF/AHA       0.075
DAI no recomendado, n (%) 281 (57.0%) 273 (58.1%) 8 (34.8%) -
DAI puede ser útil, n (%) 68 (13.8%) 62 (13.2%) 6 (26.1%) -
DAI es razonable, n (%) 144 (29.2%) 135 (28.7%) 9 (39.1%) -
Clasificación según RTG       < 0.001
0% 102 (20.7%) 102 (20.7%) 0 (0%) -
0.1 - 10.0%, n (%) 285 (57.8%) 279 (59.4%) 6 (26.1%) -
10.1 - 19.9%, n (%) 63 (12.8%) 55 (11.7%) 8 (34.8%) -
≥ 20%, n (%) 43 (8.7%) 34 (7.2%) 9 (39.1%) -

Variables continuas presentadas con media ± desviación estándar o mediana (percentiles 25 - 75) cuando corresponda. ACCF/AHA Fundación del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. HCM Risk-SCD Herramienta de estratificación de riesgo de muerte súbita cardíaca en Miocardiopatía Hipertrófica. DAI desfibrilador automático implantable. RTG realce tardío de Gadolinio.

Tabla 2. Características clínicas y demográficas.

La incidencia del punto final primario incremento en relación directa a la extensión del RTG, de 0 eventos por 1000 personas/año en los pacientes que no presentaros RTG (95% CI: 0 - 0,4%), a 41 eventos por 1000 personas/año en los pacientes con ≥ 20% de RTG presente (95% CI: 14 - 68) (Figura 2).

Figura 3. Incidencia del punto final primario no ajustado por 1000 personas año de acuerdo a la extensión de RTG.

Figura 3. Incidencia del punto final primario no ajustado por 1000 personas año de acuerdo a la extensión de RTG.

La presencia de RTG mostró en este estudio mayor poder discriminativo (C-statistic 0.84; 95% CI: 0.76 - 0.91) que el ACCF/AHA (C-statistic 0.61; 95% CI: 0.49 – 0.72; p para la comparación < 0.001) y para el HCM Risk-SCD (C-statistic 0.68; 95% CI: 0.59 – 0.78, p para la comparación = 0.006).

No se halló diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida libre de eventos cuando se compararon los paciente estratificados con los criterios de la ACCF/AHA y el HCM Risk-SCD (log-rank p = 0.109 y log-rank p = 0.101 respectivamente). Sin embargo la sobrevida libre de eventos fue significativamente diferente en los pacientes estratificados con él % de RTG presente en el miocardio del VI (log-rank p < 0.001). La sobrevida fue significativamente inferior a mayor % de RTG presente (Figura 4).

Figura 4. Análisis de sobrevida a través de curvas d Kaplan-Meier según la estratificación por cuantificación de RTG

Figura 4. Análisis de sobrevida a través de curvas d Kaplan-Meier según la estratificación por cuantificación de RTG.

El análisis univariable demostró asociación entre los eventos de MSC y el % de RTG, FEVI, diámetro de la AI, TVS y FA (Tabla 3). Sin embargo en el análisis multivariable, la cantidad de RTG fue el único en mostrar ser un predictor independiente de eventos (OR ajustada 1.08; 95% CI: 1.04 – 1.12; p < 0.001). Para analizar el verdadero valor pronóstico del % de RTG, este sometió a dos evaluaciones adicionales, donde se incluyeron tanto la estratificación por ACCF/AHA y el HCM Risk-SCD. En ninguna de estas herramientas de estratificación adicional se modificó el valor pronóstico del % de RTG.

