Presentación del caso

Paciente varón de 39 años trasladado al servicio de Urgencias del hospital de los autores por una unidad medicalizada tras recibir una herida por arma de fuego a la altura del cuello mientras cazaba. En el momento de la asistencia el paciente se encontraba hemodinámicamente estable y consciente. En la anamnesis refiere haber sido alcanzado accidentalmente por el disparo de una escopeta de perdigones. A la exploración física destacaba la existencia de múltiples orificios de entrada a nivel de la cara, el cuello derecho y alguno por encima de la línea de cintura escapular. El resto del tórax y abdomen no presentaban lesiones cutáneas. Se realiza tomografía axial (TC) objetivándose múltiples perdigones de unos 3 mm de diámetro en cara, cuello y dos perdigones intracardíacos en ventrículo derecho (Vídeo 1). No presentaba neumotórax, ni alteraciones pericárdicas (Figura 1).

Figura 1. TC de tórax. A: corte coronal; B: corte axial; C: corte sagital. Las flechas amarillas señalan los dos perdigones alojados en cavidades cardíacas derechas.

Vídeo 1. TV volume rendering. Se pueden apreciar los múltiples perdigones presentes en cuello y cara. Además, se observa dos perdigones en cavidades cardíacas (círculo amarillo). El triángulo azul representa la probable trayectoria del disparo.

Es intervenido por otorrinolaringología y cirugía vascular por hematoma cervical derecho practicando una incisión arciforme cervical. Se objetivan alteraciones secundarias al disparo en la vena yugular interna derecha, que se muestra edematosa en todo su recorrido sin objetivar punto sangrante tras revisión quirúrgica. Además, fue necesaria la enucleación del ojo derecho por estallido ocular. En la valoración ecocardiográfica se objetivó en plano apical de cuatro cámaras la presencia de un cuerpo pequeño hiperecogénico con sombra acústica posterior localizado en el septo interventricular en su porción apical (Vídeo 2, Vídeo 3 y Vídeo 4). En el plano paraesternal de grandes vasos se apreciaba una estructura similar, alojada también en ventrículo derecho, en el anillo tricúspide, sin afectar al funcionamiento de la válvula (Vídeo 5). Dada la trayectoria del disparo (Vídeo 1 y Figura 2) y a la ausencia de complicaciones torácicas, es plausible pensar que estos proyectiles hayan llegado hasta el corazón por “embolización” desde la vena yugular.

Vídeo 2. ETT plano de cuatro cámaras apical. Se observa una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior en el septo interventricular en su porción apical.

Vídeo 3. ETT plano de cuatro cámaras apical (X-plane). Se observa una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior en el septo interventricular en su porción apical.

Vídeo 4. ETT tridimensional. Se observa una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior en el septo interventricular en su porción apical.

Vídeo 5. ETT plano de grandes vasos. Se observa una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior en ventrículo derecho, en el anillo tricúspide.

Figura 2. A: ETT plano de cuatro cámaras tridimensional; B: ETT X-plane; C: TC VR. Las flechas amarillas señalan los dos perdigones alojados en cavidades cardíacas derechas. El triángulo azul representa la probable trayectoria del disparo.

Discusión

La presencia de proyectiles en las diferentes estructuras cardiacas puede producirse por impacto directo (mecanismo más frecuente) atravesando las estructuras torácicas y/o abdominales adyacentes para quedar alojados en pericardio⁽¹⁾ o en el miocardio^(1-2). Es habitual que se acompañen de manifestaciones como derrame pericárdico⁽¹⁾ o neumotórax como consecuencia de su trayectoria. Es mucho más infrecuente que estos cuerpos extraños lleguen a las cavidades cardiacas por impacto de proyectiles en otra localización anatómica como cuello^(3-4) o extremidades inferiores⁽⁵⁾, afectando estructuras vasculares y embolizando hasta el endocardio. En estos casos pueden no existir manifestaciones extra-cardiacas e incluso pueden encontrarse como hallazgo casual de un evento previo no estudiado en su momento.

