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Con la colaboración de Grupo CTO

Síndrome de Tako-Tsubo asintomático en varón recién diagnosticado de cáncer de pulmón

Se trata de un caso de síndrome de Tako-Tsubo asintomático en un paciente diagnosticado recientemente de cáncer de pulmón. Las alteraciones ecocardiográficas pasaron desapercibidas inicialmente al considerar que se debían a un diagnóstico previo de cardiopatía isquémica realizado en otro centro sanitario. Los pacientes oncológicos están predispuestos a sufrir este tipo de complicaciones desencadenadas por el gran número de intervenciones aplicadas y el estrés emocional que ello supone. Es necesario mantener un bajo umbral de sospecha y emplear pruebas cardiológicas con síntomas nuevos o ante intervenciones agresivas.

Revista original

Puede ver el contenido de la revista original en este enlace

Autores
Cristina Mitroi
Susana Mingo Santos
Vanessa Moñivas Palomero

Unidad de Imagen. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. España

Presentación del caso

Se trata de un varón de 68 años, exfumador y dislipidémico, que 10 años antes había sido diagnosticado de cardiopatía isquémica en forma de angina estable. Había sido revascularizado en otro centro sanitario con un stent convencional en la arteria descendente anterior (DA) proximal y con angioplastia con balón a la primera diagonal. Posteriormente, se mantuvo asintomático realizando revisiones cardiológicas con ECG, ecocardiografías y pruebas de detección de isquemia periódicas normales.

En diciembre de 2015 ingresa en el servicio de Urgencias de otro centro hospitalario por síntomas compatibles con infección respiratoria, fiebre, tos hemoptoica y molestia precordial izquierda que cede con analgésicos convencionales. La radiografía de tórax demuestra una gran masa pulmonar en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo. El informe de urgencias describe un ECG sin alteraciones significativas (del que no se dispone) y no menciona si se realizaron determinaciones de troponina. En este momento el paciente decide trasladar su atención médica a nuestro centro.

En enero de 2016 ingresa en el servicio de Cirugía Torácica donde se completa el estudio de la masa pulmonar. Con la excepción de la clínica infecciosa y de tos productiva el paciente no refería nueva sintomatología. La TC de tórax mostró una masa espiculada de 9 x 6 cm en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo que contactaba con la arteria y bronquio correspondientes y con la cisura. Existían adenopatías mediastínicas en regiones subcarinal y paraesofágica. La PET-TC fue sugestiva de malignidad tanto a nivel de la masa, así como a nivel de las adenopatías y de varios nódulos subpleurales, uno de ellos localizado en el lóbulo superior izquierdo. Se realizó una mediastinoscopia cervical y toracoscopia videoasistida para obtener biopsias que confirmaron la presencia de un carcinoma escamoso infiltrante queratinizante a nivel de la masa pulmonar, de un carcinoma escamoso basaloide a nivel del nódulo del lóbulo superior izquierdo y ausencia de afectación tumoral en las adenopatías mediastínicas identificadas anteriormente. Se valora la enfermedad como estadio T4N0M0 y se decide iniciar tratamiento neoadyuvante con carboplatino-vinorelbina.

Durante el ingreso en Cirugía Torácica se inició un estudio cardiológico con vistas a la posible realización de una neumonectomía izquierda. El trazado ECG (Figura 1) mostraba ritmo sinusal con ondas T negativas, simétricas y profundas en todas las derivaciones precordiales que no estaban descritas en los trazados ECG previos, así como prolongación de QTc a 493 ms. Se realiza una ecocardiografía transtorácica que demuestra un ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con acinesia a nivel de ápex y segmentos apicales de todas las caras y con una fracción de eyección (FEVI) calculada por Simpson biplano de 60% (plano apical de cuatro y tres cámaras: Vídeo 1 y Vídeo 2, respectivamente). Otros hallazgos encontrados fueron esclerosis aórtica con insuficiencia aórtica mínima e insuficiencia tricúspide leve a moderada que permitía cuantificar la presión sistólica en la arteria pulmonar (PAPs) en 40-45 mmHg. Se llevó a cabo una ergoespirometría que fue concluyente desde el punto de vista metabólico y mostró un consumo de O2 pico de 16,8 ml/k/min correspondiendo a una clase funcional de B Weber-Janicki. En esta prueba no fue valorable la presencia de isquemia miocárdica con el ejercicio dadas las alteraciones ECG basales.

