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12 Ene

Eco #102

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Presentamos este nuevo miniCASO que nos ha preparado el Dr. José Juan Gómez de Diego y que le ha llegado desde Posadas, Argentina.

LA PREGUNTA

Nuevo caso desde el Hospital escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga de la ciudad de Posadas, en Misiones, Argentina.

El equipo formado por Juan Manuel Sosa Kertenian, Carlos Moreira, Ernesto Duarte, Carlos Babi y Fabian Vallejos nos presenta el caso de un paciente de 28 años sin antecedentes de interés que consulta por clínica sugestiva de angina de esfuerzo. La edad del paciente para este diagnóstico es llamativa… pero ¡el eco lo es más!

¿Cuál es tu diagnóstico?

 

LA RESPUESTA

El truco de este caso está en la escala del Doppler color. Tenemos un ventrículo izquierdo de tamaño y función global normal, sin claras alteraciones de la contracción segmentaria y con un strain longitudinal global ligeramente reducido. Al poner el Doppler color, la pared ventricular se llena de manchas de flujo que podrían hacer incluso plantear la posibilidad de que fueran las trabéculas de una miocardiopatía no compactada. Pero nuestros compañeros hacen algo muy inteligente que es bajar la escala del Doppler color. A esta técnica la vamos a llamar coloquialmente “colorcontraste” y sirve para hacer mucho más prominentes en la imagen los flujos de baja velocidad. Con la escala a 25 cm/s, estos flujos anómalos se hacen mucho más llamativos y nos permiten comprobar que las paredes del miocardio están rellenas de vasos con flujo casi continuo sistodiastólico.

Este patrón de imagen es tan infrecuente como característico y corresponde al origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde la pulmonar (ALCAPA). En esta alteración extrema del origen de las coronarias no hay problemas en la vida intrauterina. Pero tras el nacimiento las cosas cambian. El territorio de la coronaria izquierda está conectado a la pulmonar, que es un vaso de baja presión y que no puede dar un flujo suficiente. Lo que le pasa al recién nacido depende de si su circulación coronaria es capaz de generar muchas colaterales entre la coronaria derecha y la coronaria izquierda. Si las colaterales no se forman, se produce un infarto masivo del territorio de la coronaria izquierda de pronóstico infausto. Si las colaterales sí se forman lo que ocurre es que todo el flujo coronario pasa a depender de la coronaria derecha. La circulación coronaria nace en la coronaria derecha, pasa por las colaterales, irriga el territorio de la coronaria izquierda y drena en la pulmonar creando un cortocircuito de alto flujo entre izquierda (aorta-origen de coronaria derecha) y derecha (pulmonar, desembocadura del tronco izquierdo) en el que participa todo el árbol coronario. Evolutivamente todos los vasos coronarios, epicárdicos y colaterales se dilatan y se hacen muy tortuosos. En casos excepcionales, la enfermedad se diagnostica en adultos por angina o por miocardiopatía dilatada. En el eco destaca este patrón de flujos en el que se ven vasos dilatados por fuera y por dentro del miocardio. Los vasos intramiocárdicos son las colaterales dilatadas. Otra pista sería ver el origen de la coronaria derecha muy dilatada o incluso (a veces se consigue) ver llegar un vaso raro a la pulmonar que sería la coronaria izquierda.

Os dejo con la respuesta una imagen de la coronariografía en la que se ha realizado una angiografía rotacional que permite ver muy bien como el contraste inyectado en la coronaria derecha acaba en la arteria pulmonar.

miniCASOS

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Este caso es muy espectacular. Pero nos vale también un ejemplo de una patología común en el que se obtengan imágenes con valor docente. Mándanoslo y nosotros lo publicaremos en la página, con lo que podrá ser visto por una comunidad de miles de fans de la imagen cardíaca.

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