Presentación del caso

Caso 1

Paciente de 38 años, sin antecedentes cardiovasculares consulta por episodios de palpitaciones al realizar su actividad física como ciclista amateur.

El examen cardiovascular fue normal. Se realiza ECG (Figura 1), Holter de 24 horas con extrasístoles supraventriculares aisladas, eco (Vídeo 1 y Vídeo 2) y TMC (Figura 2).

Figura 1. ECG: trazado normal.

Vídeo 1. Se observa estructura tubular de 3 mm angulando el traductor desde la vista de cuatro cámaras a la de cinco cámaras.

Vídeo 2. Detalle de la estructura tubular anómala.

Figura 2. Se evidencia nacimiento anómalo de la arteria circunfleja del seno de Valsalva derecho, que sigue un trayecto retroaórtico junto a la pared posterior de la aorta, en el surco entre la aurícula y la aorta (seno transverso), hasta llegar a su lugar de distribución normal.

Caso 2

Paciente de 63 años hipertenso y fumador. En el año 2014 tuvo un infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST de cara lateral, que se trató con reperfusión con trombolíticos y posteriormente con angioplastia con stent a la lesión residual en arteria circunfleja. ECG: con secuela de necrosis en cara lateral alta.

Se realiza CCG (Figura 3) en la que se observa el nacimiento anómalo del troco coronario izquierdo del seno coronario derecho. Se hizo Eco (Vídeo 3) y TMC (Figura 4).

Figura 3. Se observa el nacimiento anómalo del troco coronario izquierdo del seno coronario derecho.

Vídeo 3. En este caso se aprecia nuevamente una estructura tubular anómala.

Figura 4. Presenta nacimiento anómalo del tronco de la coronaria izquierda desde el seno coronario derecho.

Caso 3

Varón de 65 años, hipertenso, obeso, con examen físico normal. Consulta para evaluación clínica. ECG: se destacan signos de agrandamiento auricular izquierdo ED (Vídeo 4) y TMC (Figura 5).

Vídeo 4. De nuevo se puede apreciar la ya conocida estructura tubular anómala.

Figura 5. Se ve el nacimiento anómalo de la circunfleja del seno de Valsalva derecho, que sigue un trayecto retroaórtico junto a la pared posterior de la aorta, en el seno transverso hasta llegar a su lugar de distribución normal.

Discusión

El origen anómalo de las arterias coronarias es infrecuente, pero clínicamente significativo. Las anomalías congénitas de las arterias coronarias diagnosticadas mediante CCG tienen una incidencia del 1%⁽¹⁾.

En el 90% de las ocasiones, las alteraciones corresponden a anomalías en su origen y en dos terceras partes comprometen a la arteria descendente anterior y a la arteria circunfleja; mientras que el nacimiento de la arteria coronaria derecha desde el seno de Valsalva izquierdo comprende el tercio restante⁽²⁾.

El 20% de las alteraciones congénitas de las arterias coronarias cursan con manifestaciones clínicas (angina, arritmias ventriculares, muerte súbita) y constituyen una causa importante de la mortalidad en los atletas jóvenes⁽³⁾.

Las alteraciones en la anatomía coronaria se clasifican de acuerdo con su origen o nacimiento, a su alteración estructural (hipoplasia o aneurisma), al trayecto (puente muscular) y a su lugar de drenaje (fístula)⁽⁴⁾. Según su origen se subdivide de acuerdo a su nacimiento (pulmonar o aórtico). Las que surgen a nivel aórtico se subdividen a su vez en anomalías de número (exceso o ausencia de ostium) y en anomalías de situación⁽⁵⁾. Las alteraciones del origen se asocian a mayor mortalidad cuando las arterias anómalas presentan un trayecto interarterial entre la aorta y la arteria pulmonar⁽⁶⁾.

Las mejoras que han experimentado las técnicas ecocardiográficas nos permiten seguir el origen y el trayecto iniciales de las anomalías coronarias. Se ha estudiado a niños, adolescentes y deportistas de élite, pero todavía no hay series grandes en población adulta normal. La identificación de los ostiums coronarios en pacientes jóvenes con síntomas debería incluirse sistemáticamente en el examen ecocardiográfico⁽⁷⁾.

La TMC con su capacidad para reconstruir los vasos coronarios ha 
se ha convertido en la herramienta de elección por su capacidad de detección rápida, precisa y mínimamente, invasiva. Se ha demostrado su superioridad frente a la arteriografía coronaria en documentación del origen ostial y del trayecto proximal arterial⁽⁸⁾.

Conclusión

El diagnóstico de las anomalías coronarias es realmente un reto, ya que en muchos casos es un problema asintomático que se aprecia al realizar una prueba de imagen por otro motivo.

En los casos clínicos presentados se describe el “signo del tubo”, que se logra obtener en estos pacientes con relativa facilidad y reproducibilidad. Se obtiene angulando desde el plano de cuatro cámaras al de cinco cámaras. Consiste en una estructura tubular atravesando transversalmente estos planos, que no sería otra cosa que la arteria coronaria malformada. En los tres casos la demostración del “signo del tubo” se correlacionó con malformaciones coronarias en la TMC.

1. Chaitman BR, Lespérance J, et al. Clinical, angiographic, and hemodynamic findings in patients with anomalous origin of the coronary arteries. Circulation. 1976;53:122–3.
2. Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance. Circulation. 2002 May 21;105:2449---54
3. Cubero A, Rey Eet al. Origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el seno de Valsalva izquierdo. Cirugía Cardiovasc. Elsevier.
2014;21:209---12. Jul 1.
4. Hauser M. Congenital anomalies of the coronary arteries. Heart.
2005 Sep;91:1240---5.
5. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: definitions
and classification. Am Heart J. 1989 Feb;117:418---34.
6. Ugalde H, Ramírez A, Ugalde D, Farías E, Silva AM. [Coronary
artery origin anomalies. Analysis of 10.000 coronary angiographies]. Rev Med Chil. 2010;138:7---14.
7. Mirchandani S, Phoon CKL. Management of anomalous coronary
arteries from the contralateral sinus. Int J Cardiol. 2005;102:383-
9.
8. Pellicia A. Congenital coronary artery anomalies in young patients. New perspectives for timely identification. J Am Coll Cardiol. 2001;37:598-600