Figura 1. Trazado ECG inicial en el ingreso en el servicio de Cirugía Torácica

Figura 1. Trazado ECG inicial en el ingreso en el servicio de Cirugía Torácica.

Vídeo 1. Ecocardiografía basal. Plano apical de cuatro cámaras. Acinesia evidente de los segmentos apicales.

Vídeo 2. Ecocardiografía basal. Plano apical de tres cámaras. Este plano junto con el plano de cuatro cámaras permite comprobar que existe acinesia de todos los segmentos apicales.

En marzo de 2016 el paciente es remitido a la consulta de Cardiooncología para completar la valoración previa para realizar finalmente una neumonectomía izquierda con intención curativa. El ECG demuestra una resolución completa de las alteraciones de repolarización presentes en trazado de enero 2016 y normalización del intervalo QT (Figura 2). La ecocardiografía también demuestra la resolución completa de las alteraciones segmentarias a nivel del ápex VI (plano apical de cuatro y dos cámaras: Vídeo 3 y Vídeo 4, respectivamente) y estima una PSAP de 30 mmHg. Se decide completar el estudio con coronariografía y cateterismo derecho. Se descartan lesiones obstructivas en la descendente anterior, comprobando la permeabilidad del stent previamente implantado (Figura 3). Asimismo, se visualiza una lesión en límite de la severidad en arteria circunfleja proximal y una lesión del 80% a nivel proximal de la arteria coronaria derecha (Figura 4A). El cateterismo venoso objetiva una presión arterial pulmonar normal (sistólica de 28 mmHg, diastólica de 8 mmHg y media de 15 mmHg). Se decide realizar una angioplastia en la lesión de la coronaria derecha proximal con implante de stent convencional con buen resultado (Figura 4B). Se repite la ergoespirometría con ligera mejoría del consumo pico de oxígeno que llega a ser 18 ml/k/min.

Figura 2. Trazado ECG en el momento de valoración en la consulta de Cardiooncología

Figura 2. Trazado ECG en el momento de valoración en la consulta de Cardiooncología.

Vídeo 3. Ecocardiografía de seguimiento. Plano apical de cuatro cámaras. Normalización de la contracción de los segmentos apicales.

Vídeo 4. Ecocardiografía de seguimiento. Plano apical de dos cámaras. Este plano junto con el plano de cuatro cámaras permite comprobar que se ha recuperado la contracción de todos los segmentos apicales.

Figura 3. Árbol coronario izquierdo (A y B) sin lesiones significativas que puedan explicar el cuadro clínico

Figura 3. Árbol coronario izquierdo (A y B) sin lesiones significativas que puedan explicar el cuadro clínico.

Figura 4. Arteria coronaria derecha con lesión severa proximal (A) y tras revascularización con stent (B)

Figura 4. Arteria coronaria derecha con lesión severa proximal (A) y tras revascularización con stent (B).

En junio de 2016, tras la realización de una nueva PET-TC de control tras completar el tratamiento neoadyuvante que demostró una respuesta parcial a la quimioterapia, se lleva a cabo una neumectomía izquierda asociada a linfadenectomía sin complicaciones. La evolución fue favorable con ausencia de recidiva tumoral y manteniendo parámetros cardiovasculares normales en revisiones posteriores (Figura 5).

Figura 5. Trazado ECG normal 18 meses tras el ingreso inicial

Figura 5. Trazado ECG normal 18 meses tras el ingreso inicial.

El diagnóstico cardiológico final es síndrome de discinesia apical transitoria asintomático, probablemente desencadenado por la emoción negativa de recibir la noticia de sufrir un cáncer de pulmón en un paciente con cardiopatía isquémica estable.

Discusión

El síndrome de Takotsubo (ST), llamado también disquinesia apical transitoria o ‘apical ballooning’, se caracteriza por una disfunción ventricular transitoria generalmente afectando el ventrículo izquierdo, con una alteración de la contractilidad regional que puede ser variable aunque más frecuentemente están implicados el ápex y los segmentos apicales(1,2). Habitualmente afecta a mujeres de mayor edad en el contexto de un desencadénate emocional o físico. En el momento inicial, la clínica, el ECG y los marcadores bioquímicos pueden sugerir un síndrome coronario agudo pero la coronariografía no detecta lesiones coronarias epicárdicas. La recuperación suele ser favorable sin secuelas a pesar de que hay casos que evolucionan en la fase aguda con inestabilidad hemodinámica hasta shock cardiogénico.

