Presentación del caso

Mujer de 62 años, sin factores de riesgo cardiovascular, diagnosticada de síndrome carcinoide (SC) en el año 2015 por tumor neuroendocrino ileal con enfermedad metastásica hepática extensa no resecable y tratada con somatulina y everolimus (Figura 1).

Figura 1. TC abdominal y gammagrafía de receptores de somatostatina con In111-pentetreótida en donde se aprecia el hígado con múltiples LOES hipodensas, con realce y áreas centrales hipodensas (necrosis). Lesiones hepáticas metabólicamente activas compatibles con tumor neuroendocrino.

Es derivada desde el Servicio de Oncología a la Consulta especializada de Cardiooncología por hallazgos patológicos en la ecocardiografía transtorácica realizada según el protocolo habitual en pacientes diagnosticados de síndrome carcinoide.

La paciente refiere buena clase funcional, deambula diariamente 3 kilómetros y no tiene limitación para subir hasta tres pisos de escaleras. Niega astenia, ortopnea, disnea paroxística nocturna u otra clínica cardiovascular. Únicamente describe discretos edemas maleolares vespertinos.

En la exploración física se observa ligera ingurgitación venosa yugular y se ausculta un desdoblamiento del primer ruido cardíaco, soplo sistólico grado 4/6 que aumenta en inspiración asociado a soplo diastólico 2/6 suave en borde esternal izquierdo. En la analítica destaca elevación de cromogranina A, ácido 5-hidroxiindolacético (suero y orina) y discreta elevación del NT-proBNP (540 pg/ml).

El estudio ecocardiográfico transtorácico muestra valvulopatía tricúspide grave con estenosis por engrosamiento de los tres velos e insuficiencia grave por retracción de los mismos, fundamentalmente los velos septal y anterior (Vídeo 1, Vídeo 2 y Figura 2), con Doppler continuo denso con morfología triangular y flujo sistólico reverso en venas suprahepáticas (Vídeo 3).

Vídeo 1. Ecocardiografía transtorácica apical que muestra un ventrículo derecho dilatado con función sistólica preservada y válvula tricúspide con velos engrosados y motilidad muy restringida con ausencia de coaptación sistólica.

Vídeo 2. Doppler color apical (X-plane) que muestra insuficiencia tricúspide grave y aurícula derecha dilatada. Los velos tricúspides y el aparato subvalvular están engrosados y retraídos, ocasionando limitación en la apertura valvular.

Figura 2. Doppler continuo de válvulas tricúspide y pulmonar. A: Doppler continuo tricúspide con gradiente medio diastólico de 14 mmHg. La curva de la insuficiencia es densa con morfología de “daga” o triangular (pico sistólico precoz) compatible con IT severa; B: Doppler continuo en la válvula pulmonar que muestra estenosis ligera (Vmx 2,2 m/s), regurgitación moderada-severa.

Vídeo 3. Cava inferior y suprahepáticas dilatadas en ecocardiografía bidimensional (A) con flujo sistólico reverso apreciable con Doppler color (B) contraste (C) y Doppler pulsado (D).

La ecocardiografía tridimensional valora de forma sencilla la anatomía distorsionada de las válvulas (Vídeo 4). La válvula pulmonar está ligeramente estenosada y es insuficiente en grado moderado (Vídeo 5). Además, se objetiva insuficiencia aórtica ligera-moderada (Vídeo 6).

Vídeo 4. Ecocardiografía transtorácica tridimensional con zoom tridimensional en válvula tricúspide y válvula mitral (grave restricción de la motilidad de los velos tricúspides (septal y anterior prácticamente fijos) que ocasiona una posición constante de “semiapertura”. Válvula mitral normofuncionante.

Vídeo 5. Ecocardiografía transtorácica de la válvula pulmonar con engrosamiento de las cúspides pulmonares (A) y dilatación de la arteria pulmonar principal. Insuficiencia pulmonar moderada (B).

Vídeo 6. Válvula aórtica con Doppler color en el plano apical de cinco cámaras. Insuficiencia moderada.

El ventrículo derecho está ligeramente dilatado y su función está preservada. El tamaño, la función sistólica y las presiones de llenado del ventrículo izquierdo son normales. La vena cava inferior está dilatada con ausencia de colapso inspiratorio. Se realizó ecocardiografía con suero salino agitado que, con maniobras de Valsalva, objetivó paso precoz de burbujas compatible con foramen oval permeable (Vídeo 7).