Análisis univariado
 
Análisis multivariado
  HR (95% CI) Valor p   Modelo base HR (95% CI) Valor de p
Edad 0.996 (0.970 - 1.023) 0.783   RTG% 1.081 (1.044 - 1.120) < 0.001
Sexo masculino 0.638 (0.281 - 1.446) 0.282   AF conocida 2.421 (0.903 -6.490) 0.079
FA conocida 3.299 (1.425 - 7.637) 0.005   FEVI 1.006 (0.951 - 1.064) 0.844
Sincope inexplicado 0.926 (0.274 - 3.131) 0.901   Tamaño de AI 1.036 (0.974 - 1.102) 0.259
Historia familiar de MSC 0.711 (0.236 - 2.682) 0.711   TV no sostenida 1.121 (0.441 - 2.848) 0.810
TV no sostenida 2.134 (0.903 - 5.042) 0.084   con HCM Risk-SCD    
Tamaño de AI 1.060(0.516 - 2.763) 0.007   HCM Risk-SCD 0.970 (0.866 - 1.086) 0.596
OTSVI 1.004 (0.992 - 1.015) 0.516   RTG% 1.087 (1.053 - 1.123) < 0.001
GMPVI  ≥ 30 mm 1.194 (0.516 - 2.763) 0.679   con ACCF/AHA    
Masa VI indexada 1.003 (0.995 - 1.011) 0.478   DAI no recomendado Referencia  
FEVI 0.951 (0.903 - 1.002) 0.057   DAI puede ser útil 1.971 (0.664 - 5.847) 0.221
RTG% 1.083 (1.052 - 1.116) < 0.001   DAI razonable 0.966 (0.354 - 2.636) 0.946
HCM Risk-SCD 1.034 (0.944 - 1.132) 0.476   RTG% 1.082 (1.049 - 1.117) < 0.001
ACCF/AHA            
DAI no recomendado Referencia          
DAI puede ser útil 3.053 (1.058 - 8.809) 0.039        
DAI razonable 1.698 (0.652–4.422) 0.278        

ACCF/AHA Fundación del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. HCM Risk-SCD Herramienta de estratificación de riesgo de muerte súbita cardíaca en Miocardiopatía Hipertrófica.

Tabla 3. Análisis univariado y multivariado utilizando el modelo de riesgos de regresión de Cox.

La capacidad de reclasificar del riesgo de MSC con el RTG, se evaluó a través del índice de reclasificación neto (NRI). La cantidad de RTG logra un NRI de 0.43 (p = 0.011) cuando se asocia al HCM Risk-SCD y un NRI de 0.36 (p = 0.021) cuando fue asociado a los criterios de ACCF/AHA (Tabla 4). Se realizó un análisis de sensibilidad con un seguimiento a 5 años similar al llevado a cabo para la validación del HCM Risk-SCD. Durante este período se registraron 19 eventos (10 MSC, 4 descargas apropiadas del DAI y 5 TV sostenidas).

 
RTG
Algoritmo ACCF/AHA ≤ 10% 10.1–19.9% ≥ 20%
Sin eventos: DAI no recomendado 241 21 11
                       DAI puede ser útil 47 12 3
                       DAI es razonable 93 22 20
       
Con eventos: DAI no recomendado 2 4 2
                         DAI puede ser útil 2 1 3
                         DAI es razonable 2 3 4
Índice de reclasificación neto sin eventos: 127/470 (0.27)      
Índice de reclasificación neto con eventos: 2/23 (0.09)      
Índice de reclasificación neto total: 0.36 (p = 0.021)      
       
Esquema HCM Risk-SCD      
Sin eventos: DAI no recomendado 298 32 21
                       DAI puede ser útil 44 12 3
                       DAI es razonable 39 11 10
       
Con eventos: DAI no recomendado 2 5 4
                         DAI puede ser útil 1 2 4
                         DAI es razonable 3 1 1
Índice de reclasificación neto sin eventos: 38/470 (0.08)      
Índice de reclasificación neto con eventos: 8/23 (0.35)      
Índice de reclasificación neto total: 0.43 (p = 0.011)      

ACCF/AHA Fundación del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. HCM Risk-SCD Herramienta de estratificación de riesgo de muerte súbita cardíaca en Miocardiopatía Hipertrófica. DAI  cardiodesfibrilado implantable. RTG Realce tardío de Gadolinio. NRI Índice de reclasificación neto.

Tabla 4. Mejorías netas de reclasificación proporcionadas por el RTG delas estrategias de riesgo americanas y europeas.

Discusión

La Miocardiopatía Hipertrófica es una patología cardíaca con carácter de transmisión genética, frecuente, con una expresión clínica y fenotípica muy heterogénea. La prueba estándar actual para el diagnóstico de MCH sospechada es la ecocardiografía 2D, sin embargo en las últimas décadas la CardioRM ha demostrado una mayor precisión para la detección del engrosamiento de algunos segmentos de difícil evaluación por ecocardiografía, como los apicales y anterolaterales, permitiendo la identificación de fenotipos menos frecuentes de MCH(9).

