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María Carolina Cabrera Schulmeyer
Anestesiólogo ecocardiografista. Universidad de Valparaíso. Chile
Presentación del caso
Se trata de una mujer de 70 años, sana, que había tenido cirugías previas sin incidentes. Ingresó en el quirófano para ser sometida a una colecistectomía laparoscópica electiva. Se le realizó monitorización con la técnica habitual con presión arterial no invasiva, pulsioximetría y electrocardiograma con tres derivaciones. La técnica anestésica fue una anestesia general basada en opioides, relajantes musculares y halogenados. La cirugía transcurrió sin incidentes y se realizó neumoperitoneo sin presentar cambios en su estado hemodinámico.
A los 30 minutos del inicio de la cirugía, y de manera brusca, la paciente presentó hipotensión con presión arterial de 65/30 mmHg y frecuencia cardíaca de 110 lpm, por lo que se le administró vasopresores (efedrina) y volumen sin respuesta. Se solicitó el ecógrafo transesofágico y las imágenes demostraron la presencia de un movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (Vídeo 1 y Vídeo 2).
Este diagnóstico motivó un cambio radical en la terapia. Se administraron betabloqueantes en bolos (propranolol 0,3 mg en 2 bolos), con lo que la frecuencia cardíaca bajó a 80 lpm. También se le administraron fluidos de acuerdo con la medición del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo medido con la ecocardiografía. Finalmente, en el eje corto transgástrico se evidenció cómo el velo anterior de la válvula mitral regresó a su movimiento normal (Vídeo 3). Evolucionó sin nuevos trastornos hemodinámicos y fue extubada en el quirófano una vez finalizada la cirugía. Fue dada de alta al día siguiente.
Discusión
El movimiento sistólico anterior (SAM, por las siglas de su traducción desde el inglés) de la válvula mitral en cirugía fue descrito inicialmente como una complicación de las reparaciones mitrales. Con el tiempo se han descrito casos en cirugía no cardíaca. En estos pacientes la fisiopatología es más compleja y podría deberse a la tracción de las cuerdas tendíneas en un aparato mitral con anatomía favorable para que esto suceda. Su frecuencia no es bien conocida y la única forma de diagnosticarlo es con ecocardiografía. En este caso la ETE fue fundamental no sólo para el diagnóstico etiológico de la causa de la hipotensión, sino que además permitió realizar diagnósticos diferenciales tales como isquemia miocárdica, embolía gaseosa y/o tromboembolismo.
Conclusión
La ETE es una herramienta muy útil también en cirugía no cardíaca. Su uso se extenderá en función de la disponibilidad de los equipos y de que los anestesistas se preparen para incluirla dentro de las medidas de monitorización hemodinámica.
- Con una indicación juiciosa y adecuada la ETE en cirugía no cardíaca es útil y permite un manejo fisiopatológico exacto de los pacientes.
- Se trata de la técnica de imagen cardíaca más importante disponible para los anestesiólogos en la actualidad.
- No siempre que la presión arterial baja en cirugía se debe a hipovolemia..
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