No existe evidencia que apoye la actitud terapéutica que debe seguirse en estos casos, de hecho es una cuestión que en la actualidad sigue siendo objeto de controversia. Se acepta el manejo quirúrgico urgente si se desarrollan complicaciones potencialmente mortales, como taponamiento cardíaco, “perforación” de alguna estructura cardiaca o sangrado activo⁽⁶⁾. Las complicaciones tardías descritas dependen del tipo, el tamaño y la localización del cuerpo extraño; las más frecuentes son dolor torácico persistente, pericarditis, embolización, endocarditis, sepsis, fístulas intracardíacas y neurosis cardíaca (síndrome de DA Costa)⁽⁶⁾. En los casos de localización pericárdica, son frecuentes los síntomas o complicaciones si el paciente no es intervenido. En el estudio de Symbas y colaboradores⁽⁶⁾ fueron intervenidos 35 de 40 pacientes con afectación pericárdica; de los 5 restantes, 2 presentaron pericarditis, 1 dolor torácico y 1 falleció por taponamiento cardíaco al día 11 del ingreso tras un intento infructuoso de extracción.

El manejo podría resumirse de la siguiente manera. Requieren intervención, en ocasiones urgente, los pacientes sintomáticos o con complicaciones como arritmias, infección, fistulización, taponamiento o neurosis cardíaca (el miedo que provoca al paciente tener un cuerpo extraño localizado en el corazón). Pueden requerir intervención igualmente los pacientes asintomáticos con riesgo de infección, embolización, sepsis o perforación. Es recomendable una actitud conservadora en pacientes asintomáticos con riesgo bajo, sobre todo si el perdigón está completamente incrustado en el miocardio-pericardio, ya que estos casos son los que presentan menos riesgo de complicación⁽⁷⁾. En el caso de riesgo de embolización cabría hacer diferencias entre proyectiles alojados en cavidades izquierdas y derechas, donde las consecuencias en caso de embolización no serían comparables, tratándose de proyectiles de pequeño tamaño, como en este caso.

En nuestro paciente, la ausencia de complicaciones durante sus 10 días de ingreso y la estabilidad de los dos perdigones intracardiacos desde el ingreso hasta el alta nos hizo optar por una actitud conservadora. El paciente no ha referido síntomas cardiológicos durante el ingreso ni en las posteriores revisiones en consulta después de 3 meses desde el alta. El resto de las heridas producidas por el disparo presentaron una buena evolución.

Conclusión

La incidencia de heridas por arma de fuego y particularmente por armas de caza no es excepcional en nuestro medio. En este caso, la dispersión de los perdigones hace que pueden aparecer proyectiles en muy diversas localizaciones. En el caso de la localización cardiaca es importante saber que situaciones requerirán un manejo invasivo urgente y en qué casos preferible optar en primer lugar por un manejo conservador con monitorización por técnicas de imagen.

Cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, no existen signos ni síntomas de complicación y los proyectiles se encuentran en una localización fija, sin experimentar migraciones durante la monitorización con técnicas de imagen, el tratamiento conservador con seguimiento periódico es una opción adecuada⁽⁸⁾ . Sobre todo cuando los cuerpos extraños están localizados en las cavidades derechas.

1. Córdoba Soriano JG, Hidalgo M, Tercero Martínez A, et al. Impacto de perdigón sobre el corazón: dos casos consecutivos tratados en forma conservadora. Rev Argent Cardiol 2012; 80: 250-252.
2. Greenlees G, Govewalla P, Haqzad Y et al. Penetration of the heart by an airgun pellet. A case without significant effusion or valvular injury.  Ann  Thorac Surg 2018. Doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.11.034. [Epub ahead of print].
3. Khanna A, Drugas GT. Air gun pellet embolization to the right heart: case report and review of the literature. J Trauma 2003; 54: 1239 –1241.
4. Breeding J M, Smith RS, Dort JM. Bullet embolus to the heart after gunshot wound to the neck: a case report. Am Surg 2007; 73: 1245-1246.
5. Hussein N, Rigby J, Abid Q. Bullet embolus to the right ventricle following shotgun wound to the leg. BMJ Case Rep 2012. doi:10.1136/bcr-2012- 007471
6. Symbas PN, Picone AL, Hatcher CR, et al. Cardiac missiles. A review of the literature and personal experience. Ann Surg 1990; 211: 639-46.
7. Actis Dato GM, Arslanian A, Di Marzio P, et al. Posttraumatic and iatrogenic foreign bodies in the heart: report of fourteen cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 408-14.
8. Lundy JB, Johnson EK, Seery JM, et al. Conservative management of retained cardiac missiles: case report and literature review. J Surg Educ. 2009; 66: 228-35.