Los eventos adversos asociados a esta enfermedad cardíaca son infrecuentes, siendo la MSC una de las presentación más frecuentes y devastadora en estos pacientes, debido a que afecta con mayor frecuencia a los más jóvenes. La terapia con DAI ha demostrado beneficios en la prevención de MSC en los portadores de MCH. Sin embargo sigue siendo un reto la identificación adecuada de los pacientes que se beneficiarían de la prevención primaria con DAI.

Los criterios clínicos de los dos esquemas de estratificación de riesgo de muerte súbita, diseñados por sociedades Americanas y Europeas, con una importante validación clínica, tienen un bajo poder de discriminación del riesgo de MSC(5 - 8). Los resultados de este estudio mostró que más del 50% de los pacientes estratificados con estos criterios, que sufrieron un evento adverso no fueron considerados de alto riesgo, es más el 33% de los pacientes que padecieron cualquier evento, se estratifican como de bajo riesgo.

 Un estudio llevado a cabo por Rori O'Hanlon y colaboradores, evaluó 217 pacientes con MHC en un seguimiento mayor a 3 años(12), observó que el 25% de los pacientes en lo que se detectó fibrosis miocárdica por RTG y el 7.4% de los paciente en los que no se detectó, presentaron el punto final primario del estudio compuesto por muerte cardiovascular, TV no sostenida o FV, hospitalización por causa cardíaca no planificada y descarga apropiada de DAI, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (hazard ratio [HR]: 3.4; p = 0.006); igualmente hubo mayor probabilidad de padecer un evento adverso, mientras mayor cantidad de fibrosis miocárdica presentaba el paciente (HR 1.18/5% de incremento; p = 0.008).

Oliver Bruder y colaboradores estudiaron 220 pacientes con MCH, con un seguimiento medio de 3 años posterior a realizarles la CardioRM, cuyo punto final primario fue muerte por todas las causas y mortalidad cardíaca, los datos de estudio mostraron que la detección de fibrosis miocárdica por RTG, se asoció a una OR de 5.47 para muerte por cualquier causa y de 8.01 para muerte cardíaca, indicando entonces que la presencia de escara miocárdica es un buen predictor independiente tanto de mortalidad por cualquier causa, como de mortalidad cardíaca en pacientes portadores de MCH(32).

Con la intención de demostrar el valor pronóstico de la cuantificación de RTG por CardioRM en pacientes con MCH, para predecir MSC, Raymond H Chan y colaboradores realizaron un estudio en 1293 pacientes con un seguimiento medio de 3.3 años, demostrando que la extensión de fibrosis miocárdica por porcentaje de masa de VI detectada por RTG, se asoció a un riesgo aumentado de eventos de MSC (HR ajustada 1.46/10% de incremento de RTG; p = 0.002), aún después de ajustada a otras variable, igualmente la presencia de más del 15% de RTG de la masa total del VI se asociaba a dos veces mayor riesgo de MSC a 5 años(13).

Más recientemente un metaanálisis realizado por Zhen Weng y colaboradores(31), demostró el valor pronóstico de la cuantificación de la fibrosis miocárdica, detectada a través de la CardioRM, demostrando ser un predictor independiente de eventos en pacientes con MCH. Por lo que la valoración de la presencia y cuantificación de fibrosis miocárdica detectada por RTG a través de la CardioRM, se puede considerar una herramienta útil en la estratificación de riesgo de MSC en pacientes portadores de MCH.

A diferencia de la evidencia mostrada antes, Tevfik Ismail y colaboradores, hallaron que la presencia y extensión de fibrosis miocárdicas detectada con RTG por CardioRM, fue un predictor univariable fuerte de MSC, sin embargo este efecto se pierde al ajustarse por FEVI, en un estudio llevado a cabo en 711 pacientes portadores de MCH con un seguimiento medio a 3.5 años(33).

Como mencioné antes la MCH es una causa muy frecuente de MSC, en la mayoría de los casos asociada a arritmias ventriculares malignas, sobre todo en pacientes jóvenes, incluyendo atletas de alta competencia. Cuando se evalúa la incidencia de MSC, esta es una de las manifestaciones clínicas menos frecuentes de la MCH, cuando se compara con la incidencia de Insuficiencia cardíaca progresiva y Fibrilación auricular. Sin embargo cuando se analiza la incidencia de MSC con respecto a la edad, se observa como esta es mayor en los pacientes más jóvenes portadores de MCH, disminuyendo su incidencia significativamente con la edad.