En la población con enfermedades oncológicas se ha descrito una alta prevalencia de ST3, tanto en relación con la administración de fármacos quimioterápicos(4,5) (5-fluorouracilo más frecuentemente reportado) así como con la cirugía de tumores o con la radioterapia(6). Aunque hay casos publicados de pacientes asintomáticos con ST, esta es más bien la excepción(7,8).

Nuestro paciente refería en el momento inicial de la estancia en Urgencias de otro centro una ligera molestia en el hemitórax izquierdo que se puso en relación con la presencia de un gran tumor a ese nivel. El trazado ECG no mostraba alteraciones según la descripción que se realiza en el informe de alta, lo cual nos hace deducir que el episodio de disquinesia apical se inició después de recibir el alta y antes de ingresar en Cirugía Torácica. Los hallazgos ECG y ecocardiográficos identificados inicialmente se pusieron en relación con los antecedentes de cardiopatía isquémica diagnosticada en otro centro. Fue el leve aumento de la presión sistólica de la arteria pulmonar que planteaba dificultades para la realización de una cirugía curativa lo que desencadenó la consulta en cardiología. La resolución espontanea del cuadro así como la ausencia de lesiones obstructivas en el territorio de la DA hacen sospechar el diagnóstico de ST. Esta mejoría espontanea es responsable de la disminución de la PSAP y de un leve aumento del consumo de oxígeno en la ergoespirometria que permitió realizar la cirugía curativa.

Conclusión

El síndrome de Tako-Tsubo es una entidad diagnosticada cada vez más frecuentemente en la práctica cardiológica general y aún más en pacientes oncológicos que son receptores de un gran número de intervenciones médicas y quirúrgicas. Aunque típicamente los pacientes suelen tener síntomas, hay que tener en cuenta que es posible que pueda aparecer de forma desapercibida. Es necesario mantener un umbral de sospecha bajo y realizar ECG y ecocardiografía ante síntomas nuevos o previo a cirugía u otros tratamientos oncológicos agresivos.

Ideas para recordar
  • El síndrome de Tako-Tsubo puede aparecer de forma infrecuente en varones y en ocasiones puede ser completamente asintomático.
  • Los pacientes oncológicos están especialmente predispuestos a sufrir síndrome de Tako-Tsubo, generalmente en relación con el gran número de intervenciones a las que están sometidos y al estrés emocional que el diagnóstico de cáncer supone.
  • Es necesario mantener un bajo umbral de sospecha puesto que el síndrome de Tako-Tsubo puede afectar negativamente a las intervenciones médicas que precisa el paciente.
  1. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006 Jul 1;27(13):1523–9.
  2. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, Bataiosu DR, Jaguszewski M, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015 Sep 2;373(10):929–38.
  3. Giza DE, Lopez-mattei J, Vejpongsa P, Munoz E, Iliescu G, Kitkungvan D, et al. Stress-Induced Cardiomyopathy in Cancer Patients. Am J Cardiol. 2018;120(12):2284–8. 
  4. Lim S, Mary Wilson S, Hunter A, Hill J, Beale P. Takotsubo Cardiomyopathy and 5-Fluorouracil: Getting to the Heart of the Matter. Vol. 2013, Case reports in oncological medicine. 2013. 206765 p. 
  5. Franco T. Takotsubo cardiomyopathy in two men receiving bevacizumab for metastatic cancer. Vol. Volume 4, Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008. 1367-1370 p. 
  6. Lee S, Lim S, Yu J-H, Hoon Na M, Kang S-K, Kang M-W, et al. Stress-induced Cardiomyopathy during Pulmonary Resection (Takotsubo Syndrome) - A case report -. Vol. 44, The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2011. 294-297 p. 
  7. Fukui M, Mori Y, Tsujimoto S, Takehana K, Sakamoto N, Kishimoto N, et al. “Takotsubo” Cardiomyopathy in a Maintenance Hemodialysis Patient. Vol. 10, Therapeutic apheresis and dialysis : official peer-reviewed journal of the International Society for Apheresis, the Japanese Society for Apheresis, the Japanese Society for Dialysis Therapy. 2006. 94-100 p. 
  8. Madias JE. Electrocardiogram T-wave inversions in asymptomatic , “ asymptomatic ” , and symptomatic patients : A need for exploration for underlying Takotsubo syndrome. Int J Cardiol. 2018;202(2016):408–9. 

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