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Cardio RMN

Presentamos un nuevo e interesante caso que nos ha preparado nuestro amigo Javier López Opitz, desde Chile.

LA PREGUNTA

Paciente hombre de 49 años, cursa con angor típico de 5 días de evolución (tabaquismo, recientemente, suspendido). Se realiza un electrocardiograma ambulatorio, el cual le avisan que está "alterado" pero decide consultar al servicio de emergencias al día siguiente por recurrencia de angina.

El paciente es ingresado clínicamente estable, con dolor anginoso 5/10, Troponina US (+++) y Electrocardiograma que muestra QS anterior + SDST en el mismo territorio.

Cateterismo diagnóstico evidencia oclusión aguda de A. Descendente Anterior en su segmento medio y lesión severa de A. Circunfleja en su segmento proximal; se realiza angioplastia exitosa de ambos vasos con stent farmacoactivos sin complicaciones durante el procedimiento.

Paciente con buena evolución clínica, tolerando terapia de prevención secundaria post IAM, se decide realizar Resonancia Cardíaca para evaluar viabilidad post revascularización y confirmar sospecha de trombo apical en ecocardiograma de superficie.

 

LA RESPUESTA

Se realiza estudio para valorar viabilidad post revascularización y confirmar la sospecha de trombo apical. El estudio se realizó al 5 día post ICP (Ada - Cx).

En las secuencias de cine se evidencia un leve aumento de los espesores parietales en los segmentos infartados del territorio de la ADA (1/2) con alteraciones segmentarias de motilidad asociadas (aquinesia segmentos medios - disquinesia de segmentos apicales/ápex). FE: 35%.

En el ápex se evidencia una masa sésil (21 x 18mm) sugerente de trombo que es confirmado con las secuencias de perfusión (masa hipoperfundida) y realce precoz/realce tardío (masa hipointensa).

El estudio de caracterización tisular evidencia edema en el territorio de la ADA: Secuencias de STIR (territorio hiperintenso) y Mapas T1 - T2 ( tiempos de relajación significativamente aumentados).

Posterior a la inyección de gadolinio las secuencias de perfusión muestras defectos del primer paso de contraste parietal y el realce precoz (TI 500 ms) muestra una marcada hipointensidad en todo el territorio revascularizado; hallazgos compatibles con obstrucción microvascular ("No reflow").

El realce tardío, adquirido a los 15 min post Gd, muestra realce transmural del territorio de la ADA medio - distal con hipointensidad parietal asociada (OMV descrita) e hipointensidad intraluminal (trombo).

Se concluyó el estudio como infarto evolucionado del territorio de la ADA (1/2), revascularizado exitosamente pero con escasa posibilidad de recuperación funcional de los segmentos infartados y complicado con trombo apical. El territorio de la CX viable.

Trucos en infarto agudo:

  • Adquirir las secuencias de realce tardío pasados los 15 min para favorecer el lavado del contraste que suele sobreestimar el porcentaje de realce parietal al adquirirlo más precozmente (Necrosis + edema en etapa aguda - subaguda).
  • El uso de secuencias de Cine post Gd permite definir con alta resolución espacial los componentes patológicos del infarto (Edema - OMV) dado que los diferentes procesos patológicos a nivel parietal alteran las propiedades de relajación del tejido miocárdico.
  • Buscar siempre signos de OMV y hemorragia intramural (Hipointensidad intra-edema en Stir o Pseudo Normalización de los Mapa T1 o T2 estrella < 20ms ); signos de mal pronóstico de recuperación funcional del miocardio.

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