A principio de la década del 2000, Barry J Baron y colaboradores hallaron que las taquicardias ventriculares sostenidas y las fibrilaciones ventriculares parecían ser la principal causa de MSC, en los pacientes portadores de MCH con criterios de alto riesgo, y que la terapia con DAI era muy efectiva para abortar dichas arritmias, tanto en prevención primaria como secundaria(17).

Barry J. Maron y colaboradores, llevaron a cabo un estudio multicéntrico aleatorizado, donde se evaluaron 224 paciente menores de 20 años portadores de MCH, considerados de alto riesgo por criterios clásicos para MSC a recibir terapia con DAI, 188 pacientes en prevención primaria y 36 paciente en prevención secundaria; demostró descargas adecuadas del DAI para la terminación de TV sostenidas o FV, que pusieron en riesgo la vida de estos pacientes; la tasa anual de descarga apropiadas fue del 14% en el grupo de prevención secundaria y del 3.1% en prevención primaria, con una tasa de complicaciones relacionadas al DAI en el 41% de los pacientes, principalmente descargas inapropiadas y mal funcionamiento de los electrodos(18).

Un metaanálisis realizado por Safi U. Khan y colaboradores, demostró que la terapia con DAI redujo significativamente la mortalidad por todas las causas en pacientes portadores de Miocardiopatía no isquémica (RR: 0.74, 95%; P = 0.03), el beneficio en la reducción de la mortalidad total se debió a una significativa disminución en la MSC por arritmias ventriculares malignas(19).

A pesar de las limitación derivadas de los escasos números de eventos del estudio llevado a cabo por Pedro Freitas y colaboradores, ellos demostraron que la presencia y cantidad de RTG por CardioRM, tiene un mayor valor pronóstico que los criterios clínicos establecidos por las sociedades Americanas y Europeas, en la estratificación de riesgo de MSC entre los pacientes con MCH, pudiendo reclasificar a estos pacientes de forma más exacta. Estos hallazgos concuerdan con la evidencia existente, que establece a la fibrosis miocárdica como el sustrato para el desarrollo de arritmias ventriculares malignas en los pacientes con MCH(38).

Sin embargo esto no supondría la sustitución de los criterios clínicos clásicos para la estratificación de riesgo de MSC en los pacientes portadores de MCH, por la cuantificación de la fibrosis miocárdica detectada por RTG a través de la CardioRM, sino más bien la integración de todos ellos, en un nuevo algoritmo que ayude a mejorar la precisión de detectar a los pacientes con MCH con riesgo alto de MSC, que realmente se beneficien de DAI(21), y excluir a aquellos que en lugar beneficiarse, podría presentar un evento adverso asociada al uso crónico de DAI, sobre todo en la poblaciones de pacientes más jóvenes(18).

El estudio presenta numerosas limitaciones. La población objeto de estudio fueron pacientes referidos para CardioRM, muchos de los cuales hubo que excluir por no contar con registros completos de eocardiografía o holter de 24 horas. También pudo existir un sesgo de referencia, lo que conllevaría a incluir pacientes con factores de mayor riesgo cardiovascular, al compararse con los estudios publicados con anterioridad.

La comparación con los diferentes modelos de estratificación de riesgo de MSC en pacientes con MCH existentes, pudiera estar limitado por el bajo número de eventos ocurrido en el estudio llevado a cabo por Pedro Freitas y colaboradores.

Otra limitante importante de este estudio es la imposibilidad de contar con un registro electrocardiográfico en algunos pacientes, que demuestre a una arritmia ventricular como causa de MSC, la cual pudo deberse a una causa no cardíaca.

Los umbrales para la estratificación de riesgo de MSC basado en la cuantificación de RTG por CardioRM fueron tomados de estudios previos, pero son en gran parte arbitrarios y no necesariamente representa los umbrales para una estratificación exacta.

Son necesaria evaluaciones adicionales que estudien si la mejoría en la estratificación de riesgo de MSC en los pacientes a través de la presencia y cuantificación de RTG, justifican los costos derivados de realizar CardioRM a todos los pacientes portadores de MCH. Es importante también enfatizar que la cantidad de fibrosis miocárdica puede incrementarse en el tiempo, por lo que sería necesaria evaluaciones adicionales y sucesivas de la cantidad de RTG por CardioRM, para una reestratificación del riesgo de MSC de cada paciente.

