Presentación de los casos

Caso nº 1: “No encuentro las palabras”

Paciente de 65 años con reemplazo valvular aórtico mecánico (RVAo) y anuloplastia mitral (AM) por estenosis aórtica e insuficiencia mitral (IM) severas, bajo anticoagulante oral. Consulta por presentar 2 accidentes isquémicos transitorios con disartria.

La ETT mostró RVAo normofuncionante y velos mitrales engrosados, con gradientes máx/medio: 12/7 mmHg. La ETE evidenció una masa hipoecogénica, hipermóvil e irregular, adherida a velo anterior por su cara auricular (Figuras 1A y 1B, Vídeo 1).

Reconstrucción 3D en face mostró un trombo adherido ampliamente a la base del AM y velo anterior (Figuras 1C y 1D) y una leve estenosis funcional (Vídeo 2).

El INR era 1,4. El paciente fue hospitalizado para inicio de anticoagulación endovenosa, con buena respuesta.

Figura 1. ETE. A: esófago medio, 0°: sobre velo anterior se observa imagen irregular e hipoecogénica sugerente de trombo (Tr); B: a 30° se observa compromiso de ambos velos, mayor del anterior, con trombo adherido (Tr); C: live 3D con trombo sobre velo anterior; D: imagen en face que muestra toda la extensión del trombo sobre anillo y velo anterior.

Vídeo 1. ETE: esófago medio, zoom 30°: imagen hipoecogénica e hipermóvil sobre anillo y velo anterior en su cara auriculara sugerente de trombo.

Vídeo 2. ETE 3D en face VM: se confirma trombo adherido a anillo protésico y velo anterior de válvula mitral.

La trombosis de prótesis valvular (TPV) es una complicación que puede afectar a válvulas mecánicas o biológicas, con la consiguiente disfunción de las mismas, con o sin fenómenos tromboembólicos (FTE) concomitantes. Su incidencia es variable, documentada con ETE hasta en el 9,4%⁽¹⁾ de preferencia en cavidades derechas, mecánicas en posición mitral y prótesis biológicas con malla. La TPV causa engrosamiento, alteración en la movilidad y coaptación de los velos, cambio de área de orificio efectivo, aumento de gradiente transvalvular (GTV) o insuficiencia por falta de cierre, que puede ser asintomático. El diagnóstico diferencial incluye pannus, degeneración valvular y endocarditis, que pueden ocurrir simultáneamente y su diagnóstico es crucial dado los diferentes tratamientos de cada entidad.

Clínicamente puede haber un hallazgo incidental ecocardiográfico, disnea, deterioro de capacidad funcional (CF), FTE arteriales y/o venosos (según ubicación de la prótesis), con incremento en GTV. La ecocardiografía es clave en el diagnóstico, siendo la ETT un buen cribado. La ETE es la mejor técnica para evaluar las prótesis valvulares y debe realizarse si la ETT no es concluyente. Pese a lo anterior, el diagnóstico diferencial con vegetaciones y pannus puede ser difícil. Los factores que sugieren trombosis son:

• Clínicos:
  • Disfunción protésica precoz (menor a 1 año).
  • Aparición súbita de síntomas.
  • Anticoagulación subóptima (INR < 2,5), fibrilación auricular paroxística.
• Ecográficos:
  • Generales: masa gran volumen, hiperecogénica, ubicación en cara de bajo flujo.
  • Mecánicas: aumento del GTV, masa móvil oclusiva⁽²⁾.
  • Biológicas: aumento > 50% en GTV en 5 años, mayor grosor y movilidad anormal de velos.

La cardio-TC puede dar información diagnóstica en casos dudosos. Existen informes que avalan la utilidad de la ETE-3D basada en casos sobre prótesis mecánicas^{(3, 4)} y algunas biológicas (más que en anillos protésicos). Esta técnica puede lograr mayor precisión diagnóstica para TPV no oclusivas mitrales, en especial de trombos pequeños ubicados en cara ventricular.

Caso nº 2: “Mi pecho se mueve”

Paciente de 72 años, hipertensa. Consultó por 3 meses de palpitaciones y un “murmullo” torácico, con leve deterioro de CF. Al examen destacaba soplo sistólico mitral 4/6. La ETT demostró una insuficiencia mitral severa, con probable prolapso de velo posterior (PVP). La ETE confirmó PVP de tipo flail con lesión predominante en segmento P2 y sospecha de rotura de cuerdas tendinosas (Figuras 2A y 2B) generando una insuficiencia mitral excéntrica severa con dirección anteromedial (Figuras 2C y 2D; Vídeo 3). Con ETE-3D y reconstrucción en face se confirmó prolapso de segmento P2 con velo flail (Vídeo 4) con imagen de dos cuerdas tendinosas rotas (Figura 3A) e IM severa al Doppler color (Figura 3 B). La paciente fue sometida a reparación mitral y anuloplastia con anillo.