Vídeo 7. Ecocardiografía transtorácica con suero salino agitado. Con las maniobras de Valsalva se produce paso precoz de burbujas a cavidades izquierdas.

Con el objeto de evaluar de forma precisa las dimensiones y la función del ventrículo derecho se realizó una resonancia magnética cardíaca que confirma la dilatación ventricular derecha (Vídeo 8) y descarta la existencia de cortocircuitos intracardíacos significativos.

Vídeo 8. Resonancia magnética cardíaca en plano de eje largo de cuatro cámaras. El estudio muestra un ventrículo dilatado (IVTDi 119 ml/m2) con función sistólica preservada (FEVD 71%).

Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos raros de células enterocromafines (incidencia: 5,25/100.000) que suelen diagnosticarse en fases avanzadas. El tumor primario se localiza con más frecuencia en pulmón, recto o íleo y la edad media de presentación son 63 años⁽¹⁾. Cuando un tumor neuroendocrino metastatiza puede producir síndrome carcinoide por liberación de sustancias vasoactivas⁽²⁾ (serotonina, bradicinina, prostaglandinas, histamina,...) que producen alteraciones vasomotoras, hipermotilidad gastrointestinal, hipotensión, broncoespasmo y, en más de la mitad de las ocasiones, afectación cardíaca que incrementa significativamente la morbimortalidad.

El síndrome de Hedinger se caracteriza por depósitos en placas de tejido fibroso (infiltración miofibroblástica y activación de células intersticiales valvulares que conducen a fibrosis) en estructuras cardíacas derechas o “prepulmonares” (válvula tricúspide, válvula pulmonar, arteria pulmonar, vena cava y seno coronario) porque las sustancias vasoactivas se inactivan en su paso a través de la circulación pulmonar.

La lesión valvular fibrosante se inicia en el endocardio de las cúspides valvulares, pero puede afectar al aparato subvalvular y los músculos papilares, produciendo estenosis y/o insuficiencia valvular. En el 90% de los síndromes de Hedinger existe afectación tricúspide por engrosamiento y rigidez de las tres valvas que condiciona una posición permanente de “semiapertura” valvular, resultando en insuficiencia y/o estenosis tricúspide⁽³⁾. La insuficiencia tricúspide grave conduce a sobrecarga de volumen del ventrículo derecho con dilatación ventricular (90%) y auricular derecha (100%)⁽³⁾. El 53% presenta afectación de la válvula pulmonar y un 10% mitral y/o aórtica. Esto último se relaciona con la existencia de foramen oval permanente (87%) o carcinoide bronquial (8%)⁽³⁾.

La ecocardiografía es la técnica diagnóstica de referencia para la detección de la síndrome de Hedinger⁽⁴⁾. Dada la frecuente ausencia de síntomas, se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica en todo paciente con síndrome carcinoide al diagnóstico y repetirla anualmente⁽⁴⁾. Debe descartarse sistemáticamente la presencia de foramen oval permeable que conlleva la potencial lesión de las cámaras y válvulas izquierdas. Se recomienda el uso de la ecocardiografía tridimensional para una evaluación más detallada y completa de la anatomía valvular. La resonancia magnética cardíaca cuantifica de forma precisa del tamaño y la función sistólica ventricular y puede identificar placas fibrosas y metástasis cardíacas⁽⁵⁾.

Los objetivos fundamentales del tratamiento en el síndrome carcinoide son la prolongación de la supervivencia libre de síntomas, el control de la sintomatología y la mejora de la calidad de vida.

1. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. Journal of clinical oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 2008; 26: 3.063-3.072.
2. Lundin L, Norheim I, Landelius J, et al. Carcinoid heart disease: relationship of circulating vasoactive substances to ultrasound-detectable cardiac abnormalities. Circulation 1988; 77: 264-269.
3. Bhattacharyya S, Toumpanakis C, Burke M, et al. Features of carcinoid heart disease identified by 2and 3-dimensional echocardiography and cardiac MRI. Circulation Cardiovascular imaging 2010; 3: 103-111.
4. Plockinger U, Gustafsson B, Ivan D, et al. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: echocardiography. Neuroendocrinology 2009; 90: 190-193.
5. Luis SA, Pellikka PA. Carcinoid heart disease: Diagnosis and management. Best practice & research Clinical endocrinology & metabolism 2016; 30: 149-158.