Conclusión

La presencia y cuantificación de fibrosis miocárdica detectada por RTG a través de la CardioRM en los pacientes portadores de MCH tienen mayor poder discriminativo, que los criterios clínicos clásicos de los modelos de la ACCF/AHA y el HCM Risk-SCD, en la identificación de los pacientes con mayor riesgo de MSC; reclasificando de manera correcta un mayor porcentaje de los pacientes.

Abreviaturas
  • Aurícula izquierda (AI).
  • Cardiodiodesfribilador implantable (DAI).
  • Espesor máximo de pared del ventrículo izquierdo (EMPVI).
  • Fibrilación auricular (FA).
  • Fracción de eyección del VI (FEVI).
  • Miocardiopatía hipertrófica (MCH).
  • Muerte Súbita Cardíaca (MSC).
  • Realce tardío de gadolinio (RTG).
  • Resonancia magnética cardíaca (RMC; CardioRM).
  • Ventrículo izquierdo (VI).
  • Ventrículo derecho (VD).
  • Volumen Diastólico final del VI (VDFVI).

Bibliografía

  1. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation 1995; 92:785–9.
  2. Semsarian C, Ingles J, Maron MS, et al. New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2015; 65:1249–54.
  3. Olivotto I, Maron MS, Adabag AS, et al. Gender-related differences in the clinical presentation and outcome of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005; 46:480–7.
  4. Steve R. Ommen, MD, Seema Mital, MD, Michael A. Burke, MD Sharlene M. Day, MD. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020; 142(25):e558-e631.
  5. Kai Yang, Yan-Yan Song, Xiu-Yu Chen, Jia-Xin Wang, et al. Apical hypertrophic cardiomyopathy with left ventricular apical aneurysm: prevalence, cardiac magnetic resonance characteristics, and prognosis. Cardiovascular Imaging. 2020: 21, 1341–1350
  6. Giovanni Quarta, Giovanni Donato Aquaro, Patrizia Pedrotti, et al. Cardiovascular magnetic resonance imaging in hypertrophic cardiomyopathy: the importance of clinical context. Cardiovascular Imaging. 2018; 19:601–610
  7. Maron MS, Maron BJ, Harrigan C, et al. Hypertrophic cardiomyopathy phenotype revisited after 50 years with cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:220–8.
  8. Bois JP, Geske JB, Foley TA, et al. Comparison of maximal wall thickness in hypertrophic cardiomyopathy differs between magnetic resonance imaging and transthoracic echocardiography. Am J Cardiol. 2017; 119:643–50.
  9. Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M, et al. Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2005; 112:855–61.
  10. Christopher Semsarian, MBBS, PHD, MPH, Jodie Ingles, GRADDIPGENCOUNS, PHD, MPH, Martin S. Maron, MD, et al. New Perspectives on the Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy. Am Coll Cardiol 2015; 65:1249–54.
  11. Kwon DH, Smedira NG, Rodriguez ER, Tan C, Setser R, Thamilarasan M, et al. Cardiac magnetic resonance detection of myocardial scarring in hypertrophic cardiomyopathy: correlation with histopathology and prevalence or ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2009; 54:242–9.
  12. Rory O’Hanlon, MD, Agata Grasso, MD, Michael Roughton, MSC, James C. Moon, MD et al. Prognostic Significance of Myocardial Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010; 56:867–74.
  13. Raymond H. Chan, MD, MPH; Barry J. Maron, MD; Iacopo Olivotto, MD, et al. Prognostic Value of Quantitative Contrast-Enhanced Cardiovascular Magnetic Resonance for the Evaluation of Sudden Death Risk in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2014; 130:484-495.
  14. Sujith Kuruvilla, MD; Nebiyu Adenaw, BA; Arabindra B. Katwal, MD, et al. Late Gadolinium Enhancement on Cardiac Magnetic Resonance Predicts Adverse Cardiovascular Outcomes in Nonischemic Cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Imaging. 2014; 7:250-258.
  15. Carlos A. Dumont, Lorenzo Monserrat, Rafaela Soler, Esther Rodríguez, et al. Significado clínico del realce tardío de gadolinio con resonancia magnética en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Rev Esp Cardiol. 2007; 60 (1):15-23.
  16. Harsh Golwala, Navkaranbir Singh Bajaj, Garima Arora, and Pankaj Arora, et al. Implantable Cardioverter-Defibrillator for Nonischemic Cardiomyopathy, An Updated Meta-Analysis. Circulation. 2017;135:201–203
  17. Maron BJ, Shen W-K, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000; 342:365–73.
  18. Maron BJ, Spirito P, Ackerman MJ, et al. Prevention of sudden cardiac death with the implantable cardioverter-defibrillator in children and adolescents with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1527–35.