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico. A: esófago medio, 0°; B: esófago medio, 111° donde se observa prolapso de P2 con velo flail; C: esófago medio, 115° con prolapso de P2 e insuficiencia excéntrica asociada; D: esófago medio, 64°. Imagen con foco en tabique interauricular (TIA) y borde anterior (AortaAo). Permite observar la dirección anterior (hacia aorta) y medial (TIA) del jet de insuficiencia.

Vídeo 3. ETE: esófago medio, zoom 30° con Doppler color: prolapso tipo flail de P2 y jet de insuficiencia excéntrica.

Vídeo 4. ETE-3D en face válvula mitral: prolapso de P2 con rotura de 2 cuerdas tendinosas.

Figura 3. ETE 3D. A: imagen 3D en face válvula mitral. Se observa prolapso y flail de segmento P2 con imagen de 2 cuerdas rotas (tr); B: 3D en face válvula mitral y Doppler color filtrado. Con filtro de flujo retrógrado se confirma orientación anteromedial de jet de insuficiencia.

Discusión

El prolapso valvular mitral (PVM) es una protrusión o abultamiento anormal de al menos un segmento de sus velos hacia la aurícula izquierda (AI) en sístole, y es la causa más frecuente de IM en países industrializados, con una incidencia de 2,4% de la población general⁽⁵⁾.

Los dos mecanismos principales de PVM son:

• Flail: el borde libre de un segmento pierde el soporte del aparato subvalvular (cuerdas tendíneas, músculo papilar) y pasa libremente hacia la AI, sobrepasando línea de coaptación.
• Billowing: excursión ondulante o flotante del cuerpo del velo, pero en telesístole el borde libre se mantiene en el plano de coaptación⁽⁶⁾.

Su etiopatogenia comprende la degeneración mixomatosa (DM) y deficiencia fibroelástica (DFE). La DM conduce a engrosamiento progresivo y formación de tejido redundante, afectando múltiples segmentos valvulares, billowing de sus velos, en su forma más crítica conocida como enfermedad de Barlow. La DFE afecta a un solo segmento, siendo el más frecuente P2 (como este caso)⁽⁵⁾.

Si bien la ETT es un buen examen inicial, la ETE-2D es complementaria como guía intraoperatoria.Ambas técnicas son, sin embargo, tomográficas y con número limitado de planos, lo que, en caso de variaciones anatómicas severas y forshortening puede inducir a errores.

La ETE-3D ofrece ventajas:

• Imagen integrada superior a la visión directa del cirujano, ya que la lesiones son vistas en movimiento.
• Al ser multiplanar detecta prolapsos pequeños y cercanos a comisuras con el uso de cortes tangenciales, con notable sensibilidad en lesiones secundarias⁽⁷⁾.
• El uso de programas cuantitativos permite diferenciar DM (volumen tejido prolapsado > 1,15 ml) de DFE (< 1,15 ml) y mejorar exactitud diagnóstica y reclasificar PVM de tipo billowing a flail hasta en 15% de casos.
• Mayor precisión y reproducibilidad en localización exacta de la lesión y disminución del tiempo diagnóstico⁽⁸⁾.

Caso nº 3: “La víctima y el victimario al mismo tiempo”

Paciente de 38 años, portador de virus de inmunodeficiencia humana bajo tratamiento irregular con antirretrovirales. Se hospitalizó por fiebre prolongada (1 mes) y disnea progresiva. Al examen destacaba soplo sistólico en foco mitral 2/6, con hemocultivos periféricos positivos (< 10 h) para Staphylococcus aureus sensible a oxacilina. Se inició tratamiento antibiótico.

La ETT evidenció insuficiencia mitral severa excéntrica. La ETE mostró una solución de continuidad en cuerpo de velo anterior mitral en segmento A2 (Figuras 4A y 4C) generando insuficiencia mitral severa (Figura 4), sugerente de perforación (p). Además, en segmento P2 (Figura 5D) se observó una imagen hiperecogénica sospechosa de vegetación (v).

La visión 3D en face confirmó ambos hallazgos (Figura 5A y Vídeo 5) y demostró (Doppler color) que esta perforación era el mecanismo de la IM (Figura 5B).

Figura 4. Ecocardiograma transesofágico. A: esófago medio, 0°. Se observa imagen sugerente de perforación (p) de A2 y jet de insuficiencia a través de la lesión; B: esófago medio, 94°. El mismo fenómeno con zoom; C: esófago medio, 66°. Compromiso de A2 y jet de insuficiencia a través de este segmento; D: esófago medio, 124°. Se observa simultáneamente jet de IM a través de A2 e imagen sobre cara auricular de P2 sugerente de perforación.

Figura 5. ETE-3D. A: imagen 3D en face de válvula mitral. Simultáneamente se confirma perforación (p) de A2 y vegetación (v) sobre P2; B: 3D en face con Doppler color filtrado. Flujo retrógrado confirma que la perforación de A2 es mecanismo responsable del jet de insuficiencia.

Vídeo 5. ETE-3D en face válvula mitral: perforación sobre A2 y vegetación sobre P2.

Discusión

La ETT es fundamental en el diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI) y la ETE es un complemento por su mayor sensibilidad diagnóstica (ETE > 90% frente a ETT 40-60% en detección de vegetaciones)⁽⁹⁾, y gran utilidad en la identificación de complicaciones (abscesos, fístulas, perforación de velos, pseudoaneurismas). La ETE-3D en tiempo real permite una evaluación óptima de la morfología y patología del aparato valvular⁽¹⁰⁾, ofreciendo una evaluación rápida y exacta de la extensión del compromiso intracardíaco y su relación con estructuras adyacentes, constituyendo una guía crucial para el cirujano en su estrategia quirúrgica.

Una perforación se define como un defecto de continuidad anecogénico a través del tejido valvular, separado de las comisuras y bordes libres de los velos, y bien circunscrito en la imagen tridimensional. Ante la sospecha en la imagen bimensional, ésta debe confirmarse demostrando flujo con Doppler color a través del defecto. Sin embargo, lo anterior no siempre es posible por esta técnica.

La imagen tridimensional permite que las perforaciones se vean en face proporcionando localización y tamaño del defecto (tal como en este caso). Informes previos sugieren una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con la ETE-2D^{(11, 12)}. Un inconveniente de esta técnica es el artefacto denominado drop out, especialmente cuando el tejido valvular es fino o los ajustes de ganancia son subóptimos, lo que puede generar falsos positivos. Una forma de confirmar el hallazgo es la visualización del defecto tanto en sístole como en diástole, asociado a un borde engrosado que rodea la lesión. Por otro lado, en ambas técnicas (2D y 3D) junto con el uso de Doppler color permite demostrar el paso de flujo a través del defecto, tal como en este caso, que ofrece además un detalle poco común en la presencia simultánea de ambas lesiones (vegetación en P2 y perforación en A2) que logra visualizarse con técnica de zoom 3D en tiempo real.

1. Laplace G, Lafitte S, Labèque J, et al. Clinical significance of early thrombosis after prosthetic mitral valve replacement: a postoperative monocentric study of 680 patients. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1283-90.
2. Dangas G, Weitz J, Giustino G, et al. Prosthetic Heart Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol 2016; 68:2670-1689
3. Ozkan M1, Gürsoy OM, Astarcıoğlu MA, Gündüz S, Cakal B, Karakoyun S, Kalçık M, Kahveci G, Duran NE, Yıldız M, Cevik C. Real-time three dimensional transesophageal echocardiography in the assessment of mechanical prosthetic mitral valve ring thrombosis. Am J Cardiol. 2013 Oct 1;112(7):977-83
4. Gürsoy OM, Karakoyun S, Kalçık M, Özkan M. The incremental value of RT three-dimensional TEE in the evaluation of prosthetic mitral valvering thrombosis complicated with thromboembolism. Echocardiography. 2013 Aug;30(7):E198-201
5. Benenstein R, Saric M. Mitral valve prolapse: role of 3D echocardiography in diagnosis. Curr Opin Cardiol 2012, 27:465– 476
6. Karima Addetia, MD, Victor Mor-Avi, PhD, FASE, Lynn Weinert, BS, Ivan S. Salgo, MS, MD and Roberto M. Lang, MD, A New Definition for an Old Entity: Improved Definition of Mitral Valve Prolapse Using Three-Dimensional Echocardiography and Color-Coded Parametric Models. J Am Soc Echocardiogr 2014; 27:8-16.
7. Faletra F, Demertzis S, Pedrazzini G, Murzilli R, Pasotti E, Muzzarelli S, Siclari F. Three dimensional transesophageal echocardiography in degenerative mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Apr;28(4):437-48
8. De Groot-de Laat LE, Ren B, McGhie J, Oei FB, Strachinaru M, Kirschbaum SW, Akin The role of experience in echocardiographic identification of location and extent of mitral valve prolapse with 2D and 3D echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2016 Aug;32(8):1171-7
9. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). European Heart Journal. 2009;30(19):2369–413
10. Salcedo EE, Quaife RA, Seres T, Carroll JD. A framework for systematic characterization of the mitral valve by realtime three-dimensional transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22: 1087-1099.
11. Bhave NM, Addetia K, Spencer KT, Weinert L, Jeevanandam V, Lang RM. Localizing mitral valve perforations with 3D transesophageal echocardiography. JACC Cardiovascular Imaging 2013;6(3):407.
12. Thompson KA, Shiota T, Tolstrup K, Gurudevan SV, Siegel RJ. Utility of three-dimensional transesophageal echocardiography in the diagnosis of valvular perforations. American Journal of Cardiology. 2011;107(1):100–2.