  19. Safi U. Khan, MD, Subash Ghimire, MD, Swapna Talluri, MD, Hammad Rahman, MD, et al. Implantable cardioverter defibrillator in nonischemic cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Arrhythmia. 2018; 34:4–10.
  20. Members AF, Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2014; 35:2733–79.
  21. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic CardiomyopathyA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011; 58:e212–e26.
  22. Maron BJ, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2013; 381:242–55.
  23. O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M, Monserrat L, Anastasakis A, Rapezzi C, et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014; 35:2010–20.
  24. O’Mahony C, Jichi F, Ommen SR, Christiaans I, Arbustini E, Garcia-Pavia P, et al. International external validation study of the 2014 European Society of Cardiology Guidelines on sudden cardiac death prevention in hypertrophic cardiomyopathy (EVIDENCE-HCM). Circulation. 2018; 137:1015–23.
  25. O’Mahony C, Tome-Esteban M, Lambiase PD, Pantazis A, Dickie S, McKenna WJ, et al. A validation study of the 2003 American College of Cardiology/European Society of Cardiology and 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association risk stratification and treatment algorithms for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart Br Card Soc. 2013; 99:534–41.
  26. Fernández A, Quiroga A, Ochoa JP, Mysuta M, Casabé JH, Biagetti M, et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology Sudden Cardiac Death Risk Prediction Model in hypertrophic cardiomyopathy in a referenceCenter in South America. Am J Cardiol. 2016; 118:121–6.
  27. Vriesendorp PA, Schinkel AFL, Liebregts M, Theuns DAMJ, van Cleemput J, Ten Cate FJ, et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8:829–35.
  28. Maron BJ, Casey SA, Chan RH, Garberich RF, Rowin EJ, Maron MS. Independent assessment of the European Society of Cardiology Sudden Death Risk Model for hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2015; 116:757–64.
  29. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014; 130:484–95.
  30. Mentias A, Raeisi-Giglou P, Smedira NG, Feng K, Sato K, Wazni O, et al. Late gadolinium enhancement in patients with hypertrophic cardiomyopathy and preserved systolic function. J Am Coll Cardiol. 2018; 72:857–70.
  31. Weng Z, Yao J, Chan RH, He J, Yang X, Zhou Y, et al. Prognostic value of LGE-CMR in HCM: a meta-analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2016; 9:1392–402.
  32. Bruder O, Wagner A, Jensen CJ, Schneider S, Ong P, Kispert E-M, et al. Myocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:875–87.
  33. Ismail TF, Jabbour A, Gulati A, Mallorie A, Raza S, Cowling TE, et al. Role of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in therisk stratification of hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2014; 100:1851–8.
  34. Rubinshtein R, Glockner JF, Ommen SR, Araoz PA, Ackerman MJ, Sorajja P, et al. Characteristics and clinical significance of late gadolinium enhancement by contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2010; 3:51–8.
  35. Doesch C, Tülümen E, Akin I, Rudic B, Kuschyk J, El-Battrawy I, et al. Incremental benefit of late gadolinium cardiac magnetic resonance imaging for risk stratification in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Sci Rep. 2017; 7:6336.
  36. O’Hanlon R, Grasso A, Roughton M, Moon JC, Clark S, Wage R, et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:867–74.
  37. Greenberg H, Case RB, Moss AJ, Brown MW, Carroll ER, Andrews ML, et al. Analysis of mortality events in the multicenter automatic defibrillator implantation trial (MADIT-II). J Am Coll Cardiol. 2004; 43:1459–65.
  38. Sakamoto N, Kawamura Y, Sato N, Nimura A, Matsuki M, Yamauchi A, et al. Late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance represents the depolarizing and repolarizing electrically damaged foci causing malignant ventricular arrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2015; 12:1276–84.
  39. Cardim N, Galderisi M, Edvarsen T, Plein S, Popescu B, DAndrea A, et al. Role of multimodality cardiac imaging in the manage- ment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: an expert consensus of the European association of cardiovascular ima- ging endorsed by the Saudi heart association. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2015; 16:280.
  40. Maron MS, Rowin E, Maron BJ. how to image hypertrophic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Imaging. 2017; 10:e005372.